原発性胆汁性胆管炎・原発性硬化性胆管炎

🧠 全体像：原発性胆汁性胆管炎 primary biliary cholangitis, PBC 原発性胆汁性胆管炎（primary biliary cholangitis, PBC） primary biliary cholangitis, PBC（原発性胆汁性胆管炎） （PBC）と原発性硬化性胆管炎 primary sclerosing cholangitis 原発性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis） primary sclerosing cholangitis（原発性硬化性胆管炎） （PSC）は、どちらも「胆汁うっ滞パターンcholestatic pattern 胆汁うっ滞パターン（cholestatic pattern）cholestatic pattern（胆汁うっ滞パターン） （ALP優位）」で見つかる免疫が関わる胆管疾患（PBCは自己免疫性、PSCは免疫介在性 immune-mediated 免疫介在性（immune-mediated） immune-mediated（免疫介在性） と考えられるが診断的な自己抗体は無く、免疫抑制も効かない¹）だが、侵される胆管のスケールが違う。PBCは小型の肝内胆管 intrahepatic bile duct肝内胆管（intrahepatic bile duct） intrahepatic bile duct（肝内胆管）が抗ミトコンドリア抗体antimitochondrial antibody (AMA)抗ミトコンドリア抗体（antimitochondrial antibody (AMA)）antimitochondrial antibody (AMA)（抗ミトコンドリア抗体）とともに肉芽腫性に破壊される中年女性の病気、PSCは肝内intrahepatic 肝内（intrahepatic）intrahepatic（肝内） 外の胆管全体が原因不明の炎症で線維性に狭窄する、男性に多く（診断時平均32〜41歳）潰瘍性大腸炎 ulcerative colitis, UC 潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC） ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎） を合併しやすい病気である。この「小 vs 大、女性 vs 男性、AMA vs 特異抗体なし、UDCAが効く vs 効かない」という対比を軸に据えると、診断アルゴリズムと治療の使い分けが自然に整理できる。

病態と分類

flowchart TD
    A["AMA・抗ミトコンドリア関連自己免疫（PBC）"] --> B["小型<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intrahepatic bile duct'>肝内胆管</span>上皮の肉芽腫性破壊"]
    B --> C["慢性胆汁うっ滞（ALP上昇）"]
    C --> D["長年かけ肝硬変・門脈圧亢進へ進行"]

    E["原因不明の胆管炎症（PSC）"] --> F["胆管周囲の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='concentric'>同心円状</span>線維化"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intrahepatic'>肝内</span>外胆管の多発狭窄・拡張"]
    G --> H["反復胆管炎・胆汁うっ滞・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cholangiocarcinoma'>胆管癌</span>リスク"]
    H --> D

臨床像

• 両疾患とも掻痒が黄疸に先行する潜行性 insidious (onset) 潜行性（insidious (onset)） insidious (onset)（潜行性） の経過をたどりやすく、初期は無症状の肝酵素異常 liver enzyme abnormality 肝酵素異常（liver enzyme abnormality） liver enzyme abnormality（肝酵素異常） （ALP・GGT優位）で偶発的に見つかることが多い。
• PBCは倦怠感、乾燥性角結膜炎keratoconjunctivitis sicca乾燥性角結膜炎（keratoconjunctivitis sicca）keratoconjunctivitis sicca（乾燥性角結膜炎）・口腔乾燥xerostomia 口腔乾燥（xerostomia）xerostomia（口腔乾燥） （シェーグレンSjögren シェーグレン（Sjögren）Sjögren（シェーグレン） 重複）、脂質異常（コレステロール上昇）、進行例で骨粗鬆症・脂溶性ビタミンfat-soluble vitamin 脂溶性ビタミン（fat-soluble vitamin）fat-soluble vitamin（脂溶性ビタミン） 欠乏を伴う。
• PSCは倦怠感、間欠的な発熱・右上腹部痛・黄疸を伴う細菌性胆管炎エピソードを繰り返しやすく、潰瘍性大腸炎ulcerative colitis, UC 潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎） の診断が先行または並行することが多い。
• 続発性硬化性胆管炎secondary sclerosing cholangitis 続発性硬化性胆管炎（secondary sclerosing cholangitis）secondary sclerosing cholangitis（続発性硬化性胆管炎） （総胆管結石common bile duct stones総胆管結石（common bile duct stones）common bile duct stones（総胆管結石）、術後狭窄postoperative stenosis術後狭窄（postoperative stenosis）postoperative stenosis（術後狭窄）、IgG4関連硬化性胆管炎IgG4-related sclerosing cholangitis IgG4関連硬化性胆管炎（IgG4-related sclerosing cholangitis）IgG4-related sclerosing cholangitis（IgG4関連硬化性胆管炎） など）は原発性PSCと画像所見が似るため、明らかな閉塞機転や高IgG4血症を除外する。

診断

flowchart TD
    A["ALP優位の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cholestatic pattern'>胆汁うっ滞パターン</span>"] --> B["超音波で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mechanical obstruction'>機械的閉塞</span>（胆石・腫瘍）を除外"]
    B --> C["AMAを測定"]
    C --> D{"AMA陽性かつPBCに合致する像か"}
    D -->|"はい"| E["PBCと診断（生検は診断が非典型のときに限る）"]
    D -->|"いいえ・大型胆管病変を疑う"| F["MRCPで胆管を評価"]
    F --> G{"多発狭窄・拡張・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='beaded (moniliform, string-of-beads pattern)'>数珠状</span>変化があるか"}
    G -->|"あり"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='secondary sclerosing cholangitis'>続発性硬化性胆管炎</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IgG4-related disease, IgG4-RD'>IgG4関連疾患</span>を除外しPSCと診断"]
    G -->|"なし・小型胆管のみ疑い"| I["small-duct PSCとして<span class='jp-term jp-term-diagram' title='liver biopsy'>肝生検</span>を検討"]

• PBC：ALP上昇に加えAMA陽性、またはPBC特異的ANA（抗gp210抗体anti-gp210 antibody抗gp210抗体（anti-gp210 antibody）anti-gp210 antibody（抗gp210抗体）・抗sp100）陽性であれば、典型的な生化学像とあわせて肝生検 liver biopsy 肝生検（liver biopsy） liver biopsy（肝生検） なしで診断できることが多い。血清学が非典型な場合に肝生検 liver biopsy 肝生検（liver biopsy） liver biopsy（肝生検） を追加する。
• PSC：MRCPが第一選択の画像検査であり、肝内intrahepatic 肝内（intrahepatic）intrahepatic（肝内） 外胆管の多発狭窄と胆管拡張 bile duct dilatation 胆管拡張（bile duct dilatation） bile duct dilatation（胆管拡張） が交互 alternating 交互（alternating） alternating（交互） に連なる「数珠状beaded (moniliform, string-of-beads pattern)数珠状（beaded (moniliform, string-of-beads pattern)）beaded (moniliform, string-of-beads pattern)（数珠状）」パターンを確認する。ERCPは診断目的でなく、優性狭窄dominant stricture優性狭窄（dominant stricture）dominant stricture（優性狭窄）・臨床的に重要な狭窄への胆道ドレナージ biliary drainage胆道ドレナージ（biliary drainage） biliary drainage（胆道ドレナージ）、細胞診・生検など治療的 therapeutic 治療的（therapeutic） therapeutic（治療的） 介入に限って用いる。MRCPで異常がなく臨床的疑いが強い場合はsmall-duct PSCとして肝生検 liver biopsy 肝生検（liver biopsy） liver biopsy（肝生検） を検討する。
• PSCと診断した場合は、無症状でも大腸内視鏡検査 colonoscopy 大腸内視鏡検査（colonoscopy） colonoscopy（大腸内視鏡検査） でIBDの有無を確認する（逆にUC患者の肝機能異常 abnormal liver function 肝機能異常（abnormal liver function） abnormal liver function（肝機能異常） でもPSCを疑う）。

治療

PBC

• ウルソデオキシコール酸 ursodeoxycholic acid ウルソデオキシコール酸（ursodeoxycholic acid） ursodeoxycholic acid（ウルソデオキシコール酸） （UDCA）13〜15 mg/kg/日を全例の第一選択とし、約12か月後の生化学的反応（ALP・ビリルビンの正常化度）でリスクを再評価する。
• UDCAへの反応不十分例の第二選択は、国によって使える薬が違う。肝硬変の有無や有害事象プロファイルを踏まえて専門医が個別に判断し、単一の薬剤を機械的に全例へ追加しない。
  • 欧州：かつての二次治療薬 second-line therapy 二次治療薬（second-line therapy） second-line therapy（二次治療薬） だったファルネソイドX受容体作動薬 farnesoid X receptor agonist ファルネソイドX受容体作動薬（farnesoid X receptor agonist） farnesoid X receptor agonist（ファルネソイドX受容体作動薬） のオベチコール酸 cholic acid コール酸（cholic acid） cholic acid（コール酸） は、2024年8月30日に販売承認が取り消された²。代わってPPAR作動薬 PPAR agonist PPAR作動薬（PPAR agonist） PPAR agonist（PPAR作動薬） のエラフィブラノール（2024年9月）³とセラデルパル（2025年2月）⁴が条件付き承認 conditional approval 条件付き承認（conditional approval） conditional approval（条件付き承認） を得ている。
  • 米国：オベチコール酸 cholic acid コール酸（cholic acid） cholic acid（コール酸） は、市販後試験が臨床的有用性を検証できず、早期病期の投与例で肝移植 liver transplantation 肝移植（liver transplantation） liver transplantation（肝移植） と死亡が過剰だったことを受けて、2025年11月24日付で承認が取り消された⁵。
  • 日本：2023年の診療ガイドラインは、UDCAで生化学的反応が得られず予後不良が予想される例にベザフィブラートbezafibrateベザフィブラート（bezafibrate）bezafibrate（ベザフィブラート）併用を検討するとしている（推奨度1、エビデンスの強さB）。ただしベザフィブラート bezafibrate ベザフィブラート（bezafibrate） bezafibrate（ベザフィブラート） は国内では高脂血症 Hyperlipidemia 高脂血症（Hyperlipidemia） Hyperlipidemia（高脂血症） にしか保険適用がなく、高脂血症Hyperlipidemia 高脂血症（Hyperlipidemia）Hyperlipidemia（高脂血症） を合併しないPBCでは臨床研究として投与するのが適切とされる。治療薬の項にオベチコール酸 cholic acid コール酸（cholic acid） cholic acid（コール酸） は挙がっていない⁶。
• 掻痒には胆汁酸吸着薬 bile acid sequestrant 胆汁酸吸着薬（bile acid sequestrant） bile acid sequestrant（胆汁酸吸着薬） （コレスチラミンcholestyramineコレスチラミン（cholestyramine）cholestyramine（コレスチラミン）など）を第一選択とし、UDCAなど他の内服薬 Medications 内服薬（Medications） Medications（内服薬） とは服用間隔を4時間程度空けて吸収阻害を避ける。
• 脂溶性ビタミンfat-soluble vitamin 脂溶性ビタミン（fat-soluble vitamin）fat-soluble vitamin（脂溶性ビタミン） 欠乏、骨密度、甲状腺機能を定期的に監視する。

PSC

• 進行を確実に止める薬物治療は確立していない。UDCAを13〜23 mg/kg/日程度の中等量で試みる施設もあるが、症状のない患者への一律投与でリスクベネフィット benefits ベネフィット（benefits） benefits（ベネフィット） が明確でなく、高用量UDCA（28 mg/kg/日超）は静脈瘤増悪などの有害事象と関連するため使用しない。
• 細菌性胆管炎は抗菌薬に加え、臨床的に重要な優性狭窄 dominant stricture 優性狭窄（dominant stricture） dominant stricture（優性狭窄） にはERCPによる胆道拡張・ステントstentステント（stent）stent（ステント）/バルーンドレナージを行う。
• 胆管癌cholangiocarcinoma胆管癌（cholangiocarcinoma）cholangiocarcinoma（胆管癌）・胆嚢癌gallbladder cancer 胆嚢癌（gallbladder cancer）gallbladder cancer（胆嚢癌） サーベイランス surveillance サーベイランス（surveillance） surveillance（サーベイランス） （画像±CA19-9)と、IBD合併例では通常より早期からの定期大腸内視鏡 colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy） colonoscopy（大腸内視鏡） による大腸癌サーベイランス colorectal cancer surveillance 大腸癌サーベイランス（colorectal cancer surveillance） colorectal cancer surveillance（大腸癌サーベイランス） を行う。
• 進行した肝硬変、難治性掻痒、再発性胆管炎には肝移植 liver transplantation 肝移植（liver transplantation） liver transplantation（肝移植） を検討する。

まとめ

• PBCは中年女性・AMA陽性・小型肝内胆管 intrahepatic bile duct 肝内胆管（intrahepatic bile duct） intrahepatic bile duct（肝内胆管） の肉芽腫性破壊、PSCは男性に多く（2:1）診断時平均32〜41歳・特異抗体なし・肝内intrahepatic 肝内（intrahepatic）intrahepatic（肝内） 外胆管の線維性狭窄 fibrotic stricture 線維性狭窄（fibrotic stricture） fibrotic stricture（線維性狭窄） という対比で捉える。
• PBCはMRCP不要でAMA・生化学的パターンから診断できることが多く、PSCはMRCPの数珠状 beaded (moniliform, string-of-beads pattern) 数珠状（beaded (moniliform, string-of-beads pattern)） beaded (moniliform, string-of-beads pattern)（数珠状） 変化が診断の中心でERCPは治療目的 therapeutic aim 治療目的（therapeutic aim） therapeutic aim（治療目的） に限る。
• PBCの第一選択治療はUDCA 13〜15 mg/kg/日、反応不十分例は専門施設で第二選択薬 Second-line drugs：QAPL 第二選択薬（Second-line drugs：QAPL） Second-line drugs：QAPL（第二選択薬） を検討する。
• PSCにルーチンでERCPや高用量UDCAを用いず、IBD・胆管癌cholangiocarcinoma胆管癌（cholangiocarcinoma）cholangiocarcinoma（胆管癌）・大腸癌のサーベイランス surveillance サーベイランス（surveillance） surveillance（サーベイランス） を継続する。
• 両疾患とも進行例では肝移植 liver transplantation 肝移植（liver transplantation） liver transplantation（肝移植） が根治的な選択肢である。