超音波内視鏡

🧠 全体像：EUSは、体外式超音波transabdominal ultrasonography体外式超音波（transabdominal ultrasonography）transabdominal ultrasonography（体外式超音波）・CTCT（computed tomography）・MRIMRI（magnetic resonance imaging）が届かない「消化管壁gastrointestinal wall 消化管壁（gastrointestinal wall）gastrointestinal wall（消化管壁） のすぐ向こう」を、消化管の内側から至近距離で見る検査である。プローブを病変の直近に置けるため高周波数 high-frequency 高周波数（high-frequency） high-frequency（高周波数） の超音波が使え、空間分解能spatial resolution 空間分解能（spatial resolution）spatial resolution（空間分解能） では他のどのモダリティ modality モダリティ（modality） modality（モダリティ） にも勝る。代償として深部への到達距離が短く、視野は内視鏡が届く範囲に限られ、描出の質は術者 operator (person performing the procedure) 術者（operator (person performing the procedure)） operator (person performing the procedure)（術者） の技量に大きく左右される。この「分解能と引き換えに視野を捨てる」というトレードオフ trade-off トレードオフ（trade-off） trade-off（トレードオフ） が、適応と限界のすべてを貫く。

何を見ているか

内視鏡の先端に超音波振動子 ultrasound transducer 超音波振動子（ultrasound transducer） ultrasound transducer（超音波振動子） を組み込み、消化管の内側から病変や壁そのものに直接プローブを当てて走査 scanning 走査（scanning） scanning（走査） する。体外を介さないため、体外式超音波transabdominal ultrasonography 体外式超音波（transabdominal ultrasonography）transabdominal ultrasonography（体外式超音波） なら減衰してしまう高周波数 high-frequency 高周波数（high-frequency） high-frequency（高周波数） （おおむね5〜20 MHz）が使え、これが分解能の高さの理由になる。

代償は到達距離の短さである。高周波high frequency 高周波（high frequency）high frequency（高周波） の超音波は組織内で強く減衰し深部まで届かないため、見えるのは内視鏡の先端が届く範囲とそこから数センチの近傍だけである。視野の外にある構造は、そもそも評価の対象にならない。

見ているものは大きく2つに分かれる。

• 消化管壁gastrointestinal wall 消化管壁（gastrointestinal wall）gastrointestinal wall（消化管壁） そのもの：正常な壁は層として分離して描出され、この層構造が深達度 depth of invasion 深達度（depth of invasion） depth of invasion（深達度） 診断の根拠になる（次節）
• 壁を越えた近傍臓器：膵・胆道、縦隔、後腹膜・傍大動脈リンパ節para-aortic lymph node 傍大動脈リンパ節（para-aortic lymph node）para-aortic lymph node（傍大動脈リンパ節） など、内視鏡の届く範囲から至近距離にある構造

所見の読み方——消化管壁の層構造

標準的なEUSは消化管壁 gastrointestinal wall 消化管壁（gastrointestinal wall） gastrointestinal wall（消化管壁） を5層構造five-layer structure5層構造（five-layer structure）five-layer structure（5層構造）として描出する。高エコーhyperechoic 高エコー（hyperechoic）hyperechoic（高エコー） と低エコー hypoechoic 低エコー（hypoechoic） hypoechoic（低エコー） が交互 alternating 交互（alternating） alternating（交互） に並び、それぞれが組織学的な層に対応する¹。

⭐ この層構造を分離できることが、EUSが深達度 depth of invasion 深達度（depth of invasion） depth of invasion（深達度） （T因子T categoryT因子（T category）T category（T因子））診断の根拠になる理由である。粘膜下層submucosa 粘膜下層（submucosa）submucosa（粘膜下層） （第3層）を越えているかどうかの判定が、内視鏡的切除endoscopic resection 内視鏡的切除（endoscopic resection）endoscopic resection（内視鏡的切除） で完結できるか外科的切除が必要かを分ける臨床的な分岐点 branch point 分岐点（branch point） branch point（分岐点） になる。高周波high frequency 高周波（high frequency）high frequency（高周波） プローブではこの5層がさらに細分化して見えることがあるが、判断の軸になるのは変わらず「粘膜下層submucosa 粘膜下層（submucosa）submucosa（粘膜下層） を越えたかどうか」である。

いつ行うか

⚠️ EUSの価値は「壁の近くで高解像度 resolution 解像度（resolution） resolution（解像度） に見る」ことに尽きる。全身の評価や遠隔転移の検索を目的とした検査ではない。

有用な場面：

• 深達度depth of invasion 深達度（depth of invasion）depth of invasion（深達度） 診断（T因子T categoryT因子（T category）T category（T因子））：食道癌esophageal cancer食道癌（esophageal cancer）esophageal cancer（食道癌）・胃癌・直腸癌rectal cancer直腸癌（rectal cancer）rectal cancer（直腸癌）で、粘膜下層submucosa 粘膜下層（submucosa）submucosa（粘膜下層） への浸潤の有無が内視鏡的切除 endoscopic resection 内視鏡的切除（endoscopic resection） endoscopic resection（内視鏡的切除） と外科的切除を分ける場面。ただし判定は容易ではなく、ある報告では通常のEUSによる早期胃癌のT1a/T1b鑑別の正診率 diagnostic accuracy 正診率（diagnostic accuracy） diagnostic accuracy（正診率） は37.5%にとどまった²
• 膵の小病変 small lesion 小病変（small lesion） small lesion（小病変） の局在診断：セクレチン刺激試験secretin stimulation testセクレチン刺激試験（secretin stimulation test）secretin stimulation test（セクレチン刺激試験）やカルシウム負荷試験calcium stimulation testカルシウム負荷試験（calcium stimulation test）calcium stimulation test（カルシウム負荷試験）で確定したガストリノーマ gastrinomaガストリノーマ（gastrinoma） gastrinoma（ガストリノーマ）、あるいは72時間絶食試験 72-hour fast 72時間絶食試験（72-hour fast） 72-hour fast（72時間絶食試験） で内因性高インスリン血症 endogenous hyperinsulinemia 内因性高インスリン血症（endogenous hyperinsulinemia） endogenous hyperinsulinemia（内因性高インスリン血症） が確認されたインスリノーマinsulinomaインスリノーマ（insulinoma）insulinoma（インスリノーマ）など、生化学的診断biochemical diagnosis 生化学的診断（biochemical diagnosis）biochemical diagnosis（生化学的診断） が済んだうえでCTで指摘できない膵神経内分泌腫瘍pancreatic neuroendocrine tumor, PanNET膵神経内分泌腫瘍（pancreatic neuroendocrine tumor, PanNET）pancreatic neuroendocrine tumor, PanNET（膵神経内分泌腫瘍）を検出する場面。インスリノーマinsulinoma インスリノーマ（insulinoma）insulinoma（インスリノーマ） の局在診断ではEUSの統合感度 pooled sensitivity 統合感度（pooled sensitivity） pooled sensitivity（統合感度） 81%・特異度90%が報告され、断層画像より小病変 small lesion 小病変（small lesion） small lesion（小病変） の検出に優れる³
• 膵嚢胞性病変pancreatic cystic lesion膵嚢胞性病変（pancreatic cystic lesion）pancreatic cystic lesion（膵嚢胞性病変）の評価：嚢胞の形態と嚢胞液 cyst fluid 嚢胞液（cyst fluid） cyst fluid（嚢胞液） の解析を組み合わせる
• 粘膜下腫瘍submucosal tumor粘膜下腫瘍（submucosal tumor）submucosal tumor（粘膜下腫瘍）の由来層の判定：層構造のどこから発生しているかで由来組織を推定する（第4層由来なら消化管間質腫瘍gastrointestinal stromal tumor, GIST消化管間質腫瘍（gastrointestinal stromal tumor, GIST）gastrointestinal stromal tumor, GIST（消化管間質腫瘍）・平滑筋腫leiomyoma平滑筋腫（leiomyoma）leiomyoma（平滑筋腫）、第3層由来なら脂肪腫lipoma脂肪腫（lipoma）lipoma（脂肪腫）など）
• EUS-FNAEUS-FNA（endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration）／FNBによる組織診断：EUSの最大の強みは「見る」だけでなくその場で組織を採れることにある。経皮的アプローチpercutaneous approach 経皮的アプローチ（percutaneous approach）percutaneous approach（経皮的アプローチ） より出血・播種のリスクが低く、通常の粘膜生検 mucosal biopsy 粘膜生検（mucosal biopsy） mucosal biopsy（粘膜生検） が届かない粘膜下 submucosal 粘膜下（submucosal） submucosal（粘膜下） 病変の確定診断に道を開く

不要な場面：

• 造影CTで臨床病期 clinical stage (cTNM) 臨床病期（clinical stage (cTNM)） clinical stage (cTNM)（臨床病期） が既に確定し、局所評価を追加しても治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） が変わらない場合（遠隔転移が確定した進行癌など）

できないこと：

• 遠隔転移の全身検索：視野が狭く全身を見渡せない。病期診断staging 病期診断（staging）staging（病期診断） は造影CTを基盤とし、神経内分泌腫瘍neuroendocrine tumor, NET 神経内分泌腫瘍（neuroendocrine tumor, NET）neuroendocrine tumor, NET（神経内分泌腫瘍） ならソマトスタチン受容体イメージングsomatostatin receptor imagingソマトスタチン受容体イメージング（somatostatin receptor imaging）somatostatin receptor imaging（ソマトスタチン受容体イメージング）が全身検索を担う。EUSは局所評価を上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） する役割分担になる
• 高度狭窄high-grade stenosis 高度狭窄（high-grade stenosis）high-grade stenosis（高度狭窄） 例の評価：内視鏡が病変を越えられなければ、その先を評価できない

解釈を乱す要因

• 術者依存性operator dependence術者依存性（operator dependence）operator dependence（術者依存性）：高精度なEUSの実施には経験の蓄積が要る。ある報告ではおおむね100件以上の症例経験が目安とされ、経験不足はT因子 T categoryT因子（T category） T category（T因子）・N因子N category N因子（N category）N category（N因子） 診断の精度を直接下げる¹
• 化学放射線療法chemoradiotherapy 化学放射線療法（chemoradiotherapy）chemoradiotherapy（化学放射線療法） 後の線維化：治療後の線維化・炎症は残存腫瘍 residual tumor 残存腫瘍（residual tumor） residual tumor（残存腫瘍） と区別しにくく、深達度depth of invasion 深達度（depth of invasion）depth of invasion（深達度） を過大評価しやすい。ある報告ではT3の特異度が42%まで低下し、T1でも感度が23%にとどまるなど、治療前と同じ精度は期待できない¹
• 潰瘍底ulcer base 潰瘍底（ulcer base）ulcer base（潰瘍底） の炎症・浮腫：活動性潰瘍の底部では炎症・浮腫により層構造が不明瞭になり、深達度depth of invasion 深達度（depth of invasion）depth of invasion（深達度） を過大評価しやすい
• EUS-FNAの穿刺経路播種 needle-tract seeding穿刺経路播種（needle-tract seeding） needle-tract seeding（穿刺経路播種）：頻度はまれ（推定0.003〜0.4%）だが、発見までの中央値は19か月と遅発性である。報告例の大半は経胃穿刺 transgastric puncture経胃穿刺（transgastric puncture） transgastric puncture（経胃穿刺）・膵体尾部body and tail of the pancreas 膵体尾部（body and tail of the pancreas）body and tail of the pancreas（膵体尾部） 原発に集中し、これは穿刺した胃壁が手術で温存され切除野に含まれないことと関係する。可能なら穿刺経路が将来の切除範囲に含まれるルートを選び、FNB針の使用や穿刺回数を減らすことが予防策 preventive measures 予防策（preventive measures） preventive measures（予防策） として挙げられる⁴

💡 EUS下ドレナージEUS-guided drainage EUS下ドレナージ（EUS-guided drainage）EUS-guided drainage（EUS下ドレナージ） （胆道・膵仮性嚢胞pancreatic pseudocyst膵仮性嚢胞（pancreatic pseudocyst）pancreatic pseudocyst（膵仮性嚢胞））や腹腔神経叢融解術 celiac plexus neurolysis 腹腔神経叢融解術（celiac plexus neurolysis） celiac plexus neurolysis（腹腔神経叢融解術） など、治療を目的とするEUSも存在するが、これらは診断目的のEUSとは適応の考え方が別であり、ここでは立ち入らない。

評価の進め方

flowchart TD
    A["造影CTで全身の病期を評価"] --> B{"局所の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='depth of invasion'>深達度</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='small lesion'>小病変</span>の有無が<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='treatment strategy'>治療方針</span>を変えうるか"}
    B -->|"変えない<br>（遠隔転移確定・病期が動かない）"| C["EUSは不要、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='staging'>病期診断</span>で進める"]
    B -->|"変えうる<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='depth of invasion'>深達度</span>・局在が未確定）"| D["EUSを施行"]
    D --> E{"組織診断が必要か"}
    E -->|"必要"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration'>EUS-FNA</span>/FNBで組織採取"]
    E -->|"不要"| G["画像所見のみで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='treatment strategy'>治療方針</span>を決定"]

まとめ

• EUSは高周波 high frequency 高周波（high frequency） high frequency（高周波） プローブを病変の直近に置くことで他モダリティ modality モダリティ（modality） modality（モダリティ） を上回る空間分解能 spatial resolution 空間分解能（spatial resolution） spatial resolution（空間分解能） を得る一方、深部到達距離と視野を犠牲にする検査である。
• 消化管壁gastrointestinal wall 消化管壁（gastrointestinal wall）gastrointestinal wall（消化管壁） を5層構造 five-layer structure 5層構造（five-layer structure） five-layer structure（5層構造） として分離して描出でき、粘膜下層submucosa 粘膜下層（submucosa）submucosa（粘膜下層） を越えるかどうかが深達度 depth of invasion 深達度（depth of invasion） depth of invasion（深達度） 診断・治療方針の分岐点 branch point 分岐点（branch point） branch point（分岐点） になる。
• 適応は深達度 depth of invasion 深達度（depth of invasion） depth of invasion（深達度） 診断（食道癌esophageal cancer食道癌（esophageal cancer）esophageal cancer（食道癌）・胃癌・直腸癌rectal cancer直腸癌（rectal cancer）rectal cancer（直腸癌））、膵の小病変 small lesion 小病変（small lesion） small lesion（小病変） の局在診断、膵嚢胞性病変pancreatic cystic lesion 膵嚢胞性病変（pancreatic cystic lesion）pancreatic cystic lesion（膵嚢胞性病変） の評価、粘膜下腫瘍submucosal tumor 粘膜下腫瘍（submucosal tumor）submucosal tumor（粘膜下腫瘍） の由来層判定、EUS-FNA/FNBによる組織診断に整理できる。
• 遠隔転移の全身検索や高度狭窄 high-grade stenosis 高度狭窄（high-grade stenosis） high-grade stenosis（高度狭窄） 例の評価はできない。病期診断staging 病期診断（staging）staging（病期診断） はCTを基盤とし、EUSは局所評価を上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） する。
• 術者依存性operator dependence術者依存性（operator dependence）operator dependence（術者依存性）、化学放射線療法chemoradiotherapy 化学放射線療法（chemoradiotherapy）chemoradiotherapy（化学放射線療法） 後の線維化、潰瘍底ulcer base 潰瘍底（ulcer base）ulcer base（潰瘍底） の炎症・浮腫、穿刺経路播種needle-tract seeding 穿刺経路播種（needle-tract seeding）needle-tract seeding（穿刺経路播種） のリスクが解釈を乱す。