悪性腸閉塞

🧠 全体像：悪性腸閉塞 malignant bowel obstruction 悪性腸閉塞（malignant bowel obstruction） malignant bowel obstruction（悪性腸閉塞） （MBO）を理解する一点は⭐ 「機械性腸閉塞mechanical bowel obstruction 機械性腸閉塞（mechanical bowel obstruction）mechanical bowel obstruction（機械性腸閉塞） の標準治療である外科的解除が、多くの場合そもそも選べない」という点である。原因が腹膜播種 peritoneal dissemination 腹膜播種（peritoneal dissemination） peritoneal dissemination（腹膜播種） など多発性・びまん性の病変であるとき、1か所を解除しても別の部位で再閉塞するため、根治的な外科的アプローチより症状緩和を目的とした薬物療法（オクトレオチドoctreotide オクトレオチド（octreotide）octreotide（オクトレオチド） などの分泌抑制薬、副腎皮質ステロイド）と、必要に応じた減圧処置（経鼻胃管nasogastric tube (NG tube)経鼻胃管（nasogastric tube (NG tube)）nasogastric tube (NG tube)（経鼻胃管）・胃瘻gastrostomy胃瘻（gastrostomy）gastrostomy（胃瘻））が治療の中心になる¹。⚠️ 閉塞部位がより口側 oral side (proximal, toward the mouth) 口側（oral side (proximal, toward the mouth)） oral side (proximal, toward the mouth)（口側） （近位）であるほど姑息的 palliative 姑息的（palliative） palliative（姑息的） 外科手術が奏効 (treatment) response 奏効（(treatment) response） (treatment) response（奏効） しにくいため、手術適応の判断には閉塞部位・多発性・全身状態を総合的に見る¹。

病態：なぜ外科的解除が選べないのか

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peritoneal dissemination'>腹膜播種</span>・多発転移などによる<br>びまん性・多発性の腸管閉塞"] --> B{"単一部位の閉塞か<br>多発部位の閉塞か"}
    B -->|"多発部位"| C["1か所を解除しても<br>別の部位で再閉塞する"]
    B -->|"単一部位（限局例）"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='palliative'>姑息的</span>外科手術・バイパスを<br>検討しうる"]
    C --> E["根治的な外科的アプローチは非現実的"]
    E --> F["症状緩和を目的とした薬物療法<br>（分泌抑制薬・ステロイド）"]
    E --> G["必要に応じた減圧処置<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nasogastric tube (NG tube)'>経鼻胃管</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gastrostomy'>胃瘻</span>）"]

MBOは大腸癌・卵巣癌などの腹膜播種peritoneal dissemination腹膜播種（peritoneal dissemination）peritoneal dissemination（腹膜播種）／癌性腹膜炎peritoneal carcinomatosis癌性腹膜炎（peritoneal carcinomatosis）peritoneal carcinomatosis（癌性腹膜炎）を原因として、小腸・大腸を問わず単一部位・多発部位いずれの形でも起こりうる¹。⭐ 癒着による単発性 solitary (unifocal) 単発性（solitary (unifocal)） solitary (unifocal)（単発性） の機械性腸閉塞 mechanical bowel obstruction 機械性腸閉塞（mechanical bowel obstruction） mechanical bowel obstruction（機械性腸閉塞） と異なり、癌性腹膜炎peritoneal carcinomatosis 癌性腹膜炎（peritoneal carcinomatosis）peritoneal carcinomatosis（癌性腹膜炎） による腸閉塞は多発性に起こりやすく外科的な解除が困難なことが多い。 閉塞部位がより口側 oral side (proximal, toward the mouth) 口側（oral side (proximal, toward the mouth)） oral side (proximal, toward the mouth)（口側） （近位）であるほど姑息的 palliative 姑息的（palliative） palliative（姑息的） 外科手術が奏効 (treatment) response 奏効（(treatment) response） (treatment) response（奏効） しない確率が高く、この部位による違いが手術適応の判断材料になる¹。

手術非適応の判断

手術非適応と判断される典型的な状況は、腹膜播種peritoneal dissemination 腹膜播種（peritoneal dissemination）peritoneal dissemination（腹膜播種） による多発部位の閉塞、全身状態不良、予後の短さ、既往の広範な癒着・照射歴などである。単一部位に限局する狭窄であれば姑息的 palliative 姑息的（palliative） palliative（姑息的） なバイパス術 bypass surgeryバイパス術（bypass surgery） bypass surgery（バイパス術）・ステント留置stenting ステント留置（stenting）stenting（ステント留置） が選択肢になりうるが、腹膜播種peritoneal dissemination 腹膜播種（peritoneal dissemination）peritoneal dissemination（腹膜播種） による多発部位の閉塞では1か所を解除しても別の部位で再閉塞するため、根治的な外科的アプローチは非現実的になりやすい¹。この場合、根治を目指す外科的解除ではなく、症状緩和を目的とした個別対応へ方針を切り替える。

症状が生じる機序

腸閉塞の先で消化管内容物・分泌液が滞留すると、腸管壁gut wall 腸管壁（gut wall）gut wall（腸管壁） が進行性に伸展され、悪心・嘔吐・腹部膨満・疝痛様の腹痛が生じる。オクトレオチドoctreotide オクトレオチド（octreotide）octreotide（オクトレオチド） が血管作動性腸管ペプチド vasoactive intestinal peptide, VIP 血管作動性腸管ペプチド（vasoactive intestinal peptide, VIP） vasoactive intestinal peptide, VIP（血管作動性腸管ペプチド） （VIP）を抑制して胃液分泌 gastric secretion 胃液分泌（gastric secretion） gastric secretion（胃液分泌） と腸管運動 intestinal motility 腸管運動（intestinal motility） intestinal motility（腸管運動） を減らし水・電解質の吸収を高める作用機序は、この「滞留する分泌液を減らせば症状が緩和する」という悪性腸閉塞 malignant bowel obstruction 悪性腸閉塞（malignant bowel obstruction） malignant bowel obstruction（悪性腸閉塞） の症状緩和治療全体の考え方を体現している²。

分泌抑制薬：オクトレオチド

⭐ オクトレオチドoctreotide オクトレオチド（octreotide）octreotide（オクトレオチド） は、腸閉塞そのものを解除するのではなく、閉塞の先で滞留する消化管分泌液を減らすことで症状を緩和する薬である。 ソマトスタチンアナログsomatostatin analog ソマトスタチンアナログ（somatostatin analog）somatostatin analog（ソマトスタチンアナログ） として膵・小腸の受容体に結合し水・ナトリウム・塩化物の分泌を減らし、血管作動性腸管ペプチドvasoactive intestinal peptide, VIP 血管作動性腸管ペプチド（vasoactive intestinal peptide, VIP）vasoactive intestinal peptide, VIP（血管作動性腸管ペプチド） （VIP）を抑制することで胃液分泌 gastric secretion 胃液分泌（gastric secretion） gastric secretion（胃液分泌） と腸管運動 intestinal motility 腸管運動（intestinal motility） intestinal motility（腸管運動） を減らし、水・電解質の吸収を高める²。

²

⚠️ 症状の完全な消退までの時間は3日（範囲1〜6日）で、嘔吐の消失は2〜3日以内に得られることが多い。 ある報告では、オクトレオチドoctreotide オクトレオチド（octreotide）octreotide（オクトレオチド） 投与により経鼻胃管 nasogastric tube (NG tube) 経鼻胃管（nasogastric tube (NG tube)） nasogastric tube (NG tube)（経鼻胃管） の排液 drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)） drainage (fluid)（排液） 量が減少し、有害事象なく抜去 removal (of a tube/catheter/drain) 抜去（removal (of a tube/catheter/drain)） removal (of a tube/catheter/drain)（抜去） できた例もある²。

副腎皮質ステロイド

デキサメタゾンdexamethasone デキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン） などの副腎皮質ステロイドも症状緩和に用いられる。ランダム化比較試験randomized controlled trial ランダム化比較試験（randomized controlled trial）randomized controlled trial（ランダム化比較試験） 3件・患者89例を対象としたCochraneのメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では、ステロイド投与群のほうがプラセボ群より腸閉塞が非解除に終わるオッズ比 odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR） odds ratio, OR（オッズ比） が0.51（95%信頼区間0.19〜1.43）と、統計学的有意差statistical significance 統計学的有意差（statistical significance）statistical significance（統計学的有意差） には至らないものの解除に有利な傾向を示した³。検討された用量域は静脈内投与 IV dosing 静脈内投与（IV dosing） IV dosing（静脈内投与） のデキサメタゾン dexamethasone デキサメタゾン（dexamethasone） dexamethasone（デキサメタゾン） 6〜16mg/日であった³。

⚠️ ステロイドは生存期間を延ばすものではない。 1か月時点の死亡率に統計学的有意差 statistical significance 統計学的有意差（statistical significance） statistical significance（統計学的有意差） はなく、ステロイドが生存期間に影響しないと考えられている一方、含まれた試験全体で副作用の発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） は極めて低く安全性は高いとみられる³。

⭐ 併用療法として、オクトレオチドoctreotideオクトレオチド（octreotide）octreotide（オクトレオチド）・メトクロプラミドmetoclopramideメトクロプラミド（metoclopramide）metoclopramide（メトクロプラミド）・デキサメタゾンdexamethasone デキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン） の3剤併用（0.3mg/24時間・1mg/kg/24時間・16mg/日静注ボーラス IV bolus静注ボーラス（IV bolus） IV bolus（静注ボーラス））が安全に症状を緩和し、5日以内に定期的な排便が得られたとする報告もある²。

症状緩和としての減圧処置

薬物療法だけで症状（悪心・嘔吐・腹部膨満）が制御できない場合には、経鼻胃管nasogastric tube (NG tube) 経鼻胃管（nasogastric tube (NG tube)）nasogastric tube (NG tube)（経鼻胃管） による一時的な減圧、あるいはより長期的な症状緩和として胃瘻 gastrostomy 胃瘻（gastrostomy） gastrostomy（胃瘻） （減圧目的の胃瘻造設 gastrostomy胃瘻造設（gastrostomy） gastrostomy（胃瘻造設））による減圧処置を検討する²。経鼻胃管nasogastric tube (NG tube) 経鼻胃管（nasogastric tube (NG tube)）nasogastric tube (NG tube)（経鼻胃管） は挿入に伴う不快感が強く長期留置に適さないため、オクトレオチドoctreotide オクトレオチド（octreotide）octreotide（オクトレオチド） などの薬物療法で分泌量を減らせれば抜去 removal (of a tube/catheter/drain) 抜去（removal (of a tube/catheter/drain)） removal (of a tube/catheter/drain)（抜去） でき、症状が持続する例でのみ胃瘻 gastrostomy 胃瘻（gastrostomy） gastrostomy（胃瘻） など、より長期に耐えうる減圧経路へ切り替える。

まとめ

• ⭐ 悪性腸閉塞malignant bowel obstruction 悪性腸閉塞（malignant bowel obstruction）malignant bowel obstruction（悪性腸閉塞） は腹膜播種 peritoneal dissemination 腹膜播種（peritoneal dissemination） peritoneal dissemination（腹膜播種） などによる多発性・びまん性の閉塞であることが多く、外科的解除が現実的でない例が中心となる。閉塞部位がより口側 oral side (proximal, toward the mouth) 口側（oral side (proximal, toward the mouth)） oral side (proximal, toward the mouth)（口側） （近位）であるほど姑息的 palliative 姑息的（palliative） palliative（姑息的） 外科手術が奏効 (treatment) response 奏効（(treatment) response） (treatment) response（奏効） しにくい。
• 手術非適応例の治療の柱は、オクトレオチドoctreotide オクトレオチド（octreotide）octreotide（オクトレオチド） などの分泌抑制薬による症状緩和と、副腎皮質ステロイドの併用である。
• オクトレオチドoctreotide オクトレオチド（octreotide）octreotide（オクトレオチド） は分泌を減らすことで症状を緩和する薬で、用量依存的dose-dependent 用量依存的（dose-dependent）dose-dependent（用量依存的） に反応率が上がる（300マイクログラム/日で約50%、600〜800マイクログラム/日で75〜90%）。症状消退までは平均3日程度。
• ステロイド（デキサメタゾンdexamethasone デキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン） 6〜16mg/日静注）は腸閉塞の解除に有利な傾向を示すが統計学的有意差 statistical significance 統計学的有意差（statistical significance） statistical significance（統計学的有意差） はなく、生存期間には影響しない。安全性は高い。
• 薬物療法で症状が制御できない場合は、経鼻胃管nasogastric tube (NG tube) 経鼻胃管（nasogastric tube (NG tube)）nasogastric tube (NG tube)（経鼻胃管） や胃瘻 gastrostomy 胃瘻（gastrostomy） gastrostomy（胃瘻） による減圧処置を症状緩和の手段として検討する。