膵癌（病理診断の要点）

🧠 全体像：膵癌 pancreatic cancer 膵癌（pancreatic cancer） pancreatic cancer（膵癌） の大多数を占める膵管腺癌pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC膵管腺癌（pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC）pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC（膵管腺癌）（pancreatic ductal adenocarcinoma：PDAC）は、不規則な異型腺管が線維形成性間質 desmoplastic stroma 線維形成性間質（desmoplastic stroma） desmoplastic stroma（線維形成性間質） 反応を伴って浸潤し、神経周囲浸潤perineural invasion 神経周囲浸潤（perineural invasion）perineural invasion（神経周囲浸潤） やリンパ節転移を来す高悪性度腫瘍 high-grade tumor 高悪性度腫瘍（high-grade tumor） high-grade tumor（高悪性度腫瘍） である。

病理診断のチェックポイント

💡 神経周囲浸潤perineural invasion 神経周囲浸潤（perineural invasion）perineural invasion（神経周囲浸潤） は「たまに見る所見」ではない。 切除された膵管腺癌 pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC 膵管腺癌（pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC） pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC（膵管腺癌） 778例では87%に神経周囲浸潤 perineural invasion 神経周囲浸潤（perineural invasion） perineural invasion（神経周囲浸潤） が認められ、20 mm以下の小腫瘍でも78.7%、リンパ節転移も断端陽性 positive surgical margin 断端陽性（positive surgical margin） positive surgical margin（断端陽性） もない（R0/N0）腫瘍でも70.6%にみられた。しかも全生存 overall survival (OS) 全生存（overall survival (OS)） overall survival (OS)（全生存） の独立予測因子 independent predictor 独立予測因子（independent predictor） independent predictor（独立予測因子） であり（27か月対50か月）、R0/N0例と20 mm以下の例では無病生存の唯一の独立予測因子 independent predictor 独立予測因子（independent predictor） independent predictor（独立予測因子） だった¹。標本で神経を探すのは、診断のためであると同時に予後を書くためでもある。

進展と症候

flowchart TD
    A["浸潤性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC'>膵管腺癌</span>"] --> B["神経周囲・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular invasion'>脈管浸潤</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='regional lymph node metastasis'>所属リンパ節転移</span>"]
    B --> D["肝・腹膜・肺・骨などへ転移"]
    A --> E["膵頭部で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='common bile duct obstruction'>総胆管閉塞</span>"]
    E --> F["黄疸・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dark urine'>濃色尿</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acholic stool'>灰白色便</span>"]

膵頭部に最も多く、従来の概数では頭部約70%、体部約15%、尾部約15%とされるが、割合は集団や分類で変動する。遠隔転移は肝・腹膜が重要で、肺・骨にも生じる。

臨床徴候の安全な解釈

Trousseau症候群Trousseau syndrome Trousseau症候群（Trousseau syndrome）Trousseau syndrome（Trousseau症候群） を「膵酵素pancreatic enzyme 膵酵素（pancreatic enzyme）pancreatic enzyme（膵酵素） の血中漏出による凝固」と説明するのは不正確である。また、クールボアジェ徴候Courvoisier sign クールボアジェ徴候（Courvoisier sign）Courvoisier sign（クールボアジェ徴候） に黄疸の軽重は定義されない。

💡 Trousseau症候群Trousseau syndrome Trousseau症候群（Trousseau syndrome）Trousseau syndrome（Trousseau症候群） がムチン mucins ムチン（mucins） mucins（ムチン） で説明される根拠。 組織因子tissue factor 組織因子（tissue factor）tissue factor（組織因子） を除いた高純度 purity 純度（purity） purity（純度） の癌ムチン mucins ムチン（mucins） mucins（ムチン） をマウスに静注するだけで血小板に富む微小血栓 microthrombi 微小血栓（microthrombi） microthrombi（微小血栓） が生じ、これはP-セレクチン selectins セレクチン（selectins） selectins（セレクチン） またはL-セレクチン selectins セレクチン（selectins） selectins（セレクチン） 欠損マウスで著しく軽減した。トロンビンを組換えヒルジン hirudin ヒルジン（hirudin） hirudin（ヒルジン） で阻害しても血小板凝集 platelet aggregation 血小板凝集（platelet aggregation） platelet aggregation（血小板凝集） は止まらない²。凝固カスケードcoagulation cascade 凝固カスケード（coagulation cascade）coagulation cascade（凝固カスケード） の下流ではなく、循環ムチン mucins ムチン（mucins） mucins（ムチン） とセレクチン selectins セレクチン（selectins） selectins（セレクチン） の相互作用が起点だという点が、この症候群がビタミンK拮抗薬 vitamin K antagonist (VKA) ビタミンK拮抗薬（vitamin K antagonist (VKA)） vitamin K antagonist (VKA)（ビタミンK拮抗薬） よりヘパリンに反応することとも符合する。

💡 CA19-9の偽陰性は「Lewis陰性なら必ず出ない」ではない。 膵癌pancreatic cancer 膵癌（pancreatic cancer）pancreatic cancer（膵癌） 1,482例のFUT3遺伝子型解析でLewis陰性は8.4%だったが、CA19-9が2 U/mL以下だったのはそのうち41.9%にとどまり、27.4%は37 U/mLを超えて上昇していた。Lewis陰性例での診断能（ROCROC（receiver operating characteristic）曲線下面積 area under the curve 曲線下面積（area under the curve） area under the curve（曲線下面積） 0.842）は全体（0.898）に近い³。

診断と治療への接続

flowchart TD
    A["黄疸・体重減少・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='back pain'>背部痛</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pancreas-protocol contrast CT'>膵プロトコル造影CT</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='resectability'>切除可能性</span>・遠隔転移を評価"]
    C --> D["必要に応じ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endoscopic ultrasonography, EUS'>超音波内視鏡</span>下組織採取"]
    D --> E["病理・分子所見を統合"]
    E --> F["手術・全身治療・症状緩和を病期別に選択"]

形態、分子検査、切除可能性resectability 切除可能性（resectability）resectability（切除可能性） 別治療の詳細は 膵癌pancreatic cancer膵癌（pancreatic cancer）pancreatic cancer（膵癌） に集約する。

まとめ

• PDACは浸潤性異型腺管、線維形成性間質反応desmoplasia線維形成性間質反応（desmoplasia）desmoplasia（線維形成性間質反応）、神経周囲浸潤perineural invasion 神経周囲浸潤（perineural invasion）perineural invasion（神経周囲浸潤） を特徴とする。
• 肝・腹膜を含む全身病期を評価し、転移先を肺・骨だけに限定しない。
• Courvoisier徴候Courvoisier sign Courvoisier徴候（Courvoisier sign）Courvoisier sign（Courvoisier徴候） とTrousseau症候群 Trousseau syndrome Trousseau症候群（Trousseau syndrome） Trousseau syndrome（Trousseau症候群） を病態に即して解釈する。