非感染性心内膜炎（非細菌性血栓性／リブマン・サックス）

🧠 全体像：非感染性心内膜炎 Non-infective endocarditis 非感染性心内膜炎（Non-infective endocarditis） Non-infective endocarditis（非感染性心内膜炎） は「微生物がいない疣贅」という一点で感染性心内膜炎 infective endocarditis, IE 感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE） infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎） と区別され、さらにその中でも凝固能亢進状態 Hypercoagulable state 凝固能亢進状態（Hypercoagulable state） Hypercoagulable state（凝固能亢進状態） が作る単純な血栓（NBTE）と、SLEの免疫複合体が作る炎症を伴う疣贅（Libman-Sacks）という機序の違いで2型に分かれる。

概念

非感染性心内膜炎Non-infective endocarditis非感染性心内膜炎（Non-infective endocarditis）Non-infective endocarditis（非感染性心内膜炎） ＝ 弁とその近傍の心内膜に無菌性の血小板・フィブリン沈着が形成される — 微生物なし（感染性心内膜炎infective endocarditis, IE感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎）と対照）。2つの型は非細菌性血栓性心内膜炎non-bacterial thrombotic endocarditis (NBTE)非細菌性血栓性心内膜炎（non-bacterial thrombotic endocarditis (NBTE)）non-bacterial thrombotic endocarditis (NBTE)（非細菌性血栓性心内膜炎）とLibman-Sacks心内膜炎Libman-Sacks endocarditisLibman-Sacks心内膜炎（Libman-Sacks endocarditis）Libman-Sacks endocarditis（Libman-Sacks心内膜炎）。

非細菌性血栓性心内膜炎

• 弁の閉鎖線 coaptation line 閉鎖線（coaptation line） coaptation line（閉鎖線） に沿ったフィブリン＋血球成分の無菌性沈着で、凝固能亢進状態Hypercoagulable state凝固能亢進状態（Hypercoagulable state）Hypercoagulable state（凝固能亢進状態）で形成される：敗血症、悪性腫瘍（特にムチン mucins ムチン（mucins） mucins（ムチン） 性腺癌 — 消耗性心内膜炎cachectic (marantic) endocarditis消耗性心内膜炎（cachectic (marantic) endocarditis）cachectic (marantic) endocarditis（消耗性心内膜炎））、高エストロゲン状態hyperestrogenic state高エストロゲン状態（hyperestrogenic state）hyperestrogenic state（高エストロゲン状態）、心内膜の外傷（カテーテル）。糖尿病、癌、慢性疾患でも。
• 組織像： 炎症も弁傷害も伴わない単純な血栓（重要な鑑別点）。疣贅は直径1cm未満・広基性wide-based (broad-based)広基性（wide-based (broad-based)）wide-based (broad-based)（広基性）・高エコーhyperechoic 高エコー（hyperechoic）hyperechoic（高エコー） の結節として弁交連 valve commissure 弁交連（valve commissure） valve commissure（弁交連） や低圧側の弁葉 valve leaflet 弁葉（valve leaflet） valve leaflet（弁葉） 面——僧帽弁 mitral valve 僧帽弁（mitral valve） mitral valve（僧帽弁） なら心房側、大動脈弁なら心室側——に生じやすい¹。
• 臨床： 主な危険は塞栓化embolization塞栓化（embolization）embolization（塞栓化）（脳、心、他臓器）。後続の感染性心内膜炎 infective endocarditis, IE 感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE） infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎） の巣にもなりうる。
• 診断と治療： 疣贅は小さいので経食道心エコー transesophageal echocardiography (TEE) 経食道心エコー（transesophageal echocardiography (TEE)） transesophageal echocardiography (TEE)（経食道心エコー） で探す（感度97%、経胸壁心エコーtransthoracic echocardiography (TTE) 経胸壁心エコー（transthoracic echocardiography (TTE)）transthoracic echocardiography (TTE)（経胸壁心エコー） は47%）。診断がついたら禁忌がない限り速やかに抗凝固療法 Anticoagulation therapy 抗凝固療法（Anticoagulation therapy） Anticoagulation therapy（抗凝固療法） を始め、同時に基礎疾患を治療する。経口抗凝固薬のデータが乏しいためヘパリン類が選好され、悪性腫瘍に伴う例ではビタミンK拮抗薬 vitamin K antagonist (VKA) ビタミンK拮抗薬（vitamin K antagonist (VKA)） vitamin K antagonist (VKA)（ビタミンK拮抗薬） が低分子ヘパリン low molecular weight heparin (LMWH) 低分子ヘパリン（low molecular weight heparin (LMWH)） low molecular weight heparin (LMWH)（低分子ヘパリン） より効果が劣りうる。⚠️ 抗リン脂質抗体症候群antiphospholipid syndrome, APS 抗リン脂質抗体症候群（antiphospholipid syndrome, APS）antiphospholipid syndrome, APS（抗リン脂質抗体症候群） ではDOACDOAC（direct oral anticoagulant）がビタミンK拮抗薬 vitamin K antagonist (VKA) ビタミンK拮抗薬（vitamin K antagonist (VKA)） vitamin K antagonist (VKA)（ビタミンK拮抗薬） より血栓塞栓症を増やすため推奨されない。塞栓性脳梗塞 cerebral infarction 脳梗塞（cerebral infarction） cerebral infarction（脳梗塞） で発症した例では出血性梗塞 hemorrhagic infarction 出血性梗塞（hemorrhagic infarction） hemorrhagic infarction（出血性梗塞） に注意する¹。

⭐⭐ 背景疾患は悪性腫瘍が最多、次いで自己免疫疾患。 NBTE患者に悪性腫瘍が併存する割合は研究により34〜46%と報告されている。症例報告・症例集積416報から450例を集めた系統的レビューでは、悪性腫瘍が46%、自己免疫疾患が190例（450例の42%）だったとされる²。

⚠️ 「42%」と、その内訳の割合は分母が違う。 抗リン脂質抗体症候群antiphospholipid syndrome, APS 抗リン脂質抗体症候群（antiphospholipid syndrome, APS）antiphospholipid syndrome, APS（抗リン脂質抗体症候群） 33.6%・SLE37.3%（Libman-Sacks心内膜炎Libman-Sacks endocarditis Libman-Sacks心内膜炎（Libman-Sacks endocarditis）Libman-Sacks endocarditis（Libman-Sacks心内膜炎） として現れる）・両者の合併21.1%は、いずれも自己免疫疾患群190例を分母とした割合であって、NBTE全450例に対する割合ではない。42%と33.6%＋37.3%を同じ分母で読むと辻褄が合わなくなる²。

⚠️ ムチン産生腺癌mucin-producing adenocarcinoma ムチン産生腺癌（mucin-producing adenocarcinoma）mucin-producing adenocarcinoma（ムチン産生腺癌） の主張は向きに注意する。 この数字は「NBTE症例の大半がムチン産生腺癌 mucin-producing adenocarcinoma ムチン産生腺癌（mucin-producing adenocarcinoma） mucin-producing adenocarcinoma（ムチン産生腺癌） である」という意味ではなく、膵・消化管を中心とするムチン産生腺癌 mucin-producing adenocarcinoma ムチン産生腺癌（mucin-producing adenocarcinoma） mucin-producing adenocarcinoma（ムチン産生腺癌） をもつ患者でNBTEを合併する率が最も高い（他の悪性腫瘍0.47%に対し2.7%）という向きの主張である²。

臨床像は、別の163例の系統的レビューで脳血管障害 Cerebrovascular disease 脳血管障害（Cerebrovascular disease） Cerebrovascular disease（脳血管障害） 54%が最多だった。感染性心内膜炎infective endocarditis, IE 感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎） での脳血管障害 Cerebrovascular disease 脳血管障害（Cerebrovascular disease） Cerebrovascular disease（脳血管障害） は約21%とする報告があり、それより高頻度である。一方、心雑音heart murmur 心雑音（heart murmur）heart murmur（心雑音） は1.9%と少ない。罹患部位は上記の450例のレビューで僧帽弁 mitral valve 僧帽弁（mitral valve） mitral valve（僧帽弁） 64.6%が最多、次いで大動脈弁35%だった²。膵癌pancreatic cancer膵癌（pancreatic cancer）pancreatic cancer（膵癌）などによるTrousseau症候群Trousseau syndromeTrousseau症候群（Trousseau syndrome）Trousseau syndrome（Trousseau症候群）（遊走性血栓性静脈炎migratory thrombophlebitis遊走性血栓性静脈炎（migratory thrombophlebitis）migratory thrombophlebitis（遊走性血栓性静脈炎））とNBTEは、同じ凝固能亢進状態 Hypercoagulable state 凝固能亢進状態（Hypercoagulable state） Hypercoagulable state（凝固能亢進状態） から生じる現象であり同一患者で併存しうる。

Libman-Sacks心内膜炎

• SLEの無菌性疣贅 sterile vegetation無菌性疣贅（sterile vegetation） sterile vegetation（無菌性疣贅）（抗リン脂質抗体症候群antiphospholipid syndrome, APS抗リン脂質抗体症候群（antiphospholipid syndrome, APS）antiphospholipid syndrome, APS（抗リン脂質抗体症候群）の心病変としても生じる³）。古典的には僧帽弁mitral valve僧帽弁（mitral valve）mitral valve（僧帽弁）（弁尖valve leaflet 弁尖（valve leaflet）valve leaflet（弁尖） の_両_面）に生じる。
• 免疫複合体沈着immune complex deposition免疫複合体沈着（immune complex deposition）immune complex deposition（免疫複合体沈着）による線維素様壊死Fibrinoid necrosis線維素様壊死（Fibrinoid necrosis）Fibrinoid necrosis（線維素様壊死）からなる。小型、顆粒状granular顆粒状（granular）granular（顆粒状）、ピンク色pinkピンク色（pink）pink（ピンク色）。
• しばしば弁炎Valvulitis弁炎（Valvulitis）Valvulitis（弁炎）を伴い、治癒 → 線維化と弁変形。
• SLEのステロイド治療により現在は減少。

⭐ 「両面」という所見は画像でも確かめられている。 SLE患者29例を3D経食道心エコー transesophageal echocardiography (TEE) 経食道心エコー（transesophageal echocardiography (TEE)） transesophageal echocardiography (TEE)（経食道心エコー） で前向きに検討した研究では、3Dは2Dより高頻度に疣贅を検出し、僧帽弁mitral valve 僧帽弁（mitral valve）mitral valve（僧帽弁） では弁尖 valve leaflet 弁尖（valve leaflet） valve leaflet（弁尖） の心室側、または心房側・心室側の両面の疣贅をより多く捉えた⁴。弁の閉鎖線 coaptation line 閉鎖線（coaptation line） coaptation line（閉鎖線） に沿って並ぶリウマチ性 rheumatic リウマチ性（rheumatic） rheumatic（リウマチ性） の疣贅や、低圧側（僧帽弁mitral valve 僧帽弁（mitral valve）mitral valve（僧帽弁） の心房側・大動脈弁の心室側）に付くNBTEの疣贅¹と比べたときの違いとして覚える。

💡 Libman-Sacksの頻度は、心エコーで系統的に探すことで見積もれるようになった。 SLE連続342例をドプラ心エコーで検討した研究では、Libman-Sacks心内膜炎Libman-Sacks endocarditis Libman-Sacks心内膜炎（Libman-Sacks endocarditis）Libman-Sacks endocarditis（Libman-Sacks心内膜炎） が38例（11%）に見つかり、罹病期間duration of disease罹病期間（duration of disease）duration of disease（罹病期間）・疾患活動性・血栓症・脳卒中・抗カルジオリピン抗体anticardiolipin antibody (aCL)抗カルジオリピン抗体（anticardiolipin antibody (aCL)）anticardiolipin antibody (aCL)（抗カルジオリピン抗体）・抗リン脂質抗体症候群antiphospholipid syndrome, APS 抗リン脂質抗体症候群（antiphospholipid syndrome, APS）antiphospholipid syndrome, APS（抗リン脂質抗体症候群） と有意に関連していた⁵。画像技術、とくに心エコーの向上によって本症の有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） がより正確に見積もられるようになったとする総説もある³。

⭐⭐ 4種の疣贅の対比。 リウマチ性rheumaticリウマチ性（rheumatic）rheumatic（リウマチ性）・感染性・非細菌性血栓性（NBTE）・Libman-Sacksの4種は、いずれも弁尖 valve leaflet 弁尖（valve leaflet） valve leaflet（弁尖） に付着する疣贅という共通の外見をとるが、大きさ・付着部位・破壊性・塞栓の起こしやすさで区別できる。

💡 ポイント： 非感染性心内膜炎Non-infective endocarditis非感染性心内膜炎（Non-infective endocarditis）Non-infective endocarditis（非感染性心内膜炎） ＝ 無菌性疣贅。NBTE（消耗wasting; depletion 消耗（wasting; depletion）wasting; depletion（消耗） 性） ＝ 単純なフィブリン血栓 fibrin thrombusフィブリン血栓（fibrin thrombus） fibrin thrombus（フィブリン血栓）、炎症なし、凝固能亢進hypercoagulability凝固能亢進（hypercoagulability）hypercoagulability（凝固能亢進）・悪性腫瘍状態で → 塞栓化embolization 塞栓化（embolization）embolization（塞栓化） （悪性腫瘍46%、自己免疫疾患42%）。Libman-Sacks ＝ SLE、僧帽弁mitral valve僧帽弁（mitral valve）mitral valve（僧帽弁）、免疫複合体による線維素様壊死 Fibrinoid necrosis線維素様壊死（Fibrinoid necrosis） Fibrinoid necrosis（線維素様壊死）、弁尖valve leaflet 弁尖（valve leaflet）valve leaflet（弁尖） の両面に疣贅（閉鎖線coaptation line 閉鎖線（coaptation line）coaptation line（閉鎖線） に沿うリウマチ性 rheumaticリウマチ性（rheumatic） rheumatic（リウマチ性）、低圧側に付くNBTEと対照的）。心エコーで探すとSLE患者の約1割に見つかる。

まとめ

• 非感染性心内膜炎Non-infective endocarditis 非感染性心内膜炎（Non-infective endocarditis）Non-infective endocarditis（非感染性心内膜炎） は弁の心内膜に微生物を伴わない無菌性の血小板・フィブリン沈着が形成される病態で、感染性心内膜炎infective endocarditis, IE 感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎） と対照的に弁の破壊はほとんど起こさない（NBTEは炎症も伴わず、Libman-Sacksは弁炎 Valvulitis 弁炎（Valvulitis） Valvulitis（弁炎） を伴うことがある）。
• 非細菌性血栓性心内膜炎non-bacterial thrombotic endocarditis (NBTE) 非細菌性血栓性心内膜炎（non-bacterial thrombotic endocarditis (NBTE)）non-bacterial thrombotic endocarditis (NBTE)（非細菌性血栓性心内膜炎） は凝固能亢進状態 Hypercoagulable state 凝固能亢進状態（Hypercoagulable state） Hypercoagulable state（凝固能亢進状態） （敗血症、悪性腫瘍、特にムチン mucins ムチン（mucins） mucins（ムチン） 性腺癌、高エストロゲン状態hyperestrogenic state高エストロゲン状態（hyperestrogenic state）hyperestrogenic state（高エストロゲン状態））で生じる単純な血栓で、主なリスクは塞栓化 embolization塞栓化（embolization） embolization（塞栓化）。
• Libman-Sacks心内膜炎Libman-Sacks endocarditis Libman-Sacks心内膜炎（Libman-Sacks endocarditis）Libman-Sacks endocarditis（Libman-Sacks心内膜炎） はSLEに伴う無菌性疣贅 sterile vegetation 無菌性疣贅（sterile vegetation） sterile vegetation（無菌性疣贅） で、古典的に僧帽弁 mitral valve 僧帽弁（mitral valve） mitral valve（僧帽弁） の両面に生じ、免疫複合体沈着immune complex deposition 免疫複合体沈着（immune complex deposition）immune complex deposition（免疫複合体沈着） による線維素様壊死 Fibrinoid necrosis 線維素様壊死（Fibrinoid necrosis） Fibrinoid necrosis（線維素様壊死） が組織学的特徴。
• Libman-Sacks心内膜炎Libman-Sacks endocarditis Libman-Sacks心内膜炎（Libman-Sacks endocarditis）Libman-Sacks endocarditis（Libman-Sacks心内膜炎） はSLEのステロイド治療の普及により減ったとされる一方、心エコーで系統的に探すとSLE患者の約1割に見つかり、抗リン脂質抗体症候群antiphospholipid syndrome, APS 抗リン脂質抗体症候群（antiphospholipid syndrome, APS）antiphospholipid syndrome, APS（抗リン脂質抗体症候群） とも関連する。
• NBTEは経食道心エコー transesophageal echocardiography (TEE) 経食道心エコー（transesophageal echocardiography (TEE)） transesophageal echocardiography (TEE)（経食道心エコー） で探し、診断したら禁忌がない限り抗凝固療法 Anticoagulation therapy 抗凝固療法（Anticoagulation therapy） Anticoagulation therapy（抗凝固療法） を始めて基礎疾患を治療する。