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静脈瘤出血

Variceal hemorrhage

臓器系: 肝胆膵
科目: PathologySurgery
トピック: 病理学 C-50：肝硬変病理学 C-48：アルコール・薬物性肝障害外科学 B/07：食道損傷
関連疾患: アルコール性肝疾患肝細胞癌常染色体劣性多発性嚢胞腎食道静脈瘤先天性肝線維症非アルコール性脂肪肝疾患門脈圧亢進症

🧠 全体像：静脈瘤出血Variceal hemorrhage静脈瘤出血（Variceal hemorrhage）Variceal hemorrhage（静脈瘤出血）は、粘膜そのものの傷ではなく門脈圧亢進症portal hypertension門脈圧亢進症（portal hypertension）portal hypertension（門脈圧亢進症）という血行動態の異常が起点になる点で、他の吐血hematemesis吐血（hematemesis）hematemesis（吐血）の原因と一線を画す。嘔吐物vomitus吐物（vomitus）vomitus（吐物）の性状（鮮血bright red blood (fresh blood)鮮血（bright red blood (fresh blood)）bright red blood (fresh blood)（鮮血）かコーヒー残渣様coffee-ground (appearance, e.g. hematemesis)コーヒー残渣様（coffee-ground (appearance, e.g. hematemesis)）coffee-ground (appearance, e.g. hematemesis)（コーヒー残渣様）か）は吐血hematemesis吐血（hematemesis）hematemesis（吐血）に譲り、ここではなぜ静脈瘤ができ、なぜ破裂し、破裂したらどう止めるかに絞る。

門脈圧亢進から破裂まで

アルコール性肝疾患alcoholic liver diseaseアルコール性肝疾患（alcoholic liver disease）alcoholic liver disease（アルコール性肝疾患）・非アルコール性脂肪肝疾患Nonalcoholic fatty liver disease非アルコール性脂肪肝疾患（Nonalcoholic fatty liver disease）Nonalcoholic fatty liver disease（非アルコール性脂肪肝疾患）・肝細胞癌hepatocellular carcinoma, HCC肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌）はいずれも肝硬変を経由し、共通の終着点として門脈圧亢進症portal hypertension門脈圧亢進症（portal hypertension）portal hypertension（門脈圧亢進症）に至る。類洞sinusoids類洞（sinusoids）sinusoids（類洞）の線維化・再構築remodel再構築（remodel）remodel（再構築）が門脈血流portal blood flow門脈血流（portal blood flow）portal blood flow（門脈血流）の抵抗を上げ、正常なら左胃静脈left gastric vein左胃静脈（left gastric vein）left gastric vein（左胃静脈）を介して門脈へ還流する食道下部・胃の粘膜下静脈submucosal vein粘膜下静脈（submucosal vein）submucosal vein（粘膜下静脈）に逆行性のうっ滞が生じて拡張する。肝静脈圧較差HVPG肝静脈圧較差（HVPG）HVPG（肝静脈圧較差）が10 mmHgを超えると臨床的に意義のある門脈圧亢進症portal hypertension門脈圧亢進症（portal hypertension）portal hypertension（門脈圧亢進症）とされ、静脈瘤の形成・出血リスクが上がる。

⭐ 静脈瘤出血Variceal hemorrhage静脈瘤出血（Variceal hemorrhage）Variceal hemorrhage（静脈瘤出血）は無痛性で発症することが多く、突然の大量鮮血bright red blood (fresh blood)鮮血（bright red blood (fresh blood)）bright red blood (fresh blood)（鮮血）吐血hematemesis吐血（hematemesis）hematemesis（吐血）として気づかれやすい（有痛性のMallory-Weiss裂創Mallory-Weiss tearMallory-Weiss裂創（Mallory-Weiss tear）Mallory-Weiss tear（Mallory-Weiss裂創）との違いは吐血hematemesis吐血（hematemesis）hematemesis（吐血）を参照）。

治療：まず薬物と抗菌薬、その上で内視鏡

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Variceal hemorrhage'>静脈瘤出血</span>を疑う"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vasoactive drug'>血管作動薬</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='octreotide'>オクトレオチド</span>等）+短期抗菌薬を直ちに開始"]
    B --> C["気道・循環を安定化"]
    C --> D["24時間以内を目安に内視鏡"]
    D --> E{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='esophageal varices'>食道静脈瘤</span>か<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gastric varices'>胃静脈瘤</span>か"}
    E -->|"食道"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endoscopic variceal ligation, EVL'>内視鏡的静脈瘤結紮術</span>"]
    E -->|"胃"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cyanoacrylate'>シアノアクリレート</span>注入・BRTO・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transjugular intrahepatic portosystemic shunt'>TIPS</span>を血行解剖で選択"]
    F --> H{"止血し再出血がないか"}
    G --> H
    H -->|"高リスク・再出血持続"| I["TIPS"]

⭐ 静脈瘤出血Variceal hemorrhage静脈瘤出血（Variceal hemorrhage）Variceal hemorrhage（静脈瘤出血）が疑われた時点で、内視鏡の結果を待たずにオクトレオチドoctreotideオクトレオチド（octreotide）octreotide（オクトレオチド）・テルリプレシンterlipressinテルリプレシン（terlipressin）terlipressin（テルリプレシン）・ソマトスタチンなどの血管作動薬vasoactive drug血管作動薬（vasoactive drug）vasoactive drug（血管作動薬）と短期抗菌薬（肝硬変では出血に伴う感染合併が多い）を開始する。抗菌薬は死亡率を下げる効果が確認されている。

⚠️ バルーンタンポナーデballoon tamponadeバルーンタンポナーデ（balloon tamponade）balloon tamponade（バルーンタンポナーデ）（Sengstaken-BlakemoreチューブSengstaken-Blakemore tubeSengstaken-Blakemoreチューブ（Sengstaken-Blakemore tube）Sengstaken-Blakemore tube（Sengstaken-Blakemoreチューブ）など）や自己拡張型食道ステントself-expanding esophageal stent自己拡張型食道ステント（self-expanding esophageal stent）self-expanding esophageal stent（自己拡張型食道ステント）は、確実な治療までの短時間の橋渡しに限定する。長時間の圧迫は食道穿孔esophageal perforation食道穿孔（esophageal perforation）esophageal perforation（食道穿孔）・粘膜壊死mucosal necrosis粘膜壊死（mucosal necrosis）mucosal necrosis（粘膜壊死）のリスクを伴う。

リスク評価：Child-Pugh分類とMELDスコア

指標	主な構成要素	用途
Child-Pugh分類Child-Pugh classificationChild-Pugh分類（Child-Pugh classification）Child-Pugh classification（Child-Pugh分類）	ビリルビン、アルブミン、PT/INR、腹水、肝性脳症（各1〜3点）	肝予備能hepatic functional reserve肝予備能（hepatic functional reserve）hepatic functional reserve（肝予備能）をA（5〜6点）/B（7〜9点）/C（10〜15点）に分類
MELDスコアMELD scoreMELDスコア（MELD score）MELD score（MELDスコア）	ビリルビン、INR、クレアチニンなど（MELD 3.0Model for End-Stage Liver Disease 3.0MELD 3.0（Model for End-Stage Liver Disease 3.0）Model for End-Stage Liver Disease 3.0（MELD 3.0）はNa・アルブミン・性別を追加）	短期死亡リスクと肝移植liver transplantation肝移植（liver transplantation）liver transplantation（肝移植）の優先度評価

⭐ Child-Pugh C（13点以下）、またはChild-Pugh B（8〜9点）で初回内pronation回内（pronation）pronation（回内）視鏡時に活動性出血を認める場合、あるいは出血時のHVPGが20 mmHgを超える場合は、72時間以内、理想的には24時間以内の早期（先行的）TIPStransjugular intrahepatic portosystemic shuntTIPS（transjugular intrahepatic portosystemic shunt）transjugular intrahepatic portosystemic shunt（TIPS）を検討する。通常の止血処置が奏効(treatment) response奏効（(treatment) response）(treatment) response（奏効）しにくく、再出血・死亡リスクが高い集団だからである。

まとめ

静脈瘤出血Variceal hemorrhage静脈瘤出血（Variceal hemorrhage）Variceal hemorrhage（静脈瘤出血）は粘膜損傷ではなく門脈圧亢進症portal hypertension門脈圧亢進症（portal hypertension）portal hypertension（門脈圧亢進症）という血行動態異常altered kinetics動態異常（altered kinetics）altered kinetics（動態異常）が起点であり、アルコール性肝疾患alcoholic liver diseaseアルコール性肝疾患（alcoholic liver disease）alcoholic liver disease（アルコール性肝疾患）・非アルコール性脂肪肝疾患Nonalcoholic fatty liver disease非アルコール性脂肪肝疾患（Nonalcoholic fatty liver disease）Nonalcoholic fatty liver disease（非アルコール性脂肪肝疾患）・肝細胞癌hepatocellular carcinoma, HCC肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌）はいずれも肝硬変を経て同じ機序に至る。
無痛性の大量鮮血bright red blood (fresh blood)鮮血（bright red blood (fresh blood)）bright red blood (fresh blood)（鮮血）吐血hematemesis吐血（hematemesis）hematemesis（吐血）として発症することが多い。
疑った時点で内視鏡を待たず血管作動薬vasoactive drug血管作動薬（vasoactive drug）vasoactive drug（血管作動薬）と短期抗菌薬を開始する。
食道静脈瘤esophageal varices食道静脈瘤（esophageal varices）esophageal varices（食道静脈瘤）は内視鏡的結紮術endoscopic band ligation内視鏡的結紮術（endoscopic band ligation）endoscopic band ligation（内視鏡的結紮術）、胃静脈瘤gastric varices胃静脈瘤（gastric varices）gastric varices（胃静脈瘤）はシアノアクリレートcyanoacrylateシアノアクリレート（cyanoacrylate）cyanoacrylate（シアノアクリレート）・BRTO・TIPStransjugular intrahepatic portosystemic shuntTIPS（transjugular intrahepatic portosystemic shunt）transjugular intrahepatic portosystemic shunt（TIPS）など血行解剖に応じた治療を選ぶ。
バルーンタンポナーデballoon tamponadeバルーンタンポナーデ（balloon tamponade）balloon tamponade（バルーンタンポナーデ）・食道ステントstentステント（stent）stent（ステント）は橋渡しに限定する。
Child-Pugh CまたはB（活動性出血）、HVPG 20 mmHg超では早期TIPStransjugular intrahepatic portosystemic shuntTIPS（transjugular intrahepatic portosystemic shunt）transjugular intrahepatic portosystemic shunt（TIPS）を検討する。