癌性腹膜炎

🧠 全体像：癌性腹膜炎 peritoneal carcinomatosis 癌性腹膜炎（peritoneal carcinomatosis） peritoneal carcinomatosis（癌性腹膜炎） は、腹腔内臓器の癌が腹膜腔peritoneal cavity 腹膜腔（peritoneal cavity）peritoneal cavity（腹膜腔） へ播種性に転移した状態である。原発は胃・大腸・虫垂・卵巣・膵が代表で、多くは進行期progressive stage 進行期（progressive stage）progressive stage（進行期） （多くはStage IV）を意味し予後を規定する。機序は「漿膜浸潤serosal invasion 漿膜浸潤（serosal invasion）serosal invasion（漿膜浸潤） →腹腔内への腫瘍細胞の脱落→腹膜表面への生着 engraftment生着（engraftment） engraftment（生着）」という「種と土」の一本道で理解でき、その帰結として現れるのが滲出性exudate滲出性（exudate）exudate（滲出性）・細胞診陽性の腹水である。臨床上のもう一つの要点は、癌性腹膜炎peritoneal carcinomatosis 癌性腹膜炎（peritoneal carcinomatosis）peritoneal carcinomatosis（癌性腹膜炎） による腸閉塞は単一部位ではなく多発性に起こりやすく、外科的解除が困難なことが多い点である。治療は全身化学療法 systemic chemotherapy 全身化学療法（systemic chemotherapy） systemic chemotherapy（全身化学療法） が基本で、腫瘍減量手術cytoreductive surgery 腫瘍減量手術（cytoreductive surgery）cytoreductive surgery（腫瘍減量手術） ＋術中腹腔内温熱化学療法 CRS+HIPEC 術中腹腔内温熱化学療法（CRS+HIPEC） CRS+HIPEC（術中腹腔内温熱化学療法） は虫垂原発の腹膜偽粘液腫 pseudomyxoma peritonei腹膜偽粘液腫（pseudomyxoma peritonei） pseudomyxoma peritonei（腹膜偽粘液腫）・一部の大腸癌・中皮腫Mesothelioma 中皮腫（Mesothelioma）Mesothelioma（中皮腫） という限られた病態にのみ適応が絞られる——「癌性腹膜炎peritoneal carcinomatosis 癌性腹膜炎（peritoneal carcinomatosis）peritoneal carcinomatosis（癌性腹膜炎） だから積極的な外科的減量 debulking 外科的減量（debulking） debulking（外科的減量） を」という短絡は誤りである。

病態

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary tumor'>原発腫瘍</span>（胃・大腸・虫垂・卵巣・膵など）"] --> B["漿膜（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='visceral peritoneum'>臓側腹膜</span>）への浸潤"]
    B --> C["腫瘍細胞が腹腔内へ脱落"]
    C --> D["腹膜液の流れに沿って腹腔内を移動"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peritoneal mesothelium'>腹膜中皮</span>への接着・浸潤（種と土）"]
    E --> F["腹膜表面の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='disseminated nodule'>播種性結節</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='omental thickening'>大網肥厚</span>"]
    E --> G["腹膜からの滲出液増加"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='exudate'>滲出性</span>・細胞診陽性の腹水"]
    F --> I["腸管の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mass effect'>圧排</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intramural'>壁内</span>浸潤"]
    I --> J["多発性の腸閉塞"]
    F --> K["尿管の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mass effect'>圧排</span>"]
    K --> L["水腎症"]

原発巣primary tumor 原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣） の漿膜を突破した腫瘍細胞が腹腔内へ脱落し、腹膜液の流れに乗って腹腔内を移動したのち腹膜中皮 peritoneal mesothelium 腹膜中皮（peritoneal mesothelium） peritoneal mesothelium（腹膜中皮） に接着・浸潤するという経腹腔播種transcoelomic spread経腹腔播種（transcoelomic spread）transcoelomic spread（経腹腔播種）が主要な機序である¹。大腸癌では約30%が経過中に腹膜転移 peritoneal metastasis 腹膜転移（peritoneal metastasis） peritoneal metastasis（腹膜転移） を来すとされ¹、大腸癌の転移順序（領域リンパ節regional lymph node 領域リンパ節（regional lymph node）regional lymph node（領域リンパ節） →肝→肺→骨→腹膜）の最終段階として現れることが多い。卵巣癌では腹膜液の生理的な流れ（後方Douglas窩、傍結腸溝paracolic gutters傍結腸溝（paracolic gutters）paracolic gutters（傍結腸溝）、右横隔膜下 subdiaphragmatic横隔膜下（subdiaphragmatic） subdiaphragmatic（横隔膜下）、大網greater omentum大網（greater omentum）greater omentum（大網））に沿って播種する経路をとる。

⭐ 腹水は癌性腹膜炎 peritoneal carcinomatosis 癌性腹膜炎（peritoneal carcinomatosis） peritoneal carcinomatosis（癌性腹膜炎） の主症状で、滲出性exudate滲出性（exudate）exudate（滲出性）・細胞診陽性である。腹膜播種peritoneal dissemination 腹膜播種（peritoneal dissemination）peritoneal dissemination（腹膜播種） による滲出に加え、腫瘍によるリンパ管閉塞 lymphatic obstruction リンパ管閉塞（lymphatic obstruction） lymphatic obstruction（リンパ管閉塞） も腹水貯留 ascites accumulation 腹水貯留（ascites accumulation） ascites accumulation（腹水貯留） を助長する。血清腹水アルブミン勾配serum-ascites albumin gradient, SAAG 血清腹水アルブミン勾配（serum-ascites albumin gradient, SAAG）serum-ascites albumin gradient, SAAG（血清腹水アルブミン勾配） （SAAG）は低値（門脈圧亢進を示唆する高値パターンとは逆）を示すのが典型である。

臨床像

• 初発症状として腹水（約34%）と腸閉塞（約19%）が多く、その他に腹部膨満、体重減少、早期満腹感early satiety早期満腹感（early satiety）early satiety（早期満腹感）、非特異的な腹部不快感 abdominal discomfort 腹部不快感（abdominal discomfort） abdominal discomfort（腹部不快感） がみられる¹。
• ⚠️ 癌性腹膜炎peritoneal carcinomatosis 癌性腹膜炎（peritoneal carcinomatosis）peritoneal carcinomatosis（癌性腹膜炎） による腸閉塞は、癒着による単発性 solitary (unifocal) 単発性（solitary (unifocal)） solitary (unifocal)（単発性） の機械性腸閉塞 mechanical bowel obstruction 機械性腸閉塞（mechanical bowel obstruction） mechanical bowel obstruction（機械性腸閉塞） と異なり多発性に起こりやすく、外科的な解除が困難なことが多い。腹膜転移peritoneal metastasis 腹膜転移（peritoneal metastasis）peritoneal metastasis（腹膜転移） による悪性腸閉塞malignant bowel obstruction悪性腸閉塞（malignant bowel obstruction）malignant bowel obstruction（悪性腸閉塞）は小腸・大腸を問わず単一部位・多発部位いずれの形でも起こりうるが、閉塞部位がより口側 oral side (proximal, toward the mouth) 口側（oral side (proximal, toward the mouth)） oral side (proximal, toward the mouth)（口側） （近位）であるほど姑息的 palliative 姑息的（palliative） palliative（姑息的） 外科手術が奏効 (treatment) response 奏効（(treatment) response） (treatment) response（奏効） しない傾向がある²。1か所を解除しても別の部位で再閉塞するため、根治的な外科的アプローチより薬物療法（制吐薬antiemetics制吐薬（antiemetics）antiemetics（制吐薬）・分泌抑制薬・ステロイド）による症状緩和を優先する場面が多い。
• 尿管の圧排 mass effect圧排（mass effect） mass effect（圧排）・浸潤により水腎症を来すことがあり、腎機能障害renal impairment 腎機能障害（renal impairment）renal impairment（腎機能障害） の原因として見落とされやすい。

診断

• 造影CT：腹膜表面の軟部結節、限局性またはびまん性の腹膜肥厚 peritoneal thickening腹膜肥厚（peritoneal thickening） peritoneal thickening（腹膜肥厚）、大網greater omentum 大網（greater omentum）greater omentum（大網） の肥厚、腹水が主要所見である¹。
• 腹水細胞診ascitic fluid cytology腹水細胞診（ascitic fluid cytology）ascitic fluid cytology（腹水細胞診）：滲出性 exudate 滲出性（exudate） exudate（滲出性） で悪性細胞を認めれば診断的価値が高い。
• 診断的腹腔鏡diagnostic laparoscopy診断的腹腔鏡（diagnostic laparoscopy）diagnostic laparoscopy（診断的腹腔鏡）：腹膜病変の量・分布を最も正確に評価でき、生検も同時に行える¹。
• PCI（腹膜癌指数peritoneal cancer index腹膜癌指数（peritoneal cancer index）peritoneal cancer index（腹膜癌指数））：腹腔を13領域に分け、各領域の病変径を0〜3点でスコア化し合算する定量指標（最大39点）で、病変の広がりを客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的） に表し治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） の決定に用いる¹。高異型度high-grade 高異型度（high-grade）high-grade（高異型度） の虫垂・大腸癌由来でPCIが20を大きく超える例では、多くの施設が根治的減量手術 debulking (cytoreductive) surgery 減量手術（debulking (cytoreductive) surgery） debulking (cytoreductive) surgery（減量手術） を推奨しない¹。

治療

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peritoneal carcinomatosis'>癌性腹膜炎</span>の診断"] --> B{"原発と病変量は<br>CRS+HIPECの適応か"}
    B -->|"虫垂原発の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pseudomyxoma peritonei'>腹膜偽粘液腫</span>"| C["CRS+HIPECが標準治療"]
    B -->|"上皮型<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peritoneal mesothelioma'>腹膜中皮腫</span>（手術可能）"| D["CRS+HIPECが第一選択"]
    B -->|"大腸癌・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypovolemia'>低容量</span>病変・良好な全身状態"| E["厳選例でCRS+HIPECを検討"]
    B -->|"それ以外・高<span class='jp-term jp-term-diagram' title='percutaneous coronary intervention'>PCI</span>・全身状態不良"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic chemotherapy'>全身化学療法</span>が基本"]
    C --> G["腸閉塞など合併症には<br>症状緩和を優先した個別対応"]
    D --> G
    E --> G
    F --> G

全身化学療法systemic chemotherapy 全身化学療法（systemic chemotherapy）systemic chemotherapy（全身化学療法） が基本である。原発腫瘍primary tumor 原発腫瘍（primary tumor）primary tumor（原発腫瘍） の組織型に応じたレジメンを用い、多くの癌性腹膜炎 peritoneal carcinomatosis 癌性腹膜炎（peritoneal carcinomatosis） peritoneal carcinomatosis（癌性腹膜炎） 患者はこの枠組みで管理される。

⚠️ 腫瘍減量手術cytoreductive surgery 腫瘍減量手術（cytoreductive surgery）cytoreductive surgery（腫瘍減量手術） ＋術中腹腔内温熱化学療法 CRS+HIPEC 術中腹腔内温熱化学療法（CRS+HIPEC） CRS+HIPEC（術中腹腔内温熱化学療法） は、限られた病態にのみ適応が絞られる。

これらの適応外にある症例（高PCI、全身状態不良、胃癌の多くなど）にCRS+HIPECを行っても生存利益は乏しく、全身化学療法systemic chemotherapy 全身化学療法（systemic chemotherapy）systemic chemotherapy（全身化学療法） を継続するのが原則である⁴。

⚠️ 腹膜偽粘液腫pseudomyxoma peritonei腹膜偽粘液腫（pseudomyxoma peritonei）pseudomyxoma peritonei（腹膜偽粘液腫）は癌性腹膜炎 peritoneal carcinomatosis 癌性腹膜炎（peritoneal carcinomatosis） peritoneal carcinomatosis（癌性腹膜炎） とは別の病態として区別する。 多くは虫垂の粘液性腫瘍 Mucinous neoplasms 粘液性腫瘍（Mucinous neoplasms） Mucinous neoplasms（粘液性腫瘍） （現行の用語では低異型度 low-grade 低異型度（low-grade） low-grade（低異型度） 虫垂粘液性腫瘍 appendiceal mucinous neoplasm 虫垂粘液性腫瘍（appendiceal mucinous neoplasm） appendiceal mucinous neoplasm（虫垂粘液性腫瘍） 〔LAMN〕・高異型度high-grade 高異型度（high-grade）high-grade（高異型度） 虫垂粘液性腫瘍 appendiceal mucinous neoplasm 虫垂粘液性腫瘍（appendiceal mucinous neoplasm） appendiceal mucinous neoplasm（虫垂粘液性腫瘍） 〔HAMN〕・粘液性腺癌mucinous adenocarcinoma粘液性腺癌（mucinous adenocarcinoma）mucinous adenocarcinoma（粘液性腺癌）。旧来の「粘液性嚢胞腺腫Mucinous cystadenoma粘液性嚢胞腺腫（Mucinous cystadenoma）Mucinous cystadenoma（粘液性嚢胞腺腫）」の語は推奨されなくなった）から生じ、腹腔内にゼリー状の粘液が再分布 redistribution 再分布（redistribution） redistribution（再分布） して貯留する疾患で⁵、他臓器原発の癌性腹膜炎 peritoneal carcinomatosis 癌性腹膜炎（peritoneal carcinomatosis） peritoneal carcinomatosis（癌性腹膜炎） とは生物学的性質・進行速度・CRS+HIPECへの反応性が異なり、同じ「腹膜播種peritoneal dissemination腹膜播種（peritoneal dissemination）peritoneal dissemination（腹膜播種）」でも臨床的な扱いを混同しない。

まとめ

• 癌性腹膜炎peritoneal carcinomatosis 癌性腹膜炎（peritoneal carcinomatosis）peritoneal carcinomatosis（癌性腹膜炎） は腹腔内腫瘍の腹膜腔 peritoneal cavity 腹膜腔（peritoneal cavity） peritoneal cavity（腹膜腔） への播種性転移で、原発は胃・大腸・虫垂・卵巣・膵が代表であり、多くはStage IVに相当し予後を規定する。
• 機序は漿膜浸潤 serosal invasion 漿膜浸潤（serosal invasion） serosal invasion（漿膜浸潤） →腫瘍細胞の腹腔内脱落→腹膜への生着 engraftment 生着（engraftment） engraftment（生着） （種と土）で、腹水は滲出性 exudate滲出性（exudate） exudate（滲出性）・細胞診陽性という特徴を示す。
• 腸閉塞は多発性に起こりやすく外科的解除が困難で、造影CT・腹水細胞診ascitic fluid cytology腹水細胞診（ascitic fluid cytology）ascitic fluid cytology（腹水細胞診）・診断的腹腔鏡diagnostic laparoscopy診断的腹腔鏡（diagnostic laparoscopy）diagnostic laparoscopy（診断的腹腔鏡）・PCIで評価する。
• 治療は全身化学療法 systemic chemotherapy 全身化学療法（systemic chemotherapy） systemic chemotherapy（全身化学療法） が基本で、CRS+HIPECは虫垂原発の腹膜偽粘液腫 pseudomyxoma peritonei腹膜偽粘液腫（pseudomyxoma peritonei） pseudomyxoma peritonei（腹膜偽粘液腫）・一部の大腸癌・中皮腫Mesothelioma 中皮腫（Mesothelioma）Mesothelioma（中皮腫） という限られた病態にのみ適応される。
• 腹膜偽粘液腫pseudomyxoma peritonei 腹膜偽粘液腫（pseudomyxoma peritonei）pseudomyxoma peritonei（腹膜偽粘液腫） は他臓器原発の癌性腹膜炎 peritoneal carcinomatosis 癌性腹膜炎（peritoneal carcinomatosis） peritoneal carcinomatosis（癌性腹膜炎） とは別の病態として区別する。