Disease Atlas · 内分泌・代謝 · 腫瘍

カルチノイド症候群・神経内分泌腫瘍（ゾリンジャー・エリソン症候群、インスリノーマを含む）

Carcinoid syndrome and neuroendocrine tumors (including Zollinger-Ellison syndrome and insulinoma)

別名: NETNEN
臓器系: 内分泌・代謝腫瘍
科目: Internal MedicinePathology
トピック: 内科学 E-07：神経内分泌腫瘍内科学 S-16：カルチノイド症候群内科学 S-66：神経内分泌腫瘍病理学 C/89：多発性内分泌腫瘍症（MEN）／カルチノイド症候群
鑑別疾患: 粘膜下腫瘍
関連疾患: 肝転移肺癌
治療薬: オクトレオチドジアゾキシドスニチニブ
症状: 下痢出血顔面紅潮
検査値: 5-ヒドロキシインドール酢酸クロモグラニンA ガストリンセクレチン刺激試験カルシウム負荷試験プロインスリン選択的動脈内カルシウム刺激試験
画像所見: ソマトスタチン受容体イメージング超音波内視鏡
原因となる疾患: 多発性内分泌腫瘍症
適応薬: ジアゾキシドパントプラゾールラベプラゾールランレオチドルテチウムオキソドトレオチド（177Lu）

🧠 全体像：神経内分泌腫瘍neuroendocrine neoplasm, NEN神経内分泌腫瘍（neuroendocrine neoplasm, NEN）neuroendocrine neoplasm, NEN（神経内分泌腫瘍）は「分化度differentiation分化度（differentiation）differentiation（分化度）・増殖能proliferation増殖能（proliferation）proliferation（増殖能）（グレード）」「機能性か非機能性non-functional非機能性（non-functional）non-functional（非機能性）か」「原発部位と病期」の3軸で捉える。同じ高Ki-67でも高分化NET G3と低分化神経内分泌癌NEC低分化神経内分泌癌（NEC）NEC（低分化神経内分泌癌）は生物学的に別物であり、機能性腫瘍はグレードにかかわらず分泌するホルモンの種類だけで重い全身症状を起こし得る。診療はまずホルモン症候群を安定化し、並行して腫瘍そのものの病期診断staging病期診断（staging）staging（病期診断）と全身治療を進めるという二段構えになる。

病態

分類の3軸

分類軸	区分	学習上の意味
分化度differentiation分化度（differentiation）differentiation（分化度）	高分化NET／低分化神経内分泌癌NEC低分化神経内分泌癌（NEC）NEC（低分化神経内分泌癌）	生物学的挙動と治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）が大きく異なる
増殖能proliferation増殖能（proliferation）proliferation（増殖能）	Ki-67指数Ki-67 indexKi-67指数（Ki-67 index）Ki-67 index（Ki-67指数）・核分裂mitosis核分裂（mitosis）mitosis（核分裂）数によるG1・G2・G3	グレードは悪性度、病期は広がりであり別概念
ホルモン症候群	機能性／非機能性non-functional非機能性（non-functional）non-functional（非機能性）	機能性では腫瘍が小さくても重い全身症状を起こす

消化管・膵NETでは、G1はKi-67 <3%、G2は3〜20%、G3は>20%とされる。高分化NET G3と低分化NECはいずれもKi-67 >20%になり得るため、Ki-67だけでなく組織形態（核分裂像mitotic figures核分裂像（mitotic figures）mitotic figures（核分裂像）、壊死の有無）を統合して判定する。神経内分泌・非神経内分泌成分secretory component分泌成分（secretory component）secretory component（分泌成分）が混在するものは混合腫瘍mixed neuroendocrine-non-neuroendocrine neoplasm, MiNEN混合腫瘍（mixed neuroendocrine-non-neuroendocrine neoplasm, MiNEN）mixed neuroendocrine-non-neuroendocrine neoplasm, MiNEN（混合腫瘍）と呼ぶ。肺などでは臓器別のWHO分類基準が異なるため、この閾値をそのまま流用しない。

NENは消化管・膵に最も多く、次いで肺に多いが、原理的には全身の神経内分泌細胞neuroendocrine cell神経内分泌細胞（neuroendocrine cell）neuroendocrine cell（神経内分泌細胞）から発生し得る。

機能性腫瘍の比較

腫瘍・症候群	主な分泌物	典型所見typical finding典型所見（typical finding）typical finding（典型所見）	主な確認検査confirmatory test確認検査（confirmatory test）confirmatory test（確認検査）
カルチノイド症候群carcinoid syndromeカルチノイド症候群（carcinoid syndrome）carcinoid syndrome（カルチノイド症候群）	セロトニンなど	発作性紅潮flushing紅潮（flushing）flushing（紅潮）、水様性下痢、気管支攣縮bronchospasm気管支攣縮（bronchospasm）bronchospasm（気管支攣縮）、右心系right heart (right-sided)右心系（right heart (right-sided)）right heart (right-sided)（右心系）弁膜症	24時間尿または血漿5-HIAA
ガストリノーマgastrinomaガストリノーマ（gastrinoma）gastrinoma（ガストリノーマ）（ゾリンジャー・エリソン症候群Zollinger-Ellison syndromeゾリンジャー・エリソン症候群（Zollinger-Ellison syndrome）Zollinger-Ellison syndrome（ゾリンジャー・エリソン症候群））	ガストリンgastrinガストリン（gastrin）gastrin（ガストリン）	難治性・多発性消化性潰瘍、逆流、下痢、脂肪便steatorrhea脂肪便（steatorrhea）steatorrhea（脂肪便）	空腹時ガストリンgastrinガストリン（gastrin）gastrin（ガストリン）と胃内pH
インスリノーマinsulinomaインスリノーマ（insulinoma）insulinoma（インスリノーマ）	インスリン	空腹時低血糖fasting hypoglycemia空腹時低血糖（fasting hypoglycemia）fasting hypoglycemia（空腹時低血糖）、体重増加、発汗、動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）、意識障害	低血糖時のインスリン、Cペプチド、プロインスリンproinsulinプロインスリン（proinsulin）proinsulin（プロインスリン）
グルカゴノーマglucagonomaグルカゴノーマ（glucagonoma）glucagonoma（グルカゴノーマ）	グルカゴン	糖尿病、壊死性遊走性紅斑necrolytic migratory erythema壊死性遊走性紅斑（necrolytic migratory erythema）necrolytic migratory erythema（壊死性遊走性紅斑）、体重減少、血栓症	グルカゴン、画像、病理
VIPオーマVIPomaVIPオーマ（VIPoma）VIPoma（VIPオーマ）	血管作動性腸管ペプチドVIP血管作動性腸管ペプチド（VIP）VIP（血管作動性腸管ペプチド）	大量水様性下痢、低K血症、低胃酸	VIP、脱水・電解質評価
ソマトスタチノーマsomatostatinomaソマトスタチノーマ（somatostatinoma）somatostatinoma（ソマトスタチノーマ）	ソマトスタチン	糖尿病、胆石、脂肪便steatorrhea脂肪便（steatorrhea）steatorrhea（脂肪便）、体重減少	ソマトスタチン、画像、病理

非機能性non-functional非機能性（non-functional）non-functional（非機能性）NETは全体の多数を占め、腫瘤増大による疼痛、閉塞、出血、黄疸、転移、体重減少などで発見される。

診断の流れ

flowchart TD
    A["局所症状・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='incidentaloma'>偶発腫</span>瘤<br>またはホルモン症候群"] --> B["症候に対応した生化学検査"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='histology'>組織診</span>断<br>形態・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='synaptophysin'>シナプトフィジン</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chromogranin'>クロモグラニン</span>・Ki-67"]
    C --> D["造影CT／MRIで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary tumor'>原発巣</span>と病期を評価"]
    D --> E["高分化・受容体発現が見込まれれば<br>SSTR-PET/CT（68Ga-<span class='jp-term jp-term-diagram' title='DOTATATE'>DOTATATE</span>など）"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='resectability'>切除可能性</span>と全身治療を<br>多職種で決定"]

クロモグラニンAchromogranin AクロモグラニンA（chromogranin A）chromogranin A（クロモグラニンA）（chromogranin A：CgA）は補助的な腫瘍マーカーtumor markers腫瘍マーカー（tumor markers）tumor markers（腫瘍マーカー）だが、プロトンポンプ阻害薬PPIプロトンポンプ阻害薬（PPI）PPI（プロトンポンプ阻害薬）、腎機能低下、萎縮性胃炎atrophic gastritis萎縮性胃炎（atrophic gastritis）atrophic gastritis（萎縮性胃炎）でも上昇し、カルチノイド症候群carcinoid syndromeカルチノイド症候群（carcinoid syndrome）carcinoid syndrome（カルチノイド症候群）の有無を判別できない。単独で診断・治療効果判定をしない。

カルチノイド症候群

消化管由来のセロトニンは通常、門脈から肝臓へ入り初回通過first-pass初回通過（first-pass）first-pass（初回通過）で不活化される。そのため典型的なカルチノイド症候群carcinoid syndromeカルチノイド症候群（carcinoid syndrome）carcinoid syndrome（カルチノイド症候群）は肝転移liver metastasis肝転移（liver metastasis）liver metastasis（肝転移）後に生じやすい。ただし気管支・卵巣原発や大量分泌では、肝転移liver metastasis肝転移（liver metastasis）liver metastasis（肝転移）がなくても全身循環systemic circulation全身循環（systemic circulation）systemic circulation（全身循環）へ到達し得る。

flowchart TD
    A["NETからセロトニンなどを分泌"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatic metabolism (liver metabolism)'>肝代謝</span>を回避して<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic circulation'>全身循環</span>へ"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='flushing'>紅潮</span>・下痢・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bronchospasm'>気管支攣縮</span>"]
    B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='right heart (right-sided)'>右心系</span>内膜の線維化"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tricuspid regurgitation'>三尖弁逆流</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulmonic valve stenosis'>肺動脈弁狭窄</span>"]

5-ヒドロキシインドール酢酸5-hydroxyindoleacetic acid (5-HIAA)5-ヒドロキシインドール酢酸（5-hydroxyindoleacetic acid (5-HIAA)）5-hydroxyindoleacetic acid (5-HIAA)（5-ヒドロキシインドール酢酸）（5-HIAA）はセロトニン代謝産物metabolite代謝産物（metabolite）metabolite（代謝産物）で、主要バイオマーカーBiomarkersバイオマーカー（Biomarkers）Biomarkers（バイオマーカー）である。24時間尿では保存条件を守り、食事・薬剤による偽陽性／偽陰性の可能性を確認する。
心症状、高値の5-HIAA、肝転移liver metastasis肝転移（liver metastasis）liver metastasis（肝転移）があれば心エコーでカルチノイド心疾患carcinoid heart diseaseカルチノイド心疾患（carcinoid heart disease）carcinoid heart disease（カルチノイド心疾患）（三尖弁逆流tricuspid regurgitation三尖弁逆流（tricuspid regurgitation）tricuspid regurgitation（三尖弁逆流）、肺動脈弁狭窄pulmonic valve stenosis肺動脈弁狭窄（pulmonic valve stenosis）pulmonic valve stenosis（肺動脈弁狭窄）、右心不全）を評価する。
症候コントロールの第一選択は長時間作用型ソマトスタチンアナログsomatostatin analogue, SSA長時間作用型ソマトスタチンアナログ（somatostatin analogue, SSA）somatostatin analogue, SSA（長時間作用型ソマトスタチンアナログ）（オクトレオチドoctreotideオクトレオチド（octreotide）octreotide（オクトレオチド）LARまたはランレオチドlanreotideランレオチド（lanreotide）lanreotide（ランレオチド））である。難治性下痢にはSSAの用量・間隔を最適化したうえで、セロトニン合成阻害薬telotristatセロトニン合成阻害薬（telotristat）telotristat（セロトニン合成阻害薬）を追加できる。腫瘍量tumor burden腫瘍量（tumor burden）tumor burden（腫瘍量）に応じて手術、肝局所治療、ペプチド受容体放射性核種療法PRRTペプチド受容体放射性核種療法（PRRT）PRRT（ペプチド受容体放射性核種療法）、分子標的薬、化学療法などを組み合わせる。

カルチノイドクリーゼ

手術、麻酔、腫瘍操作、塞栓術などを契機に、著しい血圧変動、紅潮flushing紅潮（flushing）flushing（紅潮）、高体温hyperthermia高体温（hyperthermia）hyperthermia（高体温）、気管支攣縮bronchospasm気管支攣縮（bronchospasm）bronchospasm（気管支攣縮）、不整脈から循環虚脱circulatory collapse循環虚脱（circulatory collapse）circulatory collapse（循環虚脱）へ至る緊急病態である。

⚠️ 酸素化、輸液、昇圧薬vasopressor昇圧薬（vasopressor）vasopressor（昇圧薬）、気道管理を直ちに行い、静注オクトレオチドoctreotideオクトレオチド（octreotide）octreotide（オクトレオチド）を投与する。オクトレオチドoctreotideオクトレオチド（octreotide）octreotide（オクトレオチド）だけに依存せず、誘因の除去と循環・呼吸不全への対応を同時に行う。高リスク処置の周術期計画はNET診療に習熟したチームで立てる。

ゾリンジャー・エリソン症候群（ガストリノーマ）

ガストリノーマgastrinomaガストリノーマ（gastrinoma）gastrinoma（ガストリノーマ）は十二指腸または膵に多く、若年・多発例では多発性内分泌腫瘍症1型multiple endocrine neoplasia type 1多発性内分泌腫瘍症1型（multiple endocrine neoplasia type 1）multiple endocrine neoplasia type 1（多発性内分泌腫瘍症1型）（MEN1multiple endocrine neoplasia type 1MEN1（multiple endocrine neoplasia type 1）multiple endocrine neoplasia type 1（MEN1））を考える。胃酸過分泌によりゾリンジャー・エリソン症候群Zollinger-Ellison syndromeゾリンジャー・エリソン症候群（Zollinger-Ellison syndrome）Zollinger-Ellison syndrome（ゾリンジャー・エリソン症候群）を生じる。

空腹時ガストリンgastrinガストリン（gastrin）gastrin（ガストリン）>1,000 pg/mLかつ胃内pH≤2なら強く支持される。
高ガストリン血症hypergastrinemia高ガストリン血症（hypergastrinemia）hypergastrinemia（高ガストリン血症）はPPI内服、萎縮性胃炎atrophic gastritis萎縮性胃炎（atrophic gastritis）atrophic gastritis（萎縮性胃炎）、腎機能低下でも起こる。PPI中止は潰瘍・出血を招き得るため、専門管理下で評価する。
判断困難例では胃内pH、分泌刺激試験、CT／MRI、SSTR-PET/CTを組み合わせる。
高用量PPIで酸分泌acid secretion酸分泌（acid secretion）acid secretion（酸分泌）を確実に抑え、散発sporadic散発（sporadic）sporadic（散発）性で切除可能resectable切除可能（resectable）resectable（切除可能）なら外科切除を検討する。進行例ではソマトスタチンアナログsomatostatin analogソマトスタチンアナログ（somatostatin analog）somatostatin analog（ソマトスタチンアナログ）や腫瘍指向治療を組み合わせる。

インスリノーマ

ウィップルの三徴Whipple's triadウィップルの三徴（Whipple's triad）Whipple's triad（ウィップルの三徴）は、低血糖に一致する症状、血漿ブドウ糖plasma glucose血漿ブドウ糖（plasma glucose）plasma glucose（血漿ブドウ糖）低値、ブドウ糖補給による症状改善である。交感神経症状（発汗・振戦・動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸））と神経糖欠乏症状neuroglycopenic symptoms神経糖欠乏症状（neuroglycopenic symptoms）neuroglycopenic symptoms（神経糖欠乏症状）（複視Diplopia複視（Diplopia）Diplopia（複視）、異常行動、痙攣、失神）の両方が起こり得る。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Whipple&#39;s triad'>ウィップルの三徴</span>を疑う"] --> B["監視下<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fasting test'>絶食試験</span>（最長72時間）"]
    B --> C["症候性低血糖時に同時採血"]
    C --> D["ブドウ糖低値かつ<br>インスリン・Cペプチド・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proinsulin'>プロインスリン</span>が不適切に高値"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sulfonylurea'>スルホニル尿素薬</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='meglitinide'>グリニド薬</span>の使用を除外"]
    E --> F["CT・MRI・内視鏡USなどで局在診断"]

局在診断は生化学的診断biochemical diagnosis生化学的診断（biochemical diagnosis）biochemical diagnosis（生化学的診断）の後に行う。切除可能resectable切除可能（resectable）resectable（切除可能）例は手術が根治治療curative therapy根治治療（curative therapy）curative therapy（根治治療）で、待機elective待機（elective）elective（待機）中や切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）例では低血糖予防にジアゾキシドdiazoxideジアゾキシド（diazoxide）diazoxide（ジアゾキシド）、栄養調整、症例に応じてソマトスタチンアナログsomatostatin analogソマトスタチンアナログ（somatostatin analog）somatostatin analog（ソマトスタチンアナログ）などを用いる。

多発性内分泌腫瘍症との関連

膵・十二指腸NET（ガストリノーマgastrinomaガストリノーマ（gastrinoma）gastrinoma（ガストリノーマ）、インスリノーマinsulinomaインスリノーマ（insulinoma）insulinoma（インスリノーマ））と副甲状腺機能亢進症Hyperparathyroidism副甲状腺機能亢進症（Hyperparathyroidism）Hyperparathyroidism（副甲状腺機能亢進症）、下垂体腫瘍を合併する場合はMEN1multiple endocrine neoplasia type 1MEN1（multiple endocrine neoplasia type 1）multiple endocrine neoplasia type 1（MEN1）を考える。若年発症・多発性の機能性NETでは家族歴聴取と遺伝学的検査を検討する。

まとめ

NENは分化度differentiation分化度（differentiation）differentiation（分化度）・グレード（Ki-67）、機能性、原発部位・病期を分けて評価し、高分化NET G3と低分化NECを混同しない。
機能性NETはまず生化学診断を確立し、画像で局在・病期を決める。カルチノイド症候群carcinoid syndromeカルチノイド症候群（carcinoid syndrome）carcinoid syndrome（カルチノイド症候群）は5-HIAA、ガストリノーマgastrinomaガストリノーマ（gastrinoma）gastrinoma（ガストリノーマ）は空腹時ガストリンgastrinガストリン（gastrin）gastrin（ガストリン）＋胃内pH、インスリノーマinsulinomaインスリノーマ（insulinoma）insulinoma（インスリノーマ）はウィップルの三徴Whipple's triadウィップルの三徴（Whipple's triad）Whipple's triad（ウィップルの三徴）と絶食試験fasting test絶食試験（fasting test）fasting test（絶食試験）で診断する。
カルチノイドクリーゼcarcinoid crisisカルチノイドクリーゼ（carcinoid crisis）carcinoid crisis（カルチノイドクリーゼ）と重症低血糖は緊急性が高く、症候安定化と腫瘍治療を並行させる。
症候コントロールの中心はオクトレオチドoctreotideオクトレオチド（octreotide）octreotide（オクトレオチド）などのソマトスタチンアナログsomatostatin analogソマトスタチンアナログ（somatostatin analog）somatostatin analog（ソマトスタチンアナログ）で、進行例ではPRRTpeptide receptor radionuclide therapyPRRT（peptide receptor radionuclide therapy）peptide receptor radionuclide therapy（PRRT）、スニチニブsunitinibスニチニブ（sunitinib）sunitinib（スニチニブ）などの分子標的薬、化学療法を病態別に選ぶ。
若年・多発性の機能性NETでは多発性内分泌腫瘍症multiple endocrine neoplasia (MEN)多発性内分泌腫瘍症（multiple endocrine neoplasia (MEN)）multiple endocrine neoplasia (MEN)（多発性内分泌腫瘍症）を鑑別に挙げる。