膵癌

🧠 全体像：膵癌 pancreatic cancer 膵癌（pancreatic cancer） pancreatic cancer（膵癌） の大多数は膵管腺癌pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC膵管腺癌（pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC）pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC（膵管腺癌）（pancreatic ductal adenocarcinoma：PDAC）で、豊富な線維性間質 fibrous stroma 線維性間質（fibrous stroma） fibrous stroma（線維性間質） を伴う浸潤性異型腺管、神経周囲浸潤perineural invasion神経周囲浸潤（perineural invasion）perineural invasion（神経周囲浸潤）、リンパ節転移を特徴とする。早期症状に乏しく高い死亡率を示す。膵頭部病変では胆管閉塞 bile-duct obstruction 胆管閉塞（bile-duct obstruction） bile-duct obstruction（胆管閉塞） 性黄疸が手掛かりとなり、造影CTで切除可能性 resectability 切除可能性（resectability） resectability（切除可能性） を評価して全身治療と局所治療を組み合わせる。

発生部位と症候

膵癌pancreatic cancer 膵癌（pancreatic cancer）pancreatic cancer（膵癌） は膵頭部に最も多く、従来の概数では頭部約70%、体部約15%、尾部約15%とされるが、集団や分類で割合は変動する。

クールボアジェ徴候Courvoisier sign クールボアジェ徴候（Courvoisier sign）Courvoisier sign（クールボアジェ徴候） は、黄疸と無痛性に腫大した胆嚢の組み合わせで、悪性遠位胆道閉塞を示唆するが、膵癌pancreatic cancer 膵癌（pancreatic cancer）pancreatic cancer（膵癌） に特異的ではない。黄疸が軽度であることは定義に含まれない。

Trousseau症候群Trousseau syndrome Trousseau症候群（Trousseau syndrome）Trousseau syndrome（Trousseau症候群） は腫瘍に伴う凝固亢進 hypercoagulability凝固亢進（hypercoagulability） hypercoagulability（凝固亢進）、組織因子tissue factor 組織因子（tissue factor）tissue factor（組織因子） や腫瘍由来ムチン mucins ムチン（mucins） mucins（ムチン） などが関与する。膵酵素pancreatic enzyme 膵酵素（pancreatic enzyme）pancreatic enzyme（膵酵素） が血中へ漏れるために血栓を生じる、という説明は不正確である。

病理形態

💡 PanINの異型度は2段階に整理し直された。 WHOWHO（World Health Organization）消化器腫瘍分類第5版（2019）は消化管・膵の前駆病変 precursor lesion 前駆病変（precursor lesion） precursor lesion（前駆病変） の異形成をlow-grade／high-gradeの2段階で報告する方式を標準とした¹。その基になった2015年のBaltimore consensusでは、従来のPanIN-1A・1Bに加えてPanIN-2までを低異型度 low-grade 低異型度（low-grade） low-grade（低異型度） にまとめ、high-gradeは「上皮内癌carcinoma in situ, CIS上皮内癌（carcinoma in situ, CIS）carcinoma in situ, CIS（上皮内癌）」に相当する最上位 upper 上位（upper） upper（上位） の病変だけに限定している²。旧来の3段階（PanIN-1／2／3）は実習・試験で問われることがあるので、旧PanIN-1A・1B・2＝低異型度 low-grade低異型度（low-grade） low-grade（低異型度）、旧PanIN-3＝高異型度 high-grade 高異型度（high-grade） high-grade（高異型度） という対応で覚える。

腫瘍進展

flowchart TD
    A["PanINなどの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='precursor lesion'>前駆病変</span>"] --> B["浸潤性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC'>膵管腺癌</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='desmoplastic stroma'>線維形成性間質</span>反応"]
    B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='perineural invasion'>神経周囲浸潤</span>"]
    B --> E["リンパ管・血管侵襲"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='regional lymph node metastasis'>所属リンパ節転移</span>"]
    E --> G["肝・腹膜・肺・骨などへ遠隔転移"]

💡 遺伝子異常には起こる順序がある。 最も早期で最低異型度 low-grade 低異型度（low-grade） low-grade（低異型度） のPanIN-1病変でも99%超がKRAS・p16/CDKN2A・GNAS・BRAFのいずれかの体細胞変異 somatic mutation 体細胞変異（somatic mutation） somatic mutation（体細胞変異） をすでに持っている³。一方SMAD4（DPC4）の発現消失は、PanIN-1A（82病変）・1B（54病変）・2（23病変）では1例もみられず、PanIN-3（上皮内癌carcinoma in situ, CIS上皮内癌（carcinoma in situ, CIS）carcinoma in situ, CIS（上皮内癌））29病変中9病変（31%）で初めて現れる⁴。KRAS・CDKN2Aが早期、TP53・SMAD4が後期という順序は、この観察に支えられている。

慢性膵炎との鑑別

診断

flowchart TD
    A["黄疸・体重減少・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='back pain'>背部痛</span>など"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pancreas-protocol contrast CT'>膵プロトコル造影CT</span>"]
    B --> C{"遠隔転移・主要<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular invasion'>血管浸潤</span>"}
    C -->|"評価可能"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='resectability'>切除可能性</span>を分類"]
    C -->|"追加評価が必要"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance cholangiopancreatography'>MRCP</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endoscopic ultrasonography, EUS'>超音波内視鏡</span>"]
    E --> F["必要時に組織採取"]
    D --> G["多職種で治療計画"]
    F --> G

CA19-9は胆道閉塞でも上昇し、Lewis抗原陰性者では偽陰性となりうるため、単独で診断しない。

⚠️ 「Lewis抗原陰性ならCA19-9は検出されない」という言い方は行き過ぎである。 膵癌pancreatic cancer 膵癌（pancreatic cancer）pancreatic cancer（膵癌） 1,482例のFUT3遺伝子型解析では8.4%がLewis陰性だったが、CA19-9が2 U/mL以下だったのはそのうち41.9%にとどまり、27.4%はむしろ37 U/mLを超えて上昇していた。Lewis陰性例でのCA19-9の診断能（ROCROC（receiver operating characteristic）曲線下面積 area under the curve 曲線下面積（area under the curve） area under the curve（曲線下面積） 0.842）は全体（0.898）に近く、Lewis陰性は偽陰性の要因ではあるが「必ず陰性になる」わけではない⁵。薬物療法開始前には原則として組織診断が必要である。切除可能resectable 切除可能（resectable）resectable（切除可能） 病変を直ちに手術する場合は、状況により術前組織採取を必須としないことがある。

治療の軸

💡 術前治療neoadjuvant therapy 術前治療（neoadjuvant therapy）neoadjuvant therapy（術前治療） の位置づけは切除可能性 resectability 切除可能性（resectability） resectability（切除可能性） の区分ごとに違う。 切除可能resectable切除可能（resectable）resectable（切除可能）・境界切除可能borderline resectable 境界切除可能（borderline resectable）borderline resectable（境界切除可能） を対象としたPREOPANC試験では、術前ゲムシタビン gemcitabine ゲムシタビン（gemcitabine） gemcitabine（ゲムシタビン） 併用化学放射線療法 chemoradiotherapy 化学放射線療法（chemoradiotherapy） chemoradiotherapy（化学放射線療法） が先行手術より全生存 overall survival (OS) 全生存（overall survival (OS)） overall survival (OS)（全生存） を改善し（ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 0.73、95%CI 0.56〜0.96）、生存期間中央値の差は15.7か月対14.3か月と小さいものの5年生存率は20.5%対6.5%であった⁶。一方、切除可能resectable 切除可能（resectable）resectable（切除可能） な膵頭部癌 carcinoma of the pancreatic head 膵頭部癌（carcinoma of the pancreatic head） carcinoma of the pancreatic head（膵頭部癌） だけを対象としたNORPACT-1試験では術前FOLFIRINOXFOLFIRINOX（FOLFIRINOX regimen）の一律の生存利益は示されなかった⁷。「切除可能resectable 切除可能（resectable）resectable（切除可能） なら常に術前治療 neoadjuvant therapy術前治療（neoadjuvant therapy） neoadjuvant therapy（術前治療）」とはせず、区分と全身状態で決める。

切除後は全身状態に応じて補助化学療法 adjuvant chemotherapy 補助化学療法（adjuvant chemotherapy） adjuvant chemotherapy（補助化学療法） を行う。進行例ではFOLFIRINOX、NALIRIFOX、ゲムシタビンgemcitabineゲムシタビン（gemcitabine）gemcitabine（ゲムシタビン）＋ナブパクリタキセル paclitaxel パクリタキセル（paclitaxel） paclitaxel（パクリタキセル） などを全身状態に合わせて選択する。生殖細胞系列検査と腫瘍プロファイリングにより、BRCA1、BRCA2、PALB2、MSI-H・dMMR、NTRK融合NTRK fusion NTRK融合（NTRK fusion）NTRK fusion（NTRK融合） など治療に関わる異常を検索する。

診断・病期の詳細は 膵癌pancreatic cancer 膵癌（pancreatic cancer）pancreatic cancer（膵癌） の疫学・診断、治療の詳細は 膵癌pancreatic cancer 膵癌（pancreatic cancer）pancreatic cancer（膵癌） 治療 で確認する。

まとめ

• PDACは浸潤性異型腺管、線維形成性間質反応desmoplasia線維形成性間質反応（desmoplasia）desmoplasia（線維形成性間質反応）、神経周囲浸潤perineural invasion 神経周囲浸潤（perineural invasion）perineural invasion（神経周囲浸潤） を特徴とする。
• 膵頭部病変は閉塞性黄疸 obstructive jaundice 閉塞性黄疸（obstructive jaundice） obstructive jaundice（閉塞性黄疸） を来しやすいが、Courvoisier徴候Courvoisier sign Courvoisier徴候（Courvoisier sign）Courvoisier sign（Courvoisier徴候） は特異的ではない。
• Trousseau症候群Trousseau syndrome Trousseau症候群（Trousseau syndrome）Trousseau syndrome（Trousseau症候群） は腫瘍関連凝固亢進 hypercoagulability 凝固亢進（hypercoagulability） hypercoagulability（凝固亢進） として理解する。
• 造影CTで切除可能性 resectability 切除可能性（resectability） resectability（切除可能性） を評価し、手術と全身治療を病期に応じて組み合わせる。