非細菌性血栓性心内膜炎

🧠 全体像：非細菌性血栓性心内膜炎non-bacterial thrombotic endocarditis (NBTE)非細菌性血栓性心内膜炎（non-bacterial thrombotic endocarditis (NBTE)）non-bacterial thrombotic endocarditis (NBTE)（非細菌性血栓性心内膜炎）（NBTE、旧称マランティック心内膜炎）は、感染性心内膜炎infective endocarditis, IE感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎）と対比すると理解しやすい——微生物を欠く無菌性のフィブリン・血小板疣贅が弁に形成される点は共通の外見だが、NBTEでは弁の破壊がほとんど無いのに全身へ塞栓を飛ばすという、感染性心内膜炎infective endocarditis, IE感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎）とは決定的に異なる病態をとる。背景には進行癌・抗リン脂質抗体症候群antiphospholipid syndrome, APS抗リン脂質抗体症候群（antiphospholipid syndrome, APS）antiphospholipid syndrome, APS（抗リン脂質抗体症候群）・SLEなどの凝固能亢進状態Hypercoagulable state凝固能亢進状態（Hypercoagulable state）Hypercoagulable state（凝固能亢進状態）があり、血液培養陰性のまま多発性・多血管領域の脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞）で気づかれることが多い。治療は抗菌薬ではなく抗凝固（多くはヘパリン）と原疾患の治療である。

病態

弁の閉鎖線coaptation line閉鎖線（coaptation line）coaptation line（閉鎖線）に沿った低圧領域に、フィブリンと血小板からなる無菌性の血栓が沈着してNBTEの疣贅を形成する。感染性心内膜炎infective endocarditis, IE感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎）の疣贅が炎症・組織破壊を伴うのに対し、NBTEの疣贅は炎症も弁組織の破壊もほとんど伴わない単純な血栓である。この違いこそが「弁を壊さないのに塞栓を飛ばす」という臨床像の核心を説明する——疣贅は脆く、容易に分裂して全身の動脈へ塞栓する一方、弁自体は温存されるため心雑音heart murmur心雑音（heart murmur）heart murmur（心雑音）は乏しい¹。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Hypercoagulable state'>凝固能亢進状態</span><br>（進行癌・APS・SLE・DIC・敗血症）"] --> B["血小板・フィブリンの活性化"]
    B --> C["弁の低圧領域に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sterile vegetation'>無菌性疣贅</span>が沈着"]
    C --> D["炎症・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='valvular destruction'>弁破壊</span>はほとんど伴わない"]
    D --> E["疣贅の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fragmentation'>断片化</span>"]
    E --> F["全身への塞栓（脳・脾・腎・四肢）"]

⭐ 背景疾患は悪性腫瘍が最多。 ある大規模genome mutation大規模（genome mutation）genome mutation（大規模）レビューではNBTE症例の46%に悪性腫瘍が関連し、なかでも膵癌pancreatic cancer膵癌（pancreatic cancer）pancreatic cancer（膵癌）・消化管癌などのムチンmucinsムチン（mucins）mucins（ムチン）産生腺癌が最も頻度が高い。自己免疫疾患も42%を占め、内訳は抗リン脂質抗体症候群antiphospholipid syndrome, APS抗リン脂質抗体症候群（antiphospholipid syndrome, APS）antiphospholipid syndrome, APS（抗リン脂質抗体症候群）（33.6%）と全身性エリテマトーデスsystemic lupus erythematosus, SLE全身性エリテマトーデス（systemic lupus erythematosus, SLE）systemic lupus erythematosus, SLE（全身性エリテマトーデス）（37.3%、Libman-Sacks心内膜炎Libman-Sacks endocarditisLibman-Sacks心内膜炎（Libman-Sacks endocarditis）Libman-Sacks endocarditis（Libman-Sacks心内膜炎）として現れる）が中心である¹。その他、播種性血管内凝固disseminated intravascular coagulation, DIC播種性血管内凝固（disseminated intravascular coagulation, DIC）disseminated intravascular coagulation, DIC（播種性血管内凝固）、敗血症、高エストロゲン状態、心内膜へのカテーテル外傷も誘因になる。

💡 膵癌pancreatic cancer膵癌（pancreatic cancer）pancreatic cancer（膵癌）などによる遊走性血栓性静脈炎migratory thrombophlebitis遊走性血栓性静脈炎（migratory thrombophlebitis）migratory thrombophlebitis（遊走性血栓性静脈炎）（Trousseau症候群Trousseau syndromeTrousseau症候群（Trousseau syndrome）Trousseau syndrome（Trousseau症候群））とNBTEは、どちらも進行癌が生む同じ凝固能亢進状態Hypercoagulable state凝固能亢進状態（Hypercoagulable state）Hypercoagulable state（凝固能亢進状態）から生じる現象であり、同一患者で併存しうる。

臨床像

⚠️ 臨床像の主軸は塞栓症状であり、感染徴候ではない。 心雑音heart murmur心雑音（heart murmur）heart murmur（心雑音）は約1.9%とまれで、発熱や炎症所見も乏しいことが多い¹。

⭐⭐ 脳血管イベントvascular events血管イベント（vascular events）vascular events（血管イベント）がNBTEの最も高頻度な初発症状で、しかも多発性・多血管領域に散在する点が手がかりになる。 ある解析では脳血管イベントvascular events血管イベント（vascular events）vascular events（血管イベント）の頻度が54%と感染性心内膜炎infective endocarditis, IE感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎）（約21%）より高く、癌関連脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞）患者の90%が複数の血管領域にまたがる梗塞を呈した¹。単一血管領域の脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞）よりも、多発性・多血管領域の梗塞パターンの方がNBTEを積極的に疑う根拠になる。腎・脾・四肢への塞栓も来しうる。

診断

• ⭐ 血液培養は陰性であることが前提で、48時間かけて採取した3セット以上の血液培養が、1週間を超える培養期間でも陰性であることを確認する²。
• ⭐ 経食道心エコーtransesophageal echocardiography (TEE)経食道心エコー（transesophageal echocardiography (TEE)）transesophageal echocardiography (TEE)（経食道心エコー）が診断の標準。 直径1cm未満・広基性wide-based (broad-based)広基性（wide-based (broad-based)）wide-based (broad-based)（広基性）・高エコーhyperechoic高エコー（hyperechoic）hyperechoic（高エコー）の疣状verrucous疣状（verrucous）verrucous（疣状）結節が弁交連Commissure交連（Commissure）Commissure（交連）や低圧側の弁葉面に見つかる。経胸壁心エコーtransthoracic echocardiography (TTE)経胸壁心エコー（transthoracic echocardiography (TTE)）transthoracic echocardiography (TTE)（経胸壁心エコー）の感度は47%にとどまるのに対し、経食道心エコーtransesophageal echocardiography (TEE)経食道心エコー（transesophageal echocardiography (TEE)）transesophageal echocardiography (TEE)（経食道心エコー）は97%と大きく上回るため、経胸壁で陰性でもNBTEを疑う臨床像があれば経食道心エコーtransesophageal echocardiography (TEE)経食道心エコー（transesophageal echocardiography (TEE)）transesophageal echocardiography (TEE)（経食道心エコー）へ進む¹²。僧帽弁mitral valve僧帽弁（mitral valve）mitral valve（僧帽弁）が最も高頻度に侵される（64.6%）¹。
• 基礎疾患の検索として、進行癌のスクリーニング、抗リン脂質抗体antiphospholipid antibody抗リン脂質抗体（antiphospholipid antibody）antiphospholipid antibody（抗リン脂質抗体）（抗カルジオリピン抗体anticardiolipin antibody (aCL)抗カルジオリピン抗体（anticardiolipin antibody (aCL)）anticardiolipin antibody (aCL)（抗カルジオリピン抗体）・ループスアンチコアグラントlupus anticoagulantループスアンチコアグラント（lupus anticoagulant）lupus anticoagulant（ループスアンチコアグラント））、抗核抗体antinuclear antibody, ANA抗核抗体（antinuclear antibody, ANA）antinuclear antibody, ANA（抗核抗体）などを評価する。

治療

• ⭐ 抗菌薬ではなく抗凝固が治療の中心。 禁忌がなければ診断後速やかに抗凝固療法Anticoagulation therapy抗凝固療法（Anticoagulation therapy）Anticoagulation therapy（抗凝固療法）を開始する²。
• 癌関連NBTEではヘパリン（未分画・低分子とも）がビタミンK拮抗薬vitamin K antagonist (VKA)ビタミンK拮抗薬（vitamin K antagonist (VKA)）vitamin K antagonist (VKA)（ビタミンK拮抗薬）より選好される²。
• ⚠️ 抗リン脂質抗体症候群antiphospholipid syndrome, APS抗リン脂質抗体症候群（antiphospholipid syndrome, APS）antiphospholipid syndrome, APS（抗リン脂質抗体症候群）関連のNBTEでは、直接経口抗凝固薬direct oral anticoagulant (DOAC)直接経口抗凝固薬（direct oral anticoagulant (DOAC)）direct oral anticoagulant (DOAC)（直接経口抗凝固薬）は推奨されず、ワルファリンなどのビタミンK拮抗薬vitamin K antagonist (VKA)ビタミンK拮抗薬（vitamin K antagonist (VKA)）vitamin K antagonist (VKA)（ビタミンK拮抗薬）が選好される点がヘパリン優先の癌関連例と異なる²。
• 並行して原疾患（悪性腫瘍の化学療法、抗リン脂質抗体症候群antiphospholipid syndrome, APS抗リン脂質抗体症候群（antiphospholipid syndrome, APS）antiphospholipid syndrome, APS（抗リン脂質抗体症候群）・SLEの免疫抑制療法suppressive therapy抑制療法（suppressive therapy）suppressive therapy（抑制療法）など）を治療する。基礎疾患の治療がNBTEの再発を防ぐかは明確でない²。
• 外科的な弁修復valve repair弁修復（valve repair）valve repair（弁修復）・置換は、難治性心不全や抗凝固下での再発塞栓など限られた状況でのみ検討する稀な選択肢である¹。

まとめ

• NBTEは微生物を伴わないフィブリン・血小板の無菌性疣贅sterile vegetation無菌性疣贅（sterile vegetation）sterile vegetation（無菌性疣贅）で、弁破壊valvular destruction弁破壊（valvular destruction）valvular destruction（弁破壊）はほとんど無いが塞栓を飛ばす点が感染性心内膜炎infective endocarditis, IE感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎）との決定的な違い。
• 背景は進行癌（特にムチンmucinsムチン（mucins）mucins（ムチン）産生腺癌）が最多で、抗リン脂質抗体症候群antiphospholipid syndrome, APS抗リン脂質抗体症候群（antiphospholipid syndrome, APS）antiphospholipid syndrome, APS（抗リン脂質抗体症候群）・SLE（Libman-Sacks心内膜炎Libman-Sacks endocarditisLibman-Sacks心内膜炎（Libman-Sacks endocarditis）Libman-Sacks endocarditis（Libman-Sacks心内膜炎））などの自己免疫疾患も主要な誘因。
• 多発性・多血管領域の脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞）という塞栓パターンが手がかりで、血液培養は陰性、経食道心エコーtransesophageal echocardiography (TEE)経食道心エコー（transesophageal echocardiography (TEE)）transesophageal echocardiography (TEE)（経食道心エコー）が経胸壁心エコーtransthoracic echocardiography (TTE)経胸壁心エコー（transthoracic echocardiography (TTE)）transthoracic echocardiography (TTE)（経胸壁心エコー）より大幅に高感度。
• 治療は抗菌薬ではなく抗凝固（癌関連はヘパリン、抗リン脂質抗体症候群antiphospholipid syndrome, APS抗リン脂質抗体症候群（antiphospholipid syndrome, APS）antiphospholipid syndrome, APS（抗リン脂質抗体症候群）関連はワルファリン）と原疾患の治療が中心。