セクレチン刺激試験

🧠 全体像：セクレチン刺激試験secretin stimulation testセクレチン刺激試験（secretin stimulation test）secretin stimulation test（セクレチン刺激試験）は、空腹時ガストリンgastrinガストリン（gastrin）gastrin（ガストリン）が境界域（100〜1,000 pg/mL）でゾリンジャー・エリソン症候群Zollinger-Ellison syndromeゾリンジャー・エリソン症候群（Zollinger-Ellison syndrome）Zollinger-Ellison syndrome（ゾリンジャー・エリソン症候群）（ZES）の診断が確定しない患者に追加する検査である。原理は逆説paradox逆説（paradox）paradox（逆説）そのもの——正常なG細胞G cellG細胞（G cell）G cell（G細胞）はセクレチンsecretinセクレチン（secretin）secretin（セクレチン）でガストリンgastrinガストリン（gastrin）gastrin（ガストリン）分泌を抑制されるのに、ガストリノーマgastrinomaガストリノーマ（gastrinoma）gastrinoma（ガストリノーマ）細胞は逆に刺激されて分泌が増える。この逆説的paradoxically逆説的（paradoxically）paradoxically（逆説的）反応の有無で、腫瘍による自律分泌autonomous secretion自律分泌（autonomous secretion）autonomous secretion（自律分泌）と、萎縮性胃炎atrophic gastritis萎縮性胃炎（atrophic gastritis）atrophic gastritis（萎縮性胃炎）など他の高ガストリン血症hypergastrinemia高ガストリン血症（hypergastrinemia）hypergastrinemia（高ガストリン血症）を鑑別する。PPI服用中は施行できないという制約Limitations制約（Limitations）Limitations（制約）が、この検査を使える場面そのものを規定している。

何を見ているか

セクレチンsecretinセクレチン（secretin）secretin（セクレチン）は本来、十二指腸粘膜のS細胞S cellS細胞（S cell）S cell（S細胞）が低pH刺激で分泌する消化管ホルモンgastrointestinal hormone消化管ホルモン（gastrointestinal hormone）gastrointestinal hormone（消化管ホルモン）で、膵管細胞のHCO3⁻分泌を促す。正常な胃前庭部のG細胞G cellG細胞（G cell）G cell（G細胞）に対しては、セクレチンsecretinセクレチン（secretin）secretin（セクレチン）はガストリンgastrinガストリン（gastrin）gastrin（ガストリン）分泌を抑制する側に働く。

ところがガストリノーマgastrinomaガストリノーマ（gastrinoma）gastrinoma（ガストリノーマ）細胞では、この生理的な抑制系が壊れている。セクレチン受容体secretin receptorセクレチン受容体（secretin receptor）secretin receptor（セクレチン受容体）を発現してはいるものの細胞内の情報伝達signal transduction情報伝達（signal transduction）signal transduction（情報伝達）がねじれており、セクレチンsecretinセクレチン（secretin）secretin（セクレチン）が結合するとガストリンgastrinガストリン（gastrin）gastrin（ガストリン）分泌が抑制されるどころか急激に刺激される。正常組織には見られない腫瘍細胞に特異的な反応で、腫瘍の自律性autonomic自律性（autonomic）autonomic（自律性）・脱制御を直接映す。

💡 空腹時ガストリンgastrinガストリン（gastrin）gastrin（ガストリン）だけでは「高いかどうか」しか分からない。セクレチン刺激試験secretin stimulation testセクレチン刺激試験（secretin stimulation test）secretin stimulation test（セクレチン刺激試験）が加えるのは「その高さが自律的（腫瘍性）かどうか」という一段深い情報であり、これが境界域の判定を前進させる理由になる。

ZES診断の中での位置づけ

flowchart TD
    A["ZESを疑う臨床像<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='refractory peptic ulcer'>難治性消化性潰瘍</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='secretory diarrhea'>分泌性下痢</span>など）"] --> B["PPI<span class='jp-term jp-term-diagram' title='drug holiday (treatment interruption)'>休薬</span>下で空腹時<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gastrin'>ガストリン</span>と<br>胃内pH・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gastric acid secretion'>胃酸分泌</span>を確認"]
    B --> C{"空腹時<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gastrin'>ガストリン</span>は<br>どの範囲か"}
    C -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='markedly elevated'>著明高値</span>かつ胃内pH≤2"| D["ZES診断が成立"]
    C -->|"境界域(100〜1,000 pg/mL)"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='secretin stimulation test'>セクレチン刺激試験</span>を追加"]
    E --> F{"投与後<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gastrin'>ガストリン</span>が<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='cut-off'>カットオフ</span>を超えて増加するか"}
    F -->|"陽性"| G["ZESを支持"]
    F -->|"陰性"| H["ZES以外の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypergastrinemia'>高ガストリン血症</span>を再検討"]
    G --> I["局在診断へ進む"]
    D --> I

手順

💡 同じ「セクレチン刺激試験secretin stimulation testセクレチン刺激試験（secretin stimulation test）secretin stimulation test（セクレチン刺激試験）」という名前でも、膵外分泌機能exocrine pancreatic function膵外分泌機能（exocrine pancreatic function）exocrine pancreatic function（膵外分泌機能）を評価する検査（膵液・十二指腸液中のHCO3⁻濃度をみる）は0.2 µg/kgを使う別物であり、ZES診断で使う0.4 µg/kgのガストリンgastrinガストリン（gastrin）gastrin（ガストリン）刺激試験とは目的も採血対象も異なる¹。名前だけで用量やプロトコルを類推しない。

判定基準 ⭐

ベースラインからのガストリンgastrinガストリン（gastrin）gastrin（ガストリン）増加量で判定する。カットオフcut-offカットオフ（cut-off）cut-off（カットオフ）は資料によって複数が併存しており、単一の「正解」はない。

⭐ MEN1multiple endocrine neoplasia type 1MEN1（multiple endocrine neoplasia type 1）multiple endocrine neoplasia type 1（MEN1）に伴うガストリノーマgastrinomaガストリノーマ（gastrinoma）gastrinoma（ガストリノーマ）は多発性・早期発症の傾向があり、空腹時ガストリンgastrinガストリン（gastrin）gastrin（ガストリン）が正常〜境界域にとどまっていてもセクレチン刺激試験secretin stimulation testセクレチン刺激試験（secretin stimulation test）secretin stimulation test（セクレチン刺激試験）だけが陽性になることがある。ある調査ではMEN1multiple endocrine neoplasia type 1MEN1（multiple endocrine neoplasia type 1）multiple endocrine neoplasia type 1（MEN1）患者20例中4例が空腹時ガストリンgastrinガストリン（gastrin）gastrin（ガストリン）正常範囲内でも刺激試験陽性となり、画像で腫瘍が検出される前の生化学的な早期発見に役立ったと報告されている²。MEN1multiple endocrine neoplasia type 1MEN1（multiple endocrine neoplasia type 1）multiple endocrine neoplasia type 1（MEN1）が疑われる若年例・多発例では、この検査を定期的なサーベイランスsurveillanceサーベイランス（surveillance）surveillance（サーベイランス）に組み込む意義が大きい。

⚠️ 測定上の注意

⚠️ PPI服用中は施行できない：プロトンポンプ阻害薬PPIプロトンポンプ阻害薬（PPI）PPI（プロトンポンプ阻害薬）は酸分泌acid secretion酸分泌（acid secretion）acid secretion（酸分泌）を強力に抑制し、それ自体がフィードバック解除による偽高ガストリン血症hypergastrinemia高ガストリン血症（hypergastrinemia）hypergastrinemia（高ガストリン血症）を来す。セクレチン刺激試験secretin stimulation testセクレチン刺激試験（secretin stimulation test）secretin stimulation test（セクレチン刺激試験）をPPI服用下で行うと偽陽性になるため、測定前の休薬drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬）が前提になる。休薬期間hormone-free interval (drug-free interval)休薬期間（hormone-free interval (drug-free interval)）hormone-free interval (drug-free interval)（休薬期間）の目安は資料によって幅があり、少なくとも1週間とする記載がある一方³、FDA添付文書はH2受容体拮抗薬H2 receptor antagonistH2受容体拮抗薬（H2 receptor antagonist）H2 receptor antagonist（H2受容体拮抗薬）を投与2日前・抗コリン薬Anticholinergics抗コリン薬（Anticholinergics）Anticholinergics（抗コリン薬）を5半減期前に中止するとしつつPPIについては個々の製剤の添付文書を参照するよう求め、単一の日数を定めていない¹。

ただし、ZES疑い例suspected case疑い例（suspected case）suspected case（疑い例）でPPIを急に中止すると、酸分泌過多hyperacidity酸分泌過多（hyperacidity）hyperacidity（酸分泌過多）による消化性潰瘍の出血・穿孔を招くリスクがある。このため一部の専門家expert専門家（expert）expert（専門家）グループは、休薬drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬）せず用量を漸減tapering漸減（tapering）tapering（漸減）しながら診断を進める運用を提案している⁴。休薬drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬）するかどうかは検査の精度と患者の安全を天秤にかける臨床判断であり、機械的に休薬drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬）を指示しない。

⚠️ 他の高ガストリン血症hypergastrinemia高ガストリン血症（hypergastrinemia）hypergastrinemia（高ガストリン血症）との鑑別：この検査が診断的価値を持つのは、あくまでZESとそれ以外の高ガストリン血症hypergastrinemia高ガストリン血症（hypergastrinemia）hypergastrinemia（高ガストリン血症）を分ける場面である。萎縮性胃炎atrophic gastritis萎縮性胃炎（atrophic gastritis）atrophic gastritis（萎縮性胃炎）（自己免疫性胃炎autoimmune gastritis自己免疫性胃炎（autoimmune gastritis）autoimmune gastritis（自己免疫性胃炎）、H. pylori関連）や腎不全など、酸分泌acid secretion酸分泌（acid secretion）acid secretion（酸分泌）の低下または排泄低下によって二次的にガストリンgastrinガストリン（gastrin）gastrin（ガストリン）が上がっている病態では、セクレチンsecretinセクレチン（secretin）secretin（セクレチン）を投与してもガストリノーマgastrinomaガストリノーマ（gastrinoma）gastrinoma（ガストリノーマ）細胞のような逆説的paradoxically逆説的（paradoxically）paradoxically（逆説的）反応は起こらず、増加量は陰性域にとどまる。ヘリコバクター・ピロリHelicobacter pyloriピロリ（Helicobacter pylori）Helicobacter pylori（ピロリ）抗体や胃炎の評価は、この検査を行う前に済ませておくと解釈がぶれない。

• 偽陰性：ガストリノーマgastrinomaガストリノーマ（gastrinoma）gastrinoma（ガストリノーマ）であっても、セクレチン受容体secretin receptorセクレチン受容体（secretin receptor）secretin receptor（セクレチン受容体）の発現異常などにより刺激に反応しない腫瘍が報告されている。臨床的にZESの疑いが強いのに1回の検査が陰性であれば、それだけで否定せず、再検査やカルシウム負荷試験calcium stimulation testカルシウム負荷試験（calcium stimulation test）calcium stimulation test（カルシウム負荷試験）など別の刺激試験を検討する。
• 入手性：試験に用いる合成ヒトセクレチンsynthetic human secretin合成ヒトセクレチン（synthetic human secretin）synthetic human secretin（合成ヒトセクレチン）製剤は流通量が限られ、施行できる施設・時期が限られることがある。「いつでも追加できる検査」として扱えない理由の一つになる。

次に進むべき検査

セクレチン刺激試験secretin stimulation testセクレチン刺激試験（secretin stimulation test）secretin stimulation test（セクレチン刺激試験）が陽性になれば、次は局在診断に進む。生化学的診断biochemical diagnosis生化学的診断（biochemical diagnosis）biochemical diagnosis（生化学的診断）が確定したあとに行う画像検索であり、いずれも役割が異なる。

局在が確認できれば外科的切除、切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）・転移例ではオクトレオチドoctreotideオクトレオチド（octreotide）octreotide（オクトレオチド）などソマトスタチンアナログsomatostatin analogソマトスタチンアナログ（somatostatin analog）somatostatin analog（ソマトスタチンアナログ）や高用量PPIによる酸分泌acid secretion酸分泌（acid secretion）acid secretion（酸分泌）制御が治療の中心になる。詳細はゾリンジャー・エリソン症候群Zollinger-Ellison syndromeゾリンジャー・エリソン症候群（Zollinger-Ellison syndrome）Zollinger-Ellison syndrome（ゾリンジャー・エリソン症候群）（ガストリノーマgastrinomaガストリノーマ（gastrinoma）gastrinoma（ガストリノーマ））を参照。

まとめ

• セクレチン刺激試験secretin stimulation testセクレチン刺激試験（secretin stimulation test）secretin stimulation test（セクレチン刺激試験）は、空腹時ガストリンgastrinガストリン（gastrin）gastrin（ガストリン）が境界域でZESの診断が確定しないときに追加する検査である。
• 正常なG細胞G cellG細胞（G cell）G cell（G細胞）はセクレチンsecretinセクレチン（secretin）secretin（セクレチン）でガストリンgastrinガストリン（gastrin）gastrin（ガストリン）分泌が抑制されるが、ガストリノーマgastrinomaガストリノーマ（gastrinoma）gastrinoma（ガストリノーマ）細胞は逆に刺激されて分泌が増えるという逆説的paradoxically逆説的（paradoxically）paradoxically（逆説的）反応が診断原理になる。
• 判定は投与後のガストリンgastrinガストリン（gastrin）gastrin（ガストリン）増加量で行うが、カットオフcut-offカットオフ（cut-off）cut-off（カットオフ）は≥110〜≥200 pg/mLまで複数の基準が併存し、現在は≥120 pg/mLが特異度の高さから広く推奨される。
• PPI服用中は偽陽性のため施行できない。 休薬期間hormone-free interval (drug-free interval)休薬期間（hormone-free interval (drug-free interval)）hormone-free interval (drug-free interval)（休薬期間）の目安は資料により幅があり、休薬drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬）自体が消化性潰瘍出血・穿孔のリスクを伴うため、休薬drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬）するかどうかは臨床判断になる。
• 萎縮性胃炎atrophic gastritis萎縮性胃炎（atrophic gastritis）atrophic gastritis（萎縮性胃炎）・腎不全など他の高ガストリン血症hypergastrinemia高ガストリン血症（hypergastrinemia）hypergastrinemia（高ガストリン血症）では逆説的paradoxically逆説的（paradoxically）paradoxically（逆説的）反応が起こらないため陰性にとどまる。一部のガストリノーマgastrinomaガストリノーマ（gastrinoma）gastrinoma（ガストリノーマ）では偽陰性になりうる。
• MEN1multiple endocrine neoplasia type 1MEN1（multiple endocrine neoplasia type 1）multiple endocrine neoplasia type 1（MEN1）に伴うガストリノーマgastrinomaガストリノーマ（gastrinoma）gastrinoma（ガストリノーマ）では空腹時ガストリンgastrinガストリン（gastrin）gastrin（ガストリン）が正常でもこの検査だけが陽性になることがあり、早期発見に役立つ。
• 陽性後はソマトスタチン受容体シンチグラフィsomatostatin receptor scintigraphyソマトスタチン受容体シンチグラフィ（somatostatin receptor scintigraphy）somatostatin receptor scintigraphy（ソマトスタチン受容体シンチグラフィ）／68Ga-DOTATATEDOTATATEDOTATATE（DOTATATE）DOTATATE（DOTATATE） PET・EUSによる局在診断へ進む。