原発性胆汁性胆管炎・原発性硬化性胆管炎

🧠 全体像：原発性胆汁性胆管炎PBC原発性胆汁性胆管炎（PBC）PBC（原発性胆汁性胆管炎）と原発性硬化性胆管炎PSC原発性硬化性胆管炎（PSC）PSC（原発性硬化性胆管炎）は、どちらも「胆汁うっ滞パターン（ALP優位）」で見つかる自己免疫性の胆管疾患だが、侵される胆管のスケールが違う。PBCは小型の肝内胆管intrahepatic bile duct肝内胆管（intrahepatic bile duct）intrahepatic bile duct（肝内胆管）が抗ミトコンドリア抗体antimitochondrial antibody (AMA)抗ミトコンドリア抗体（antimitochondrial antibody (AMA)）antimitochondrial antibody (AMA)（抗ミトコンドリア抗体）とともに肉芽granulation肉芽（granulation）granulation（肉芽）腫性に破壊される中年女性の病気、PSCは肝内intrahepatic肝内（intrahepatic）intrahepatic（肝内）外の胆管全体が原因不明の炎症で線維性に狭窄する若年男性・潰瘍性大腸炎ulcerative colitis, UC潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎）合併の病気である。この「小 vs 大、女性 vs 男性、AMA vs 特異抗体なし、UDCAが効く vs 効かない」という対比を軸に据えると、診断アルゴリズムと治療の使い分けが自然に整理できる。

病態と分類

flowchart TD
    A["AMA・抗ミトコンドリア関連自己免疫（PBC）"] --> B["小型<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intrahepatic bile duct'>肝内胆管</span>上皮の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='granulation'>肉芽</span>腫性破壊"]
    B --> C["慢性胆汁うっ滞（ALP上昇）"]
    C --> D["長年かけ肝硬変・門脈圧亢進へ進行"]

    E["原因不明の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='PSC'>胆管炎症</span>"] --> F["胆管周囲の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='concentric'>同心円状</span>線維化"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intrahepatic'>肝内</span>外胆管の多発狭窄・拡張"]
    G --> H["反復胆管炎・胆汁うっ滞・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Cholangiocarcinoma'>胆管癌</span>リスク"]
    H --> D

臨床像

• 両疾患とも掻痒が黄疸に先行する潜行性insidious (onset)潜行性（insidious (onset)）insidious (onset)（潜行性）の経過をたどりやすく、初期は無症状の肝酵素liver enzymes肝酵素（liver enzymes）liver enzymes（肝酵素）異常（ALP・GGT優位）で偶発的に見つかることが多い。
• PBCは倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感、乾燥性角結膜炎keratoconjunctivitis sicca乾燥性角結膜炎（keratoconjunctivitis sicca）keratoconjunctivitis sicca（乾燥性角結膜炎）・口腔乾燥xerostomia口腔乾燥（xerostomia）xerostomia（口腔乾燥）（シェーグレンSjögrenシェーグレン（Sjögren）Sjögren（シェーグレン）重複）、脂質異常（コレステロール上昇）、進行例で骨粗鬆osteoporosis骨粗鬆（osteoporosis）osteoporosis（骨粗鬆）症・脂溶性ビタミンfat-soluble vitamin脂溶性ビタミン（fat-soluble vitamin）fat-soluble vitamin（脂溶性ビタミン）欠乏を伴う。
• PSCは倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感、間欠的な発熱・右上腹部痛・黄疸を伴う細菌性胆管炎エピソードを繰り返しやすく、潰瘍性大腸炎ulcerative colitis, UC潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎）の診断が先行または並行することが多い。
• 続発性硬化性胆管炎secondary sclerosing cholangitis続発性硬化性胆管炎（secondary sclerosing cholangitis）secondary sclerosing cholangitis（続発性硬化性胆管炎）（総胆管結石common bile duct stones総胆管結石（common bile duct stones）common bile duct stones（総胆管結石）、術後狭窄、IgG4関連硬化性胆管炎IgG4-related sclerosing cholangitisIgG4関連硬化性胆管炎（IgG4-related sclerosing cholangitis）IgG4-related sclerosing cholangitis（IgG4関連硬化性胆管炎）など）は原発性PSCと画像所見が似るため、明らかな閉塞機転や高IgG4血症を除外する。

診断

flowchart TD
    A["ALP優位の胆汁うっ滞パターン"] --> B["超音波で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mechanical obstruction'>機械的閉塞</span>（胆石・腫瘍）を除外"]
    B --> C["AMAを測定"]
    C --> D{"AMA陽性かつPBCに合致する像か"}
    D -->|"はい"| E["PBCと診断（生検は診断が非典型のときに限る）"]
    D -->|"いいえ・大型胆管病変を疑う"| F["MRCPで胆管を評価"]
    F --> G{"多発狭窄・拡張・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='beaded (moniliform, string-of-beads pattern)'>数珠状</span>変化があるか"}
    G -->|"あり"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='secondary sclerosing cholangitis'>続発性硬化性胆管炎</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IgG4-related disease, IgG4-RD'>IgG4関連疾患</span>を除外しPSCと診断"]
    G -->|"なし・小型胆管のみ疑い"| I["small-duct PSCとして<span class='jp-term jp-term-diagram' title='liver biopsy'>肝生検</span>を検討"]

• PBC：ALP上昇に加えAMA陽性、またはPBC特異的ANA（抗gp210・抗sp100）陽性であれば、典型的な生化学像とあわせて肝生検liver biopsy肝生検（liver biopsy）liver biopsy（肝生検）なしで診断できることが多い。血清学が非典型な場合に肝生検liver biopsy肝生検（liver biopsy）liver biopsy（肝生検）を追加する。
• PSC：MRCPが第一選択の画像検査であり、肝内intrahepatic肝内（intrahepatic）intrahepatic（肝内）外胆管の多発狭窄と胆管拡張が交互alternating交互（alternating）alternating（交互）に連なる「数珠状beaded (moniliform, string-of-beads pattern)数珠状（beaded (moniliform, string-of-beads pattern)）beaded (moniliform, string-of-beads pattern)（数珠状）」パターンを確認する。ERCPは診断目的でなく、優性狭窄・臨床的に重要な狭窄への胆道ドレナージbiliary drainage胆道ドレナージ（biliary drainage）biliary drainage（胆道ドレナージ）、細胞診・生検など治療的therapeutic治療的（therapeutic）therapeutic（治療的）介入に限って用いる。MRCPで異常がなく臨床的疑いが強い場合はsmall-duct PSCとして肝生検liver biopsy肝生検（liver biopsy）liver biopsy（肝生検）を検討する。
• PSCと診断した場合は、無症状でも大腸内視鏡検査colonoscopy大腸内視鏡検査（colonoscopy）colonoscopy（大腸内視鏡検査）でIBDの有無を確認する（逆にUC患者の肝機能異常でもPSCを疑う）。

治療

PBC

• ウルソデオキシコール酸UDCAウルソデオキシコール酸（UDCA）UDCA（ウルソデオキシコール酸）13〜15 mg/kg/日を全例の第一選択とし、約12か月後の生化学的反応（ALP・ビリルビンの正常化度）でリスクを再評価する。
• UDCAへの反応不十分例には、施設の承認状況に応じてファルネソイドX受容体作動薬farnesoid X receptor agonistファルネソイドX受容体作動薬（farnesoid X receptor agonist）farnesoid X receptor agonist（ファルネソイドX受容体作動薬）やPPARアゴニストagonistアゴニスト（agonist）agonist（アゴニスト）系の第二選択薬Second-line drugs：QAPL第二選択薬（Second-line drugs：QAPL）Second-line drugs：QAPL（第二選択薬）を専門医が選択する。いずれも肝硬変の有無や有害事象プロファイルを踏まえた個別判断が必要であり、単一の薬剤を機械的に全例へ追加しない。
• 掻痒には胆汁酸吸着薬bile acid sequestrant胆汁酸吸着薬（bile acid sequestrant）bile acid sequestrant（胆汁酸吸着薬）（コレスチラミンcholestyramineコレスチラミン（cholestyramine）cholestyramine（コレスチラミン）など）を第一選択とし、UDCAなど他の内服薬Medications内服薬（Medications）Medications（内服薬）とは服用間隔を4時間程度空けて吸収阻害を避ける。
• 脂溶性ビタミンfat-soluble vitamin脂溶性ビタミン（fat-soluble vitamin）fat-soluble vitamin（脂溶性ビタミン）欠乏、骨密度、甲状腺機能を定期的に監視する。

PSC

• 進行を確実に止める薬物治療は確立していない。UDCAを13〜23 mg/kg/日程度の中等量で試みる施設もあるが、症状のない患者への一律投与でリスクベネフィットbenefitsベネフィット（benefits）benefits（ベネフィット）が明確でなく、高用量UDCA（28 mg/kg/日超）は静脈瘤増悪などの有害事象と関連するため使用しない。
• 細菌性胆管炎は抗菌薬に加え、臨床的に重要な優性狭窄にはERCPによる胆道拡張・ステントstentステント（stent）stent（ステント）/バルーンドレナージを行う。
• 胆管癌Cholangiocarcinoma胆管癌（Cholangiocarcinoma）Cholangiocarcinoma（胆管癌）・胆嚢癌gallbladder cancer胆嚢癌（gallbladder cancer）gallbladder cancer（胆嚢癌）サーベイランスsurveillanceサーベイランス（surveillance）surveillance（サーベイランス）（画像±CA19-9)と、IBD合併例では通常より早期からの定期大腸内視鏡colonoscopy大腸内視鏡（colonoscopy）colonoscopy（大腸内視鏡）による大腸癌サーベイランスcolorectal cancer surveillance大腸癌サーベイランス（colorectal cancer surveillance）colorectal cancer surveillance（大腸癌サーベイランス）を行う。
• 進行した肝硬変、難治性掻痒、再発性胆管炎には肝移植liver transplantation肝移植（liver transplantation）liver transplantation（肝移植）を検討する。

まとめ

• PBCは中年女性・AMA陽性・小型肝内胆管intrahepatic bile duct肝内胆管（intrahepatic bile duct）intrahepatic bile duct（肝内胆管）の肉芽granulation肉芽（granulation）granulation（肉芽）腫性破壊、PSCは若年男性・特異抗体なし・肝内intrahepatic肝内（intrahepatic）intrahepatic（肝内）外胆管の線維性狭窄という対比で捉える。
• PBCはMRCP不要でAMA・生化学的パターンから診断できることが多く、PSCはMRCPの数珠状beaded (moniliform, string-of-beads pattern)数珠状（beaded (moniliform, string-of-beads pattern)）beaded (moniliform, string-of-beads pattern)（数珠状）変化が診断の中心でERCPは治療目的therapeutic aim治療目的（therapeutic aim）therapeutic aim（治療目的）に限る。
• PBCの第一選択治療はUDCA 13〜15 mg/kg/日、反応不十分例は専門施設で第二選択薬Second-line drugs：QAPL第二選択薬（Second-line drugs：QAPL）Second-line drugs：QAPL（第二選択薬）を検討する。
• PSCにルーチンでERCPや高用量UDCAを用いず、IBD・胆管癌Cholangiocarcinoma胆管癌（Cholangiocarcinoma）Cholangiocarcinoma（胆管癌）・大腸癌のサーベイランスsurveillanceサーベイランス（surveillance）surveillance（サーベイランス）を継続する。
• 両疾患とも進行例では肝移植liver transplantation肝移植（liver transplantation）liver transplantation（肝移植）が根治的な選択肢である。