肝腫瘍の疫学・病因・組織・病期・症状・診断

🧠 全体像：肝腫瘍では「原発性か転移性か」「肝細胞癌hepatocellular carcinoma, HCC 肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌） か胆道癌 biliary tract cancer 胆道癌（biliary tract cancer） biliary tract cancer（胆道癌） か」に加え、腫瘍量tumor burden 腫瘍量（tumor burden）tumor burden（腫瘍量） と背景肝機能を同時に評価する。肝細胞癌hepatocellular carcinoma, HCC 肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌） は慢性肝疾患 chronic liver disease 慢性肝疾患（chronic liver disease） chronic liver disease（慢性肝疾患） を土台に発生し、典型的画像所見があれば生検なしに診断できることがある。

分類と病因

肝の悪性腫瘍全体では、他臓器癌からの肝転移 liver metastasis 肝転移（liver metastasis） liver metastasis（肝転移） が原発性肝癌 primary liver cancer 原発性肝癌（primary liver cancer） primary liver cancer（原発性肝癌） より多い。

良性腫瘍と嚢胞性病変

肝腫瘤は嚢胞性か充実性 solid 充実性（solid） solid（充実性） か、肝硬変などの高リスク背景があるか、造影ダイナミックパターンはどうかで整理する。良性病変の管理は肝腫瘍の治療で扱う。

💡 肝細胞腺腫hepatocellular adenoma, HCA 肝細胞腺腫（hepatocellular adenoma, HCA）hepatocellular adenoma, HCA（肝細胞腺腫） は「良性」で片づけられない亜型を含む。2017年のBordeaux分類は表現型・遺伝子型から8亜型に分け、そのうち3つが高リスクである。β-カテニンexon 3変異型 mutant 変異型（mutant） mutant（変異型） （純型と炎症性混合型）は悪性転化 malignant transformation 悪性転化（malignant transformation） malignant transformation（悪性転化） の、sonic hedgehog型とβ-カテニンexon 7/8変異型 mutant 変異型（mutant） mutant（変異型） は出血のリスクを負う。MRIは最大80%を亜型分類できるが、所見が不明瞭なら亜型決定の基準検査 reference standard 基準検査（reference standard） reference standard（基準検査） は生検である。¹

肝門部胆管癌perihilar cholangiocarcinoma 肝門部胆管癌（perihilar cholangiocarcinoma）perihilar cholangiocarcinoma（肝門部胆管癌） は、胆管進展の範囲でBismuth–Corlette分類に分ける。

病期評価

HCCではTNMだけでなく、腫瘍数・径・血管侵襲・肝外転移extrahepatic metastasis肝外転移（extrahepatic metastasis）extrahepatic metastasis（肝外転移）、Child-Pugh分類Child-Pugh classificationChild-Pugh分類（Child-Pugh classification）Child-Pugh classification（Child-Pugh分類）、performance statusを統合するBarcelona Clinic Liver Cancer（BCLC）分類が治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） に有用である。胆道癌biliary tract cancer胆道癌（biliary tract cancer）biliary tract cancer（胆道癌）・胆嚢癌gallbladder cancer 胆嚢癌（gallbladder cancer）gallbladder cancer（胆嚢癌） ではTNMと切除可能性 resectability 切除可能性（resectability） resectability（切除可能性） を評価する。

⚠️ BCLCは2022年に、2018年の公式 official 公式（official） official（公式） 更新以降の治療手段 therapeutic tools 治療手段（therapeutic tools） therapeutic tools（治療手段） の進歩を取り込んで改訂された。改訂版自身が、有望でもモデルへ組み込むには時期尚早なデータがあること、分類だけでは個々の患者の判断は決まらないことを明記している²。さらに2026年に再改訂された³。解説論文によれば5段階の病期構造と各病期を一次治療に対応づける骨格は維持され、中間期 interphase 間期（interphase） interphase（間期） （B）の多発の定義の明確化（4個以上、または3個以下でも1個以上が3 cmを超える）、ALBIスコアとAFPの位置づけ、進行期progressive stage 進行期（progressive stage）progressive stage（進行期） （C）の一次治療に複数の免疫療法併用をソラフェニブ sorafenib ソラフェニブ（sorafenib） sorafenib（ソラフェニブ） より優先して並べること（順位は付けない）、意思決定へのCUSEの枠組みの組み込みが主な変更点である⁴。

flowchart TD
    A["肝腫瘤"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic liver disease'>慢性肝疾患</span>／肝硬変"}
    B -->|"高リスク集団"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='multiphase contrast-enhanced CT'>多相造影CT</span>またはMRI"]
    C --> D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arterial phase hyperenhancement, APHE'>動脈相濃染</span>＋washoutなど典型像"}
    D -->|"あり"| E["HCCとして診断可能な場合"]
    D -->|"非典型"| F["追加画像または生検"]
    B -->|"なし"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary tumor'>原発巣</span>検索・画像・必要時生検"]

症状

早期HCCは無症状のことが多い。進行すると右上腹部痛・腫瘤、体重減少、食欲不振anorexia食欲不振（anorexia）anorexia（食欲不振）、発熱、黄疸、腹水、出血傾向hemorrhagic diathesis出血傾向（hemorrhagic diathesis）hemorrhagic diathesis（出血傾向）、肝不全を生じる。閉塞性黄疸obstructive jaundice閉塞性黄疸（obstructive jaundice）obstructive jaundice（閉塞性黄疸）、掻痒、濃色尿dark urine濃色尿（dark urine）dark urine（濃色尿）、灰白色便acholic stool 灰白色便（acholic stool）acholic stool（灰白色便） はとくに肝門部・肝外胆管癌extrahepatic cholangiocarcinoma 肝外胆管癌（extrahepatic cholangiocarcinoma）extrahepatic cholangiocarcinoma（肝外胆管癌） で目立ち、肝内胆管癌intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC 肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC）intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC（肝内胆管癌） は肝腫瘤として見つかることも多い。

診断

• 高リスク患者には6か月ごとの腹部超音波とAFPで経過観察し、超音波で1 cm以上の病変またはAFPの異常があれば多相造影CT multiphase contrast-enhanced CT 多相造影CT（multiphase contrast-enhanced CT） multiphase contrast-enhanced CT（多相造影CT） またはMRIへ進む
• 多相造影CT/MRImultiphase contrast-enhanced CT/MRI 多相造影CT/MRI（multiphase contrast-enhanced CT/MRI）multiphase contrast-enhanced CT/MRI（多相造影CT/MRI） ：動脈相濃染 arterial phase hyperenhancement, APHE 動脈相濃染（arterial phase hyperenhancement, APHE） arterial phase hyperenhancement, APHE（動脈相濃染） と門脈相 portal venous phase門脈相（portal venous phase） portal venous phase（門脈相）・遅延相delayed phase 遅延相（delayed phase）delayed phase（遅延相） washout、被膜、血管侵襲を評価。LI-RADSで生検なしにHCCとするLR-5は、肝硬変・中〜高リスクのB型肝炎・HCC既往の集団に限り、2 cm以上なら非辺縁性 nonrim 非辺縁性（nonrim） nonrim（非辺縁性） の動脈相濃染 arterial phase hyperenhancement, APHE 動脈相濃染（arterial phase hyperenhancement, APHE） arterial phase hyperenhancement, APHE（動脈相濃染） にwashout・被膜様の造影・閾値増大のいずれか1つ、10〜19 mmなら動脈相濃染 arterial phase hyperenhancement, APHE 動脈相濃染（arterial phase hyperenhancement, APHE） arterial phase hyperenhancement, APHE（動脈相濃染） にwashoutまたは閾値増大（主要所見2つの組み合わせも挙げられている）が要る。10 mm未満はLR-5にならない⁵。辺縁性の動脈相濃染 arterial phase hyperenhancement, APHE 動脈相濃染（arterial phase hyperenhancement, APHE） arterial phase hyperenhancement, APHE（動脈相濃染） はLR-M（非HCC悪性を示唆し生検）に分類する⁶。所見ごとの読み方は動脈相高濃染arterial phase hyperenhancement動脈相高濃染（arterial phase hyperenhancement）arterial phase hyperenhancement（動脈相高濃染）を参照
• 超音波：肝硬変などHCC高リスク患者のサーベイランス surveillance サーベイランス（surveillance） surveillance（サーベイランス） と病変検出。地域指針に応じAFPを併用する⁶
• AFP：HCCを支持し治療後追跡に役立つが、正常でも除外できず、上昇だけで確定しない
• 肝機能、凝固、血算、HBV/HCV検査：背景肝機能と治療耐容 tolerance (of a dose/treatment) 耐容（tolerance (of a dose/treatment)） tolerance (of a dose/treatment)（耐容） 性を評価
• 胆道癌biliary tract cancer 胆道癌（biliary tract cancer）biliary tract cancer（胆道癌） ：まず造影CT/MRI・MRCPで進展を評価し、ERCPは主に胆管内組織採取とドレナージ、EUSは選択的な病変・リンパ節評価に用いる⁷

💡 生検なしで診断できるのは、高リスク背景で事前確率 pretest probability 事前確率（pretest probability） pretest probability（事前確率） が高いからである。LI-RADS v2018を用いた14研究2,708病変のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では、LR-5のHCC診断能は感度70%・特異度91%で、実際にHCCであった割合はLR-5で95%、LR-4で64%、LR-3で31%、LR-1・LR-2で0%だった。⁸ 特異度が高く感度は高くないため、LR-5は「HCCだ」と言うのには足りるが、LR-5でないことはHCCの除外にならない。また同じ画像所見でも、肝硬変などの背景が無ければこの精度は成り立たない。

HCCの非侵襲的画像診断は、肝硬変や特定の慢性HBV感染など事前確率 pretest probability 事前確率（pretest probability） pretest probability（事前確率） の高い集団で用いる。非典型像、非高リスク集団、または組織が治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） を変える場合は生検を検討する。⁶ 胆嚢癌gallbladder cancer 胆嚢癌（gallbladder cancer）gallbladder cancer（胆嚢癌） は胆嚢摘出後に偶発診断されることも多い。

まとめ

• 肝腫瘍では転移性が多く、原発性ではHCCが最多、胆管癌cholangiocarcinoma 胆管癌（cholangiocarcinoma）cholangiocarcinoma（胆管癌） が続く。
• HCCの診断・治療は腫瘍病期と背景肝機能の二軸で考える。
• 慢性肝疾患chronic liver disease 慢性肝疾患（chronic liver disease）chronic liver disease（慢性肝疾患） 患者の典型的造影像は診断的で、AFP単独診断や無差別な生検は避ける。