コレスチラミン

🧠 全体像：コレスチラミンcholestyramineコレスチラミン（cholestyramine）cholestyramine（コレスチラミン）は、腸管内で胆汁酸を吸着する陰イオン交換樹脂anion exchange resin陰イオン交換樹脂（anion exchange resin）anion exchange resin（陰イオン交換樹脂）の元祖であり、コレセベラムcolesevelamコレセベラム（colesevelam）colesevelam（コレセベラム）など後発の胆汁酸吸着薬bile acid sequestrant胆汁酸吸着薬（bile acid sequestrant）bile acid sequestrant（胆汁酸吸着薬）と機序は同じだが、より粗く選択性の低い旧世代の樹脂という位置づけになる。適応は大きく2つ、①LDLコレステロールを下げる（腸肝循環Enterohepatic circulation腸肝循環（Enterohepatic circulation）Enterohepatic circulation（腸肝循環）を断って肝内intrahepatic肝内（intrahepatic）intrahepatic（肝内）コレステロールを胆汁酸合成に消費させる）、②胆汁うっ滞性の掻痒を和らげる（皮膚に沈着する胆汁酸そのものを減らす）——ところがこの2つ目の適応、米国添付文書には明記されているのに日本の添付文書には無い。臨床では原発性胆汁性胆管炎primary biliary cholangitis, PBC原発性胆汁性胆管炎（primary biliary cholangitis, PBC）primary biliary cholangitis, PBC（原発性胆汁性胆管炎）の掻痒治療に広く使われているにもかかわらず、国によって「正式な適応」の扱いが割れているという食い違いを知っておく価値がある。

薬効群の中での位置づけ

「LDLをどこで下げるか」という軸で整理すると、コレスチラミンcholestyramineコレスチラミン（cholestyramine）cholestyramine（コレスチラミン）は腸肝循環Enterohepatic circulation腸肝循環（Enterohepatic circulation）Enterohepatic circulation（腸肝循環）そのものを断つ薬に位置する。

⭐ 旧世代（コレスチラミンcholestyramineコレスチラミン（cholestyramine）cholestyramine（コレスチラミン））と新世代（コレセベラムcolesevelamコレセベラム（colesevelam）colesevelam（コレセベラム））の違いは「効き目」ではなく「飲みやすさと選択性」。 コレスチラミンcholestyramineコレスチラミン（cholestyramine）cholestyramine（コレスチラミン）は結合親和性binding affinity結合親和性（binding affinity）binding affinity（結合親和性）・選択性がコレセベラムcolesevelamコレセベラム（colesevelam）colesevelam（コレセベラム）に劣り、消化器症状（便秘・膨満感bloating膨満感（bloating）bloating（膨満感））や他剤の吸着阻害がより起こりやすい粗い樹脂である。それでも胆汁うっ滞性掻痒に対しては米国で唯一正式に承認された薬という独自の立ち位置を長く保っている¹。

機序

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cholestyramine'>コレスチラミン</span>を内服（腸管内で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-absorbable'>非吸収性</span>）"] --> B["腸管内で胆汁酸を吸着し複合体を形成"]
    B --> C["胆汁酸が再吸収されず便中へ排泄される"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Enterohepatic circulation'>腸肝循環</span>で肝へ戻る<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bile acid pool'>胆汁酸プール</span>が減少"]
    D --> E["肝がコレステロールから胆汁酸を新規合成"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intrahepatic'>肝内</span>コレステロールが消費され減少"]
    F --> G["LDL受容体発現が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='compensatory'>代償的</span>に増加"]
    G --> H["血中LDL-Cの取り込み↑→LDL-C↓"]
    C -.->|"皮膚に沈着する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bile acid pool'>胆汁酸プール</span>も間接的に減少"| I["胆汁うっ滞性の掻痒が軽減する"]

💡 掻痒への効果は「LDL低下」とは別の話。 LDL低下は肝内intrahepatic肝内（intrahepatic）intrahepatic（肝内）コレステロール減少とLDL受容体増加という機序で説明できるが、胆汁うっ滞性掻痒の正確な発症機序pathogenesis (mechanism of onset)発症機序（pathogenesis (mechanism of onset)）pathogenesis (mechanism of onset)（発症機序）自体がまだ完全には解明されていない（胆汁酸だけでなく、オータコイドやオピオイド系opioid systemオピオイド系（opioid system）opioid system（オピオイド系）の関与も想定されている）。コレスチラミンcholestyramineコレスチラミン（cholestyramine）cholestyramine（コレスチラミン）は「掻痒の原因物質causative agent原因物質（causative agent）causative agent（原因物質）そのものを厳密に狙い撃つ」薬というより、「腸肝循環Enterohepatic circulation腸肝循環（Enterohepatic circulation）Enterohepatic circulation（腸肝循環）を経由する候補物質をまとめて減らす」薬と理解する方が実態に近い。

適応

用法・用量

高コレステロール血症Hypercholesterolemia高コレステロール血症（Hypercholesterolemia）Hypercholesterolemia（高コレステロール血症）：開始用量4gを1日1〜2回、水などの液体に懸濁して服用する（乾燥のまま服用しない）。維持量maintenance dose維持量（maintenance dose）maintenance dose（維持量）は8〜16g／日（分2〜3）、最大24g／日まで漸増できる²。日本では1回4gを1日2〜3回として用いる用法が添付文書に記載されている³。他の経口薬oral drugs経口薬（oral drugs）oral drugs（経口薬）とは服用時刻を数時間ずらす（本剤の1時間前または4〜6時間後が一般的な目安）ことで吸着による相互作用を減らす。実際の用法・併用薬の服用順序は施設のプロトコル・添付文書で確認する。

禁忌・注意

• 禁忌：完全胆道閉塞（胆汁が腸管に出ないため吸着する胆汁酸が存在せず無効）、本剤成分への過敏症の既往²³
• 相対的禁忌relative contraindication相対的禁忌（relative contraindication）relative contraindication（相対的禁忌）：著明な高トリグリセリド血症hypertriglyceridemia高トリグリセリド血症（hypertriglyceridemia）hypertriglyceridemia（高トリグリセリド血症）、高トリグリセリド血症hypertriglyceridemia高トリグリセリド血症（hypertriglyceridemia）hypertriglyceridemia（高トリグリセリド血症）性膵炎の既往
• ⚠️ ワルファリン・レボチロキシンlevothyroxine, LT4レボチロキシン（levothyroxine, LT4）levothyroxine, LT4（レボチロキシン）・ジゴキシン・チアジド系利尿薬thiazide diureticチアジド系利尿薬（thiazide diuretic）thiazide diuretic（チアジド系利尿薬）など多数の経口薬oral drugs経口薬（oral drugs）oral drugs（経口薬）の吸収を物理的に妨げる。 治療域の狭い薬剤では特に服用時刻を厳密にずらし、必要に応じ効果をフォローする²
• ⚠️ 腸閉塞。 高度の便秘・持続する腹痛・嘔吐が現れた場合は投与を中止する³
• 長期投与では脂溶性ビタミンfat-soluble vitamin脂溶性ビタミン（fat-soluble vitamin）fat-soluble vitamin（脂溶性ビタミン）（A・D・E・K）の吸収低下に注意し、ビタミンK欠乏vitamin K deficiencyビタミンK欠乏（vitamin K deficiency）vitamin K deficiency（ビタミンK欠乏）による出血傾向hemorrhagic diathesis出血傾向（hemorrhagic diathesis）hemorrhagic diathesis（出血傾向）をフォローする

副作用

まとめ

• 腸管内で胆汁酸を吸着する陰イオン交換樹脂anion exchange resin陰イオン交換樹脂（anion exchange resin）anion exchange resin（陰イオン交換樹脂）の元祖。コレセベラムcolesevelamコレセベラム（colesevelam）colesevelam（コレセベラム）など新世代薬より選択性が低く、消化器忍容性tolerability忍容性（tolerability）tolerability（忍容性）でやや劣る。
• 腸肝循環Enterohepatic circulation腸肝循環（Enterohepatic circulation）Enterohepatic circulation（腸肝循環）の遮断により肝内intrahepatic肝内（intrahepatic）intrahepatic（肝内）コレステロールが減りLDL受容体が代償的compensatory代償的（compensatory）compensatory（代償的）に増加、LDL-Cが用量依存性Dose-related用量依存性（Dose-related）Dose-related（用量依存性）に12〜30%低下する。
• 胆汁うっ滞性掻痒に対しては米国で正式に承認された数少ない薬（奏効率objective response rate, ORR奏効率（objective response rate, ORR）objective response rate, ORR（奏効率）約80%）だが、日本の添付文書にはこの適応が明記されていないという国際的な食い違いがある。
• ワルファリン・レボチロキシンlevothyroxine, LT4レボチロキシン（levothyroxine, LT4）levothyroxine, LT4（レボチロキシン）など多数の経口薬oral drugs経口薬（oral drugs）oral drugs（経口薬）の吸収を物理的に妨げるため、服用時刻を数時間ずらす。
• 便秘が最も多い副作用。腸閉塞・完全胆道閉塞は特に注意・禁忌にあたる。