Disease Atlas · 腫瘍 · 腫瘍

膵癌

Pancreatic cancer

別名: 膵臓癌膵管腺癌
臓器系: 腫瘍肝胆膵
科目: PathologyOncologyInternal MedicineSurgery
トピック: 病理学 C/55：膵腫瘍（外分泌・内分泌）腫瘍学 II-11：膵癌の疫学・病因・組織・病期・症状・診断腫瘍学 II-12：膵癌の放射線・外科・薬物治療内科学 L-78：膵・胆道悪性腫瘍外科学 S-15：膵臓の悪性疾患
鑑別疾患: IgG4関連疾患胆道癌（胆管癌・胆嚢癌）
続発疾患: 2型糖尿病急性膵炎膵外分泌不全 Trousseau症候群癌性腹膜炎非細菌性血栓性心内膜炎
治療薬: 5-フルオロウラシルオキサリプラチンイリノテカンカペシタビンゲムシタビンパクリタキセルオラパリブ
症状: 悪心黄疸倦怠感食欲不振掻痒体重減少疼痛
検査値: CA19-9 マイクロサテライト不安定性
画像所見: 結節超音波内視鏡
スコア: TNM分類
組織像: 膵癌（診断原則）膵癌膵癌（病理診断の要点）膵頭部腺癌と肝転移膵頭部腺癌と肝転移
原因となる疾患: 遺伝性乳癌卵巣癌症候群家族性異型多発母斑・メラノーマ症候群慢性膵炎
適応薬: マイトマイシンC
禁忌薬: テデュグルチド

🧠 全体像：膵癌pancreatic cancer膵癌（pancreatic cancer）pancreatic cancer（膵癌）が「最も致死的な癌の一つ」と呼ばれる理由は、後腹膜の深部という解剖学的位置ゆえに早期には症状が乏しく、診断時点ですでに多くが切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）だからである。診療の出発点は組織診histology組織診（histology）histology（組織診）断そのものより先に膵プロトコル造影CTpancreas-protocol contrast CT膵プロトコル造影CT（pancreas-protocol contrast CT）pancreas-protocol contrast CT（膵プロトコル造影CT）で切除可能性resectability切除可能性（resectability）resectability（切除可能性）を判定することであり、「切除可能resectable切除可能（resectable）resectable（切除可能）・境界切除可能borderline resectable境界切除可能（borderline resectable）borderline resectable（境界切除可能）・局所進行切除不能locally advanced unresectable局所進行切除不能（locally advanced unresectable）locally advanced unresectable（局所進行切除不能）・転移性」という4分類が手術・薬物療法・放射線治療・緩和処置の全てを規定する。CA19-9は診断確定に使わず治療前基準値baseline / reference value基準値（baseline / reference value）baseline / reference value（基準値）と経過観察の補助にとどめる、という点も繰り返し出てくる急所である。

疫学・危険因子

膵癌pancreatic cancer膵癌（pancreatic cancer）pancreatic cancer（膵癌）は高所得地域で罹患率incidence rate罹患率（incidence rate）incidence rate（罹患率）・死亡率がともに高く、癌腫carcinoma癌腫（carcinoma）carcinoma（癌腫）の中でも予後不良の代表格である。

危険因子	要点
喫煙	確立した最大級の環境因子
慢性膵炎chronic pancreatitis, CP慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎）	長期の炎症・線維化が背景となる（慢性膵炎chronic pancreatitis, CP慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎）を参照）
肥満・糖尿病	代謝性因子。新規発症または急速に悪化する糖尿病は、体重減少を伴う場合は特に警戒する
加齢・家族歴	高齢者に多く、第一度近親者first-degree relative第一度近親者（first-degree relative）first-degree relative（第一度近親者）に膵癌pancreatic cancer膵癌（pancreatic cancer）pancreatic cancer（膵癌）があると発症リスクが上がる
遺伝性素因	遺伝性膵炎、BRCA1/BRCA2、PALB2、ATM、Lynch症候群Lynch syndrome (HNPCC)Lynch症候群（Lynch syndrome (HNPCC)）Lynch syndrome (HNPCC)（Lynch症候群）などの生殖細胞系列異常

⭐ 新規発症糖尿病そのものは非特異的だが、高齢での急な発症、体重減少を伴う糖尿病は膵癌pancreatic cancer膵癌（pancreatic cancer）pancreatic cancer（膵癌）の早期サインSignサイン（Sign）Sign（サイン）として意識しておく。

病理・組織型

膵の悪性腫瘍の約90%は外分泌膵の膵管上皮に由来する膵管腺癌pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC膵管腺癌（pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC）pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC（膵管腺癌）（pancreatic ductal adenocarcinoma；PDAC）で、本ノートもこれを中心に扱う。分布は膵頭部が約70%、体部・尾部が残り約30%であり、この部位の違いが臨床像を大きく左右する。

flowchart TD
    A["膵管上皮の遺伝子異常が段階的に蓄積<br>（KRAS→CDKN2A(p16)→TP53・SMAD4）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pancreatic intraepithelial neoplasia (PanIN)'>膵上皮内腫瘍性病変</span>などの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='precursor lesion'>前駆病変</span>"]
    B --> C["浸潤性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC'>膵管腺癌</span>"]
    C --> D["膵頭部（約70%）"]
    C --> E["膵体部・尾部（約30%）"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='common bile duct (CBD)'>総胆管</span>を早期に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mass effect'>圧排</span>・閉塞"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='obstructive jaundice'>閉塞性黄疸</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dark urine'>濃色尿</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acholic stool'>灰白色便</span>・掻痒"]
    F --> H["無痛性胆<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cyst'>嚢腫</span>大＋黄疸＝<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Courvoisier sign'>Courvoisier徴候</span>"]
    E --> I["胆道閉塞が遅く、発見時に進行していることが多い"]
    I --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epigastric'>心窩部</span>から背部への<span class='jp-term jp-term-diagram' title='radiating pain'>放散痛</span>、体重減少"]
    C --> K["腫瘍由来の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='procoagulant factor'>凝固促進因子</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='platelet aggregating factor'>血小板凝集因子</span>"]
    K --> L["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='migratory thrombophlebitis'>遊走性血栓性静脈炎</span>＝<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Trousseau sign'>Trousseau徴候</span>（傍腫瘍性）"]
    C --> M["膵内分泌組織の破壊・傍腫瘍性因子"]
    M --> N["新規発症または急速に悪化する糖尿病"]

💡 KRASの早期変異に始まり、CDKN2A（p16）、TP53、SMAD4の順に変異が加わって浸潤癌に至るという多段階発癌multistep carcinogenesis多段階発癌（multistep carcinogenesis）multistep carcinogenesis（多段階発癌）モデルは、大腸癌のアデノーマ・カルシノーマ配列と対比して理解すると覚えやすい。

膵管腺癌以外の膵腫瘍（鑑別）

膵腫瘍には膵管腺癌pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC膵管腺癌（pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC）pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC（膵管腺癌）以外に、悪性度の低いものから高いものまでスペクトラムをなす嚢胞性腫瘍群がある。

腫瘍	好発	特徴
漿液性嚢胞腺腫serous cystadenoma漿液性嚢胞腺腫（serous cystadenoma）serous cystadenoma（漿液性嚢胞腺腫）	70歳代	グリコーゲンに富む立方細胞Cuboidal cells立方細胞（Cuboidal cells）Cuboidal cells（立方細胞）、透明な液体を含む小嚢胞。ほぼ常に良性
粘液性嚢胞腫瘍Mucinous cystic neoplasm粘液性嚢胞腫瘍（Mucinous cystic neoplasm）Mucinous cystic neoplasm（粘液性嚢胞腫瘍）	女性、体部・尾部	円柱状columnar円柱状（columnar）columnar（円柱状）粘液上皮に裏打ちされた嚢胞。良性（粘液性嚢胞腺腫Mucinous cystadenoma粘液性嚢胞腺腫（Mucinous cystadenoma）Mucinous cystadenoma（粘液性嚢胞腺腫））→境界悪性borderline malignant境界悪性（borderline malignant）borderline malignant（境界悪性）→悪性（粘液性嚢胞腺癌Mucinous cystadenocarcinoma粘液性嚢胞腺癌（Mucinous cystadenocarcinoma）Mucinous cystadenocarcinoma（粘液性嚢胞腺癌））のスペクトラムをなす
膵管内乳頭粘液性腫瘍IPMN膵管内乳頭粘液性腫瘍（IPMN）IPMN（膵管内乳頭粘液性腫瘍）	男性、膵頭部に多い	IPMA（腺腫）→異形成を伴うIPMA→浸潤癌のスペクトラム。主膵管main pancreatic duct主膵管（main pancreatic duct）main pancreatic duct（主膵管）型・分枝型と高リスク所見high-risk findings高リスク所見（high-risk findings）high-risk findings（高リスク所見）で監視か切除かを判断する
充実性偽乳頭腫瘍solid pseudopapillary tumor充実性偽乳頭腫瘍（solid pseudopapillary tumor）solid pseudopapillary tumor（充実性偽乳頭腫瘍）	20〜40歳の女性	嚢胞＋充実＋出血の混合像。低悪性度で予後良好

⚠️ IPMNや粘液性嚢胞腫瘍Mucinous cystic neoplasm粘液性嚢胞腫瘍（Mucinous cystic neoplasm）Mucinous cystic neoplasm（粘液性嚢胞腫瘍）は「見つかったら即切除」ではなく、主膵管main pancreatic duct主膵管（main pancreatic duct）main pancreatic duct（主膵管）型か分枝型か、壁在結節mural nodule壁在結節（mural nodule）mural nodule（壁在結節）や嚢胞径などの高リスク所見high-risk findings高リスク所見（high-risk findings）high-risk findings（高リスク所見）の有無で経過観察か切除かを個別判断する。

臨床像

膵頭部癌carcinoma of the pancreatic head膵頭部癌（carcinoma of the pancreatic head）carcinoma of the pancreatic head（膵頭部癌）：無痛性黄疸painless jaundice無痛性黄疸（painless jaundice）painless jaundice（無痛性黄疸）、濃色尿dark urine濃色尿（dark urine）dark urine（濃色尿）、灰白色便acholic stool灰白色便（acholic stool）acholic stool（灰白色便）、掻痒感itch掻痒感（itch）itch（掻痒感）、胆管拡張。Courvoisier徴候Courvoisier signCourvoisier徴候（Courvoisier sign）Courvoisier sign（Courvoisier徴候）（黄疸＋無痛性に腫大した胆嚢）は膵・胆道の悪性腫瘍を示唆する所見だが、膵癌pancreatic cancer膵癌（pancreatic cancer）pancreatic cancer（膵癌）に特異的ではない。
膵体部・尾部癌：心窩部epigastric心窩部（epigastric）epigastric（心窩部）から背部へ放散する疼痛が目立ち、胆道閉塞が遅れるため発見が遅れやすい。
共通所見：体重減少、食欲不振anorexia食欲不振（anorexia）anorexia（食欲不振）、悪心、脂肪便steatorrhea脂肪便（steatorrhea）steatorrhea（脂肪便）・栄養不良、倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感、新規発症または急速に悪化する糖尿病。
Trousseau徴候Trousseau signTrousseau徴候（Trousseau sign）Trousseau sign（Trousseau徴候）（遊走性血栓性静脈炎migratory thrombophlebitis遊走性血栓性静脈炎（migratory thrombophlebitis）migratory thrombophlebitis（遊走性血栓性静脈炎））：腫瘍由来の凝固促進因子procoagulant factor凝固促進因子（procoagulant factor）procoagulant factor（凝固促進因子）・血小板凝集因子platelet aggregating factor血小板凝集因子（platelet aggregating factor）platelet aggregating factor（血小板凝集因子）による傍腫瘍性症候群paraneoplastic syndrome傍腫瘍性症候群（paraneoplastic syndrome）paraneoplastic syndrome（傍腫瘍性症候群）。

診断・病期分類

flowchart TD
    A["症状または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='incidentaloma'>偶発腫</span>瘤で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pancreatic cancer'>膵癌</span>を疑う"] --> B["膵プロトコル多相造影CT"]
    B --> C{"遠隔転移があるか"}
    C -->|"あり"| D["転移性：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='histology'>組織診</span>断のうえ全身治療＋症状緩和"]
    C -->|"なし"| E["上腸間膜動静脈・門脈・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='celiac trunk'>腹腔動脈</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='common hepatic artery'>総肝動脈</span>との関係を評価"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='resectable'>切除可能</span>"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='borderline resectable'>境界切除可能</span>"]
    E --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='locally advanced unresectable'>局所進行切除不能</span>"]
    A --> I{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='small lesion'>小病変</span>・局所評価が必要か"}
    I -->|"はい"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='EUS'>超音波内視鏡</span>で組織採取"]
    A --> K{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='obstructive jaundice'>閉塞性黄疸</span>のドレナージが必要か"}
    K -->|"はい"| L["ERCP（診断目的のみでは行わない）"]

膵プロトコル造影CTpancreas-protocol contrast CT膵プロトコル造影CT（pancreas-protocol contrast CT）pancreas-protocol contrast CT（膵プロトコル造影CT）が原発巣primary tumor原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣）・血管浸潤vascular invasion血管浸潤（vascular invasion）vascular invasion（血管浸潤）・転移・切除可能性resectability切除可能性（resectability）resectability（切除可能性）評価の中心である。
MRI/MRCPはCTで不明瞭な病変、胆膵管解剖、肝病変の補足に有用。
超音波内視鏡EUS超音波内視鏡（EUS）EUS（超音波内視鏡）は小病変small lesion小病変（small lesion）small lesion（小病変）の描出と穿刺組織診histology組織診（histology）histology（組織診）断に優れる。
ERCPは主に胆道ドレナージbiliary drainage胆道ドレナージ（biliary drainage）biliary drainage（胆道ドレナージ）目的で用い、単なる診断だけを目的に行わない（診断には侵襲の少ない画像やEUSを優先する）。
明らかに切除可能resectable切除可能（resectable）resectable（切除可能）な病変を直ちに手術する場合、術前の組織診histology組織診（histology）histology（組織診）断は必須ではない。薬物療法（術前・全身療法systemic therapy全身療法（systemic therapy）systemic therapy（全身療法））を開始する前には組織診histology組織診（histology）histology（組織診）断が必要である。

⚠️ CA19-9は診断検査diagnostic testing診断検査（diagnostic testing）diagnostic testing（診断検査）ではない。 Lewis抗原陰性者では産生されず偽陰性となり、胆管炎・閉塞性黄疸obstructive jaundice閉塞性黄疸（obstructive jaundice）obstructive jaundice（閉塞性黄疸）でも上昇して偽陽性となる。単独でスクリーニングや確定診断に用いず、治療前基準値baseline / reference value基準値（baseline / reference value）baseline / reference value（基準値）の設定と治療反応・再発監視の補助として使う。減黄biliary decompression減黄（biliary decompression）biliary decompression（減黄）・感染制御後に解釈するのが望ましい。

切除可能性による分類

TNM病期に加え、上腸間膜動脈superior mesenteric artery, SMA上腸間膜動脈（superior mesenteric artery, SMA）superior mesenteric artery, SMA（上腸間膜動脈）・上腸間膜静脈superior mesenteric vein上腸間膜静脈（superior mesenteric vein）superior mesenteric vein（上腸間膜静脈）・門脈・腹腔動脈celiac trunk腹腔動脈（celiac trunk）celiac trunk（腹腔動脈）・総肝動脈common hepatic artery総肝動脈（common hepatic artery）common hepatic artery（総肝動脈）といった主要血管との接触範囲、遠隔転移の有無、患者の全身状態を統合して切除可能性resectability切除可能性（resectability）resectability（切除可能性）を4群に分ける。画像上の腫瘍径だけでは判断しない。

区分	主要血管との関係・転移	治療の軸
切除可能resectable切除可能（resectable）resectable（切除可能）	主要血管に明らかな浸潤なし、遠隔転移なし	手術＋術後補助化学療法（高リスク例は術前治療neoadjuvant therapy術前治療（neoadjuvant therapy）neoadjuvant therapy（術前治療）も検討）
境界切除可能borderline resectable境界切除可能（borderline resectable）borderline resectable（境界切除可能）	静脈は再建可能な範囲で接触・浸潤、動脈は限定的な接触にとどまる、遠隔転移なし	多剤併用combination therapy / polypharmacy多剤併用（combination therapy / polypharmacy）combination therapy / polypharmacy（多剤併用）術前化学療法neoadjuvant chemotherapy術前化学療法（neoadjuvant chemotherapy）neoadjuvant chemotherapy（術前化学療法）を中心に、選択例で化学放射線療法chemoradiotherapy化学放射線療法（chemoradiotherapy）chemoradiotherapy（化学放射線療法）後に再評価
局所進行切除不能locally advanced unresectable局所進行切除不能（locally advanced unresectable）locally advanced unresectable（局所進行切除不能）	主要動脈への広範な浸潤・巻き込み、静脈も再建不能、遠隔転移なし	全身化学療法systemic chemotherapy全身化学療法（systemic chemotherapy）systemic chemotherapy（全身化学療法）、病勢disease activity (course)病勢（disease activity (course)）disease activity (course)（病勢）非進行例で局所放射線治療を個別検討。良好反応例はコンバージョン手術conversion surgeryコンバージョン手術（conversion surgery）conversion surgery（コンバージョン手術）を検討
転移性	遠隔転移あり（肝・肺・骨・腹膜が多い）	全身治療と症状緩和

治療

手術と再建

腫瘍部位	術式	主な再建・注意点
膵頭部・鉤状突起coronoid process鉤状突起（coronoid process）coronoid process（鉤状突起）	膵頭十二指腸切除術pancreaticoduodenectomy膵頭十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy）pancreaticoduodenectomy（膵頭十二指腸切除術）（Whipple手術）	膵・胆管・胃または十二指腸を空腸へ再建。境界切除可能borderline resectable境界切除可能（borderline resectable）borderline resectable（境界切除可能）例では門脈・上腸間膜静脈superior mesenteric vein上腸間膜静脈（superior mesenteric vein）superior mesenteric vein（上腸間膜静脈）の合併切除再建を伴うことがある
膵体部・尾部	遠位（尾側）膵切除術	通常は脾合併切除
多中心・広範病変	膵全摘術total pancreatectomy膵全摘術（total pancreatectomy）total pancreatectomy（膵全摘術）	適応は限定的。「より根治的だから」という理由だけでは選ばない。完全な内外分泌不全への管理が必要

術後は膵液瘻pancreatic fistula膵液瘻（pancreatic fistula）pancreatic fistula（膵液瘻）、胃排出遅延delayed gastric emptying胃排出遅延（delayed gastric emptying）delayed gastric emptying（胃排出遅延）、糖尿病、膵外分泌不全pancreatic insufficiency膵外分泌不全（pancreatic insufficiency）pancreatic insufficiency（膵外分泌不全）に注意する。R0切除R0 resectionR0切除（R0 resection）R0 resection（R0切除）、十分なリンパ節評価、術後合併症を抑える高症例数施設での治療が予後に直結する。

周術期・全身薬物療法

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='resectability'>切除可能性</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='treatment strategy'>治療方針</span>を分岐"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='resectable'>切除可能</span>"]
    B --> C["手術"]
    C --> D["術後補助化学療法<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='well-appearing'>全身状態良好</span>なら修正FOLFIRINOXを優先）"]
    A --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='borderline resectable'>境界切除可能</span>"]
    E --> F["術前<span class='jp-term jp-term-diagram' title='multi-agent chemotherapy'>多剤併用化学療法</span>（±<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chemoradiotherapy'>化学放射線療法</span>）"]
    F --> G["画像・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tumor markers'>腫瘍マーカー</span>で再評価"]
    G --> H{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='R0 resection'>R0切除</span>が見込めるか"}
    H -->|"はい"| C
    H -->|"いいえ"| I["全身治療を継続"]
    A --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='locally advanced unresectable'>局所進行切除不能</span>／転移性"]
    J --> K["全身状態・分子所見に応じ<br>FOLFIRINOX・N<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute limb ischemia'>ALI</span>RIFOX・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gemcitabine'>ゲムシタビン</span>＋ナブ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='paclitaxel'>パクリタキセル</span>などを選択"]
    K --> L["胆道・十二指腸閉塞、疼痛、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pancreatic insufficiency'>膵外分泌不全</span>への緩和処置を並行"]

状況	主な選択肢	要点
術後補助化学療法	修正FOLFIRINOX（5-フルオロウラシル5-fluorouracil5-フルオロウラシル（5-fluorouracil）5-fluorouracil（5-フルオロウラシル）＋ロイコボリンleucovorin (folinic acid)ロイコボリン（leucovorin (folinic acid)）leucovorin (folinic acid)（ロイコボリン）＋イリノテカンirinotecanイリノテカン（irinotecan）irinotecan（イリノテカン）＋オキサリプラチンoxaliplatinオキサリプラチン（oxaliplatin）oxaliplatin（オキサリプラチン））	全身状態良好well-appearing全身状態良好（well-appearing）well-appearing（全身状態良好）な切除後患者で有力な標準。高齢・全身状態不良例は強度を落とす
術後補助化学療法（代替）	ゲムシタビンgemcitabineゲムシタビン（gemcitabine）gemcitabine（ゲムシタビン）＋カペシタビンcapecitabineカペシタビン（capecitabine）capecitabine（カペシタビン）	修正FOLFIRINOXの忍容性tolerability忍容性（tolerability）tolerability（忍容性）が乏しい患者の選択肢
転移性・全身状態良好well-appearing全身状態良好（well-appearing）well-appearing（全身状態良好）	FOLFIRINOX／NALIacute limb ischemiaALI（acute limb ischemia）acute limb ischemia（ALI）RIFOX	多剤併用combination therapy / polypharmacy多剤併用（combination therapy / polypharmacy）combination therapy / polypharmacy（多剤併用）で高い奏効(treatment) response奏効（(treatment) response）(treatment) response（奏効）を狙うが毒性も大きい
転移性・代替	ゲムシタビンgemcitabineゲムシタビン（gemcitabine）gemcitabine（ゲムシタビン）＋ナブパクリタキセルpaclitaxelパクリタキセル（paclitaxel）paclitaxel（パクリタキセル）（パクリタキセルpaclitaxelパクリタキセル（paclitaxel）paclitaxel（パクリタキセル）のアルブミン結合albumin bindingアルブミン結合（albumin binding）albumin binding（アルブミン結合）型製剤）	高齢・全身状態が中等度以下でも選択されやすい

⚠️ 「切除後はゲムシタビンgemcitabineゲムシタビン（gemcitabine）gemcitabine（ゲムシタビン）＋カペシタビンcapecitabineカペシタビン（capecitabine）capecitabine（カペシタビン）だけ」「全身状態良好well-appearing全身状態良好（well-appearing）well-appearing（全身状態良好）なら常にFOLFIRINOX」という固定化は不適切である。術後回復の程度、全身状態、併存症、分子所見に応じて個別化する。補助化学療法は術後に十分回復してから、目安として術後12週以内に開始する。

⭐ BRCA1/BRCA2またはPALB2関連の膵癌pancreatic cancer膵癌（pancreatic cancer）pancreatic cancer（膵癌）では白金製剤platinum agent白金製剤（platinum agent）platinum agent（白金製剤）への感受性が高く、一次治療で病勢disease activity (course)病勢（disease activity (course)）disease activity (course)（病勢）制御が得られた場合はオラパリブolaparibオラパリブ（olaparib）olaparib（オラパリブ）によるPARP阻害薬PARP inhibitorPARP阻害薬（PARP inhibitor）PARP inhibitor（PARP阻害薬）維持療法が選択肢となる。MSI-H／ミスマッチ修復欠損dMMRミスマッチ修復欠損（dMMR）dMMR（ミスマッチ修復欠損）では免疫チェックポイント阻害薬immune checkpoint inhibitor (ICI)免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)）immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬）、NTRK融合などのまれな標的では対応する分子標的治療molecularly targeted therapy分子標的治療（molecularly targeted therapy）molecularly targeted therapy（分子標的治療）を検討するなど、生殖細胞系列・腫瘍遺伝学的検査に基づく個別化が現在の標準的な考え方である。

放射線治療

化学放射線療法chemoradiotherapy化学放射線療法（chemoradiotherapy）chemoradiotherapy（化学放射線療法）は局所制御を目的に、境界切除可能borderline resectable境界切除可能（borderline resectable）borderline resectable（境界切除可能）例や局所進行例の一部で選択的に用いる。術後化学放射線療法chemoradiotherapy化学放射線療法（chemoradiotherapy）chemoradiotherapy（化学放射線療法）は地域差があり、R0切除R0 resectionR0切除（R0 resection）R0 resection（R0切除）後の全例に一律で行う標準治療ではない。体幹部定位放射線治療stereotactic body radiation therapy, SBRT/SABR体幹部定位放射線治療（stereotactic body radiation therapy, SBRT/SABR）stereotactic body radiation therapy, SBRT/SABR（体幹部定位放射線治療）は短期間で高精度に照射できるが、十二指腸・胃・小腸との近接や呼吸性移動を考慮し、経験ある施設で適応を選ぶ。「腫瘍径5 cm未満」のような旧来の固定基準だけで適応を決めない。

緩和処置

問題	第一に考える介入	代替・補完
切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）例の胆道閉塞	内視鏡的に自己拡張型金属ステントself-expanding metal stent自己拡張型金属ステント（self-expanding metal stent）self-expanding metal stent（自己拡張型金属ステント）留置	ERCP不能時はEUS下または経皮ドレナージpercutaneous drainage経皮ドレナージ（percutaneous drainage）percutaneous drainage（経皮ドレナージ）、外科的胆道バイパス
胃出口・十二指腸閉塞	内視鏡的十二指腸ステントstentステント（stent）stent（ステント）	胃空腸吻合gastrojejunostomy胃空腸吻合（gastrojejunostomy）gastrojejunostomy（胃空腸吻合）またはEUS下胃空腸吻合gastrojejunostomy胃空腸吻合（gastrojejunostomy）gastrojejunostomy（胃空腸吻合）
難治性腹背部痛back pain背部痛（back pain）back pain（背部痛）	鎮痛薬analgesic鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬）＋腹腔神経叢celiac plexus腹腔神経叢（celiac plexus）celiac plexus（腹腔神経叢）ブロック	選択的放射線治療、緩和ケアpalliative care緩和ケア（palliative care）palliative care（緩和ケア）
膵外分泌不全pancreatic insufficiency膵外分泌不全（pancreatic insufficiency）pancreatic insufficiency（膵外分泌不全）	食事時の膵消化酵素digestive enzyme消化酵素（digestive enzyme）digestive enzyme（消化酵素）補充	栄養士介入、脂溶性ビタミンfat-soluble vitamin脂溶性ビタミン（fat-soluble vitamin）fat-soluble vitamin（脂溶性ビタミン）評価

切除可能resectable切除可能（resectable）resectable（切除可能）例への術前胆道ドレナージbiliary drainage胆道ドレナージ（biliary drainage）biliary drainage（胆道ドレナージ）は、胆管炎、強い掻痒、高度黄疸、術前治療neoadjuvant therapy術前治療（neoadjuvant therapy）neoadjuvant therapy（術前治療）の予定、手術延期などの明確な適応がある場合に限り行い、ルーチンには行わない。

膵神経内分泌腫瘍との違い

膵管腺癌pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC膵管腺癌（pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC）pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC（膵管腺癌）とは生物学も治療体系も異なる膵神経内分泌腫瘍pancreatic neuroendocrine tumor, PanNET膵神経内分泌腫瘍（pancreatic neuroendocrine tumor, PanNET）pancreatic neuroendocrine tumor, PanNET（膵神経内分泌腫瘍）が膵腫瘍の少数派として存在する。良性・悪性、機能性（ホルモン分泌）・非機能性non-functional非機能性（non-functional）non-functional（非機能性）に分かれ、単発のこともMEN-1の一部のこともある。

腫瘍	特徴
インスリノーマinsulinomaインスリノーマ（insulinoma）insulinoma（インスリノーマ）	最も多いPanNET。低血糖・中枢神経症状central nervous system manifestations中枢神経症状（central nervous system manifestations）central nervous system manifestations（中枢神経症状）・グルコース投与で軽快するウィップル三徴Whipple triadウィップル三徴（Whipple triad）Whipple triad（ウィップル三徴）
ガストリノーマgastrinomaガストリノーマ（gastrinoma）gastrinoma（ガストリノーマ）	ガストリンgastrinガストリン（gastrin）gastrin（ガストリン）過剰分泌によるZollinger-Ellison症候群（難治性・異所性の消化性潰瘍）。MEN-1と関連
グルカゴノーマglucagonomaグルカゴノーマ（glucagonoma）glucagonoma（グルカゴノーマ）	高グルカゴン血症、軽度の糖尿病、壊死性遊走性紅斑necrolytic migratory erythema壊死性遊走性紅斑（necrolytic migratory erythema）necrolytic migratory erythema（壊死性遊走性紅斑）、貧血
ソマトスタチノーマsomatostatinomaソマトスタチノーマ（somatostatinoma）somatostatinoma（ソマトスタチノーマ）・VIPオーマVIPomaVIPオーマ（VIPoma）VIPoma（VIPオーマ）	糖尿病・胆石症cholelithiasis胆石症（cholelithiasis）cholelithiasis（胆石症）・脂肪便steatorrhea脂肪便（steatorrhea）steatorrhea（脂肪便）（ソマトスタチノーマsomatostatinomaソマトスタチノーマ（somatostatinoma）somatostatinoma（ソマトスタチノーマ））、WDHA症候群WDHA syndrome (watery diarrhea, hypokalemia, achlorhydria)WDHA症候群（WDHA syndrome (watery diarrhea, hypokalemia, achlorhydria)）WDHA syndrome (watery diarrhea, hypokalemia, achlorhydria)（WDHA症候群）＝水様下痢Watery Diarrhea水様下痢（Watery Diarrhea）Watery Diarrhea（水様下痢）・低カリウム血症hypokalemia低カリウム血症（hypokalemia）hypokalemia（低カリウム血症）・無胃酸症Achlorhydria無胃酸症（Achlorhydria）Achlorhydria（無胃酸症）（VIPオーマVIPomaVIPオーマ（VIPoma）VIPoma（VIPオーマ））

💡 膵管腺癌pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC膵管腺癌（pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC）pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC（膵管腺癌）が「切除可能性resectability切除可能性（resectability）resectability（切除可能性）」で治療が枝分かれするのに対し、PanNETは「機能性か非機能性non-functional非機能性（non-functional）non-functional（非機能性）か」「グレード・分化度differentiation分化度（differentiation）differentiation（分化度）」で評価軸が異なる点を区別して覚える。

まとめ

膵癌pancreatic cancer膵癌（pancreatic cancer）pancreatic cancer（膵癌）の約90%は膵管腺癌pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC膵管腺癌（pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC）pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC（膵管腺癌）で、膵頭部が約70%を占める。KRAS→CDKN2A(p16)→TP53・SMAD4という多段階の遺伝子変異蓄積を経て発生する。
膵頭部癌carcinoma of the pancreatic head膵頭部癌（carcinoma of the pancreatic head）carcinoma of the pancreatic head（膵頭部癌）は早期から閉塞性黄疸obstructive jaundice閉塞性黄疸（obstructive jaundice）obstructive jaundice（閉塞性黄疸）・Courvoisier徴候Courvoisier signCourvoisier徴候（Courvoisier sign）Courvoisier sign（Courvoisier徴候）を来しやすく、体部・尾部癌は発見が遅れやすい。Trousseau徴候Trousseau signTrousseau徴候（Trousseau sign）Trousseau sign（Trousseau徴候）（遊走性血栓性静脈炎migratory thrombophlebitis遊走性血栓性静脈炎（migratory thrombophlebitis）migratory thrombophlebitis（遊走性血栓性静脈炎））や新規発症・急速悪化する糖尿病も手がかりになる。
CA19-9は診断検査diagnostic testing診断検査（diagnostic testing）diagnostic testing（診断検査）ではなく、治療前基準値baseline / reference value基準値（baseline / reference value）baseline / reference value（基準値）・経過観察の補助にとどめる。
診断・治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）の出発点は膵プロトコル造影CTpancreas-protocol contrast CT膵プロトコル造影CT（pancreas-protocol contrast CT）pancreas-protocol contrast CT（膵プロトコル造影CT）による切除可能性resectability切除可能性（resectability）resectability（切除可能性）評価（切除可能resectable切除可能（resectable）resectable（切除可能）・境界切除可能borderline resectable境界切除可能（borderline resectable）borderline resectable（境界切除可能）・局所進行切除不能locally advanced unresectable局所進行切除不能（locally advanced unresectable）locally advanced unresectable（局所進行切除不能）・転移性の4分類）である。
切除可能resectable切除可能（resectable）resectable（切除可能）例は手術（膵頭十二指腸切除術pancreaticoduodenectomy膵頭十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy）pancreaticoduodenectomy（膵頭十二指腸切除術）または尾側膵切除術distal pancreatectomy尾側膵切除術（distal pancreatectomy）distal pancreatectomy（尾側膵切除術））＋術後補助化学療法、境界切除可能borderline resectable境界切除可能（borderline resectable）borderline resectable（境界切除可能）例は術前多剤併用化学療法multi-agent chemotherapy多剤併用化学療法（multi-agent chemotherapy）multi-agent chemotherapy（多剤併用化学療法）後に再評価、切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）・転移例は全身化学療法systemic chemotherapy全身化学療法（systemic chemotherapy）systemic chemotherapy（全身化学療法）（FOLFIRINOX、NALIacute limb ischemiaALI（acute limb ischemia）acute limb ischemia（ALI）RIFOX、ゲムシタビンgemcitabineゲムシタビン（gemcitabine）gemcitabine（ゲムシタビン）＋ナブパクリタキセルpaclitaxelパクリタキセル（paclitaxel）paclitaxel（パクリタキセル）など）が軸となる。
BRCA1/BRCA2・PALB2、MSI-H/dMMR、NTRK融合など生殖細胞系列・腫瘍遺伝学的検査に基づく個別化治療personalized treatment個別化治療（personalized treatment）personalized treatment（個別化治療）が現在の標準的アプローチである。
胆道・十二指腸閉塞、疼痛、膵外分泌不全pancreatic insufficiency膵外分泌不全（pancreatic insufficiency）pancreatic insufficiency（膵外分泌不全）への緩和処置は抗腫瘍治療と並行して早期から行う。
膵神経内分泌腫瘍pancreatic neuroendocrine tumor, PanNET膵神経内分泌腫瘍（pancreatic neuroendocrine tumor, PanNET）pancreatic neuroendocrine tumor, PanNET（膵神経内分泌腫瘍）は膵管腺癌pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC膵管腺癌（pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC）pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC（膵管腺癌）とは異なる評価軸（機能性の有無、グレード）で診療する別の疾患群disease group疾患群（disease group）disease group（疾患群）である。