癌性腹膜炎

🧠 全体像：癌性腹膜炎peritoneal carcinomatosis癌性腹膜炎（peritoneal carcinomatosis）peritoneal carcinomatosis（癌性腹膜炎）は、腹腔内臓器の癌が腹膜腔peritoneal cavity腹膜腔（peritoneal cavity）peritoneal cavity（腹膜腔）へ播種性に転移した状態である。原発は胃・大腸・虫垂・卵巣・膵が代表で、多くは進行期progressive stage進行期（progressive stage）progressive stage（進行期）（多くはStage IV）を意味し予後を規定する。機序は「漿膜浸潤→腹腔内への腫瘍細胞の脱落→腹膜表面への生着engraftment生着（engraftment）engraftment（生着）」という「種と土」の一本道で理解でき、その帰結として現れるのが滲出性exudate滲出性（exudate）exudate（滲出性）・細胞診陽性の腹水である。臨床上のもう一つの要点は、癌性腹膜炎peritoneal carcinomatosis癌性腹膜炎（peritoneal carcinomatosis）peritoneal carcinomatosis（癌性腹膜炎）による腸閉塞は単一部位ではなく多発性に起こりやすく、外科的解除が困難なことが多い点である。治療は全身化学療法systemic chemotherapy全身化学療法（systemic chemotherapy）systemic chemotherapy（全身化学療法）が基本で、腫瘍減量debulking腫瘍減量（debulking）debulking（腫瘍減量）手術＋術中腹腔内温熱化学療法CRS+HIPEC術中腹腔内温熱化学療法（CRS+HIPEC）CRS+HIPEC（術中腹腔内温熱化学療法）は虫垂原発の腹膜偽粘液腫pseudomyxoma peritonei腹膜偽粘液腫（pseudomyxoma peritonei）pseudomyxoma peritonei（腹膜偽粘液腫）・一部の大腸癌・中皮腫Mesothelioma中皮腫（Mesothelioma）Mesothelioma（中皮腫）という限られた病態にのみ適応が絞られる——「癌性腹膜炎peritoneal carcinomatosis癌性腹膜炎（peritoneal carcinomatosis）peritoneal carcinomatosis（癌性腹膜炎）だから積極的な外科的減量debulking外科的減量（debulking）debulking（外科的減量）を」という短絡は誤りである。

病態

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary tumor'>原発腫瘍</span>（胃・大腸・虫垂・卵巣・膵など）"] --> B["漿膜（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='visceral peritoneum'>臓側腹膜</span>）への浸潤"]
    B --> C["腫瘍細胞が腹腔内へ脱落"]
    C --> D["腹膜液の流れに沿って腹腔内を移動"]
    D --> E["腹膜<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mesothelium'>中皮</span>への接着・浸潤（種と土）"]
    E --> F["腹膜表面の播種性結節・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='greater omentum'>大網</span>肥厚"]
    E --> G["腹膜からの滲出液増加"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='exudate'>滲出性</span>・細胞診陽性の腹水"]
    F --> I["腸管の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mass effect'>圧排</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intramural'>壁内</span>浸潤"]
    I --> J["多発性の腸閉塞"]
    F --> K["尿管の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mass effect'>圧排</span>"]
    K --> L["水腎症"]

原発巣primary tumor原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣）の漿膜を突破した腫瘍細胞が腹腔内へ脱落し、腹膜液の流れに乗って腹腔内を移動したのち腹膜中皮mesothelium中皮（mesothelium）mesothelium（中皮）に接着・浸潤するという経腹腔播種が主要な機序である¹。大腸癌では約30%が経過中に腹膜転移を来すとされ¹、大腸癌の転移順序（領域リンパ節→肝→肺→骨→腹膜）の最終段階として現れることが多い。卵巣癌では腹膜液の生理的な流れ（後方Douglas窩、傍結腸溝paracolic gutters傍結腸溝（paracolic gutters）paracolic gutters（傍結腸溝）、右横隔膜下、大網greater omentum大網（greater omentum）greater omentum（大網））に沿って播種する経路をとる。

⭐ 腹水は癌性腹膜炎peritoneal carcinomatosis癌性腹膜炎（peritoneal carcinomatosis）peritoneal carcinomatosis（癌性腹膜炎）の主症状で、滲出性exudate滲出性（exudate）exudate（滲出性）・細胞診陽性である。腹膜播種peritoneal dissemination腹膜播種（peritoneal dissemination）peritoneal dissemination（腹膜播種）による滲出に加え、腫瘍によるリンパ管閉塞も腹水貯留water retention水貯留（water retention）water retention（水貯留）を助長する。血清腹水アルブミン勾配SAAG血清腹水アルブミン勾配（SAAG）SAAG（血清腹水アルブミン勾配）は低値（門脈圧亢進を示唆する高値パターンとは逆）を示すのが典型である。

臨床像

• 初発症状として腹水（約34%）と腸閉塞（約19%）が多く、その他に腹部膨満、体重減少、早期満腹感early satiety早期満腹感（early satiety）early satiety（早期満腹感）、非特異的な腹部不快感がみられる¹。
• ⚠️ 癌性腹膜炎peritoneal carcinomatosis癌性腹膜炎（peritoneal carcinomatosis）peritoneal carcinomatosis（癌性腹膜炎）による腸閉塞は、癒着による単発性solitary (unifocal)単発性（solitary (unifocal)）solitary (unifocal)（単発性）の機械性腸閉塞と異なり多発性に起こりやすく、外科的な解除が困難なことが多い。腹膜転移による悪性腸閉塞は小腸・大腸を問わず単一部位・多発部位いずれの形でも起こりうるが、閉塞部位がより口側oral side (proximal, toward the mouth)口側（oral side (proximal, toward the mouth)）oral side (proximal, toward the mouth)（口側）（近位）であるほど姑息的palliative姑息的（palliative）palliative（姑息的）外科手術が奏効(treatment) response奏効（(treatment) response）(treatment) response（奏効）しない傾向がある²。1か所を解除しても別の部位で再閉塞するため、根治的な外科的アプローチより薬物療法（制吐薬antiemetics制吐薬（antiemetics）antiemetics（制吐薬）・分泌抑制薬・ステロイド）による症状緩和を優先する場面が多い。
• 尿管の圧排mass effect圧排（mass effect）mass effect（圧排）・浸潤により水腎症を来すことがあり、腎機能障害renal impairment腎機能障害（renal impairment）renal impairment（腎機能障害）の原因として見落とされやすい。

診断

• 造影CT：腹膜表面の軟部結節、限局性またはびまん性の腹膜肥厚、大網greater omentum大網（greater omentum）greater omentum（大網）の肥厚、腹水が主要所見である¹。
• 腹水細胞診：滲出性exudate滲出性（exudate）exudate（滲出性）で悪性細胞を認めれば診断的価値が高い。
• 診断的腹腔鏡diagnostic laparoscopy診断的腹腔鏡（diagnostic laparoscopy）diagnostic laparoscopy（診断的腹腔鏡）：腹膜病変の量・分布を最も正確に評価でき、生検も同時に行える¹。
• PCI（腹膜癌指数）：腹腔を13領域に分け、各領域の病変径を0〜3点でスコア化し合算する定量指標（最大39点）で、病変の広がりを客観的objective客観的（objective）objective（客観的）に表し治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）の決定に用いる¹。高異型度high-grade高異型度（high-grade）high-grade（高異型度）の虫垂・大腸癌由来でPCIが20を大きく超える例では、多くの施設が根治的減量手術debulking (cytoreductive) surgery減量手術（debulking (cytoreductive) surgery）debulking (cytoreductive) surgery（減量手術）を推奨しない¹。

治療

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peritoneal carcinomatosis'>癌性腹膜炎</span>の診断"] --> B{"原発と病変量は<br>CRS+HIPECの適応か"}
    B -->|"虫垂原発の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pseudomyxoma peritonei'>腹膜偽粘液腫</span>"| C["CRS+HIPECが標準治療"]
    B -->|"上皮型腹膜<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Mesothelioma'>中皮腫</span>（手術可能）"| D["CRS+HIPECが第一選択"]
    B -->|"大腸癌・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypovolemia'>低容量</span>病変・良好な全身状態"| E["厳選例でCRS+HIPECを検討"]
    B -->|"それ以外・高PCI・全身状態不良"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic chemotherapy'>全身化学療法</span>が基本"]
    C --> G["腸閉塞など合併症には<br>症状緩和を優先した個別対応"]
    D --> G
    E --> G
    F --> G

全身化学療法systemic chemotherapy全身化学療法（systemic chemotherapy）systemic chemotherapy（全身化学療法）が基本である。原発腫瘍primary tumor原発腫瘍（primary tumor）primary tumor（原発腫瘍）の組織型に応じたレジメンを用い、多くの癌性腹膜炎peritoneal carcinomatosis癌性腹膜炎（peritoneal carcinomatosis）peritoneal carcinomatosis（癌性腹膜炎）患者はこの枠組みで管理される。

⚠️ 腫瘍減量debulking腫瘍減量（debulking）debulking（腫瘍減量）手術＋術中腹腔内温熱化学療法CRS+HIPEC術中腹腔内温熱化学療法（CRS+HIPEC）CRS+HIPEC（術中腹腔内温熱化学療法）は、限られた病態にのみ適応が絞られる。

これらの適応外にある症例（高PCI、全身状態不良、胃癌の多くなど）にCRS+HIPECを行っても生存利益は乏しく、全身化学療法systemic chemotherapy全身化学療法（systemic chemotherapy）systemic chemotherapy（全身化学療法）を継続するのが原則である⁴。

⚠️ 腹膜偽粘液腫pseudomyxoma peritonei腹膜偽粘液腫（pseudomyxoma peritonei）pseudomyxoma peritonei（腹膜偽粘液腫）は癌性腹膜炎peritoneal carcinomatosis癌性腹膜炎（peritoneal carcinomatosis）peritoneal carcinomatosis（癌性腹膜炎）とは別の病態として区別する。 虫垂の粘液性嚢胞腺腫Mucinous cystadenoma粘液性嚢胞腺腫（Mucinous cystadenoma）Mucinous cystadenoma（粘液性嚢胞腺腫）・腺癌の穿破perforation (penetration)穿破（perforation (penetration)）perforation (penetration)（穿破）により腹腔内にゼリー状の粘液が貯留する疾患で、他臓器原発の癌性腹膜炎peritoneal carcinomatosis癌性腹膜炎（peritoneal carcinomatosis）peritoneal carcinomatosis（癌性腹膜炎）とは生物学的性質・進行速度・CRS+HIPECへの反応性が異なり、同じ「腹膜播種peritoneal dissemination腹膜播種（peritoneal dissemination）peritoneal dissemination（腹膜播種）」でも臨床的な扱いを混同しない。

まとめ

• 癌性腹膜炎peritoneal carcinomatosis癌性腹膜炎（peritoneal carcinomatosis）peritoneal carcinomatosis（癌性腹膜炎）は腹腔内腫瘍の腹膜腔peritoneal cavity腹膜腔（peritoneal cavity）peritoneal cavity（腹膜腔）への播種性転移で、原発は胃・大腸・虫垂・卵巣・膵が代表であり、多くはStage IVに相当し予後を規定する。
• 機序は漿膜浸潤→腫瘍細胞の腹腔内脱落→腹膜への生着engraftment生着（engraftment）engraftment（生着）（種と土）で、腹水は滲出性exudate滲出性（exudate）exudate（滲出性）・細胞診陽性という特徴を示す。
• 腸閉塞は多発性に起こりやすく外科的解除が困難で、造影CT・腹水細胞診・診断的腹腔鏡diagnostic laparoscopy診断的腹腔鏡（diagnostic laparoscopy）diagnostic laparoscopy（診断的腹腔鏡）・PCIで評価する。
• 治療は全身化学療法systemic chemotherapy全身化学療法（systemic chemotherapy）systemic chemotherapy（全身化学療法）が基本で、CRS+HIPECは虫垂原発の腹膜偽粘液腫pseudomyxoma peritonei腹膜偽粘液腫（pseudomyxoma peritonei）pseudomyxoma peritonei（腹膜偽粘液腫）・一部の大腸癌・中皮腫Mesothelioma中皮腫（Mesothelioma）Mesothelioma（中皮腫）という限られた病態にのみ適応される。
• 腹膜偽粘液腫pseudomyxoma peritonei腹膜偽粘液腫（pseudomyxoma peritonei）pseudomyxoma peritonei（腹膜偽粘液腫）は他臓器原発の癌性腹膜炎peritoneal carcinomatosis癌性腹膜炎（peritoneal carcinomatosis）peritoneal carcinomatosis（癌性腹膜炎）とは別の病態として区別する。