イレウス（腸閉塞）の診断と治療

🧠 まず二択: 腸の通過障害 obstruction to passage 通過障害（obstruction to passage） obstruction to passage（通過障害） は「詰まっている（mechanical、機械性）」か「動いていない（paralytic、機能性）」かをまず区別する。機械性は圧が上がって血流障害→壊死→穿孔まで一直線に進みうる怖いタイプ、機能性は基本的に保存的治療。判断がついたら「部分か完全か」「絞扼はあるか」を追加で詰めるのが診断の流れ。

1. 定義と分類

• Bowel obstruction（腸閉塞） = 腸管内を通じた通常の内容物の流れが遮断された状態の総称。

• Ileus（イレウス、paralytic ileus / functional ileus とも呼ばれる）: 機械的な閉塞がないのに腸内容 intestinal contents 腸内容（intestinal contents） intestinal contents（腸内容） 物の流れが低下・停止した状態（＝腸管麻痺 intestinal paralysis 腸管麻痺（intestinal paralysis） intestinal paralysis（腸管麻痺） による機能性の通過障害 obstruction to passage通過障害（obstruction to passage） obstruction to passage（通過障害））。

• Bowel obstruction（mechanical ileus、機械性イレウスmechanical ileus機械性イレウス（mechanical ileus）mechanical ileus（機械性イレウス））: 腫瘤・癒着・ヘルニアなどの物理的な障害物によって腸内容 intestinal contents 腸内容（intestinal contents） intestinal contents（腸内容） 物の流れが機械的に遮断された状態。

⚠️ 用語がやや紛らわしい：英語では “ileus” 単独は本来「機能性（麻痺性）」を指すことが多いが、文脈によっては「腸閉塞全般」の意味で使われることもある。本ノートでは 機械性イレウスmechanical ileus 機械性イレウス（mechanical ileus）mechanical ileus（機械性イレウス） （機械性）と paralytic ileus（機能性）を明確に区別する。

閉塞部位による分類

• Large bowel obstruction (LBO、大腸閉塞large bowel obstruction大腸閉塞（large bowel obstruction）large bowel obstruction（大腸閉塞）): 盲腸・結腸・直腸レベルでの閉塞
• Small bowel obstruction (SBO、小腸閉塞small bowel obstruction小腸閉塞（small bowel obstruction）small bowel obstruction（小腸閉塞）): 十二指腸・空腸・回腸レベルでの閉塞
• Gastric outlet obstruction (GOO、胃出口部閉塞gastric outlet obstruction胃出口部閉塞（gastric outlet obstruction）gastric outlet obstruction（胃出口部閉塞）): 幽門管pyloric canal 幽門管（pyloric canal）pyloric canal（幽門管） または十二指腸レベルでの閉塞

機械性 vs 機能性イレウスの比較

2. 病態生理

flowchart TD
  O["腸閉塞"] --> S["閉塞近位側での内容物・ガスの停滞"]
  S --> P["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intraluminal pressure'>管腔内圧上昇</span>"]
  P --> D["ガスによる腹部膨満"]
  D --> T["third spacing<br>（拡張腸管への<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fluid retention'>体液貯留</span>）"]
  T --> H["脱水・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypovolemia'>循環血液量減少</span>"]
  P --> V["嘔吐"]
  V --> E["体液・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='electrolyte wasting'>電解質喪失</span>"]
  E --> HK["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypokalemia'>低カリウム血症</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='metabolic alkalosis'>代謝性アルカローシス</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypovolemia'>循環血液量減少</span>"]
  P --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mesenteric vein'>腸間膜静脈</span>・リンパ管の圧迫"]
  C --> W["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bowel wall edema'>腸管壁浮腫</span>"]
  W --> A["腸間膜動脈・毛細血管の圧迫"]
  A --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bowel ischemia'>腸管虚血</span>"]
  I --> PM["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gut wall'>腸管壁</span>の透過性亢進 → 腸内細菌の腹腔内移行 → 敗血症"]
  I --> N["壊死・穿孔 → 腹膜炎"]
  I --> LA["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anaerobic metabolism'>嫌気性代謝</span>・虚血細胞の崩壊 → 乳酸蓄積 + 細胞内K+放出"]
  LA --> MA["代謝性アシドーシス・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Hyperkalemia'>高カリウム血症</span>"]

💡 機械性イレウスmechanical ileus 機械性イレウス（mechanical ileus）mechanical ileus（機械性イレウス） の怖さは「圧上昇 → 静脈・リンパ管の圧迫が先に起こる → うっ血・浮腫 → 動脈まで圧迫されて初めて虚血」という順番にある。動脈が先に潰れるわけではないので、進行するまで気づきにくい。

3. 機能性イレウス

• 病因: 開腹手術後（特に長時間手術）、腹膜炎、腹部外傷abdominal trauma腹部外傷（abdominal trauma）abdominal trauma（腹部外傷）、不動化immobilization不動化（immobilization）immobilization（不動化）、電解質異常、遷延する低血圧・低酸素

• 臨床像: 悪心・嘔吐、しゃっくりhiccupsしゃっくり（hiccups）hiccups（しゃっくり）、腹部膨満、鼓音tympany 鼓音（tympany）tympany（鼓音） 〜濁音 dullness (on percussion) 濁音（dullness (on percussion)） dullness (on percussion)（濁音） の打診 percussion 打診（percussion） percussion（打診） 音

• 治療:

  • 経鼻胃管nasogastric tube (NG tube) 経鼻胃管（nasogastric tube (NG tube)）nasogastric tube (NG tube)（経鼻胃管） で胃内容物（液体・ガス）を排出
  • 輸液
  • 電解質補正electrolyte correction電解質補正（electrolyte correction）electrolyte correction（電解質補正）
  • オピオイドの減量、早期離床early mobilization 早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床） の促進

4. 機械性イレウス

原因（部位別）

閉塞部位別の症状

• 高位high高位（high）high（高位）/近位: 頻回の嘔吐、膨満なし、間欠痛intermittent (colicky) pain間欠痛（intermittent (colicky) pain）intermittent (colicky) pain（間欠痛）
• 中位mid中位（mid）mid（中位）: 中等度の嘔吐＋膨満、free interval のある間欠痛 intermittent (colicky) pain 間欠痛（intermittent (colicky) pain） intermittent (colicky) pain（間欠痛） （疝痛様）
• 低位low低位（low）low（低位）/遠位: 嘔吐は遅く便臭を伴う、著明な膨満、痛みは様々で古典的な漸増型疝痛にならないこともある

部分閉塞 vs 完全閉塞

💡 授業資料の目安とガイドラインの目安は数字が違う。 授業資料は「部分閉塞partial 部分閉塞（partial）partial（部分閉塞） では48時間で客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的） な改善がなければ手術を検討」「完全閉塞complete occlusion 完全閉塞（complete occlusion）complete occlusion（完全閉塞） はほぼ全例24時間以内に手術」という覚えやすい2つの線を示す。ガイドラインの線は下のとおり72時間で、完全閉塞complete occlusion 完全閉塞（complete occlusion）complete occlusion（完全閉塞） についても「24時間以内に全例」という一律の基準は置いていない。数字を覚えるより「改善の客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的） な指標を決めて追い、改善しなければ待たない」という運用を覚えるほうが安全である。

💡 「72時間」は上限であって目標ではない。 Bologna ガイドラインの立場は「腹膜炎・絞扼・腸管虚血bowel ischemia 腸管虚血（bowel ischemia）bowel ischemia（腸管虚血） の徴候がなければ、癒着性小腸閉塞adhesive small bowel obstruction 癒着性小腸閉塞（adhesive small bowel obstruction）adhesive small bowel obstruction（癒着性小腸閉塞） の全例でまず保存的治療を試みる」であり、期間については「最適な期間を示すエビデンスは存在しないが、大半の著者とパネルは72時間までを安全かつ妥当と考える」という弱い推奨（Level IIB）にとどまる。減圧チューブdecompression tube 減圧チューブ（decompression tube）decompression tube（減圧チューブ） からの排液 drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)） drainage (fluid)（排液） が多いまま72時間を超えて保存治療を続けてよいかは、現在も議論が続いている。手術の遅れが合併症と死亡を増やすことは複数の後ろ向き研究 retrospective study 後ろ向き研究（retrospective study） retrospective study（後ろ向き研究） が示しているため、「72時間までは待てる」ではなく「改善がなければ72時間を待たずに切り替える」と読む¹。

絞扼性イレウス

• 小腸への外部からの圧迫閉塞により、腸間膜動脈の血流が障害され、虚血と蠕動消失をきたす病態。

⚠️ 絞扼の古典的4徴候 — 発熱、頻脈、限局した腹部圧痛、白血球増多leukocytosis白血球増多（leukocytosis）leukocytosis（白血球増多）。絞扼例で高頻度にみられる所見だが、単独でも組み合わせても感度・特異度は低く、そろわなくても絞扼を否定できない。熟練した医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） が行っても、身体診察physical examination 身体診察（physical examination）physical examination（身体診察） が絞扼を検出する感度は48%にとどまる¹。緊急手術の判断は臨床所見 clinical signs 臨床所見（clinical signs） clinical signs（臨床所見） だけに頼らず、造影CT（腸管造影不良、閉鎖係蹄closed loop obstruction閉鎖係蹄（closed loop obstruction）closed loop obstruction（閉鎖係蹄）、腸間膜浮腫・渦巻whirl / whorl 渦巻（whirl / whorl）whirl / whorl（渦巻） き、腹水、腸管気腫pneumatosis intestinalis腸管気腫（pneumatosis intestinalis）pneumatosis intestinalis（腸管気腫）・門脈ガスportal venous gas門脈ガス（portal venous gas）portal venous gas（門脈ガス））や乳酸・代謝性アシドーシスなどを総合して行う。

5. 診断

診断で決めるべき4つのポイント。

1. 機械性か機能性か
2. 閉塞の原因（病因）
3. 部分閉塞partial 部分閉塞（partial）partial（部分閉塞） か完全閉塞 complete occlusion 完全閉塞（complete occlusion） complete occlusion（完全閉塞） か
4. 絞扼（組織破壊）の有無

病歴聴取

• 既往手術歴 surgical history 手術歴（surgical history） surgical history（手術歴） ：手術瘢痕、癒着の可能性
• 既知の腹腔内疾患：腫瘍、IBDIBD（inflammatory bowel disease）
• 小児：異物誤飲 accidental ingestion (of a foreign body) 誤飲（accidental ingestion (of a foreign body)） accidental ingestion (of a foreign body)（誤飲） の可能性

身体診察

• ヘルニア: 鼠径・大腿ヘルニアfemoral hernia 大腿ヘルニア（femoral hernia）femoral hernia（大腿ヘルニア） （肥満女性で見落としやすい）
• 聴診auscultation聴診（auscultation）auscultation（聴診）:
  • 早期: 蠕動亢進、金属音様腸雑音 bowel sounds腸雑音（bowel sounds） bowel sounds（腸雑音）
  • 後期: 蠕動低下〜無音の腹部、振水音succussion splash 振水音（succussion splash）succussion splash（振水音） （振水音succussion splash 振水音（succussion splash）succussion splash（振水音） ：胃内にガスと液体が貯留しているサイン Signサイン（Sign） Sign（サイン））
• 触診: 腸捻転Volvulus 腸捻転（Volvulus）Volvulus（腸捻転） （S状結腸型）は触知できることがある、腹部膨満
• 打診percussion打診（percussion）percussion（打診）: 鼓音tympany鼓音（tympany）tympany（鼓音）
• 直腸診digital rectal examination, DRE直腸診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸診） — 直腸内腫瘤、血便、Douglas窩の異常、直腸の空虚などを評価する。⚠️ 授業資料は直腸診 digital rectal examination, DRE 直腸診（digital rectal examination, DRE） digital rectal examination, DRE（直腸診） を「必須」としている。 一方で Bologna ガイドラインの全文には直腸診 digital rectal examination, DRE 直腸診（digital rectal examination, DRE） digital rectal examination, DRE（直腸診） への言及そのものが無い（digital rectal・rectal examination とも0件、strangulation は10件・physical examination は6件が陽性対照）。同ガイドラインが身体診察 physical examination 身体診察（physical examination） physical examination（身体診察） について述べているのは、絞扼の検出感度が48%と低いことと、腹壁・鼠径のヘルニアの有無を評価できることである。「ガイドラインに書かれていない＝省いてよい」とは読まない。直腸内腫瘤・血便は原因診断を直接変えうる所見である¹

血液検査

初期評価では最低限、血算・乳酸・電解質・C反応性蛋白C-reactive proteinC反応性蛋白（C-reactive protein）C-reactive protein（C反応性蛋白）・尿素窒素urea nitrogen (BUN)尿素窒素（urea nitrogen (BUN)）urea nitrogen (BUN)（尿素窒素）／クレアチニンを測る。加えて栄養状態 Malnutrition or obesity 栄養状態（Malnutrition or obesity） Malnutrition or obesity（栄養状態） の評価も行う¹。

• 腹膜炎を示唆する値: C反応性蛋白C-reactive proteinC反応性蛋白（C-reactive protein）C-reactive protein（C反応性蛋白） 75 超（原文は単位を付さず CRP > 75 と記す。国際単位international unit 国際単位（international unit）international unit（国際単位） では mg/L、日本の一般的な表記では 7.5 mg/dL にあたる）、白血球数white blood cell count白血球数（white blood cell count）white blood cell count（白血球数） 10,000/mm³ 超。⚠️ ただしこの2つの感度・特異度はいずれも比較的低く、正常でも絞扼を否定できない
• 電解質: 低カリウム血症hypokalemia 低カリウム血症（hypokalemia）hypokalemia（低カリウム血症） の頻度が高く、補正が必要
• 尿素窒素urea nitrogen (BUN)尿素窒素（urea nitrogen (BUN)）urea nitrogen (BUN)（尿素窒素）／クレアチニン: 脱水による急性腎障害 acute kidney injury, AKI 急性腎障害（acute kidney injury, AKI） acute kidney injury, AKI（急性腎障害） を拾う

画像診断（重要！）

💡 授業資料の数字と、その読み替え。 授業資料は各検査に感度を添えている——単純X線60〜90%、CT 88%、MRI 93%——そして「MRIはCTより感度が高いが急性期には使われない」と書く。この並べ方は「MRIのほうが良い検査だが使いにくいだけ」と読めてしまうが、Bologna ガイドラインはMRIとCTの感度を比較しておらず、CTを診断の第一選択とし、超音波とMRIは「特定の場面で有用でありうる」（妊娠、低所得国でCTが使えないとき）と位置づけている。⚠️ 覚えるべきは感度の数字の大小ではなく、「CTが主役、MRIは代替」という使い分けのほうである。

同じく授業資料はCTを「静脈性venous静脈性（venous）venous（静脈性）・経口・経直腸の3種併用（triple contrast）」と書くが、Bologna の全文に rectal contrast も triple も0件で、同ガイドラインが求めるのは CT scan in the assessment and water soluble **oral** contrast（Level IB）＝静注造影＋経口水溶性造影剤 water-soluble contrast medium 水溶性造影剤（water-soluble contrast medium） water-soluble contrast medium（水溶性造影剤） である。経直腸造影は標準ではない¹。

6. 治療

一般療法

• 輸液・電解質・酸塩基平衡acid-base balance 酸塩基平衡（acid-base balance）acid-base balance（酸塩基平衡） の補正:
  • 拡張腸管壁 gut wall 腸管壁（gut wall） gut wall（腸管壁） と管腔内 intraluminal 管腔内（intraluminal） intraluminal（管腔内） へ大量の体液・電解質が third space として失われる
  • 部位・持続時間duration 持続時間（duration）duration（持続時間） によって傾向が異なる
    • 近位閉塞: 嘔吐が早期に出現 → 脱水、低クロール血症hypochloremia低クロール血症（hypochloremia）hypochloremia（低クロール血症）、アルカローシス
    • 遠位閉塞: 膨満が強く嘔吐は遅れる → 脱水は高度だが電解質異常は少ない

⭐ 輸液の考え方は 必要量 = 欠乏量deficit 欠乏量（deficit）deficit（欠乏量） + 維持量maintenance dose 維持量（maintenance dose）maintenance dose（維持量） + 進行中の喪失量 ongoing losses喪失量（ongoing losses） ongoing losses（喪失量） の式で覚える。

• 消化管減圧 → 経鼻胃管nasogastric tube (NG tube)経鼻胃管（nasogastric tube (NG tube)）nasogastric tube (NG tube)（経鼻胃管）
• 抗菌薬 → ルーチンでは使用せず、虚血・壊死・穿孔の徴候があるときのみ投与
• 尿量などによる厳重なモニタリング

手術適応

• 完全閉塞complete occlusion完全閉塞（complete occlusion）complete occlusion（完全閉塞）
• 大腸閉塞large bowel obstruction大腸閉塞（large bowel obstruction）large bowel obstruction（大腸閉塞）
• 嵌頓・絞扼ヘルニア
• 腹膜炎
• 気腹Pneumoperitoneum 気腹（Pneumoperitoneum）Pneumoperitoneum（気腹） （腹腔内遊離ガスfree intraperitoneal air腹腔内遊離ガス（free intraperitoneal air）free intraperitoneal air（腹腔内遊離ガス））
• 絞扼が疑われる場合
• 閉鎖係蹄型閉塞closed loop obstruction閉鎖係蹄型閉塞（closed loop obstruction）closed loop obstruction（閉鎖係蹄型閉塞）

⭐ このうち 腹膜炎・絞扼・腸管虚血bowel ischemia 腸管虚血（bowel ischemia）bowel ischemia（腸管虚血） の3つは、Bologna ガイドラインが保存的治療の禁忌として名指ししている項目である。裏返せば「この3つがなければ、癒着性小腸閉塞adhesive small bowel obstruction 癒着性小腸閉塞（adhesive small bowel obstruction）adhesive small bowel obstruction（癒着性小腸閉塞） では全例でまず保存的治療を試みる」のが現在の推奨である¹。

⚠️ 手術歴のない腹部virgin abdomen 手術歴のない腹部（virgin abdomen）virgin abdomen（手術歴のない腹部） を、それだけで手術適応にしない。 「手術歴surgical history 手術歴（surgical history）surgical history（手術歴） がないなら癒着ではありえず、悪性腫瘍・内ヘルニア・食物塊などが原因だから開腹探索が必須」という古い前提は、現在の資料に支持されていない。WSESWSES（World Society of Emergency Surgery）の2021年ポジションペーパーは、手術歴surgical history 手術歴（surgical history）surgical history（手術歴） のない小腸閉塞 small bowel obstruction 小腸閉塞（small bowel obstruction） small bowel obstruction（小腸閉塞） （SBO-VA）でも約半数は癒着が原因であり（先天性の索状 serpentine 索状（serpentine） serpentine（索状） 癒着や、気づかれていない腹腔内炎症の後遺として生じる）、悪性腫瘍が原因だったのは4〜13%にとどまると報告している。実臨床では報告により39〜83%が手術されていたが、保存的治療を試みた例ではおおむね成功しており、「全例に手術探索を行う必要は取り下げてよい」というのが結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） である。ただし約10例に1例は悪性腫瘍が原因なので、精度の高い非侵襲的検査（造影CT）による腫瘍の検索と、軽快後の待機的 elective 待機的（elective） elective（待機的） な原因検索は必須である。結論conclusion 結論（conclusion）conclusion（結論） として、手術歴surgical history 手術歴（surgical history）surgical history（手術歴） のない患者も既存の小腸閉塞 small bowel obstruction小腸閉塞（small bowel obstruction） small bowel obstruction（小腸閉塞）・癒着性小腸閉塞adhesive small bowel obstruction 癒着性小腸閉塞（adhesive small bowel obstruction）adhesive small bowel obstruction（癒着性小腸閉塞） ガイドラインに従って治療してよい²。

保存的治療でよい場合

• 機能性イレウスParalytic ileus機能性イレウス（Paralytic ileus）Paralytic ileus（機能性イレウス）
• 絞扼・腹膜炎・腸管虚血bowel ischemia 腸管虚血（bowel ischemia）bowel ischemia（腸管虚血） の徴候がない場合
• 癒着が疑われる小腸閉塞 small bowel obstruction小腸閉塞（small bowel obstruction） small bowel obstruction（小腸閉塞）。手術歴surgical history 手術歴（surgical history）surgical history（手術歴） の有無は前提条件ではない — 手術歴のない腹部virgin abdomen 手術歴のない腹部（virgin abdomen）virgin abdomen（手術歴のない腹部） でも約半数は癒着が原因であり、保存的治療の対象になる²

まとめ

• まず「機械性 vs 機能性」を区別する。機械性は構造的障害物、機能性は蠕動麻痺で機序が異なり治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） も違う。
• 病態生理は「管腔内圧上昇increased intraluminal pressure管腔内圧上昇（increased intraluminal pressure）increased intraluminal pressure（管腔内圧上昇） → 膨満・third spacing・嘔吐 → 静脈/リンパ管圧lymphatic pressure リンパ管圧（lymphatic pressure）lymphatic pressure（リンパ管圧） 迫 → 浮腫 → 動脈圧迫 → 虚血 → 壊死・穿孔（腹膜炎）or 透過性亢進（敗血症）」の一直線で理解する。
• 絞扼の古典的4徴候（発熱・頻脈・限局圧痛・白血球増多leukocytosis白血球増多（leukocytosis）leukocytosis（白血球増多））は絞扼を疑う手掛かりだが感度・特異度は低く（身体診察physical examination 身体診察（physical examination）physical examination（身体診察） の感度48%）、単独で緊急手術を決めず造影CT・乳酸値lactate level 乳酸値（lactate level）lactate level（乳酸値） と併せて判断する。
• 画像診断の主役は経口水溶性造影剤 water-soluble contrast medium 水溶性造影剤（water-soluble contrast medium） water-soluble contrast medium（水溶性造影剤） を併用した造影CTで、閉塞部位・原因・虚血徴候を評価する。単純X線は初期検索としては推奨されないが、造影剤投与後24時間のX線は保存治療の成否予測に使う。
• 治療の骨格は「輸液＋消化管減圧＋必要時抗菌薬」。完全閉塞complete occlusion完全閉塞（complete occlusion）complete occlusion（完全閉塞）・大腸閉塞large bowel obstruction大腸閉塞（large bowel obstruction）large bowel obstruction（大腸閉塞）・絞扼疑い・腹膜炎・気腹Pneumoperitoneum気腹（Pneumoperitoneum）Pneumoperitoneum（気腹）・閉鎖係蹄closed loop obstruction 閉鎖係蹄（closed loop obstruction）closed loop obstruction（閉鎖係蹄） は手術適応で、腹膜炎・絞扼・腸管虚血bowel ischemia 腸管虚血（bowel ischemia）bowel ischemia（腸管虚血） は保存的治療の禁忌にあたる。
• 手術歴のない腹部virgin abdomen 手術歴のない腹部（virgin abdomen）virgin abdomen（手術歴のない腹部） は、それ自体では手術適応にならない。約半数は癒着が原因で保存的治療の対象になる一方、約10例に1例は悪性腫瘍が原因なので画像による腫瘍検索は省けない。