膵癌の疫学・病因・組織・病期・症状・診断

🧠 全体像：膵癌 pancreatic cancer 膵癌（pancreatic cancer） pancreatic cancer（膵癌） は早期症状に乏しく、診断時に切除不能 unresectable 切除不能（unresectable） unresectable（切除不能） なことが多い。膵管腺癌pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC 膵管腺癌（pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC）pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC（膵管腺癌） と膵神経内分泌腫瘍 pancreatic neuroendocrine tumor, PanNET 膵神経内分泌腫瘍（pancreatic neuroendocrine tumor, PanNET） pancreatic neuroendocrine tumor, PanNET（膵神経内分泌腫瘍） は生物学も治療も別であり、まず造影CTで切除可能性 resectability 切除可能性（resectability） resectability（切除可能性） を評価する。

疫学と危険因子

罹患率incidence rate罹患率（incidence rate）incidence rate（罹患率）・死亡率は高所得地域で高く、予後不良癌の代表である。確立した危険因子には喫煙、慢性膵炎chronic pancreatitis, CP慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎）、肥満、糖尿病、加齢、家族歴がある。遺伝性膵炎hereditary pancreatitis遺伝性膵炎（hereditary pancreatitis）hereditary pancreatitis（遺伝性膵炎）、BRCA1/2、PALB2、ATM、リンチ症候群Lynch syndromeリンチ症候群（Lynch syndrome）Lynch syndrome（リンチ症候群）などの生殖細胞系列異常も関与する。新規発症または急速に悪化する糖尿病は、とくに体重減少を伴う場合に注意する。

組織型

腺房細胞癌acinar cell carcinoma 腺房細胞癌（acinar cell carcinoma）acinar cell carcinoma（腺房細胞癌） では、リパーゼ過剰による皮下脂肪織炎 panniculitis 皮下脂肪織炎（panniculitis） panniculitis（皮下脂肪織炎） などを伴うことがある。

病期と切除可能性

TNMに加えて、上腸間膜静脈superior mesenteric vein上腸間膜静脈（superior mesenteric vein）superior mesenteric vein（上腸間膜静脈）・門脈、腹腔動脈celiac trunk腹腔動脈（celiac trunk）celiac trunk（腹腔動脈）、上腸間膜動脈superior mesenteric artery, SMA 上腸間膜動脈（superior mesenteric artery, SMA）superior mesenteric artery, SMA（上腸間膜動脈） などとの関係から、切除可能resectable切除可能（resectable）resectable（切除可能）、境界切除可能borderline resectable境界切除可能（borderline resectable）borderline resectable（境界切除可能）、局所進行切除不能locally advanced unresectable局所進行切除不能（locally advanced unresectable）locally advanced unresectable（局所進行切除不能）、遠隔転移に分類する。ただし境界基準はガイドライン間で差があり、CA19-9、全身状態、疑われる転移など生物学的・患者側因子も治療可能性の判断に統合する。¹

flowchart TD
    A["膵腫瘤"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pancreas-protocol contrast CT'>膵プロトコル造影CT</span>"]
    B --> C{"遠隔転移"}
    C -->|"あり"| D["転移性"]
    C -->|"なし"| E{"主要血管との関係"}
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='resectable'>切除可能</span>"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='borderline resectable'>境界切除可能</span>"]
    E --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='locally advanced unresectable'>局所進行切除不能</span>"]

症状

• 膵頭部癌carcinoma of the pancreatic head 膵頭部癌（carcinoma of the pancreatic head）carcinoma of the pancreatic head（膵頭部癌） ：無痛性黄疸 painless jaundice無痛性黄疸（painless jaundice） painless jaundice（無痛性黄疸）、濃色尿dark urine濃色尿（dark urine）dark urine（濃色尿）、灰白色便acholic stool灰白色便（acholic stool）acholic stool（灰白色便）、掻痒、胆管拡張bile duct dilatation胆管拡張（bile duct dilatation）bile duct dilatation（胆管拡張）。総胆管common bile duct (CBD) 総胆管（common bile duct (CBD)）common bile duct (CBD)（総胆管） の閉塞が早く起こるため黄疸で見つかりやすい
• 体尾部癌：上腹部から背部へ放散する疼痛が目立つ。胆道閉塞が遅く、発見時に進行しやすい
• 共通：体重減少、食欲不振anorexia食欲不振（anorexia）anorexia（食欲不振）、悪心、脂肪便steatorrhea脂肪便（steatorrhea）steatorrhea（脂肪便）、倦怠感、新規糖尿病
• Trousseau症候群Trousseau syndrome Trousseau症候群（Trousseau syndrome）Trousseau syndrome（Trousseau症候群） ：遊走性血栓性静脈炎 migratory thrombophlebitis遊走性血栓性静脈炎（migratory thrombophlebitis） migratory thrombophlebitis（遊走性血栓性静脈炎）
• Courvoisier徴候Courvoisier sign Courvoisier徴候（Courvoisier sign）Courvoisier sign（Courvoisier徴候） ：黄疸に無痛性胆嚢腫大 painless gallbladder enlargement 無痛性胆嚢腫大（painless gallbladder enlargement） painless gallbladder enlargement（無痛性胆嚢腫大） を伴い、悪性胆道閉塞malignant biliary obstruction 悪性胆道閉塞（malignant biliary obstruction）malignant biliary obstruction（悪性胆道閉塞） を示唆する

診断

膵プロトコル造影CTpancreas-protocol contrast CT 膵プロトコル造影CT（pancreas-protocol contrast CT）pancreas-protocol contrast CT（膵プロトコル造影CT） が腫瘍、血管浸潤vascular invasion血管浸潤（vascular invasion）vascular invasion（血管浸潤）、転移、切除可能性resectability 切除可能性（resectability）resectability（切除可能性） 評価の中心である。MRI/MRCPは肝病変や膵胆管の補足に、超音波内視鏡endoscopic ultrasonography, EUS 超音波内視鏡（endoscopic ultrasonography, EUS）endoscopic ultrasonography, EUS（超音波内視鏡） は小病変 small lesion 小病変（small lesion） small lesion（小病変） と組織採取に有用である。ERCPは主に胆道ドレナージ biliary drainage 胆道ドレナージ（biliary drainage） biliary drainage（胆道ドレナージ） 目的で、単なる診断目的には侵襲の少ない画像・EUSを優先する。

CA19-9は治療反応と再発監視の補助で、単独でスクリーニングや確定診断には使わない。胆道閉塞でも上昇し、Lewis抗原陰性では低値・偽陰性になりやすいが、必ずしも不検出ではない。膵癌pancreatic cancer 膵癌（pancreatic cancer）pancreatic cancer（膵癌） 1,482例の遺伝子型解析では、Lewis陰性は8.4%で、そのうちCA19-9が2 U/mL以下にとどまったのは41.9%、逆に27.4%は37 U/mLを超えていた。「Lewis陰性者ではCA19-9が産生されない」と言い切らず、「低めに出るので陰性を除外根拠にしない」と理解する。² 切除可能resectable 切除可能（resectable）resectable（切除可能） 病変を直ちに手術する場合は必ずしも術前生検を要さないが、薬物療法開始前や画像が非典型で鑑別が広い場合には組織診断が重要である。遺伝学的検査と腫瘍プロファイリングは治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） に役立つ。

まとめ

• PDACとPanNETを区別し、PDACでは血管関係を含む切除可能性 resectability 切除可能性（resectability） resectability（切除可能性） が治療を決める。
• 黄疸、背部放散radiating to the back 背部放散（radiating to the back）radiating to the back（背部放散） 痛、体重減少、新規糖尿病、血栓症を見逃さない。
• 造影CTが中心で、EUSは小病変 small lesion 小病変（small lesion） small lesion（小病変） 評価と生検、ERCPは主に閉塞解除に用いる。