静脈瘤出血

🧠 全体像：静脈瘤出血 Variceal hemorrhage 静脈瘤出血（Variceal hemorrhage） Variceal hemorrhage（静脈瘤出血） は、粘膜そのものの傷ではなく門脈圧亢進症portal hypertension 門脈圧亢進症（portal hypertension）portal hypertension（門脈圧亢進症） という血行動態の異常が起点になる点で、他の吐血 hematemesis 吐血（hematemesis） hematemesis（吐血） の原因と一線を画す。嘔吐物の性状（鮮血bright red blood (fresh blood) 鮮血（bright red blood (fresh blood)）bright red blood (fresh blood)（鮮血） かコーヒー残渣様 coffee-ground (appearance, e.g. hematemesis) コーヒー残渣様（coffee-ground (appearance, e.g. hematemesis)） coffee-ground (appearance, e.g. hematemesis)（コーヒー残渣様） か）は吐血hematemesis吐血（hematemesis）hematemesis（吐血）に譲り、ここではなぜ静脈瘤ができ、なぜ破裂し、破裂したらどう止めるかに絞る。

門脈圧亢進から破裂まで

静脈瘤出血Variceal hemorrhage 静脈瘤出血（Variceal hemorrhage）Variceal hemorrhage（静脈瘤出血） の背景の大半は肝硬変で、アルコール性肝疾患alcoholic liver diseaseアルコール性肝疾患（alcoholic liver disease）alcoholic liver disease（アルコール性肝疾患）・非アルコール性脂肪肝疾患nonalcoholic fatty liver disease非アルコール性脂肪肝疾患（nonalcoholic fatty liver disease）nonalcoholic fatty liver disease（非アルコール性脂肪肝疾患）・ウイルス性肝炎viral hepatitis ウイルス性肝炎（viral hepatitis）viral hepatitis（ウイルス性肝炎） などが肝硬変を経て門脈圧亢進症portal hypertension門脈圧亢進症（portal hypertension）portal hypertension（門脈圧亢進症）に至る。肝細胞癌hepatocellular carcinoma, HCC肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌）は多くが肝硬変を背景に生じ、門脈へ浸潤すると門脈圧をさらに押し上げる。肝硬変が無くても、バッド・キアリ症候群Budd-Chiari syndromeバッド・キアリ症候群（Budd-Chiari syndrome）Budd-Chiari syndrome（バッド・キアリ症候群）・門脈血栓症portal vein thrombosis門脈血栓症（portal vein thrombosis）portal vein thrombosis（門脈血栓症）・住血吸虫症schistosomiasis住血吸虫症（schistosomiasis）schistosomiasis（住血吸虫症）のように門脈圧亢進症 portal hypertension 門脈圧亢進症（portal hypertension） portal hypertension（門脈圧亢進症） を起こす病態があり、静脈瘤から出血しうる。

肝硬変では類洞 sinusoids 類洞（sinusoids） sinusoids（類洞） の線維化・再構築remodel 再構築（remodel）remodel（再構築） が門脈血流 portal blood flow 門脈血流（portal blood flow） portal blood flow（門脈血流） の抵抗を上げ、正常なら左胃静脈 left gastric vein 左胃静脈（left gastric vein） left gastric vein（左胃静脈） を介して門脈へ還流する食道下部・胃の粘膜下静脈 submucosal vein 粘膜下静脈（submucosal vein） submucosal vein（粘膜下静脈） に逆行性のうっ滞が生じて拡張する。ウイルス性・アルコール性の肝硬変では、肝静脈圧較差hepatic venous pressure gradient 肝静脈圧較差（hepatic venous pressure gradient）hepatic venous pressure gradient（肝静脈圧較差） （HVPG）10 mmHg以上を臨床的に意義のある門脈圧亢進症 portal hypertension 門脈圧亢進症（portal hypertension） portal hypertension（門脈圧亢進症） と定義し¹、ここから静脈瘤の形成・出血のリスクが上がる。

⭐ 静脈瘤出血Variceal hemorrhage 静脈瘤出血（Variceal hemorrhage）Variceal hemorrhage（静脈瘤出血） は無痛性で発症することが多く、突然の大量鮮血 bright red blood (fresh blood) 鮮血（bright red blood (fresh blood)） bright red blood (fresh blood)（鮮血） 吐血 hematemesis 吐血（hematemesis） hematemesis（吐血） として気づかれやすい。嘔吐・空嘔吐retching 空嘔吐（retching）retching（空嘔吐） の後に続く吐血 hematemesis 吐血（hematemesis） hematemesis（吐血） ならMallory-Weiss症候群Mallory-Weiss syndromeMallory-Weiss症候群（Mallory-Weiss syndrome）Mallory-Weiss syndrome（Mallory-Weiss症候群）を考える。吐血hematemesis 吐血（hematemesis）hematemesis（吐血） の性状や経過からの見分け方は吐血hematemesis吐血（hematemesis）hematemesis（吐血）を参照。

静脈瘤出血を疑う手がかり

💡 上部消化管出血upper gastrointestinal bleeding 上部消化管出血（upper gastrointestinal bleeding）upper gastrointestinal bleeding（上部消化管出血） にこれらの手がかりが重なれば、内視鏡で出血源が確定する前から静脈瘤出血 Variceal hemorrhage 静脈瘤出血（Variceal hemorrhage） Variceal hemorrhage（静脈瘤出血） を疑って治療を始める。

治療：まず薬物と抗菌薬、その上で内視鏡

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Variceal hemorrhage'>静脈瘤出血</span>を疑う"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vasoactive drug'>血管作動薬</span>と抗菌薬予防を直ちに開始<br>輸血はヘモグロビン7〜8 g/dLを目標"]
    B --> C["気道・循環を安定化<br>意識障害・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hematemesis'>吐血</span>持続なら内視鏡前に挿管"]
    C --> D["蘇生後、来院から12時間以内に内視鏡<br>不安定なら安全に可能になり次第"]
    D --> E{"出血源はどこか"}
    E -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='esophageal varices'>食道静脈瘤</span>"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endoscopic variceal ligation, EVL'>内視鏡的静脈瘤結紮術</span>"]
    E -->|"1型胃<span class='jp-term jp-term-diagram' title='esophageal varices'>食道静脈瘤</span>"| F
    E -->|"2型胃<span class='jp-term jp-term-diagram' title='esophageal varices'>食道静脈瘤</span><br>1型<span class='jp-term jp-term-diagram' title='isolated gastric varices'>孤立性胃静脈瘤</span>"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue adhesive'>組織接着剤</span>注入などで止血し<br>できるだけ早くTIPSで根治"]
    F --> H{"早期TIPSの条件を満たすか"}
    H -->|"満たす"| I["72時間以内（理想24時間未満）に早期TIPS"]
    H -->|"満たさない"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vasoactive drug'>血管作動薬</span>を2〜5日継続<br>止血良好でβ遮断薬を始めるなら短縮も可"]
    J --> K{"止血できたか"}
    K -->|"止まらない・再出血"| L["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rescue TIPS'>救済TIPS</span><br>難治例は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stent'>ステント</span>で橋渡し"]

⭐ 静脈瘤出血Variceal hemorrhage 静脈瘤出血（Variceal hemorrhage）Variceal hemorrhage（静脈瘤出血） が疑われた時点で、内視鏡の結果を待たずにテルリプレシンterlipressinテルリプレシン（terlipressin）terlipressin（テルリプレシン）・ソマトスタチン・オクトレオチドoctreotideオクトレオチド（octreotide）octreotide（オクトレオチド）などの血管作動薬 vasoactive drug 血管作動薬（vasoactive drug） vasoactive drug（血管作動薬） をできるだけ早く始め、2〜5日、またはTIPSを行うならその留置まで続ける。内視鏡で止血でき、非選択的β遮断薬non-selective beta blockers 非選択的β遮断薬（non-selective beta blockers）non-selective beta blockers（非選択的β遮断薬） を始めるなら、最短24時間までの短期投与も考慮できる。抗菌薬予防も来院時 presentation 来院時（presentation） presentation（来院時） から始め、3世代セファロスポリンを基本に地域の耐性状況で選ぶ。期間と要否は感染リスクと肝硬変の重症度で個別化してよく、Child-Pugh Aでは短期間または不要のこともある（弱い推奨）²。2022年のBaveno VIIは、肝硬変患者の上部消化管出血 upper gastrointestinal bleeding 上部消化管出血（upper gastrointestinal bleeding） upper gastrointestinal bleeding（上部消化管出血） では入院時から抗菌薬予防を行うとし、Child-Pugh Aで省けるかは未解決としていた¹。抗菌薬予防は細菌感染を減らし、全死亡all-cause mortality 全死亡（all-cause mortality）all-cause mortality（全死亡） も減らしたとみられる（RR 0.79、95%信頼区間0.63〜0.98）。ただし統合された試験はいずれもバイアス bias バイアス（bias） bias（バイアス） のリスクを抱えている³。

⚠️ 赤血球輸血red blood cell transfusion 赤血球輸血（red blood cell transfusion）red blood cell transfusion（赤血球輸血） は控えめにし、ヘモグロビン7〜8 g/dLを目標とする。心血管疾患・年齢・循環動態hemodynamics循環動態（hemodynamics）hemodynamics（循環動態）・出血の持続に応じて個別に調整する。意識障害がある患者と吐血 hematemesis 吐血（hematemesis） hematemesis（吐血） が続いている患者では、誤嚥を防ぐため内視鏡前に挿管する¹。

食道静脈瘤esophageal varices 食道静脈瘤（esophageal varices）esophageal varices（食道静脈瘤） と1型胃食道静脈瘤 esophageal varices 食道静脈瘤（esophageal varices） esophageal varices（食道静脈瘤） （小弯側lesser curvature 小弯側（lesser curvature）lesser curvature（小弯側） へ伸びるもの）からの出血には内視鏡的静脈瘤結紮術 endoscopic variceal ligation, EVL 内視鏡的静脈瘤結紮術（endoscopic variceal ligation, EVL） endoscopic variceal ligation, EVL（内視鏡的静脈瘤結紮術） を行う。2型胃食道静脈瘤 esophageal varices 食道静脈瘤（esophageal varices） esophageal varices（食道静脈瘤） （噴門cardia 噴門（cardia）cardia（噴門） を越えて胃底部 gastric fundus 胃底部（gastric fundus） gastric fundus（胃底部） へ伸びるもの）と1型孤立性胃静脈瘤 isolated gastric varices 孤立性胃静脈瘤（isolated gastric varices） isolated gastric varices（孤立性胃静脈瘤） （胃底部gastric fundus 胃底部（gastric fundus）gastric fundus（胃底部） にあるもの）からの出血は高リスクで、まず組織接着剤 tissue adhesive 組織接着剤（tissue adhesive） tissue adhesive（組織接着剤） （シアノアクリレートcyanoacrylateシアノアクリレート（cyanoacrylate）cyanoacrylate（シアノアクリレート））注入か超音波内視鏡下治療 endoscopic ultrasound-guided therapy 超音波内視鏡下治療（endoscopic ultrasound-guided therapy） endoscopic ultrasound-guided therapy（超音波内視鏡下治療） で止血し、根治的治療curative therapy 根治的治療（curative therapy）curative therapy（根治的治療） としてできるだけ早いTIPS（必要に応じて静脈瘤塞栓術を併用）を優先する。TIPSが禁忌なら、経静脈的閉塞術transvenous obliteration 経静脈的閉塞術（transvenous obliteration）transvenous obliteration（経静脈的閉塞術） や内視鏡治療 endoscopic treatment 内視鏡治療（endoscopic treatment） endoscopic treatment（内視鏡治療） などを解剖に応じて多職種で選ぶ²。2022年のBaveno VIIでは、孤立性胃静脈瘤isolated gastric varices 孤立性胃静脈瘤（isolated gastric varices）isolated gastric varices（孤立性胃静脈瘤） と2型胃食道静脈瘤 esophageal varices 食道静脈瘤（esophageal varices） esophageal varices（食道静脈瘤） には組織接着剤 tissue adhesive組織接着剤（tissue adhesive） tissue adhesive（組織接着剤）、1型胃食道静脈瘤 esophageal varices 食道静脈瘤（esophageal varices） esophageal varices（食道静脈瘤） には結紮術 ligation 結紮術（ligation） ligation（結紮術） か組織接着剤 tissue adhesive 組織接着剤（tissue adhesive） tissue adhesive（組織接着剤） を用いるとしていた¹。BRTOやTIPSとの使い分けは食道静脈瘤esophageal varices食道静脈瘤（esophageal varices）esophageal varices（食道静脈瘤）に譲る。

⚠️ 薬物と内視鏡で止まらない食道静脈瘤出血 esophageal variceal bleeding 食道静脈瘤出血（esophageal variceal bleeding） esophageal variceal bleeding（食道静脈瘤出血） では、TIPSや肝移植 liver transplantation 肝移植（liver transplantation） liver transplantation（肝移植） までの橋渡しとして、専用のカバード自己拡張型金属ステント self-expanding metal stent 自己拡張型金属ステント（self-expanding metal stent） self-expanding metal stent（自己拡張型金属ステント） をバルーンタンポナーデ balloon tamponade バルーンタンポナーデ（balloon tamponade） balloon tamponade（バルーンタンポナーデ） （Sengstaken-BlakemoreチューブSengstaken-Blakemore tube Sengstaken-Blakemoreチューブ（Sengstaken-Blakemore tube）Sengstaken-Blakemore tube（Sengstaken-Blakemoreチューブ） など）より優先する。止血できなければ救済TIPS rescue TIPS 救済TIPS（rescue TIPS） rescue TIPS（救済TIPS） を行う²。2022年のBaveno VIIは両者を並べて挙げ、ステントstent ステント（stent）stent（ステント） はバルーンと同等に有効でより安全としていた¹。長時間のバルーン圧迫は食道穿孔 esophageal perforation食道穿孔（esophageal perforation） esophageal perforation（食道穿孔）・粘膜壊死mucosal necrosis 粘膜壊死（mucosal necrosis）mucosal necrosis（粘膜壊死） のリスクを伴う。

リスク評価：Child-Pugh分類とMELDスコア

6週死亡を最も一貫して予測するのは、Child-Pugh C、MELDスコアMELD scoreMELDスコア（MELD score）MELD score（MELDスコア）、初回止血の失敗の3つである¹。

⭐ 食道静脈瘤esophageal varices 食道静脈瘤（esophageal varices）esophageal varices（食道静脈瘤） または1型胃食道静脈瘤 esophageal varices 食道静脈瘤（esophageal varices） esophageal varices（食道静脈瘤） からの出血で、次のいずれかを満たせば、カバードステントcovered stent カバードステント（covered stent）covered stent（カバードステント） による早期（先行的）TIPSを72時間以内、理想的には24時間未満に行う適応がある²。通常の止血処置では再出血・死亡が多い集団だからである。

• Child-Pugh C（10〜13点）
• Child-Pugh B で7点を超え（8〜9点）、かつ初回内視鏡で活動性出血がある
• 出血時のHVPGが20 mmHg以上

72時間の枠を過ぎても、Child-Pugh Cでは2週間以内、活動性出血のあったChild-Pugh B（8〜9点）では1週間以内のTIPSならなお利益がありうる（弱い推奨）²。2022年のBaveno VIIでは、対象に2型胃食道静脈瘤 esophageal varices 食道静脈瘤（esophageal varices） esophageal varices（食道静脈瘤） も含め、HVPGの基準を「20 mmHg超」としていた¹。

⚠️ 早期TIPSの基準を満たす患者では、慢性肝不全の急性増悪acute-on-chronic liver failure慢性肝不全の急性増悪（acute-on-chronic liver failure）acute-on-chronic liver failure（慢性肝不全の急性増悪）、顕性肝性脳症overt hepatic encephalopathy顕性肝性脳症（overt hepatic encephalopathy）overt hepatic encephalopathy（顕性肝性脳症）、高ビリルビン血症Hyperbilirubinemia高ビリルビン血症（Hyperbilirubinemia）Hyperbilirubinemia（高ビリルビン血症）、MELDスコアMELD score MELDスコア（MELD score）MELD score（MELDスコア） の高さ、重症アルコール性肝炎 alcoholic hepatitis アルコール性肝炎（alcoholic hepatitis） alcoholic hepatitis（アルコール性肝炎） を絶対禁忌 absolute contraindication 絶対禁忌（absolute contraindication） absolute contraindication（絶対禁忌） とみなさない。救済TIPSrescue TIPS 救済TIPS（rescue TIPS）rescue TIPS（救済TIPS） も、年齢・Child-Pugh・MELDにかかわらず個別に検討する²。2022年のBaveno VIIは、Child-Pugh 14点以上、またはMELDスコア MELD score MELDスコア（MELD score） MELD score（MELDスコア） 30超かつ乳酸12 mmol/L超では、短期間に肝移植 liver transplantation 肝移植（liver transplantation） liver transplantation（肝移植） が見込めない限りTIPSは無益となりうるとしていた¹。2026年のBaveno VIIIはこの数値基準を掲げず、救済TIPSrescue TIPS 救済TIPS（rescue TIPS）rescue TIPS（救済TIPS） の無益性を判定する新しいスコアづくりを研究課題に挙げている²。

まとめ

• 静脈瘤出血Variceal hemorrhage 静脈瘤出血（Variceal hemorrhage）Variceal hemorrhage（静脈瘤出血） は粘膜損傷 mucosal injury 粘膜損傷（mucosal injury） mucosal injury（粘膜損傷） ではなく門脈圧亢進症 portal hypertension 門脈圧亢進症（portal hypertension） portal hypertension（門脈圧亢進症） という血行動態異常が起点である。背景の大半は肝硬変だが、バッド・キアリ症候群Budd-Chiari syndromeバッド・キアリ症候群（Budd-Chiari syndrome）Budd-Chiari syndrome（バッド・キアリ症候群）・門脈血栓症portal vein thrombosis門脈血栓症（portal vein thrombosis）portal vein thrombosis（門脈血栓症）・住血吸虫症schistosomiasis 住血吸虫症（schistosomiasis）schistosomiasis（住血吸虫症） など肝硬変の無い門脈圧亢進症 portal hypertension 門脈圧亢進症（portal hypertension） portal hypertension（門脈圧亢進症） でも起こる。
• 無痛性の大量鮮血 bright red blood (fresh blood) 鮮血（bright red blood (fresh blood)） bright red blood (fresh blood)（鮮血） 吐血 hematemesis 吐血（hematemesis） hematemesis（吐血） として発症することが多い。肝硬変の既往・身体所見・血小板減少があれば静脈瘤出血 Variceal hemorrhage 静脈瘤出血（Variceal hemorrhage） Variceal hemorrhage（静脈瘤出血） として扱う。
• 疑った時点で内視鏡を待たず血管作動薬 vasoactive drug 血管作動薬（vasoactive drug） vasoactive drug（血管作動薬） と抗菌薬予防を開始し、輸血はヘモグロビン7〜8 g/dLを目標に控えめにする。
• 内視鏡は蘇生後、来院から12時間以内に行う。
• 食道静脈瘤esophageal varices 食道静脈瘤（esophageal varices）esophageal varices（食道静脈瘤） と1型胃食道静脈瘤 esophageal varices 食道静脈瘤（esophageal varices） esophageal varices（食道静脈瘤） は内視鏡的結紮術 endoscopic band ligation内視鏡的結紮術（endoscopic band ligation） endoscopic band ligation（内視鏡的結紮術）、2型胃食道静脈瘤 esophageal varices 食道静脈瘤（esophageal varices） esophageal varices（食道静脈瘤） と1型孤立性胃静脈瘤 isolated gastric varices 孤立性胃静脈瘤（isolated gastric varices） isolated gastric varices（孤立性胃静脈瘤） は組織接着剤 tissue adhesive 組織接着剤（tissue adhesive） tissue adhesive（組織接着剤） 注入などで止血し、できるだけ早いTIPSで根治を図る。
• ステントstent ステント（stent）stent（ステント） （バルーンタンポナーデballoon tamponade バルーンタンポナーデ（balloon tamponade）balloon tamponade（バルーンタンポナーデ） より優先）は難治例の橋渡しに限る。
• 食道静脈瘤esophageal varices食道静脈瘤（esophageal varices）esophageal varices（食道静脈瘤）・1型胃食道静脈瘤 esophageal varices 食道静脈瘤（esophageal varices） esophageal varices（食道静脈瘤） からの出血で、Child-Pugh C（10〜13点）、Child-Pugh B（8〜9点）＋活動性出血、HVPG 20 mmHg以上なら72時間以内の早期TIPSの適応がある。