外科的腫瘍学 II：治療の基本原則

🧠 がん治療の骨格: 根治手術curative surgery 根治手術（curative surgery）curative surgery（根治手術） の基本は、断端陰性を確保した一塊切除 en bloc resection 一塊切除（en bloc resection） en bloc resection（一塊切除） であり、切除の完全性 completeness 完全性（completeness） completeness（完全性） はTNMTNM（tumor, node, metastasis）とは別にR0〜R2で記録する（⚠️ 「断端陰性」がどこからかは資料によって違う）。no-touch手技は腫瘍細胞播種の低減を狙う補助的概念だが、予後改善効果は確立していない。非外科治療 surgery 外科治療（surgery） surgery（外科治療） は化学・ホルモン・放射線・免疫・遺伝子の5本柱。治療効果は生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） と奏効率 response rate 奏効率（response rate） response rate（奏効率） （CR/PR/SD/PD）で判定し、再発リスクは患者・腫瘍・遺伝子の3系統の予後因子で読む。¹

1. 根治手術

• 根治を目指す手術は癌腫 carcinoma 癌腫（carcinoma） carcinoma（癌腫） ごとに異なるが、基本は原発巣 primary tumor 原発巣（primary tumor） primary tumor（原発巣） の一塊切除en bloc resection一塊切除（en bloc resection）en bloc resection（一塊切除）である。

• 一塊切除en bloc resection一塊切除（en bloc resection）en bloc resection（一塊切除）＝腫瘍そのものに加え、浸潤している臓器も含めて完全切除すること → 断端を腫瘍細胞陰性 tumor-free margin 腫瘍細胞陰性（tumor-free margin） tumor-free margin（腫瘍細胞陰性） にし、局所再発リスクを下げる。要点は「腫瘍・臓器・所属リンパ節を一つの塊のまま外す」ことで、途中で切り分けて摘出しない。

• 低分化・広範浸潤など悪性度の高い腫瘍ほど、より根治的な一塊切除 en bloc resection 一塊切除（en bloc resection） en bloc resection（一塊切除） が必要。

• 食道・胃・膵・大腸癌では、隣接する領域リンパ節 regional lymph node 領域リンパ節（regional lymph node） regional lymph node（領域リンパ節） の郭清も併せて行う。郭清の範囲は癌種・病期ごとに決まり、早期癌では縮小することもあるので、各論（B/08・B/10・B/17・B/19）で確認する。

• 乳癌と悪性黒色腫では、センチネルリンパ節生検sentinel lymph node biopsy, SLNB センチネルリンパ節生検（sentinel lymph node biopsy, SLNB）sentinel lymph node biopsy, SLNB（センチネルリンパ節生検） で所属リンパ節を評価し、その結果に応じて郭清を省略できる。ASCOの2025年更新は、閉経後かつ50歳以上・術前腋窩超音波が陰性・グレード1〜2・2 cm以下・ホルモン受容体hormone receptor ホルモン受容体（hormone receptor）hormone receptor（ホルモン受容体） 陽性/HER2HER2（human epidermal growth factor receptor 2）陰性で乳房温存療法 breast-conserving therapy 乳房温存療法（breast-conserving therapy） breast-conserving therapy（乳房温存療法） を受ける患者には、センチネルリンパ節生検sentinel lymph node biopsy, SLNB センチネルリンパ節生検（sentinel lymph node biopsy, SLNB）sentinel lymph node biopsy, SLNB（センチネルリンパ節生検） そのものをルーチンには勧めないとし、さらにリンパ節転移のない早期乳癌と、センチネル転移が1〜2個で乳房温存手術 breast-conserving surgery 乳房温存手術（breast-conserving surgery） breast-conserving surgery（乳房温存手術） ＋全乳房照射 whole-breast irradiation 全乳房照射（whole-breast irradiation） whole-breast irradiation（全乳房照射） （領域リンパ節regional lymph node 領域リンパ節（regional lymph node）regional lymph node（領域リンパ節） 照射の有無を問わない）を受ける患者には腋窩リンパ節郭清axillary lymph node dissection (ALND) 腋窩リンパ節郭清（axillary lymph node dissection (ALND)）axillary lymph node dissection (ALND)（腋窩リンパ節郭清） を勧めないとしている。²

⭐ リンパ節手術は癌種・病期ごとに決まる。乳癌では条件を満たせばセンチネルリンパ節生検 sentinel lymph node biopsy, SLNB センチネルリンパ節生検（sentinel lymph node biopsy, SLNB） sentinel lymph node biopsy, SLNB（センチネルリンパ節生検） も腋窩郭清 axillary lymph node dissection, ALND 腋窩郭清（axillary lymph node dissection, ALND） axillary lymph node dissection, ALND（腋窩郭清） も省略でき、悪性黒色腫でもセンチネル転移が見つかった後に一律の完全郭清を行うわけではない（→A/07）。

断端の評価（R分類）

切除の完全性 completeness 完全性（completeness） completeness（完全性） は、腫瘍の広がりを表すTNMとは別の軸で記録する。

⚠️ 「断端陰性」がどこからかは資料によって違う。 膵癌pancreatic cancer 膵癌（pancreatic cancer）pancreatic cancer（膵癌） では、腫瘍細胞から断端まで1 mm以上あって初めてR0とする「1 mmルール」が2000年代初頭に英国王立病理医協会から提唱され、国際膵臓外科研究グループとAJCCAJCC（American Joint Committee on Cancer）第8版がこれを支持した。一方、北米と日本のガイドラインは古典的に断端の表面に腫瘍細胞があることを顕微鏡的遺残 microscopic residual tumor 顕微鏡的遺残（microscopic residual tumor） microscopic residual tumor（顕微鏡的遺残） （R1）と定義する（0 mmルール）。どちらが予後をよく予測するかは決着しておらず、膵頭十二指腸切除pancreaticoduodenectomy 膵頭十二指腸切除（pancreaticoduodenectomy）pancreaticoduodenectomy（膵頭十二指腸切除） 後の陰性断端 negative margin 陰性断端（negative margin） negative margin（陰性断端） 率の報告が20%未満から80%超までばらつく一因にもなっている³。⭐ 施設や論文のR0率を比べる前に、どちらのルールで判定したかを確かめる。（R分類の一般則はTNM分類）

転移巣切除の判断基準

転移巣metastatic focus 転移巣（metastatic focus）metastatic focus（転移巣） を切除するかどうかは、以下で決める。

• 転移臓器organ of involvement転移臓器（organ of involvement）organ of involvement（転移臓器）
• 無病生存期間disease-free survival, DFS 無病生存期間（disease-free survival, DFS）disease-free survival, DFS（無病生存期間） の長さ
• 臓器機能を大きく損なわずに腫瘍のない状態にできるか（例：大腸癌からの肝転移 liver metastasis 肝転移（liver metastasis） liver metastasis（肝転移） は切除しやすい）

2. 手術手技の3原則

flowchart TD
  S["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='curative surgery'>根治手術</span>の手技原則"] --> P1["① 腫瘍の播種を避ける"]
  S --> P2["② 正常組織の中で切離する<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='surgical margin'>切除断端</span>を陰性にする）"]
  S --> P3["③ <span class='jp-term jp-term-diagram' title='en bloc resection'>一塊切除</span><br>（腫瘍・臓器・リンパ節を一つの塊のまま）"]
  P1 --> N1["no-touch手技<br>腫瘍に直接触れない・圧迫しない<br>→ 先に流出血管を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ligation'>結紮</span>してから<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mobilization (surgical)'>授動</span>する"]
  P1 --> N2["隔離<br>腫瘍と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='surgical field'>術野</span>を遮断して播種を防ぐ"]
  P1 --> N3["器具の交換<br>腫瘍に触れた器具を使い回さない"]

⚠️ no-touch手技は、先に流出血管を処理して術中の腫瘍細胞の播種を減らすことを狙う。ただし臨床的な再発抑制や生存改善は確立していない——cT3/T4・N0〜2・M0の結腸癌 colon cancer 結腸癌（colon cancer） colon cancer（結腸癌） 853例を開腹手術で従来法と無作為に比較した第III相試験 phase III trial 第III相試験（phase III trial） phase III trial（第III相試験） （JCOG1006）では、主要評価項目primary endpoint 主要評価項目（primary endpoint）primary endpoint（主要評価項目） である無病生存についてno-touch手技の優越性 superiority 優越性（superiority） superiority（優越性） は確認されなかった（3年無病生存率 disease-free survival 無病生存率（disease-free survival） disease-free survival（無病生存率） は従来法77.3%対no-touch手技76.2%、ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 1.029、95%信頼区間0.800〜1.324、片側P=0.59）。¹

3. 非外科的がん治療

化学療法

💡 術前化学療法neoadjuvant chemotherapy 術前化学療法（neoadjuvant chemotherapy）neoadjuvant chemotherapy（術前化学療法） は「先に腫瘍を小さくしてから切る」発想で、乳房温存術breast-conserving surgery 乳房温存術（breast-conserving surgery）breast-conserving surgery（乳房温存術） のように臓器温存 nephron-sparing 臓器温存（nephron-sparing） nephron-sparing（臓器温存） を狙うときに使われる。⚠️ 術前治療neoadjuvant therapy 術前治療（neoadjuvant therapy）neoadjuvant therapy（術前治療） を受けた症例の病期は接頭辞を付けたypTNMypTNM（post-neoadjuvant pathological TNM）で表すので、未治療例のpTNMpTNM（pathological TNM）の成績とそのまま比べない（→A/07）。

ホルモン療法

• 乳癌・前立腺癌は性ホルモン依存性 → 循環ホルモンcirculating hormones 循環ホルモン（circulating hormones）circulating hormones（循環ホルモン） 濃度を薬物または手術で下げることが治療になる。
• 前立腺癌：LHRHアナログ（黄体形成ホルモン放出ホルモンluteinizing hormone-releasing hormone黄体形成ホルモン放出ホルモン（luteinizing hormone-releasing hormone）luteinizing hormone-releasing hormone（黄体形成ホルモン放出ホルモン）、luteinizing hormone-releasing hormone の類似体。例：ゴナドレリン）、フルタミドflutamideフルタミド（flutamide）flutamide（フルタミド）などの抗アンドロゲン薬 antiandrogen抗アンドロゲン薬（antiandrogen） antiandrogen（抗アンドロゲン薬）
• 乳癌：抗エストロゲン薬 antiestrogen 抗エストロゲン薬（antiestrogen） antiestrogen（抗エストロゲン薬） （タモキシフェンtamoxifenタモキシフェン（tamoxifen）tamoxifen（タモキシフェン））、プロゲスチンprogestin プロゲスチン（progestin）progestin（プロゲスチン） （メゲストロールmegestrolメゲストロール（megestrol）megestrol（メゲストロール））、LHRHアナログ、アロマターゼ阻害薬aromatase inhibitorアロマターゼ阻害薬（aromatase inhibitor）aromatase inhibitor（アロマターゼ阻害薬）

放射線療法

• 放射線感受性radiosensitivity 放射線感受性（radiosensitivity）radiosensitivity（放射線感受性） の高い腫瘍（セミノーマseminomaセミノーマ（seminoma）seminoma（セミノーマ）、ホジキンリンパ腫Hodgkin lymphoma, HLホジキンリンパ腫（Hodgkin lymphoma, HL）Hodgkin lymphoma, HL（ホジキンリンパ腫））では単独の主治療になりうる。
• 化学療法と併用することもあり、手術が望ましくない喉頭癌laryngeal cancer喉頭癌（laryngeal cancer）laryngeal cancer（喉頭癌）や顔面の基底細胞癌basal cell carcinoma, BCC基底細胞癌（basal cell carcinoma, BCC）basal cell carcinoma, BCC（基底細胞癌）で好まれる。

免疫療法

• 患者自身の免疫系を利用してがん細胞を排除する治療。

遺伝子療法

がん細胞の遺伝子プログラムを標的に改変する。

• 変異補正mutation compensation変異補正（mutation compensation）mutation compensation（変異補正）、分子標的化学療法molecular-targeted chemotherapy分子標的化学療法（molecular-targeted chemotherapy）molecular-targeted chemotherapy（分子標的化学療法）、免疫増強immunopotentiation免疫増強（immunopotentiation）immunopotentiation（免疫増強）
• 血管新生阻害療法antiangiogenic therapy血管新生阻害療法（antiangiogenic therapy）antiangiogenic therapy（血管新生阻害療法）、ウイルス介在性腫瘍融解viral-mediated oncolysisウイルス介在性腫瘍融解（viral-mediated oncolysis）viral-mediated oncolysis（ウイルス介在性腫瘍融解）、非ウイルス性遺伝子導入non-viral gene delivery非ウイルス性遺伝子導入（non-viral gene delivery）non-viral gene delivery（非ウイルス性遺伝子導入）

4. 治療効果の判定

• 全生存期間overall survival, OS全生存期間（overall survival, OS）overall survival, OS（全生存期間）：治療開始から死亡までの期間（一定間隔ごとの生存割合として示す）
• 無病生存期間disease-free survival, DFS無病生存期間（disease-free survival, DFS）disease-free survival, DFS（無病生存期間）：治療後、再発・進行が無いまま経過した期間

治療効果の分類

講義は「寛解」の語を使うが、固形癌solid tumor 固形癌（solid tumor）solid tumor（固形癌） の効果判定は現在、測定可能病変measurable lesion 測定可能病変（measurable lesion）measurable lesion（測定可能病変） の径を定めた手順で測るRECIST 1.1のような基準に従って「奏効(treatment) response奏効（(treatment) response）(treatment) response（奏効）」として判定する。区分の呼び名が同じでも、CR・PR・SD・PDの線引きは基準ごとに具体的な閾値として定義されている（詳細は腫瘍学 I-31：臨床効果判定基準と全身状態評価）。

5. 予後因子

• MACISスコア：甲状腺乳頭癌 papillary carcinoma (thyroid: PTC)乳頭癌（papillary carcinoma (thyroid: PTC)） papillary carcinoma (thyroid: PTC)（乳頭癌）の予後予測 prognostic 予後予測（prognostic） prognostic（予後予測） に用いるスコア（Metastasis・Age・Completeness of resection・Invasion・Size の頭文字）
• Nottingham組織学的スコア：乳癌の組織学的異型度 histologic grade 組織学的異型度（histologic grade） histologic grade（組織学的異型度） を、腺管形成の割合・核多形性 pleomorphism 多形性（pleomorphism） pleomorphism（多形性） の程度・規定視野あたりの核分裂数の3項目で点数化したもの。⚠️ これは腫瘍の顔つき（グレード）を表す指標であり、広がりを表す病期分類 staging 病期分類（staging） staging（病期分類） とは別の軸である。

⭐ TNM分類・p53/BRCA/Her-2 などの遺伝子因子・MACISスコア（甲状腺乳頭癌 papillary carcinoma (thyroid: PTC)乳頭癌（papillary carcinoma (thyroid: PTC)） papillary carcinoma (thyroid: PTC)（乳頭癌））・Nottingham組織学的スコア（乳癌）は、各がん種の代表的な予後指標として頻出。

6. フォローアップ

• 治療後は長期にわたり定期受診を組む。講義が示す骨格は、初期は1〜3か月間隔、その後6か月間隔へ延ばし、生涯にわたって続けるというものである。
• ⚠️ 実際の間隔・検査項目・いつまで続けるかは癌種・病期・受けた治療・再発リスクによって決まるので、この間隔をすべてのがんに当てはめない（各論のフォローアップ Follow-up Routines フォローアップ（Follow-up Routines） Follow-up Routines（フォローアップ） 計画を確認する）。
• 目的:
  • 再発・進行の早期発見
  • 治療関連合 association 連合（association） association（連合） 併症の治療
  • 二次がんの早期診断 early diagnosis早期診断（early diagnosis） early diagnosis（早期診断）

まとめ

• 根治手術curative surgery 根治手術（curative surgery）curative surgery（根治手術） の基本は断端陰性を確保した一塊切除 en bloc resection 一塊切除（en bloc resection） en bloc resection（一塊切除） で、遺残はR0〜R2で記録する。膵癌pancreatic cancer 膵癌（pancreatic cancer）pancreatic cancer（膵癌） のように「1 mmルール」と「0 mmルール」で断端陰性の定義が割れる領域があるため、R0率は定義を確かめてから比べる。
• no-touch手技は播種の低減を狙う概念だが、cT3/T4結腸癌 colon cancer 結腸癌（colon cancer） colon cancer（結腸癌） の無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） （JCOG1006）で無病生存の優越性 superiority 優越性（superiority） superiority（優越性） は確認されなかった。
• リンパ節手術は癌種・病期ごとに決まり、早期乳癌では条件を満たせばセンチネルリンパ節生検 sentinel lymph node biopsy, SLNB センチネルリンパ節生検（sentinel lymph node biopsy, SLNB） sentinel lymph node biopsy, SLNB（センチネルリンパ節生検） そのものを、また転移が1〜2個でも腋窩郭清 axillary lymph node dissection, ALND 腋窩郭清（axillary lymph node dissection, ALND） axillary lymph node dissection, ALND（腋窩郭清） を省略できる。
• 非外科治療 surgery 外科治療（surgery） surgery（外科治療） は化学療法・ホルモン療法hormone therapy, HTホルモン療法（hormone therapy, HT）hormone therapy, HT（ホルモン療法）・放射線療法（外部照射external beam radiation therapy, EBRT外部照射（external beam radiation therapy, EBRT）external beam radiation therapy, EBRT（外部照射）／小線源治療brachytherapy小線源治療（brachytherapy）brachytherapy（小線源治療）／全身性同位体 isotope同位体（isotope） isotope（同位体））・免疫療法・遺伝子療法gene therapy 遺伝子療法（gene therapy）gene therapy（遺伝子療法） の5本柱。
• 治療効果は全生存期間 overall survival, OS 全生存期間（overall survival, OS） overall survival, OS（全生存期間） と無病生存期間 disease-free survival, DFS無病生存期間（disease-free survival, DFS） disease-free survival, DFS（無病生存期間）、およびCR/PR/SD/PDの奏効 (treatment) response 奏効（(treatment) response） (treatment) response（奏効） 判定で評価する（閾値はRECIST 1.1などの基準が定める）。
• 予後因子は患者・腫瘍・遺伝子（p53/BRCA/Her-2）の3系統に整理でき、MACIS（甲状腺乳頭癌 papillary carcinoma (thyroid: PTC)乳頭癌（papillary carcinoma (thyroid: PTC)） papillary carcinoma (thyroid: PTC)（乳頭癌））・Nottingham組織学的スコア（乳癌）は代表的な臓器別の指標。後者はグレードであって病期ではない。
• 治療後のフォローアップ Follow-up Routines フォローアップ（Follow-up Routines） Follow-up Routines（フォローアップ） は講義の骨格で1〜3か月→6か月間隔と長期に続けるが、実際の間隔と期間は癌種・病期・治療内容で決まる。目的は再発・合併症・二次がんの早期発見。

A/07: 外科的腫瘍学 I：診断の基本原則で扱った診断・病期分類staging 病期分類（staging）staging（病期分類） を踏まえた治療原則が本トピック。