肝腫瘍の放射線・外科・薬物治療

🧠 全体像：肝細胞癌 hepatocellular carcinoma, HCC 肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC） hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌） （HCC）治療は、腫瘍量tumor burden腫瘍量（tumor burden）tumor burden（腫瘍量）、門脈圧亢進、残肝remnant liver 残肝（remnant liver）remnant liver（残肝） 機能、全身状態で決める。根治候補は切除・肝移植liver transplantation肝移植（liver transplantation）liver transplantation（肝移植）・局所焼灼local ablation 局所焼灼（local ablation）local ablation（局所焼灼） で、中間期 interphase 間期（interphase） interphase（間期） は肝動脈 hepatic artery 肝動脈（hepatic artery） hepatic artery（肝動脈） 治療、進行期progressive stage 進行期（progressive stage）progressive stage（進行期） は免疫療法を含む全身治療が中心となる。

HCCの治療選択

肝切除hepatectomy (liver resection) 肝切除（hepatectomy (liver resection)）hepatectomy (liver resection)（肝切除） では十分な将来残肝 future liver remnant (FLR) 将来残肝（future liver remnant (FLR)） future liver remnant (FLR)（将来残肝） が必要で、必要量は肝線維化 liver fibrosis肝線維化（liver fibrosis） liver fibrosis（肝線維化）・肝硬変、化学療法後肝障害により増える。単純な「非肝硬変なら30%」だけで判断しない。小型病変ではラジオ波焼灼 radiofrequency ablation, RFAラジオ波焼灼（radiofrequency ablation, RFA） radiofrequency ablation, RFA（ラジオ波焼灼）、マイクロ波焼灼microwave ablation, MWA マイクロ波焼灼（microwave ablation, MWA）microwave ablation, MWA（マイクロ波焼灼） が根治候補となる。焼灼ablation 焼灼（ablation）ablation（焼灼） の原理の違い、適応と禁忌、合併症、およびTAE・TACE・TAREの手技は腫瘍の局所領域治療で扱う。

良性腫瘍・嚢胞性病変の管理

男性のHCAを大きさを問わず切除するのは悪性転化 malignant transformation 悪性転化（malignant transformation） malignant transformation（悪性転化） のリスクが男性で高いためで、女性の径の基準とは別の根拠に立つ。出血して血行動態が不安定なときの第一段階は切除ではなく塞栓術である。¹

⚠️ 「5 cm」の不等号はEASLの文書内で割れている。推奨欄は「5 cm以上」、本文と管理アルゴリズムの図は「5 cmを超える」と書かれ、境界ちょうどの症例がどちらに落ちるかは文書から一意に決まらない（公式official 公式（official）official（公式） のスペイン語版・フランス語版の2版で同じ割れ方で、翻訳由来ではない）。2024年の総説は一貫して「5 cmを超える」側の書き方を採る。5 cm前後は切除を検討する閾値として幅を持って覚え、不等号の1点で判断を分けない。¹²

包虫症Echinococcosis 包虫症（Echinococcosis）Echinococcosis（包虫症） では、嚢胞性包虫症cystic echinococcosis 嚢胞性包虫症（cystic echinococcosis）cystic echinococcosis（嚢胞性包虫症） は病期に応じてアルベンダゾール albendazoleアルベンダゾール（albendazole） albendazole（アルベンダゾール）、PAIR（穿刺・吸引・注入・再吸引）、手術、経過観察を選び、無計画な穿刺は内容物の漏出とアナフィラキシーを招く。多包性包虫症alveolar echinococcosis 多包性包虫症（alveolar echinococcosis）alveolar echinococcosis（多包性包虫症） は浸潤性に増殖するため、完全切除と長期のアルベンダゾール albendazole アルベンダゾール（albendazole） albendazole（アルベンダゾール） を目指す。

肝動脈・放射線治療

HCCは主に肝動脈 hepatic artery 肝動脈（hepatic artery） hepatic artery（肝動脈） 血流を受けるため、TACEは腫瘍への薬剤投与と虚血を組み合わせる。ただし高腫瘍量 high tumor burden高腫瘍量（high tumor burden） high tumor burden（高腫瘍量）、門脈血流portal blood flow 門脈血流（portal blood flow）portal blood flow（門脈血流） 障害、肝予備能hepatic functional reserve 肝予備能（hepatic functional reserve）hepatic functional reserve（肝予備能） 不良などのTACE不適例では、反復TACEで肝機能を損なう前に全身治療や他の局所治療を検討する。³ 放射線塞栓療法transarterial radioembolization, TARE 放射線塞栓療法（transarterial radioembolization, TARE）transarterial radioembolization, TARE（放射線塞栓療法） はY-90などを用いる。SBRTは正常肝、胃、十二指腸、腎、脊髄の線量と肝予備能 hepatic functional reserve 肝予備能（hepatic functional reserve） hepatic functional reserve（肝予備能） を厳密に評価する。

⚠️ 旧資料の「病変3個未満」「正常肝700 cm³」「重要臓器から8 mm」などは普遍的適応基準ではない。病変位置、線量体積、Child-Pugh、既治療を含め放射線腫瘍医 radiation oncologist 放射線腫瘍医（radiation oncologist） radiation oncologist（放射線腫瘍医） が判断する。

全身治療

進行HCCの一次治療は、適格例でアテゾリズマブatezolizumabアテゾリズマブ（atezolizumab）atezolizumab（アテゾリズマブ）＋ベバシズマブbevacizumabベバシズマブ（bevacizumab）bevacizumab（ベバシズマブ）またはデュルバルマブdurvalumabデュルバルマブ（durvalumab）durvalumab（デュルバルマブ）＋トレメリムマブtremelimumabトレメリムマブ（tremelimumab）tremelimumab（トレメリムマブ）などの免疫併用療法が中心である。前者はsorafenibに対してOS・PFSを、後者はOSを改善した。⁴⁵ 後者のSTRIDEレジメンは、トレメリムマブtremelimumab トレメリムマブ（tremelimumab）tremelimumab（トレメリムマブ） 単回300 mgにデュルバルマブ durvalumab デュルバルマブ（durvalumab） durvalumab（デュルバルマブ） 4週ごとを組み合わせる。⁶ sorafenibは2007年以来10年以上唯一の一次治療だったが、現在は主に併用免疫療法が使えない場合の選択肢である。 lenvatinib、sorafenibも選択肢で、後治療にはregorafenib、cabozantinib、ramucirumab、免疫療法などを既治療と肝機能に応じて用いる。

⚠️ BCLCは2026年に再改訂された⁷。解説論文によれば5段階の病期構造と各病期を一次治療に対応づける骨格は維持され、中間期 interphase 間期（interphase） interphase（間期） （B）の多発の定義の明確化（4個以上、または3個以下でも1個以上が3 cmを超える）、ALBIスコアとAFPの位置づけ、進行期progressive stage 進行期（progressive stage）progressive stage（進行期） （C）の一次治療に複数の免疫療法併用をソラフェニブ sorafenib ソラフェニブ（sorafenib） sorafenib（ソラフェニブ） より優先して並べること（順位は付けない）、意思決定へのCUSEの枠組みの組み込みが主な変更点である⁸。

ベバシズマブbevacizumab ベバシズマブ（bevacizumab）bevacizumab（ベバシズマブ） 併用前は食道・胃静脈瘤gastric varices 胃静脈瘤（gastric varices）gastric varices（胃静脈瘤） の出血リスクを評価し、未治療高リスク静脈瘤を適切に管理する。多くの臨床試験 clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)） clinical trial (clinical study)（臨床試験） はChild-Pugh Aを対象としており、非代償性肝硬変decompensated cirrhosis 非代償性肝硬変（decompensated cirrhosis）decompensated cirrhosis（非代償性肝硬変） では慎重な個別判断が必要である。

胆道癌・胆嚢癌

切除可能resectable 切除可能（resectable）resectable（切除可能） なら陰性断端 negative margin 陰性断端（negative margin） negative margin（陰性断端） を目指す。肝門部胆管癌perihilar cholangiocarcinoma 肝門部胆管癌（perihilar cholangiocarcinoma）perihilar cholangiocarcinoma（肝門部胆管癌） では胆管切除に肝切除 hepatectomy (liver resection) 肝切除（hepatectomy (liver resection)） hepatectomy (liver resection)（肝切除） を組み合わせ、胆道再建biliary reconstruction 胆道再建（biliary reconstruction）biliary reconstruction（胆道再建） を行うことがある。胆嚢癌gallbladder cancer 胆嚢癌（gallbladder cancer）gallbladder cancer（胆嚢癌） では深達度 depth of invasion深達度（depth of invasion） depth of invasion（深達度）・部位に応じ肝床 gallbladder fossa (liver bed) 肝床（gallbladder fossa (liver bed)） gallbladder fossa (liver bed)（肝床） 切除やリンパ節郭清を追加する。進行胆道癌 biliary tract cancer 胆道癌（biliary tract cancer） biliary tract cancer（胆道癌） ではgemcitabine＋シスプラチンを基盤とする治療にデュルバルマブ durvalumab デュルバルマブ（durvalumab） durvalumab（デュルバルマブ） などの免疫療法を併用する。⁹ FGFR2融合、IDH1変異、HER2、BRAF V600E、MSI-H/dMMRなどを早期に検索し、後治療の選択へつなげる。

進行胆道癌 biliary tract cancer 胆道癌（biliary tract cancer） biliary tract cancer（胆道癌） の一次治療は、10年以上ゲムシタビン gemcitabine ゲムシタビン（gemcitabine） gemcitabine（ゲムシタビン） ＋シスプラチンのままだったが、2022年以降に免疫チェックポイント阻害薬 immune checkpoint inhibitor (ICI) 免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)） immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬） が加わった。デュルバルマブdurvalumab デュルバルマブ（durvalumab）durvalumab（デュルバルマブ） を加えたTOPAZ-1試験（685例）⁹とペムブロリズマブ pembrolizumab ペムブロリズマブ（pembrolizumab） pembrolizumab（ペムブロリズマブ） を加えたKEYNOTE-966試験（1,069例、全生存期間overall survival, OS 全生存期間（overall survival, OS）overall survival, OS（全生存期間） 中央値12.7か月対10.9か月、ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 0.83）はいずれも全生存 overall survival (OS) 全生存（overall survival (OS)） overall survival (OS)（全生存） を改善した。¹⁰ ESMOは2023年版ガイドラインへの2025年の中間更新で、シスプラチン＋ゲムシタビン gemcitabine ゲムシタビン（gemcitabine） gemcitabine（ゲムシタビン） ＋デュルバルマブ durvalumab デュルバルマブ（durvalumab） durvalumab（デュルバルマブ） とシスプラチン＋ゲムシタビン gemcitabine ゲムシタビン（gemcitabine） gemcitabine（ゲムシタビン） ＋ペムブロリズマブ pembrolizumab ペムブロリズマブ（pembrolizumab） pembrolizumab（ペムブロリズマブ） の両方を一次治療として推奨し（[I, A]）、いずれか一方の免疫チェックポイント阻害薬 immune checkpoint inhibitor (ICI) 免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)） immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬） を優先する臨床的・生化学的・分子的な指標も、有効性・毒性の目立った差も見いだせないとしている。¹¹ 中央値の差は2か月弱で、枠組みの大きさと効果量の大きさは別に読む。KEYNOTE-966の原著自身の結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） は「新たな治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） 肢になりうる」という表現にとどまり、ガイドラインの推奨の強さとは別物である。標的治療targeted therapy 標的治療（targeted therapy）targeted therapy（標的治療） では、FGFR阻害薬ペミガチニブの第2相FIGHT-202試験で奏効 (treatment) response 奏効（(treatment) response） (treatment) response（奏効） が得られたのはFGFR2融合・再構成のコホートだけで、他のFGF/FGFR異常群・異常なし群では奏効 (treatment) response 奏効（(treatment) response） (treatment) response（奏効） がなかった。「FGFR経路の異常があれば効く」ではなく「FGFR2の融合・再構成に限る」点が要点である。¹²

胆嚢癌gallbladder cancer 胆嚢癌（gallbladder cancer）gallbladder cancer（胆嚢癌） の術式は深達度 depth of invasion 深達度（depth of invasion） depth of invasion（深達度） で決める。

T1bで議論があるのは追加切除をするかどうかではない。米国の総説は「胆嚢摘出後に診断された胆嚢癌 gallbladder cancer 胆嚢癌（gallbladder cancer） gallbladder cancer（胆嚢癌） では、T1b以上は根治的胆嚢摘出術 radical cholecystectomy 根治的胆嚢摘出術（radical cholecystectomy） radical cholecystectomy（根治的胆嚢摘出術） を要する」と書き、国際合意（IHPBA-APHPBA 2024）はpT1bの患者に完成手術 completion surgery 完成手術（completion surgery） completion surgery（完成手術） を提示すべきだとする。系統的レビューも筋層に浸潤するT1b以上では再切除を推奨したうえで、議論が残るのは再切除の術式・範囲・時期だと書き分けている。高齢・全身麻酔の高リスク・重篤な併存疾患 comorbidity 併存疾患（comorbidity） comorbidity（併存疾患） で適応を絞りうるという議論はあったが、国際合意では推奨として採択されなかった。「個別に検討」とだけ覚えると、提示すべき根治手術 curative surgery 根治手術（curative surgery） curative surgery（根治手術） を提示しない方向へ倒れる。¹⁵¹⁴¹³

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tumor burden'>腫瘍量</span>＋肝機能＋全身状態"] --> B{"根治局所治療が可能"}
    B -->|"はい"| C["切除・移植・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ablation'>焼灼</span>"]
    B -->|"いいえ"| D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intrahepatic'>肝内</span>優位で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatic artery'>肝動脈</span>治療可能"}
    D -->|"はい"| E["TACE／TARE"]
    D -->|"いいえ"| F["免疫併用など全身治療"]
    E --> G["反応と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatic functional reserve'>肝予備能</span>を再評価"]
    F --> G

転移性肝腫瘍

転移性肝腫瘍liver metastasis 転移性肝腫瘍（liver metastasis）liver metastasis（転移性肝腫瘍） は肝の悪性病変 Malignant Lesions 悪性病変（Malignant Lesions） Malignant Lesions（悪性病変） で最も多く、大腸、膵、胃、乳房、肺、神経内分泌腫瘍neuroendocrine tumor, NET 神経内分泌腫瘍（neuroendocrine tumor, NET）neuroendocrine tumor, NET（神経内分泌腫瘍） などが原発になる。切除可能性resectability 切除可能性（resectability）resectability（切除可能性） は、原発癌の生物学的特性 biological characteristics生物学的特性（biological characteristics） biological characteristics（生物学的特性）、肝外病変extrahepatic manifestation肝外病変（extrahepatic manifestation）extrahepatic manifestation（肝外病変）、病変の分布、将来残肝future liver remnant (FLR) 将来残肝（future liver remnant (FLR)）future liver remnant (FLR)（将来残肝） の血流・胆道・機能で判断する。とくに大腸癌肝転移 Colorectal liver metastases, CRLM 大腸癌肝転移（Colorectal liver metastases, CRLM） Colorectal liver metastases, CRLM（大腸癌肝転移） は切除・焼灼療法ablation 焼灼療法（ablation）ablation（焼灼療法） と全身治療で長期生存や治癒を目指せるため、「肝転移liver metastasis 肝転移（liver metastasis）liver metastasis（肝転移） 切除は予後を変えない」と一括しない。大腸癌の治療も参照する。

まとめ

• HCCはBCLCの考え方で腫瘍と肝予備能 hepatic functional reserve 肝予備能（hepatic functional reserve） hepatic functional reserve（肝予備能） を統合する。
• 切除・移植・焼灼ablation焼灼（ablation）ablation（焼灼）、TACE/TARE、SBRT、全身治療を段階的に使う。
• sorafenib単独中心の旧体系から、免疫併用療法を中心とする体系へ更新されている。