非細菌性血栓性心内膜炎

🧠 全体像：非細菌性血栓性心内膜炎 non-bacterial thrombotic endocarditis (NBTE) 非細菌性血栓性心内膜炎（non-bacterial thrombotic endocarditis (NBTE)） non-bacterial thrombotic endocarditis (NBTE)（非細菌性血栓性心内膜炎） （NBTE、旧称マランティック心内膜炎 marantic endocarditisマランティック心内膜炎（marantic endocarditis） marantic endocarditis（マランティック心内膜炎））は、感染性心内膜炎infective endocarditis, IE感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎）と対比すると理解しやすい——微生物を欠く無菌性のフィブリン・血小板疣贅が弁に形成される点は共通の外見だが、NBTEでは弁の破壊がほとんど無いのに全身へ塞栓を飛ばすという、感染性心内膜炎infective endocarditis, IE 感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎） とは決定的に異なる病態をとる。背景には進行癌・抗リン脂質抗体症候群antiphospholipid syndrome, APS抗リン脂質抗体症候群（antiphospholipid syndrome, APS）antiphospholipid syndrome, APS（抗リン脂質抗体症候群）・SLEなどの凝固能亢進状態Hypercoagulable state凝固能亢進状態（Hypercoagulable state）Hypercoagulable state（凝固能亢進状態）があり、血液培養陰性のまま多発性・多血管領域 vascular territory 血管領域（vascular territory） vascular territory（血管領域） の脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞）で気づかれることが多い。治療は抗菌薬ではなく抗凝固（多くはヘパリン）と原疾患の治療である。

病態

弁の閉鎖線 coaptation line 閉鎖線（coaptation line） coaptation line（閉鎖線） に沿った低圧領域に、フィブリンと血小板からなる無菌性の血栓が沈着してNBTEの疣贅を形成する。感染性心内膜炎infective endocarditis, IE 感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎） の疣贅が炎症・組織破壊を伴うのに対し、NBTEの疣贅は炎症も弁組織 valve tissue 弁組織（valve tissue） valve tissue（弁組織） の破壊もほとんど伴わない単純な血栓である。この違いこそが「弁を壊さないのに塞栓を飛ばす」という臨床像の核心を説明する——疣贅は脆く、容易に分裂して全身の動脈へ塞栓する一方、弁自体は温存されるため心雑音 heart murmur 心雑音（heart murmur） heart murmur（心雑音） は乏しい¹。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Hypercoagulable state'>凝固能亢進状態</span><br>（進行癌・APS・SLE・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='disseminated intravascular coagulation'>DIC</span>・敗血症）"] --> B["血小板・フィブリンの活性化"]
    B --> C["弁の低圧領域に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sterile vegetation'>無菌性疣贅</span>が沈着"]
    C --> D["炎症・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='valvular destruction'>弁破壊</span>はほとんど伴わない"]
    D --> E["疣贅の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fragmentation'>断片化</span>"]
    E --> F["全身への塞栓（脳・脾・腎・四肢）"]

⭐ 背景疾患は悪性腫瘍が最多。 NBTE患者に悪性腫瘍が併存する割合は研究により34〜46%と報告されている。症例報告・症例集積416報から450例を集めた系統的レビューでは悪性腫瘍が46%、自己免疫疾患が190例（450例の42%）だった¹。

⚠️ この「42%」と、その内訳の割合は分母が違う。 抗リン脂質抗体症候群antiphospholipid syndrome, APS抗リン脂質抗体症候群（antiphospholipid syndrome, APS）antiphospholipid syndrome, APS（抗リン脂質抗体症候群） 33.6%・全身性エリテマトーデスsystemic lupus erythematosus, SLE全身性エリテマトーデス（systemic lupus erythematosus, SLE）systemic lupus erythematosus, SLE（全身性エリテマトーデス） 37.3%・両者の合併 21.1% は、いずれも自己免疫疾患群190例を分母とした割合であって、NBTE全450例に対する割合ではない（合わせると自己免疫疾患群の約9割を占め、残る少数は関節リウマチとその他の血管炎である）。42%と33.6%＋37.3%を同じ分母で読むと辻褄が合わなくなる。

• 抗リン脂質抗体症候群antiphospholipid syndrome, APS抗リン脂質抗体症候群（antiphospholipid syndrome, APS）antiphospholipid syndrome, APS（抗リン脂質抗体症候群）と全身性エリテマトーデス systemic lupus erythematosus, SLE 全身性エリテマトーデス（systemic lupus erythematosus, SLE） systemic lupus erythematosus, SLE（全身性エリテマトーデス） は両者の合併が独立した区分（21.1%）として集計されている。SLEに伴うものはLibman-Sacks心内膜炎 Libman-Sacks endocarditis Libman-Sacks心内膜炎（Libman-Sacks endocarditis） Libman-Sacks endocarditis（Libman-Sacks心内膜炎） として現れる。
• 悪性腫瘍のなかでは、膵・消化管を中心とするムチン産生腺癌mucin-producing adenocarcinomaムチン産生腺癌（mucin-producing adenocarcinoma）mucin-producing adenocarcinoma（ムチン産生腺癌）でNBTEの発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） が最も高い（他の悪性腫瘍の0.47%に対し2.7%）¹。⚠️ これは「NBTE症例の大半がムチン産生腺癌 mucin-producing adenocarcinoma ムチン産生腺癌（mucin-producing adenocarcinoma） mucin-producing adenocarcinoma（ムチン産生腺癌） である」という意味ではなく、「その癌をもつ患者でNBTEを合併する率が高い」という向きの主張である。
• その他、播種性血管内凝固disseminated intravascular coagulation, DIC播種性血管内凝固（disseminated intravascular coagulation, DIC）disseminated intravascular coagulation, DIC（播種性血管内凝固）、敗血症、高エストロゲン状態hyperestrogenic state高エストロゲン状態（hyperestrogenic state）hyperestrogenic state（高エストロゲン状態）、心内膜へのカテーテル外傷も誘因になる。

💡 膵癌pancreatic cancer 膵癌（pancreatic cancer）pancreatic cancer（膵癌） などによる遊走性血栓性静脈炎 migratory thrombophlebitis 遊走性血栓性静脈炎（migratory thrombophlebitis） migratory thrombophlebitis（遊走性血栓性静脈炎） （Trousseau症候群Trousseau syndromeTrousseau症候群（Trousseau syndrome）Trousseau syndrome（Trousseau症候群））とNBTEは、どちらも進行癌が生む同じ凝固能亢進状態 Hypercoagulable state 凝固能亢進状態（Hypercoagulable state） Hypercoagulable state（凝固能亢進状態） から生じる現象であり、同一患者で併存しうる。

臨床像

⚠️ 臨床像の主軸は塞栓症状であり、感染徴候ではない。 163例を集めた系統的レビューでは、最多の症状は脳血管障害 Cerebrovascular disease 脳血管障害（Cerebrovascular disease） Cerebrovascular disease（脳血管障害） （54%）で、以下は息切れ shortness of breath / breathlessness 息切れ（shortness of breath / breathlessness） shortness of breath / breathlessness（息切れ） 15.3%・胸痛11.7%・急性下肢虚血acute limb ischemia 急性下肢虚血（acute limb ischemia）acute limb ischemia（急性下肢虚血） 5.67%であり、心雑音heart murmur 心雑音（heart murmur）heart murmur（心雑音） は1.9%と少なかった¹。発熱や炎症所見も乏しいことが多い。

⭐⭐ 脳血管イベントcerebrovascular event 脳血管イベント（cerebrovascular event）cerebrovascular event（脳血管イベント） がNBTEの最も高頻度な初発症状で、しかも多発性・多血管領域 vascular territory 血管領域（vascular territory） vascular territory（血管領域） に散在する点が手がかりになる。 複数の研究で脳血管障害 Cerebrovascular disease 脳血管障害（Cerebrovascular disease） Cerebrovascular disease（脳血管障害） の頻度は54%に達すると報告されており、感染性心内膜炎infective endocarditis, IE 感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎） で観察される約21%と対照的である。別に、癌患者の脳血管障害 Cerebrovascular disease 脳血管障害（Cerebrovascular disease） Cerebrovascular disease（脳血管障害） を検討した研究では、NBTEによる例の90.0%が多血管領域 vascular territory 血管領域（vascular territory） vascular territory（血管領域） の梗塞を呈し、原因不明の脳梗塞 cerebral infarction 脳梗塞（cerebral infarction） cerebral infarction（脳梗塞） （66.4%）より有意に高かった¹。単一血管領域 vascular territory 血管領域（vascular territory） vascular territory（血管領域） の脳梗塞 cerebral infarction 脳梗塞（cerebral infarction） cerebral infarction（脳梗塞） よりも、多発性・多血管領域 vascular territory 血管領域（vascular territory） vascular territory（血管領域） の梗塞パターンの方がNBTEを積極的に疑う根拠になる。腎・脾・四肢への塞栓も来しうる。

診断

• ⭐ 血液培養は陰性であることが前提で、48時間かけて採取した3セット以上の血液培養が、1週間を超える培養期間でも陰性であることを確認する²。
• ⭐ 経食道心エコーtransesophageal echocardiography (TEE) 経食道心エコー（transesophageal echocardiography (TEE)）transesophageal echocardiography (TEE)（経食道心エコー） が診断の標準。 直径1cm未満・広基性wide-based (broad-based)広基性（wide-based (broad-based)）wide-based (broad-based)（広基性）・高エコーhyperechoic 高エコー（hyperechoic）hyperechoic（高エコー） の疣状結節 verrucous nodule 疣状結節（verrucous nodule） verrucous nodule（疣状結節） が弁交連 valve commissure 弁交連（valve commissure） valve commissure（弁交連） や低圧側の弁葉 valve leaflet 弁葉（valve leaflet） valve leaflet（弁葉） 面に見つかる。経胸壁心エコーtransthoracic echocardiography (TTE) 経胸壁心エコー（transthoracic echocardiography (TTE)）transthoracic echocardiography (TTE)（経胸壁心エコー） の感度は47%にとどまるのに対し、経食道心エコーtransesophageal echocardiography (TEE) 経食道心エコー（transesophageal echocardiography (TEE)）transesophageal echocardiography (TEE)（経食道心エコー） は97%と大きく上回るため、経胸壁transthoracic 経胸壁（transthoracic）transthoracic（経胸壁） で陰性でもNBTEを疑う臨床像があれば経食道心エコー transesophageal echocardiography (TEE) 経食道心エコー（transesophageal echocardiography (TEE)） transesophageal echocardiography (TEE)（経食道心エコー） へ進む¹²。罹患部位は僧帽弁 mitral valve 僧帽弁（mitral valve） mitral valve（僧帽弁） が最多で、上記の系統的レビュー（416報・450例）では僧帽弁 mitral valve 僧帽弁（mitral valve） mitral valve（僧帽弁） 64.6%・大動脈弁35%・三尖弁tricuspid valve 三尖弁（tricuspid valve）tricuspid valve（三尖弁） 12%・肺動脈弁pulmonary valve 肺動脈弁（pulmonary valve）pulmonary valve（肺動脈弁） 3.8%だった。複数の弁に及ぶこともあり、48例のコホートでは72.9%が1弁のみ、8.3%が2弁、3弁と4弁がそれぞれ2.1%であった¹。
• 基礎疾患の検索として、進行癌のスクリーニング、抗リン脂質抗体antiphospholipid antibody 抗リン脂質抗体（antiphospholipid antibody）antiphospholipid antibody（抗リン脂質抗体） （抗カルジオリピン抗体anticardiolipin antibody (aCL)抗カルジオリピン抗体（anticardiolipin antibody (aCL)）anticardiolipin antibody (aCL)（抗カルジオリピン抗体）・ループスアンチコアグラントlupus anticoagulantループスアンチコアグラント（lupus anticoagulant）lupus anticoagulant（ループスアンチコアグラント））、抗核抗体antinuclear antibody, ANA 抗核抗体（antinuclear antibody, ANA）antinuclear antibody, ANA（抗核抗体） などを評価する。

治療

• ⭐ 抗菌薬ではなく抗凝固が治療の中心。 禁忌がなければ診断後速やかに抗凝固療法 Anticoagulation therapy 抗凝固療法（Anticoagulation therapy） Anticoagulation therapy（抗凝固療法） を開始する²。
• 癌関連NBTEではヘパリン（未分画・低分子とも）がビタミンK拮抗薬 vitamin K antagonist (VKA) ビタミンK拮抗薬（vitamin K antagonist (VKA)） vitamin K antagonist (VKA)（ビタミンK拮抗薬） より選好される²。
• ⚠️ 抗リン脂質抗体症候群antiphospholipid syndrome, APS抗リン脂質抗体症候群（antiphospholipid syndrome, APS）antiphospholipid syndrome, APS（抗リン脂質抗体症候群）関連のNBTEでは、直接経口抗凝固薬direct oral anticoagulant (DOAC) 直接経口抗凝固薬（direct oral anticoagulant (DOAC)）direct oral anticoagulant (DOAC)（直接経口抗凝固薬） は推奨されず、ワルファリンなどのビタミンK拮抗薬 vitamin K antagonist (VKA) ビタミンK拮抗薬（vitamin K antagonist (VKA)） vitamin K antagonist (VKA)（ビタミンK拮抗薬） が選好される点がヘパリン優先の癌関連例と異なる²。
• 並行して原疾患（悪性腫瘍の化学療法、抗リン脂質抗体症候群antiphospholipid syndrome, APS抗リン脂質抗体症候群（antiphospholipid syndrome, APS）antiphospholipid syndrome, APS（抗リン脂質抗体症候群）・SLEの免疫抑制療法など）を治療する。基礎疾患の治療がNBTEの再発を防ぐかは明確でない²。
• 外科治療surgery 外科治療（surgery）surgery（外科治療） の適応は感染性心内膜炎 infective endocarditis, IE 感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE） infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎） と同じで、心不全と内科治療下でも持続する塞栓イベント、まれに急性の弁破裂である。⚠️ 原文は外科治療 surgery 外科治療（surgery） surgery（外科治療） が適応となることは少ない（seldom warranted）としているのであって、実施頻度が低いという意味ではない——同じ論文の表が掲げる上記の系統的レビュー（416報・450例）では弁置換 valve replacement 弁置換（valve replacement） valve replacement（弁置換） 26%・疣贅切除8%が行われている¹。

まとめ

• NBTEは微生物を伴わないフィブリン・血小板の無菌性疣贅 sterile vegetation 無菌性疣贅（sterile vegetation） sterile vegetation（無菌性疣贅） で、弁破壊valvular destruction 弁破壊（valvular destruction）valvular destruction（弁破壊） はほとんど無いが塞栓を飛ばす点が感染性心内膜炎 infective endocarditis, IE 感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE） infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎） との決定的な違い。
• 背景は悪性腫瘍が最多で、450例の系統的レビューでは悪性腫瘍46%・自己免疫疾患42%（悪性腫瘍の併存率 rate of comorbidity 併存率（rate of comorbidity） rate of comorbidity（併存率） は研究により34〜46%）。ムチン産生腺癌mucin-producing adenocarcinoma ムチン産生腺癌（mucin-producing adenocarcinoma）mucin-producing adenocarcinoma（ムチン産生腺癌） はNBTEの発生率incidence 発生率（incidence）incidence（発生率） が最も高い癌であり、抗リン脂質抗体症候群antiphospholipid syndrome, APS抗リン脂質抗体症候群（antiphospholipid syndrome, APS）antiphospholipid syndrome, APS（抗リン脂質抗体症候群）・SLE（Libman-Sacks心内膜炎Libman-Sacks endocarditisLibman-Sacks心内膜炎（Libman-Sacks endocarditis）Libman-Sacks endocarditis（Libman-Sacks心内膜炎））が自己免疫疾患群の中心。33.6%・37.3%は自己免疫疾患群190例を分母とした値で、NBTE全体の割合ではない。
• 多発性・多血管領域 vascular territory 血管領域（vascular territory） vascular territory（血管領域） の脳梗塞 cerebral infarction 脳梗塞（cerebral infarction） cerebral infarction（脳梗塞） という塞栓パターンが手がかりで、血液培養は陰性、経食道心エコーtransesophageal echocardiography (TEE) 経食道心エコー（transesophageal echocardiography (TEE)）transesophageal echocardiography (TEE)（経食道心エコー） が経胸壁心エコー transthoracic echocardiography (TTE) 経胸壁心エコー（transthoracic echocardiography (TTE)） transthoracic echocardiography (TTE)（経胸壁心エコー） より大幅に高感度。
• 治療は抗菌薬ではなく抗凝固（癌関連はヘパリン、抗リン脂質抗体症候群antiphospholipid syndrome, APS 抗リン脂質抗体症候群（antiphospholipid syndrome, APS）antiphospholipid syndrome, APS（抗リン脂質抗体症候群） 関連はワルファリン）と原疾患の治療が中心。