胆汁うっ滞性肝疾患（PBC・PSC）

🧠 全体像：PBCとPSCはいずれも免疫が関わる胆汁うっ滞性肝疾患（PBCは自己免疫性、PSCは免疫介在性 immune-mediated 免疫介在性（immune-mediated） immune-mediated（免疫介在性） と考えられるが自己抗体は決め手にならない）だが、侵される胆管の範囲（PBC＝小〜中の肝内胆管 intrahepatic bile duct肝内胆管（intrahepatic bile duct） intrahepatic bile duct（肝内胆管）、PSC＝肝内 intrahepatic 肝内（intrahepatic） intrahepatic（肝内） 外の胆管）・血清学（PBC＝AMA陽性、PSC＝診断的な自己抗体なし）・合併疾患（Sjögren/強皮症 vs 潰瘍性大腸炎ulcerative colitis, UC潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎））で区別できる。

胆汁うっ滞

• 胆汁のうっ滞 — 胆汁が肝から十二指腸へ流れない。
• 特徴：アルカリホスファターゼalkaline phosphatase (ALP) アルカリホスファターゼ（alkaline phosphatase (ALP)）alkaline phosphatase (ALP)（アルカリホスファターゼ） 上昇、掻痒（→ 後に黄疸）、胆細管bile ductules胆細管（bile ductules）bile ductules（胆細管）・肝細胞内in the hepatocyte 肝細胞内（in the hepatocyte）in the hepatocyte（肝細胞内） の胆汁。

原発性胆汁性胆管炎

• ⭐ かつては「原発性胆汁性肝硬変primary biliary cirrhosis原発性胆汁性肝硬変（primary biliary cirrhosis）primary biliary cirrhosis（原発性胆汁性肝硬変）」と呼ばれたが、2015年に「原発性胆汁性胆管炎primary biliary cholangitis原発性胆汁性胆管炎（primary biliary cholangitis）primary biliary cholangitis（原発性胆汁性胆管炎）」へ改称された（略号PBCは維持）。診断時にすでに肝硬変へ至っている患者はもともと多数派ではなく、ウルソデオキシコール酸ursodeoxycholic acid ウルソデオキシコール酸（ursodeoxycholic acid）ursodeoxycholic acid（ウルソデオキシコール酸） 治療を受けた患者の3人に2人は一般人口と変わらない予後をもち、肝硬変に至るのは少数にとどまるという自然史 Natural History 自然史（Natural History） Natural History（自然史） の理解が改称の根拠となった¹。旧称の「原発性胆汁性肝硬変primary biliary cirrhosis原発性胆汁性肝硬変（primary biliary cirrhosis）primary biliary cirrhosis（原発性胆汁性肝硬変）」は誤記ではなく、教科書や過去問では今も同じ疾患を指す。
• 慢性・進行性・自己免疫性の胆汁うっ滞性肝疾患で、無治療では末期の胆汁性肝硬変 biliary cirrhosis 胆汁性肝硬変（biliary cirrhosis） biliary cirrhosis（胆汁性肝硬変） に至る²。
• 中年女性、ピーク40〜50歳。

形態

• 小〜中の肝内胆管 intrahepatic bile duct 肝内胆管（intrahepatic bile duct） intrahepatic bile duct（肝内胆管） の破壊＋肉芽腫形成granuloma formation肉芽腫形成（granuloma formation）granuloma formation（肉芽腫形成） → 胆汁うっ滞 → 肝硬変・肝不全。

発生機序と臨床経過

• ⚠️ 高力価の抗ミトコンドリア抗体antimitochondrial antibody (AMA) 抗ミトコンドリア抗体（antimitochondrial antibody (AMA)）antimitochondrial antibody (AMA)（抗ミトコンドリア抗体） （AMA） — 患者の90%超で陽性となり、胆汁うっ滞のある人で陽性なら疾患特異性が高い。標的はピルビン酸脱水素酵素複合体pyruvate dehydrogenase complex ピルビン酸脱水素酵素複合体（pyruvate dehydrogenase complex）pyruvate dehydrogenase complex（ピルビン酸脱水素酵素複合体） のE2サブユニット（PDC-E2）である。AMA陰性の5〜10%では、sp100・gp210に対応する核型の抗核抗体 antinuclear antibody, ANA 抗核抗体（antinuclear antibody, ANA） antinuclear antibody, ANA（抗核抗体） が診断の手がかりになる²。
• ⚠️ AMA陽性だけではPBCと診断しない。 ALPALP（alkaline phosphatase）が正常なAMA陽性者のうち5年以内にPBCを発症するのは6人に1人にとどまり、AMAは胆汁うっ滞の検査異常と組み合わせて初めて診断に足る²。
• 診断基準diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準） の書き方は学会で少し違う。

• 💡 典型例では肝生検liver biopsy 肝生検（liver biopsy）liver biopsy（肝生検） をしない。EASLは、PBC特異的抗体が陰性のとき、自己免疫性肝炎autoimmune hepatitis, AIH 自己免疫性肝炎（autoimmune hepatitis, AIH）autoimmune hepatitis, AIH（自己免疫性肝炎） や脂肪性肝炎 steatohepatitis 脂肪性肝炎（steatohepatitis） steatohepatitis（脂肪性肝炎） の合併が疑われるとき、他の（多くは全身性の）併存症があるときを除き、診断のための肝生検 liver biopsy 肝生検（liver biopsy） liver biopsy（肝生検） を行わないよう推奨している²。肝機能が正常なAMA陽性者は、年1回の生化学検査で経過を見る²。
• 潜行性insidious (onset) 潜行性（insidious (onset)）insidious (onset)（潜行性） 発症：掻痒 → 後に黄疸（胆汁うっ滞≠黄疸だが、黄疸を引き起こす）。
• 約20年かけて：肝代償不全 decompensating代償不全（decompensating） decompensating（代償不全） → 門脈圧亢進、静脈瘤出血Variceal hemorrhage静脈瘤出血（Variceal hemorrhage）Variceal hemorrhage（静脈瘤出血）、脳症。
• 検査：ALP上昇＋コレステロール上昇、高ビリルビン血症Hyperbilirubinemia 高ビリルビン血症（Hyperbilirubinemia）Hyperbilirubinemia（高ビリルビン血症） は後期。
• ⭐ 第一選択薬First-line drugs 第一選択薬（First-line drugs）First-line drugs（第一選択薬） はウルソデオキシコール酸ursodeoxycholic acid ウルソデオキシコール酸（ursodeoxycholic acid）ursodeoxycholic acid（ウルソデオキシコール酸） （UDCA）——投与後の生化学的反応（ALP・ビリルビンの改善）が予後を規定し、反応不十分例では二次治療 second-line therapy 二次治療（second-line therapy） second-line therapy（二次治療） を検討する。EASL 2017の時点では、二次治療second-line therapy 二次治療（second-line therapy）second-line therapy（二次治療） の認可薬はオベチコール酸 cholic acid コール酸（cholic acid） cholic acid（コール酸） で、フィブラート系fibratesフィブラート系（fibrates）fibrates（フィブラート系）は適応外使用 off-label 適応外使用（off-label） off-label（適応外使用） だった²。
• ⚠️ 二次治療second-line therapy 二次治療（second-line therapy）second-line therapy（二次治療） の顔ぶれはその後大きく変わった。 オベチコール酸 cholic acid コール酸（cholic acid） cholic acid（コール酸） は、欧州では2024年8月30日に販売承認が取り消され⁴、米国でも市販後試験が臨床的有用性を検証できず、早期病期の投与例で肝移植 liver transplantation 肝移植（liver transplantation） liver transplantation（肝移植） と死亡が過剰だったとするFDAFDA（Food and Drug Administration）の通知を受けて企業が取り消しを申請し、2025年11月24日付で承認が取り消された⁵。代わって、PPARPPAR（peroxisome proliferator-activated receptor）作動薬のエラフィブラノール（2024年9月）⁶とセラデルパル（2025年2月）⁷が欧州で条件付き承認 conditional approval 条件付き承認（conditional approval） conditional approval（条件付き承認） を得ている。承認状況は国によって異なるので、処方の際は各国の最新の添付文書で確かめる。
• 肝外extrahepatic 肝外（extrahepatic）extrahepatic（肝外） の関連：sicca症候群sicca syndromesicca症候群（sicca syndrome）sicca syndrome（sicca症候群）（Sjögren症候群Sjögren syndromeSjögren症候群（Sjögren syndrome）Sjögren syndrome（Sjögren症候群））、強皮症。

続発性胆汁性胆管炎・肝硬変

• 慢性胆道閉塞の結果 — 通常は胆石や良性腫瘍。
• 先進国では発症すべきでない（胆汁うっ滞＋黄疸は認識可能で外科的に解除できる）。

原発性硬化性胆管炎（PSC）

• 免疫介在性immune-mediated免疫介在性（immune-mediated）immune-mediated（免疫介在性）と考えられる（遺伝的素因genetic predisposition遺伝的素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝的素因）・門脈域portal triad/area 門脈域（portal triad/area）portal triad/area（門脈域） の慢性炎症・炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD 炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患） との強い関連から）。ただし信頼できる自己抗体は見つかっておらず、免疫抑制療法にも明らかには反応しない⁸。
• 男性に多く（男女比2:1）、多くは30〜40歳代に診断される（診断時の平均年齢32〜41歳）⁸。授業資料は「約20歳」としていたが、英国の指針が示す診断時の平均年齢はこれより高い。小児期の発症はまれである⁸。
• 肝内intrahepatic肝内（intrahepatic）intrahepatic（肝内）および肝外胆管extrahepatic bile duct 肝外胆管（extrahepatic bile duct）extrahepatic bile duct（肝外胆管） の進行性線維化＋破壊。
• 胆管周囲の同心円状concentric 同心円状（concentric）concentric（同心円状） （「玉ねぎの皮」）硬化。ただし小さな肝生検 liver biopsy 肝生検（liver biopsy） liver biopsy（肝生検） 検体では見られないことが多い⁸ → 分節性segmental 分節性（segmental）segmental（分節性） の数珠状 beaded (moniliform, string-of-beads pattern) 数珠状（beaded (moniliform, string-of-beads pattern)） beaded (moniliform, string-of-beads pattern)（数珠状） 変化。
• IBDIBD（inflammatory bowel disease）、特に潰瘍性大腸炎ulcerative colitis, UC潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎）との強い関連——北欧系のPSC患者では62〜83%がIBDを合併するが、他の地域では21%程度と低い⁸。
• ⚠️ PSCに診断的な自己抗体はない。 核周囲型抗好中球細胞質抗体 antineutrophil cytoplasmic antibody (ANCA) 抗好中球細胞質抗体（antineutrophil cytoplasmic antibody (ANCA)） antineutrophil cytoplasmic antibody (ANCA)（抗好中球細胞質抗体） （p-ANCAANCA（antineutrophil cytoplasmic antibody））は33〜88%で陽性になるが非特異的で、病勢disease activity (course) 病勢（disease activity (course)）disease activity (course)（病勢） や予後とも関連しない⁸。診断は胆管像で行い、現在は磁気共鳴胆管膵管造影（MRCPMRCP, magnetic resonance cholangiopancreatography）が第一の画像検査である⁸。
• 症状：進行性の倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）、掻痒、黄疸。
• 後期：体重減少、腹水、静脈瘤出血Variceal hemorrhage静脈瘤出血（Variceal hemorrhage）Variceal hemorrhage（静脈瘤出血）、脳症、胆管癌Cholangiocarcinoma胆管癌（Cholangiocarcinoma）Cholangiocarcinoma（胆管癌）のリスク——生涯リスクは最大20%（有病率prevalence 有病率（prevalence）prevalence（有病率） 6〜13%、年間発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） 0.6〜1.5%）とされる⁸。潰瘍性大腸炎ulcerative colitis, UC 潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎） を合併するPSCでは、PSCを伴わない潰瘍性大腸炎 ulcerative colitis, UC 潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC） ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎） と比べ大腸癌の相対リスク relative risk, RR 相対リスク（relative risk, RR） relative risk, RR（相対リスク） が4.79（指針が引くメタ解析 Meta-analysisメタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析））、集団ベースpopulation-based 集団ベース（population-based）population-based（集団ベース） の研究では10倍とされる⁸。
• 予後不良：診断から死亡または肝移植 liver transplantation 肝移植（liver transplantation） liver transplantation（肝移植） までの平均期間は10〜22年と報告される（三次tertiary 三次（tertiary）tertiary（三次） 施設のデータで過大評価の可能性がある）⁸。末期は肝移植liver transplantation肝移植（liver transplantation）liver transplantation（肝移植）。
• ⚠️ PSCには病気の進行を止める薬物療法が確立していない。 英国の指針は、新たに診断されたPSCにUDCAを日常的 routine 日常的（routine） routine（日常的） に使わないよう強く推奨し（エビデンスの質は「良好」）、高用量（28〜30 mg/kg/日）では害の可能性を指摘している。管理の中心は合併症の監視で、大腸炎を合併する例は大腸炎の診断時から毎年の大腸内視鏡 colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy） colonoscopy（大腸内視鏡） サーベイランス surveillanceサーベイランス（surveillance） surveillance（サーベイランス）（強い推奨）、胆嚢ポリープgallbladder polyp胆嚢ポリープ（gallbladder polyp）gallbladder polyp（胆嚢ポリープ）・癌に備えて年1回の胆嚢超音波が提案されている⁸。

PBCとPSCの一覧

💡 ポイント： PBC ＝ 中年女性、AMA陽性（ALP上昇と組み合わせて診断）、小〜中の肝内胆管 intrahepatic bile duct 肝内胆管（intrahepatic bile duct） intrahepatic bile duct（肝内胆管） ＋肉芽腫、Sjögren/強皮症を伴う、UDCAが第一選択（オベチコール酸 cholic acid コール酸（cholic acid） cholic acid（コール酸） は欧米で承認取り消し、二次治療second-line therapy 二次治療（second-line therapy）second-line therapy（二次治療） はPPAR作動薬へ）。PSC ＝ 男性（30〜40歳代の診断が多い）、診断的な自己抗体なし（p-ANCAは非特異的）、肝内intrahepatic肝内（intrahepatic）intrahepatic（肝内）および肝外extrahepatic 肝外（extrahepatic）extrahepatic（肝外） の玉ねぎの皮状線維化、潰瘍性大腸炎ulcerative colitis, UC潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎）と強く関連、胆管癌Cholangiocarcinoma胆管癌（Cholangiocarcinoma）Cholangiocarcinoma（胆管癌）・大腸癌リスク増加、有効な薬物療法なし。両者：掻痒が黄疸に先行、ALP上昇、末期 → 移植。

まとめ

• 胆汁うっ滞は胆汁が十二指腸へ流れない状態で、ALP上昇と掻痒を特徴とし、掻痒が黄疸に先行する。
• PBCは中年女性に好発し、AMA陽性、小〜中肝内胆管 intrahepatic bile duct 肝内胆管（intrahepatic bile duct） intrahepatic bile duct（肝内胆管） の破壊と肉芽腫形成 granuloma formation肉芽腫形成（granuloma formation） granuloma formation（肉芽腫形成）、Sjögren症候群Sjögren syndromeSjögren症候群（Sjögren syndrome）Sjögren syndrome（Sjögren症候群）・強皮症を合併しうる。診断はALP上昇＋AMA（EASL）または3項目中2つ（AASLD）。治療はUDCAが第一選択で、二次治療second-line therapy 二次治療（second-line therapy）second-line therapy（二次治療） はオベチコール酸 cholic acid コール酸（cholic acid） cholic acid（コール酸） の承認取り消し（欧州2024年・米国2025年）を経てPPAR作動薬へ移っている。
• PSCは男性に多く（多くは30〜40歳代で診断）、診断的な自己抗体はなく（p-ANCAは非特異的）、肝内intrahepatic肝内（intrahepatic）intrahepatic（肝内）・肝外胆管extrahepatic bile duct 肝外胆管（extrahepatic bile duct）extrahepatic bile duct（肝外胆管） の同心円状 concentric 同心円状（concentric） concentric（同心円状） 線維化（玉ねぎの皮）、潰瘍性大腸炎ulcerative colitis, UC 潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎） と強く関連し胆管癌 Cholangiocarcinoma胆管癌（Cholangiocarcinoma） Cholangiocarcinoma（胆管癌）・大腸癌リスクが高い。進行を止める薬物療法はなく、合併症の監視（大腸炎合併例の毎年の大腸内視鏡 colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy） colonoscopy（大腸内視鏡） など）と肝移植 liver transplantation 肝移植（liver transplantation） liver transplantation（肝移植） が軸になる。
• 続発性胆汁性胆管炎は胆石などによる慢性胆道閉塞が原因で、先進国では外科的に解除可能なため本来発症すべきでない。
• 両疾患とも末期治療は肝移植 liver transplantation肝移植（liver transplantation） liver transplantation（肝移植）。