膵癌の放射線・外科・薬物治療

🧠 全体像：膵管腺癌 pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC 膵管腺癌（pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC） pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC（膵管腺癌） で治癒を望める中心治療はR0切除 R0 resection R0切除（R0 resection） R0 resection（R0切除） と周術期全身治療だが、診断時に切除できる患者は少ない。切除可能性resectability切除可能性（resectability）resectability（切除可能性）、全身状態、分子異常を基に、手術・薬物療法・選択的放射線治療・胆道/消化管緩和を組み合わせる。

切除可能性からみた治療

外科治療

• 膵頭部・鉤状突起coronoid process 鉤状突起（coronoid process）coronoid process（鉤状突起） ：膵頭十二指腸切除術 pancreaticoduodenectomy 膵頭十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy） pancreaticoduodenectomy（膵頭十二指腸切除術） （Whipple手術）
• 膵体尾部body and tail of the pancreas 膵体尾部（body and tail of the pancreas）body and tail of the pancreas（膵体尾部） ：遠位膵切除術 distal pancreatectomy遠位膵切除術（distal pancreatectomy） distal pancreatectomy（遠位膵切除術）、しばしば脾合併切除
• 全膵切除total pancreatectomy 全膵切除（total pancreatectomy）total pancreatectomy（全膵切除） ：適応は限定され、単に「より根治的」という理由では選ばない

ウィップル手術Whipple procedure ウィップル手術（Whipple procedure）Whipple procedure（ウィップル手術） 後は膵、胆管、胃または十二指腸を空腸へ再建する。境界切除可能borderline resectable 境界切除可能（borderline resectable）borderline resectable（境界切除可能） 例では門脈・上腸間膜静脈superior mesenteric vein 上腸間膜静脈（superior mesenteric vein）superior mesenteric vein（上腸間膜静脈） 合併切除再建を含むことがある。術後は膵液瘻 pancreatic fistula膵液瘻（pancreatic fistula） pancreatic fistula（膵液瘻）、胃排出遅延delayed gastric emptying胃排出遅延（delayed gastric emptying）delayed gastric emptying（胃排出遅延）、糖尿病、膵外分泌不全pancreatic insufficiency 膵外分泌不全（pancreatic insufficiency）pancreatic insufficiency（膵外分泌不全） に注意する。

薬物治療

全身状態良好well-appearing 全身状態良好（well-appearing）well-appearing（全身状態良好） な切除後患者では修正FOLFIRINOX（modified FOLFIRINOX）が有力な補助療法 adjuvant therapy 補助療法（adjuvant therapy） adjuvant therapy（補助療法） で、gemcitabine＋カペシタビンcapecitabineカペシタビン（capecitabine）capecitabine（カペシタビン）も選択肢となる。修正FOLFIRINOXはgemcitabineより有効性が高い一方で毒性も増えるため、高齢または全身状態が不良なら強度を落とす。²

転移例ではFOLFIRINOX、NALIRIFOX、gemcitabine＋nab-paclitaxelなどを全身状態と毒性プロファイルに合わせて選ぶ。NALIRIFOXとFOLFIRINOXの直接比較RCTはなく、単純な優劣として扱わない。³ 生殖細胞系列BRCA1/2変異を伴い、白金製剤platinum agent 白金製剤（platinum agent）platinum agent（白金製剤） 後に進行していない転移例ではオラパリブ olaparib オラパリブ（olaparib） olaparib（オラパリブ） 維持療法が選択肢となる。⁴ PALB2関連でも白金感受性を考慮するが、PARP阻害薬PARP inhibitor PARP阻害薬（PARP inhibitor）PARP inhibitor（PARP阻害薬） 維持の確立度はBRCA1/2と同一ではない。MSI-H/dMMR、NTRK融合NTRK fusion NTRK融合（NTRK fusion）NTRK fusion（NTRK融合） などのまれな標的も検索する。

⚠️ 「切除後はgemcitabine＋カペシタビン capecitabine カペシタビン（capecitabine） capecitabine（カペシタビン） だけ」「全身状態良好well-appearing 全身状態良好（well-appearing）well-appearing（全身状態良好） なら常にFOLFIRINOX」という固定化は不適切である。術後回復、全身状態、併存症、分子所見で個別化する。

放射線治療

化学放射線療法chemoradiotherapy 化学放射線療法（chemoradiotherapy）chemoradiotherapy（化学放射線療法） は局所制御を目的に、境界切除可能borderline resectable 境界切除可能（borderline resectable）borderline resectable（境界切除可能） または局所進行例の一部で用いる。術後化学放射線療法 chemoradiotherapy 化学放射線療法（chemoradiotherapy） chemoradiotherapy（化学放射線療法） は地域差があり、R0切除R0 resection R0切除（R0 resection）R0 resection（R0切除） 後に一律で行う標準ではない。体幹部定位放射線治療stereotactic body radiation therapy, SBRT/SABR 体幹部定位放射線治療（stereotactic body radiation therapy, SBRT/SABR）stereotactic body radiation therapy, SBRT/SABR（体幹部定位放射線治療） は短期間に高精度照射できるが、十二指腸・胃・小腸との近接、呼吸性移動を考慮し、経験ある施設で適応を選ぶ。旧資料の「腫瘍径5 cm未満」「臓器から一定距離」などの固定値だけで適応を決めない。

緩和処置

• 胆道閉塞：内視鏡的ステント endoscopic stent (placement)内視鏡的ステント（endoscopic stent (placement)） endoscopic stent (placement)（内視鏡的ステント）。切除不能unresectable 切除不能（unresectable）unresectable（切除不能） で長期開存を期待する場合は自己拡張型金属ステント self-expanding metal stent 自己拡張型金属ステント（self-expanding metal stent） self-expanding metal stent（自己拡張型金属ステント） を検討
• 十二指腸閉塞duodenal obstruction 十二指腸閉塞（duodenal obstruction）duodenal obstruction（十二指腸閉塞） ：内視鏡的ステント endoscopic stent (placement) 内視鏡的ステント（endoscopic stent (placement)） endoscopic stent (placement)（内視鏡的ステント） または胃空腸吻合 gastrojejunostomy胃空腸吻合（gastrojejunostomy） gastrojejunostomy（胃空腸吻合）
• 疼痛：鎮痛薬 analgesic鎮痛薬（analgesic） analgesic（鎮痛薬）、腹腔神経叢celiac plexus 腹腔神経叢（celiac plexus）celiac plexus（腹腔神経叢） ブロック、選択的放射線治療
• 膵外分泌不全pancreatic insufficiency 膵外分泌不全（pancreatic insufficiency）pancreatic insufficiency（膵外分泌不全） ：膵酵素 pancreatic enzyme 膵酵素（pancreatic enzyme） pancreatic enzyme（膵酵素） 補充と栄養支援

flowchart TD
    A["造影CTで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='resectability'>切除可能性</span>判定"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='resectable'>切除可能</span>"}
    B -->|"はい"| C["手術"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='adjuvant chemotherapy'>補助化学療法</span>"]
    B -->|"境界"| E["術前<span class='jp-term jp-term-diagram' title='multi-agent chemotherapy'>多剤併用化学療法</span>"]
    E --> F["画像・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tumor markers'>腫瘍マーカー</span>で再評価"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='R0 resection'>R0切除</span>可能なら手術"]
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unresectable'>切除不能</span>／転移"| H["全身治療"]
    H --> I["局所治療・胆道処置・症状緩和を統合"]

まとめ

• 部位に応じウィップル手術 Whipple procedure ウィップル手術（Whipple procedure） Whipple procedure（ウィップル手術） または遠位膵切除 distal pancreatectomy 遠位膵切除（distal pancreatectomy） distal pancreatectomy（遠位膵切除） を行い、切除後は補助化学療法 adjuvant chemotherapy 補助化学療法（adjuvant chemotherapy） adjuvant chemotherapy（補助化学療法） を組み合わせる。
• 境界切除可能borderline resectable境界切除可能（borderline resectable）borderline resectable（境界切除可能）・切除不能unresectable 切除不能（unresectable）unresectable（切除不能） 例ではまず全身治療を軸に再評価する。
• 放射線治療は選択例の局所制御、ステントstentステント（stent）stent（ステント）・栄養・疼痛治療はQOLQOL（quality of life）維持に重要である。