膵癌の放射線・外科・薬物治療

🧠 全体像：膵管腺癌 pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC 膵管腺癌（pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC） pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC（膵管腺癌） で治癒を望める中心治療はR0切除 R0 resection R0切除（R0 resection） R0 resection（R0切除） と周術期全身治療だが、診断時に切除できる患者は少ない。切除可能性resectability切除可能性（resectability）resectability（切除可能性）、全身状態、分子異常を基に、手術・薬物療法・選択的放射線治療・胆道/消化管緩和を組み合わせる。

切除可能性からみた治療

切除可能性resectability 切除可能性（resectability）resectability（切除可能性） の区分で術前治療 neoadjuvant therapy 術前治療（neoadjuvant therapy） neoadjuvant therapy（術前治療） の位置づけは違う。「切除可能resectable切除可能（resectable）resectable（切除可能）」と「境界切除可能borderline resectable境界切除可能（borderline resectable）borderline resectable（境界切除可能）」を同じに扱わない。オランダのPREOPANC試験（切除可能resectable切除可能（resectable）resectable（切除可能）・境界切除可能borderline resectable 境界切除可能（borderline resectable）borderline resectable（境界切除可能） の246例）では、術前ゲムシタビン gemcitabine ゲムシタビン（gemcitabine） gemcitabine（ゲムシタビン） 併用化学放射線療法 chemoradiotherapy 化学放射線療法（chemoradiotherapy） chemoradiotherapy（化学放射線療法） が長期解析で全生存 overall survival (OS) 全生存（overall survival (OS)） overall survival (OS)（全生存） を改善した（ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 0.73、95%CI 0.56〜0.96、P=0.025）。ただし生存期間中央値の差は15.7か月対14.3か月と1.4か月にとどまり、差が明確に出たのは5年生存率（20.5%対6.5%）で、効果は切除可能 resectable 切除可能（resectable） resectable（切除可能） 例・境界切除可能borderline resectable 境界切除可能（borderline resectable）borderline resectable（境界切除可能） 例のいずれでも一貫していた。² 一方、切除可能resectable 切除可能（resectable）resectable（切除可能） な膵頭部癌 carcinoma of the pancreatic head 膵頭部癌（carcinoma of the pancreatic head） carcinoma of the pancreatic head（膵頭部癌） に限った北欧のNORPACT-1試験（第2相、140例）では、術前FOLFIRINOX 4コースは18か月生存割合を改善せず（60%対73%）、全生存期間overall survival, OS 全生存期間（overall survival, OS）overall survival, OS（全生存期間） 中央値も25.1か月対38.5か月で、切除率にも差がなかった（82%対89%）。¹ 境界切除可能borderline resectable境界切除可能（borderline resectable）borderline resectable（境界切除可能）・局所進行例では術前治療 neoadjuvant therapy 術前治療（neoadjuvant therapy） neoadjuvant therapy（術前治療） が主軸だが、明確に切除可能 resectable 切除可能（resectable） resectable（切除可能） な例で術前治療 neoadjuvant therapy 術前治療（neoadjuvant therapy） neoadjuvant therapy（術前治療） を一律に上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） する根拠はまだ確立していない。

外科治療

• 膵頭部・鉤状突起coronoid process 鉤状突起（coronoid process）coronoid process（鉤状突起） ：膵頭十二指腸切除術 pancreaticoduodenectomy 膵頭十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy） pancreaticoduodenectomy（膵頭十二指腸切除術） （Whipple手術Whipple procedureWhipple手術（Whipple procedure）Whipple procedure（Whipple手術））または幽門輪温存術
• 膵体尾部body and tail of the pancreas 膵体尾部（body and tail of the pancreas）body and tail of the pancreas（膵体尾部） ：遠位膵切除術 distal pancreatectomy遠位膵切除術（distal pancreatectomy） distal pancreatectomy（遠位膵切除術）、しばしば脾合併切除
• 全膵切除total pancreatectomy 全膵切除（total pancreatectomy）total pancreatectomy（全膵切除） ：適応は限定され、単に「より根治的」という理由では選ばない。広範病変の選択例で行い、完全な内外分泌不全の管理を要する
• Frey手術Frey procedureFrey手術（Frey procedure）Frey procedure（Frey手術）・Beger手術は主に慢性膵炎 chronic pancreatitis, CP 慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP） chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎） に対する膵頭部温存術であり、膵癌pancreatic cancer 膵癌（pancreatic cancer）pancreatic cancer（膵癌） の標準的な根治切除 curative resection 根治切除（curative resection） curative resection（根治切除） ではない

ウィップル手術Whipple procedure ウィップル手術（Whipple procedure）Whipple procedure（ウィップル手術） 後は膵、胆管、胃または十二指腸を空腸へ再建する。境界切除可能borderline resectable 境界切除可能（borderline resectable）borderline resectable（境界切除可能） 例では門脈・上腸間膜静脈superior mesenteric vein 上腸間膜静脈（superior mesenteric vein）superior mesenteric vein（上腸間膜静脈） 合併切除再建を含むことがある。術後は膵液瘻 pancreatic fistula膵液瘻（pancreatic fistula） pancreatic fistula（膵液瘻）、胃排出遅延delayed gastric emptying胃排出遅延（delayed gastric emptying）delayed gastric emptying（胃排出遅延）、糖尿病、膵外分泌不全pancreatic insufficiency 膵外分泌不全（pancreatic insufficiency）pancreatic insufficiency（膵外分泌不全） に注意する。

薬物治療

全身状態良好well-appearing 全身状態良好（well-appearing）well-appearing（全身状態良好） な切除後患者では修正FOLFIRINOX modified FOLFIRINOX 修正FOLFIRINOX（modified FOLFIRINOX） modified FOLFIRINOX（修正FOLFIRINOX） （modified FOLFIRINOX）が有力な補助療法 adjuvant therapy 補助療法（adjuvant therapy） adjuvant therapy（補助療法） で、gemcitabine＋カペシタビンcapecitabineカペシタビン（capecitabine）capecitabine（カペシタビン）も選択肢となる。修正FOLFIRINOXmodified FOLFIRINOX 修正FOLFIRINOX（modified FOLFIRINOX）modified FOLFIRINOX（修正FOLFIRINOX） はgemcitabineより有効性が高い一方で毒性も増えるため、高齢または全身状態が不良なら強度を落とす。³

転移例ではFOLFIRINOX、NALIRIFOX、gemcitabine＋nab-paclitaxelなどを全身状態と毒性プロファイルに合わせて選ぶ。nab-パクリタキセル paclitaxel パクリタキセル（paclitaxel） paclitaxel（パクリタキセル） 125 mg/m²＋ゲムシタビン gemcitabine ゲムシタビン（gemcitabine） gemcitabine（ゲムシタビン） 1000 mg/m²の併用は第3相MPACT試験でゲムシタビン gemcitabine ゲムシタビン（gemcitabine） gemcitabine（ゲムシタビン） 単剤より生存を延長し、FOLFIRINOXが適さない症例の一次治療選択肢になった。⁴NALIRIFOXとFOLFIRINOXの直接比較RCTはなく、単純な優劣として扱わない。⁵ 生殖細胞系列BRCA1/2変異を伴い、白金製剤platinum agent 白金製剤（platinum agent）platinum agent（白金製剤） 後に進行していない転移例ではオラパリブ olaparib オラパリブ（olaparib） olaparib（オラパリブ） 維持療法が選択肢となる。⁶ PALB2関連でも白金感受性 platinum-sensitive 白金感受性（platinum-sensitive） platinum-sensitive（白金感受性） を考慮するが、PARP阻害薬PARP inhibitor PARP阻害薬（PARP inhibitor）PARP inhibitor（PARP阻害薬） 維持の確立度はBRCA1/2と同一ではない。MSI-H/dMMR、NTRK融合NTRK fusion NTRK融合（NTRK fusion）NTRK fusion（NTRK融合） などのまれな標的も検索する。

⚠️ 「切除後はgemcitabine＋カペシタビン capecitabine カペシタビン（capecitabine） capecitabine（カペシタビン） だけ」「全身状態良好well-appearing 全身状態良好（well-appearing）well-appearing（全身状態良好） なら常にFOLFIRINOX」という固定化は不適切である。術後回復、全身状態、併存症、分子所見で個別化する。

放射線治療

化学放射線療法chemoradiotherapy 化学放射線療法（chemoradiotherapy）chemoradiotherapy（化学放射線療法） は局所制御を目的に、境界切除可能borderline resectable 境界切除可能（borderline resectable）borderline resectable（境界切除可能） または局所進行例の一部で用いる。術後化学放射線療法 chemoradiotherapy 化学放射線療法（chemoradiotherapy） chemoradiotherapy（化学放射線療法） は地域差があり、R0切除R0 resection R0切除（R0 resection）R0 resection（R0切除） 後に一律で行う標準ではない。体幹部定位放射線治療stereotactic body radiation therapy, SBRT/SABR 体幹部定位放射線治療（stereotactic body radiation therapy, SBRT/SABR）stereotactic body radiation therapy, SBRT/SABR（体幹部定位放射線治療） は短期間に高精度照射できるが、十二指腸・胃・小腸との近接、呼吸性移動respiratory motion 呼吸性移動（respiratory motion）respiratory motion（呼吸性移動） を考慮し、経験ある施設で適応を選ぶ。旧資料の「腫瘍径5 cm未満」「臓器から一定距離」などの固定値だけで適応を決めない。

緩和処置

• 胆道閉塞：内視鏡的ステント endoscopic stent (placement)内視鏡的ステント（endoscopic stent (placement)） endoscopic stent (placement)（内視鏡的ステント）。切除不能unresectable 切除不能（unresectable）unresectable（切除不能） で長期開存を期待する場合は自己拡張型金属ステント self-expanding metal stent 自己拡張型金属ステント（self-expanding metal stent） self-expanding metal stent（自己拡張型金属ステント） を検討
• 十二指腸閉塞duodenal obstruction 十二指腸閉塞（duodenal obstruction）duodenal obstruction（十二指腸閉塞） ：内視鏡的ステント endoscopic stent (placement) 内視鏡的ステント（endoscopic stent (placement)） endoscopic stent (placement)（内視鏡的ステント） または胃空腸吻合 gastrojejunostomy胃空腸吻合（gastrojejunostomy） gastrojejunostomy（胃空腸吻合）
• 疼痛：鎮痛薬 analgesic鎮痛薬（analgesic） analgesic（鎮痛薬）、腹腔神経叢ブロックceliac plexus block腹腔神経叢ブロック（celiac plexus block）celiac plexus block（腹腔神経叢ブロック）、選択的放射線治療
• 膵外分泌不全pancreatic insufficiency 膵外分泌不全（pancreatic insufficiency）pancreatic insufficiency（膵外分泌不全） ：膵酵素補充 pancreatic enzyme replacement 膵酵素補充（pancreatic enzyme replacement） pancreatic enzyme replacement（膵酵素補充） と栄養支援

flowchart TD
    A["造影CTで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='resectability'>切除可能性</span>判定"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='resectable'>切除可能</span>"}
    B -->|"はい"| C["手術"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='adjuvant chemotherapy'>補助化学療法</span>"]
    B -->|"境界"| E["術前<span class='jp-term jp-term-diagram' title='multi-agent chemotherapy'>多剤併用化学療法</span>"]
    E --> F["画像・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tumor markers'>腫瘍マーカー</span>で再評価"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='R0 resection'>R0切除</span>可能なら手術"]
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unresectable'>切除不能</span>／転移"| H["全身治療"]
    H --> I["局所治療・胆道処置・症状緩和を統合"]

まとめ

• 部位に応じウィップル手術 Whipple procedure ウィップル手術（Whipple procedure） Whipple procedure（ウィップル手術） または遠位膵切除 distal pancreatectomy 遠位膵切除（distal pancreatectomy） distal pancreatectomy（遠位膵切除） を行い、切除後は補助化学療法 adjuvant chemotherapy 補助化学療法（adjuvant chemotherapy） adjuvant chemotherapy（補助化学療法） を組み合わせる。
• 境界切除可能borderline resectable境界切除可能（borderline resectable）borderline resectable（境界切除可能）・切除不能unresectable 切除不能（unresectable）unresectable（切除不能） 例ではまず全身治療を軸に再評価する。
• 放射線治療は選択例の局所制御、ステントstentステント（stent）stent（ステント）・栄養・疼痛治療はQOL維持に重要である。