肝腫瘍・腫瘍様病変

🧠 全体像：肝の結節性病変 nodular lesion 結節性病変（nodular lesion） nodular lesion（結節性病変） は「異型があるか」で読み解く。肝硬変肝に生じる異形成結節 Dysplastic nodules 異形成結節（Dysplastic nodules） Dysplastic nodules（異形成結節） （特に高異型度 high-grade高異型度（high-grade） high-grade（高異型度））はHCCHCC（hepatocellular carcinoma）の前駆病変 precursor lesion 前駆病変（precursor lesion） precursor lesion（前駆病変） になりうるが、大再生結節Macro-regenerative nodules 大再生結節（Macro-regenerative nodules）Macro-regenerative nodules（大再生結節） は異型を伴わず前駆病変 precursor lesion 前駆病変（precursor lesion） precursor lesion（前駆病変） ではない。原発と転移の鑑別も同じ軸で考えられ、背景の肝が肝硬変か否かが最大の手がかりになる。

腫瘍様病変（肝細胞性結節）

A）限局性結節性過形成

• 中心の線維性瘢痕 fibrous scar (fibrotic scar)線維性瘢痕（fibrous scar (fibrotic scar)） fibrous scar (fibrotic scar)（線維性瘢痕）を囲む過形成肝細胞の、限局した境界明瞭だが被包 encapsulated 被包（encapsulated） encapsulated（被包） 不良の病変。
• 真の腫瘍ではない — 局所血管傷害への反応性。
• 女性に多い。
• 悪性リスクなし。

B）異形成結節

• 肝硬変肝の>1 mm病変。
• 肝細胞が高度に増殖し異型、密集、多形。
• 高異型度high-grade 高異型度（high-grade）high-grade（高異型度） の異形成 ＝ HCCの前駆病変 precursor lesion前駆病変（precursor lesion） precursor lesion（前駆病変）。

C）大再生結節

• 肝硬変肝に出現。
• 周囲の肝硬変結節より大きいが異型なし。
• 1個以上の門脈域 portal triad/area門脈域（portal triad/area） portal triad/area（門脈域）を含む。
• 悪性の前駆病変precursor lesion 前駆病変（precursor lesion）precursor lesion（前駆病変） ではない。

良性腫瘍

A）海綿状血管腫

• 最も多い良性肝腫瘍 benign liver tumor良性肝腫瘍（benign liver tumor） benign liver tumor（良性肝腫瘍）。
• 境界明瞭、赤青色の軟らかい結節、通常< 2 cm、被膜直下。
• 内皮に裏打ちされた血管腔 vascular space 血管腔（vascular space） vascular space（血管腔） ＋間質。
• 典型的な画像所見がそろえば生検は不要で、これが実務上の原則である。

⚠️ 「肝血管腫hepatic hemangioma 肝血管腫（hepatic hemangioma）hepatic hemangioma（肝血管腫） だから生検は禁忌」と覚えない——ガイドラインで割れている。 米国消化器病学会American College of Gastroenterology (ACG) / American Gastroenterological Association (AGA) 米国消化器病学会（American College of Gastroenterology (ACG) / American Gastroenterological Association (AGA)）American College of Gastroenterology (ACG) / American Gastroenterological Association (AGA)（米国消化器病学会） （2014年）とブラジル肝臓学会（2015年）は、致死的出血life-threatening bleeding 致死的出血（life-threatening bleeding）life-threatening bleeding（致死的出血） のリスクを理由に経皮的針生検 percutaneous needle biopsy 経皮的針生検（percutaneous needle biopsy） percutaneous needle biopsy（経皮的針生検） を勧めない立場をとる。一方EASL（2016年）は、画像で診断を確定できないときには経皮生検 percutaneous biopsy 経皮生検（percutaneous biopsy） percutaneous biopsy（経皮生検） を行ってよく、被膜と病変縁のあいだに正常肝実質 hepatic parenchyma 肝実質（hepatic parenchyma） hepatic parenchyma（肝実質） が介在していれば針生検 needle biopsy 針生検（needle biopsy） needle biopsy（針生検） は禁忌ではない（全体正診率 diagnostic accuracy 正診率（diagnostic accuracy） diagnostic accuracy（正診率） 96%）としている¹²。「絶対にしてはいけない」と覚えると、悪性が否定できない非典型例で診断が止まる。

B）肝細胞腺腫

• 肝細胞腺腫hepatocellular adenoma, HCA肝細胞腺腫（hepatocellular adenoma, HCA）hepatocellular adenoma, HCA（肝細胞腺腫）は経口避妊薬使用の若年女性 → 中止で退縮しうる（使用期間が長く、高力価製剤の使用・30歳超の年齢でさらにリスクが上がる）³。蛋白同化ステロイドanabolic steroid 蛋白同化ステロイド（anabolic steroid）anabolic steroid（蛋白同化ステロイド） を長期使用した若年男性、肥満・代謝機能障害関連脂肪性肝疾患metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease, MASLD代謝機能障害関連脂肪性肝疾患（metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease, MASLD）metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease, MASLD（代謝機能障害関連脂肪性肝疾患）、糖原病glycogen storage diseases 糖原病（glycogen storage diseases）glycogen storage diseases（糖原病） なども危険因子である⁴。
• 蒼白、黄褐色、境界明瞭な結節。
• 組織像：軽度の異型を伴う肝細胞様細胞のシート・索。
• 臨床的懸念：
  • HCCと誤認されうる。
  • 大きな腫瘍 → 破裂・血腹Hemoperitoneum 血腹（Hemoperitoneum）Hemoperitoneum（血腹） のリスク（特に妊娠）。
  • 2017年のBordeaux分類（8亜型）では、β-カテニンexon 3変異型 mutant変異型（mutant） mutant（変異型）（純型・炎症性との混合型）が悪性転化malignant transformation 悪性転化（malignant transformation）malignant transformation（悪性転化） のリスクを、sonic hedgehog型とβ-カテニンexon 7/8変異型 mutant変異型（mutant） mutant（変異型）（純型・混合型）が出血のリスクを持つ。同じβ-カテニン変異でも変異の位置（exon 3かexon 7/8か）で危険の種類が違う点に注意する。このため組織学的検討なしに一律に「良性」とは扱えず、男性の腺腫と5 cmを超える腺腫には待機的切除 elective resection 待機的切除（elective resection） elective resection（待機的切除） が勧められる⁴。

悪性腫瘍 — 肝細胞癌（HCC）

• 最も多い原発性肝悪性腫瘍。

原因（危険因子）

• HBV・HCV感染
• アフラトキシンaflatoxinアフラトキシン（aflatoxin）aflatoxin（アフラトキシン）（ピーナッツ・カビた穀物の_Aspergillus_由来 → p53変異）
• あらゆる原因の慢性アルコール症chronic alcoholism慢性アルコール症（chronic alcoholism）chronic alcoholism（慢性アルコール症）・肝硬変
• ヘモクロマトーシスhemochromatosisヘモクロマトーシス（hemochromatosis）hemochromatosis（ヘモクロマトーシス）、NAFLD（2023年にMASLD＝代謝機能障害関連脂肪性肝疾患 metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease, MASLD 代謝機能障害関連脂肪性肝疾患（metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease, MASLD） metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease, MASLD（代謝機能障害関連脂肪性肝疾患） へ改称⁵）、α1-AT欠損、Wilson病Wilson diseaseWilson病（Wilson disease）Wilson disease（Wilson病）（あらゆる肝硬変）。MASLDMASLD（metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease）・代謝症候群metabolic syndrome 代謝症候群（metabolic syndrome）metabolic syndrome（代謝症候群） を背景とする肝細胞癌 hepatocellular carcinoma, HCC 肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC） hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌） は、HCVHCV（hepatitis C virus）関連肝細胞癌 hepatocellular carcinoma, HCC 肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC） hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌） に比べ肝硬変を伴わずに発症する割合が5倍以上高い⁶。

発生機序

• 肝硬変肝の小細胞・高異型度high-grade 高異型度（high-grade）high-grade（高異型度） の異形成結節 Dysplastic nodules異形成結節（Dysplastic nodules） Dysplastic nodules（異形成結節）から生じる。
• 構造的＋数的染色体異常がほぼ普遍的。
• 慢性細胞死＋再生＋炎症が駆動。
• 背景因子は世界的にシフトしており、欧米ではウイルス性から非ウイルス性病因（アルコール関連・MASLD）へ比重が移り死亡率上昇の一因となっている一方、肝硬変は依然として最大の危険因子である⁷。

flowchart TD
    A["慢性肝傷害<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatitis B virus'>HBV</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatitis C virus'>HCV</span>、アルコール、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aflatoxin'>アフラトキシン</span>等）"] --> B["慢性細胞死＋再生＋炎症"]
    B --> C["肝硬変・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Dysplastic nodules'>異形成結節</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high-grade'>高異型度</span>の異形成"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatocellular carcinoma, HCC'>肝細胞癌</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatocellular carcinoma'>HCC</span>）"]

形態

• 肉眼パターン：単発（巨大型）／多発（多結節）／びまん浸潤型 infiltrative type浸潤型（infiltrative type） infiltrative type（浸潤型）。
• 肝硬変を背景とした黄白色結節、肝内intrahepatic 肝内（intrahepatic）intrahepatic（肝内） 血管侵襲（門脈）。
• 組織像：低分化から高分化まで。
• 造影CT/MRIMRI（magnetic resonance imaging）で動脈相濃染wash-in 動脈相濃染（wash-in）wash-in（動脈相濃染） ＋非辺縁性 nonrim 非辺縁性（nonrim） nonrim（非辺縁性） washoutを示す10 mm以上の病変は、LI-RADSLI-RADS（Liver Imaging Reporting and Data System）のLR-5（確実に肝細胞癌 hepatocellular carcinoma, HCC肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC） hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌））とされる。⚠️ ただし病理学的確認なしに確定診断してよいのは、肝硬変・慢性B型肝炎など高リスク患者に適用した場合に限られる——検査前確率 pretest probability 検査前確率（pretest probability） pretest probability（検査前確率） が高いことがこの判定の前提で、LI-RADSは対象集団 study population 対象集団（study population） study population（対象集団） と除外基準 exclusion criterion 除外基準（exclusion criterion） exclusion criterion（除外基準） を明示している⁸。
• メタ解析Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis）Meta-analysis（メタ解析） ではLR-5の肝細胞癌 hepatocellular carcinoma, HCC 肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC） hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌） 診断能は感度70%・特異度91%で、LR-5の95%、LR-4の64%、LR-3の31%が肝細胞癌 hepatocellular carcinoma, HCC 肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC） hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌） だった⁹。特異度が高いのでLR-5なら確定に足りるが、感度は高くないので「典型像でない＝癌ではない」とは読めない。
• 線維層板癌Fibrolamellar carcinoma線維層板癌（Fibrolamellar carcinoma）Fibrolamellar carcinoma（線維層板癌） — 亜型：
  • 若年患者（肝硬変なし）、層板lamellae 層板（lamellae）lamellae（層板） 状線維化を伴う多角形細胞、予後良好。DNAJB1-PRKACA融合遺伝子を特徴的に有し¹⁰、WHOWHO（World Health Organization）消化器腫瘍分類第5版（2019）ではこの転座で定義される亜型とされる。肝細胞癌hepatocellular carcinoma, HCC 肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌） のまれな亜型は合わせて20〜30%を占めうる¹¹。

臨床像

• しばしば肝硬変を背景に発見。
• 急速な肝腫大 hepatomegaly肝腫大（hepatomegaly） hepatomegaly（肝腫大）、腹水の突然の悪化、血性腹水、発熱、疼痛。
• 腫瘍マーカーtumor markers 腫瘍マーカー（tumor markers）tumor markers（腫瘍マーカー） ：α-フェトプロテイン上昇。ただしAFPAFP（alpha-fetoprotein）は早期診断 early diagnosis早期診断（early diagnosis） early diagnosis（早期診断）・スクリーニングの指標として単独では感度が低く、肝硬変などハイリスク集団には6か月ごとの腹部超音波によるサーベイランス surveillance サーベイランス（surveillance） surveillance（サーベイランス） がAFP併用で推奨される¹²。
• 死因：著しい悪液質 cachexia悪液質（cachexia） cachexia（悪液質）、静脈瘤出血Variceal hemorrhage静脈瘤出血（Variceal hemorrhage）Variceal hemorrhage（静脈瘤出血）、肝性昏睡hepatic coma 肝性昏睡（hepatic coma）hepatic coma（肝性昏睡） を伴う肝不全、腫瘍破裂tumor rupture 腫瘍破裂（tumor rupture）tumor rupture（腫瘍破裂） による致死的出血 life-threatening bleeding致死的出血（life-threatening bleeding） life-threatening bleeding（致死的出血）。
• 治療：講義では区域切除segmentectomy区域切除（segmentectomy）segmentectomy（区域切除）または移植。実際の治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） は腫瘍量 tumor burden 腫瘍量（tumor burden） tumor burden（腫瘍量） だけでなく肝予備能hepatic functional reserve 肝予備能（hepatic functional reserve）hepatic functional reserve（肝予備能） と全身状態（PS）を合わせた病期で決まり、欧米で広く使われるBCLC病期分類 staging 病期分類（staging） staging（病期分類） （2022年版）は次のように対応させる¹³。

💡 同じ大きさの腫瘍でも、肝硬変が進んで肝予備能 hepatic functional reserve 肝予備能（hepatic functional reserve） hepatic functional reserve（肝予備能） が落ちていれば切除も全身療法 systemic therapy 全身療法（systemic therapy） systemic therapy（全身療法） もできずDに分類される。肝細胞癌hepatocellular carcinoma, HCC 肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌） の予後は「癌」と「背景の肝」の二重の制約 Limitations 制約（Limitations） Limitations（制約） を受ける、というのがBCLCの考え方である¹³。

⚠️ BCLCは2026年に改訂版が出ている¹⁴。解説によれば、進行期progressive stage 進行期（progressive stage）progressive stage（進行期） （C）の一次治療はアテゾリズマブ atezolizumab アテゾリズマブ（atezolizumab） atezolizumab（アテゾリズマブ） ＋ベバシズマブ bevacizumab ベバシズマブ（bevacizumab） bevacizumab（ベバシズマブ） に限らず、トレメリムマブtremelimumab トレメリムマブ（tremelimumab）tremelimumab（トレメリムマブ） ＋デュルバルマブ durvalumabデュルバルマブ（durvalumab） durvalumab（デュルバルマブ）、イピリムマブipilimumab イピリムマブ（ipilimumab）ipilimumab（イピリムマブ） ＋ニボルマブ nivolumabニボルマブ（nivolumab） nivolumab（ニボルマブ）、カムレリズマブ＋リボセラニブといった免疫療法併用をソラフェニブ sorafenib ソラフェニブ（sorafenib） sorafenib（ソラフェニブ） より優先する選択肢として並べ、直接比較試験が無いことを理由に順位を付けていない。また期待される生存期間中央値はDで1年未満と示されている¹⁵。上の表は2022年版に基づく。

胆管癌

• HCCに次ぐ2番目に多い原発性肝癌 primary liver cancer原発性肝癌（primary liver cancer） primary liver cancer（原発性肝癌）。
• 肝内intrahepatic肝内（intrahepatic）intrahepatic（肝内）・肝外胆管extrahepatic bile duct 肝外胆管（extrahepatic bile duct）extrahepatic bile duct（肝外胆管） の胆管細胞から生じる、胆道分化を伴う腺癌。WHO第5版は肝内胆管癌 intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC 肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC） intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC（肝内胆管癌） を、肝外胆管癌extrahepatic cholangiocarcinoma 肝外胆管癌（extrahepatic cholangiocarcinoma）extrahepatic cholangiocarcinoma（肝外胆管癌） に似る大型胆管型と、肝細胞癌hepatocellular carcinoma, HCC 肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌） と病因・画像所見を共有する小型胆管型に分ける¹¹。
• 進行するまで無症状が多い → しばしば切除不能 unresectable切除不能（unresectable） unresectable（切除不能） → 予後不良。
• 危険因子：PSC、慢性胆道炎症、肝吸虫liver fluke肝吸虫（liver fluke）liver fluke（肝吸虫）。

転移性腫瘍

• 肝転移liver metastasis肝転移（liver metastasis）liver metastasis（肝転移）：全転移癌 metastatic carcinoma 転移癌（metastatic carcinoma） metastatic carcinoma（転移癌） の約1/3で肝が侵される。
• 主な原発巣 primary tumor 原発巣（primary tumor） primary tumor（原発巣） ：消化管、乳房、肺、膵、悪性黒色腫。
• 原発と転移の鑑別の手がかり：HCCは肝硬変肝に生じ、転移は肝硬変肝では稀 → 腫瘍＋肝硬変 → おそらく原発、腫瘍＋非肝硬変肝 → おそらく転移。

💡 ポイント： 海綿状血管腫cavernous hemangioma海綿状血管腫（cavernous hemangioma）cavernous hemangioma（海綿状血管腫） ＝ 最多の良性（典型像なら生検は不要。ただし「禁忌」かどうかはガイドラインで割れる）。肝細胞腺腫hepatocellular adenoma, HCA肝細胞腺腫（hepatocellular adenoma, HCA）hepatocellular adenoma, HCA（肝細胞腺腫） ＝ 経口避妊薬使用の若年女性、破裂リスクrupture risk破裂リスク（rupture risk）rupture risk（破裂リスク）。HCC ＝ 原発悪性の第1位、危険因子 HBVHBV（hepatitis B virus）/HCV、アフラトキシンaflatoxinアフラトキシン（aflatoxin）aflatoxin（アフラトキシン）、肝硬変（あらゆる原因）、マーカー AFP、線維層fiber layer 線維層（fiber layer）fiber layer（線維層） 板亜型 ＝ 若年、肝硬変なし、予後良好。胆管癌Cholangiocarcinoma胆管癌（Cholangiocarcinoma）Cholangiocarcinoma（胆管癌） ＝ 原発第2位、危険因子 PSC、予後不良。転移 > 原発：非肝硬変肝 → 転移を考え、肝硬変肝 → HCCを考える。

まとめ

• 肝硬変肝に生じる異形成結節 Dysplastic nodules 異形成結節（Dysplastic nodules） Dysplastic nodules（異形成結節） （高異型度high-grade高異型度（high-grade）high-grade（高異型度））はHCCの前駆病変 precursor lesion 前駆病変（precursor lesion） precursor lesion（前駆病変） になりうるが、大再生結節Macro-regenerative nodules 大再生結節（Macro-regenerative nodules）Macro-regenerative nodules（大再生結節） は異型を伴わず前駆病変 precursor lesion 前駆病変（precursor lesion） precursor lesion（前駆病変） ではない。
• 海綿状血管腫cavernous hemangioma 海綿状血管腫（cavernous hemangioma）cavernous hemangioma（海綿状血管腫） は最多の良性肝腫瘍 benign liver tumor 良性肝腫瘍（benign liver tumor） benign liver tumor（良性肝腫瘍） で、典型像がそろえば生検は不要。生検を「禁忌」とするかはガイドラインで割れており、ACGACG（American College of Gastroenterology）・ブラジル肝臓学会は出血リスクを理由に勧めない一方、EASLは正常肝実質 hepatic parenchyma 肝実質（hepatic parenchyma） hepatic parenchyma（肝実質） が介在していれば禁忌ではないとする。¹²
• 肝細胞腺腫hepatocellular adenoma, HCA 肝細胞腺腫（hepatocellular adenoma, HCA）hepatocellular adenoma, HCA（肝細胞腺腫） は経口避妊薬使用の若年女性に生じ、破裂・血腹Hemoperitoneum 血腹（Hemoperitoneum）Hemoperitoneum（血腹） のリスクがある。β-カテニンexon 3変異型 mutant 変異型（mutant） mutant（変異型） は悪性転化 malignant transformation悪性転化（malignant transformation） malignant transformation（悪性転化）、sonic hedgehog型とexon 7/8変異型 mutant 変異型（mutant） mutant（変異型） は出血のリスクを持ち、男性例と5 cm超は待機的切除 elective resection 待機的切除（elective resection） elective resection（待機的切除） の対象。
• HCCは最多の原発性肝悪性腫瘍で、危険因子はHBV/HCV、アフラトキシンaflatoxinアフラトキシン（aflatoxin）aflatoxin（アフラトキシン）、あらゆる原因の肝硬変。慢性細胞死＋再生＋炎症が異形成結節 Dysplastic nodules 異形成結節（Dysplastic nodules） Dysplastic nodules（異形成結節） を経てHCCへ進展させる。
• HCCの腫瘍マーカー tumor markers 腫瘍マーカー（tumor markers） tumor markers（腫瘍マーカー） はAFP上昇。高リスク患者では造影CT/MRIの典型像（LR-5）で生検なしに確定できるが、この前提は高リスク集団に限られる。治療は腫瘍量 tumor burden腫瘍量（tumor burden） tumor burden（腫瘍量）・肝予備能hepatic functional reserve肝予備能（hepatic functional reserve）hepatic functional reserve（肝予備能）・PSを合わせたBCLC病期で選ぶ。線維層板癌Fibrolamellar carcinoma 線維層板癌（Fibrolamellar carcinoma）Fibrolamellar carcinoma（線維層板癌） は若年・肝硬変なしでDNAJB1-PRKACA融合を持ち、予後良好とされる亜型。
• 胆管癌Cholangiocarcinoma 胆管癌（Cholangiocarcinoma）Cholangiocarcinoma（胆管癌） はHCCに次ぐ第2位の原発性肝癌 primary liver cancer 原発性肝癌（primary liver cancer） primary liver cancer（原発性肝癌） で、危険因子はPSCなど。無症状で進行し予後不良。
• 原発と転移の鑑別は背景肝の状態が手がかり：肝硬変肝ならHCCを、非肝硬変肝なら転移（消化管・乳房・肺・膵・悪性黒色腫由来）を疑う。