大腸腫瘍（症状・診断・治療）

🧠 大腸癌は「右側（近位結腸proximal colon近位結腸（proximal colon）proximal colon（近位結腸））は貧血で見つかる、左側（遠位結腸distal colon遠位結腸（distal colon）distal colon（遠位結腸）・直腸）は閉塞で見つかる」という左右差で覚える。 予後の左右差は、全病期をまとめたメタアナリシス meta-analysis メタアナリシス（meta-analysis） meta-analysis（メタアナリシス） では左側が良好だが、切除された病期I〜IIIに絞った傾向スコア propensity score 傾向スコア（propensity score） propensity score（傾向スコア） 解析では病期I・IIで右側が良好・病期IIIで差が消えるという報告があり、一方向に断定しない。結腸癌colon cancer 結腸癌（colon cancer）colon cancer（結腸癌） は局在に応じて切除範囲を決めることが多い一方、直腸癌rectal cancer 直腸癌（rectal cancer）rectal cancer（直腸癌） では環周切除断端 circumferential resection margin, CRM 環周切除断端（circumferential resection margin, CRM） circumferential resection margin, CRM（環周切除断端） （CRM）の確保と括約筋温存 sphincter preservation 括約筋温存（sphincter preservation） sphincter preservation（括約筋温存） の可能性を踏まえて術式を選ぶ。¹²³

1. 総論・疫学

• 世界で3番目に頻度の高い癌腫 carcinoma癌腫（carcinoma） carcinoma（癌腫）であり⁴、癌死亡の原因としては2位である⁵。大部分は腺癌であり、通常型腺腫からの腺腫・癌連続、鋸歯状経路serrated pathway鋸歯状経路（serrated pathway）serrated pathway（鋸歯状経路）、ミスマッチ修復異常mismatch repair deficiency ミスマッチ修復異常（mismatch repair deficiency）mismatch repair deficiency（ミスマッチ修復異常） など複数の発癌経路がある。
• 罹患数・死亡数はいずれも40歳を超えると著明に増加し、年齢調整罹患率age-adjusted incidence rate年齢調整罹患率（age-adjusted incidence rate）age-adjusted incidence rate（年齢調整罹患率）・死亡率はいずれの地域でも男性で高い⁵。発症のピークはおおむね50〜70歳とされるが、実際に診断が最も多い年齢層はもう少し高く、米国では65〜74歳である⁶。
• 病因：
  • 喫煙、飲酒、肥満、食事（低繊維、赤身肉・加工肉）、2型糖尿病、炎症性腸疾患inflammatory bowel disease (IBD) 炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease (IBD)）inflammatory bowel disease (IBD)（炎症性腸疾患） （O/24参照）
  • 遺伝的要因： マイクロサテライト不安定性microsatellite instability, MSIマイクロサテライト不安定性（microsatellite instability, MSI）microsatellite instability, MSI（マイクロサテライト不安定性）、染色体不安定性chromosomal instability染色体不安定性（chromosomal instability）chromosomal instability（染色体不安定性）。前者はLynch症候群Lynch syndrome (HNPCC)Lynch症候群（Lynch syndrome (HNPCC)）Lynch syndrome (HNPCC)（Lynch症候群）の背景となる（家族性大腸腺腫症familial adenomatous polyposis, FAP 家族性大腸腺腫症（familial adenomatous polyposis, FAP）familial adenomatous polyposis, FAP（家族性大腸腺腫症） などのポリポーシス症候群 Polyposis syndromes ポリポーシス症候群（Polyposis syndromes） Polyposis syndromes（ポリポーシス症候群） と併せてO/19-20参照）

2. 臨床像 — 部位による症状の違い

腫瘍の解剖学的位置により症状が大きく異なるのが本トピックの核心。

flowchart TD
  A["大腸癌の局在"]
  A --> B["右側（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proximal colon'>近位結腸</span>）"]
  A --> C["左側（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='distal colon'>遠位結腸</span>・直腸）"]
  B --> B1["管腔が広い・便が液状<br>→ 閉塞症状が出にくい"]
  B1 --> B2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='insidious (onset)'>潜行性</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic bleeding'>慢性出血</span><br>→ <span class='jp-term jp-term-diagram' title='iron-deficiency anemia, IDA'>鉄欠乏性貧血</span>として発見"]
  B2 --> B3["発見が遅れやすい"]
  C --> C1["管腔が狭い・便が固形化<br>→ 閉塞症状が出やすい"]
  C1 --> C2["排便習慣変化・血便として早期に顕在化"]

⭐ 「右側＝貧血などの非特異的症状、左側＝閉塞・血便などの局所症状」という対比は有用。 一方、予後の左右差は「どの病期を、どう解析したか」で向きが変わる。

• 66研究・1,437,846例のメタアナリシス meta-analysis メタアナリシス（meta-analysis） meta-analysis（メタアナリシス） では、左側結腸癌left-sided colon cancer 左側結腸癌（left-sided colon cancer）left-sided colon cancer（左側結腸癌） の死亡リスクが有意に低く（ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 0.82、95%CI 0.79〜0.84）、この関連は病期・人種・補助化学療法adjuvant chemotherapy補助化学療法（adjuvant chemotherapy）adjuvant chemotherapy（補助化学療法）・研究の質から独立していた。著者らは「結腸癌colon cancer 結腸癌（colon cancer）colon cancer（結腸癌） の左右はすべての病期で予後の基準として認識されるべきだ」と結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） している¹。
• 一方、米国SEERの病期I〜III・91,416例を傾向スコアマッチングpropensity score matching傾向スコアマッチング（propensity score matching）propensity score matching（傾向スコアマッチング）した解析では向きが逆転し、右側のほうが全生存 overall survival (OS)全生存（overall survival (OS)） overall survival (OS)（全生存）・癌特異的生存ともに良好だった（全生存overall survival (OS) 全生存（overall survival (OS)）overall survival (OS)（全生存） のハザード比 hazard ratio ハザード比（hazard ratio） hazard ratio（ハザード比） 0.92）。病期I・IIでは右側が良好、病期IIIでは左右差が消えた（ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 0.99）。著者らは「右側結腸癌right-sided colon cancer 右側結腸癌（right-sided colon cancer）right-sided colon cancer（右側結腸癌） の生存が不良だとする従来の定説に疑問を投げかける」と述べている²。

⚠️ どちらか一方だけを「正解」として覚えない。 症状の左右差は安定した所見だが、予後の左右差は対象とした病期（全病期か、切除可能resectable 切除可能（resectable）resectable（切除可能） な早期か）と交絡 confounding 交絡（confounding） confounding（交絡） 調整の方法で結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） が変わる論点である。

3. 診断

スクリーニング

• 大腸内視鏡colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy）colonoscopy（大腸内視鏡） ——ゴールドスタンダード gold standardゴールドスタンダード（gold standard） gold standard（ゴールドスタンダード）
• 便潜血検査fecal occult blood test便潜血検査（fecal occult blood test）fecal occult blood test（便潜血検査）
• S状結腸鏡検査sigmoidoscopyS状結腸鏡検査（sigmoidoscopy）sigmoidoscopy（S状結腸鏡検査）
• CTコロノグラフィーCT colonographyCTコロノグラフィー（CT colonography）CT colonography（CTコロノグラフィー）

⚠️ 開始年齢は国・発行元で違うので、答えるときは必ずどの勧告かを添える。 米国USPSTFは2021年の改訂で、平均リスクの無症状成人 asymptomatic adults 無症状成人（asymptomatic adults） asymptomatic adults（無症状成人） の50〜75歳をA推奨としたうえで、45〜49歳をB推奨（中等度の確実性で中等度の純利益）として新たに加え、76〜85歳は既受診者への選択的な提供（C推奨）とした。根拠として、新規大腸癌の10.5%が50歳未満で発生すること、40〜49歳の腺癌罹患が2000〜2002年から2014〜2016年にかけて約15%増えたことを挙げている⁶。

病期分類

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。

• TNM分類TNM classificationTNM分類（TNM classification）TNM classification（TNM分類）： 全大腸内視鏡full colonoscopy 全大腸内視鏡（full colonoscopy）full colonoscopy（全大腸内視鏡） ＋生検/ポリープ切除polypectomy ポリープ切除（polypectomy）polypectomy（ポリープ切除） による組織学的解析と同時性病変 synchronous lesion 同時性病変（synchronous lesion） synchronous lesion（同時性病変） の検索が必要（閉塞で全大腸を観察できなければCTコロノグラフィまたは術後早期内視鏡を計画する。便潜血fecal occult blood (FOB)便潜血（fecal occult blood (FOB)）fecal occult blood (FOB)（便潜血）・便中ヘモグロビン検査fecal immunochemical test, FIT 便中ヘモグロビン検査（fecal immunochemical test, FIT）fecal immunochemical test, FIT（便中ヘモグロビン検査） は検診用であり、症候性患者の精査や癌確定の代わりにはならない）
• 胸腹骨盤CT： 遠隔転移（肝は最も重要な血行性転移 hematogenous metastasis 血行性転移（hematogenous metastasis） hematogenous metastasis（血行性転移） 先であるほか肺・腹膜など）と局所進展 local extension 局所進展（local extension） local extension（局所進展） の評価。直腸癌rectal cancer 直腸癌（rectal cancer）rectal cancer（直腸癌） の局所病期 local stage 局所病期（local stage） local stage（局所病期） には高解像度骨盤MRI high-resolution pelvic MRI 高解像度骨盤MRI（high-resolution pelvic MRI） high-resolution pelvic MRI（高解像度骨盤MRI） （直腸間膜筋膜mesorectal fascia直腸間膜筋膜（mesorectal fascia）mesorectal fascia（直腸間膜筋膜）・壁外血管侵襲extramural vascular invasion壁外血管侵襲（extramural vascular invasion）extramural vascular invasion（壁外血管侵襲）・側方リンパ節lateral lymph node 側方リンパ節（lateral lymph node）lateral lymph node（側方リンパ節） の評価）、早期癌の深達度 depth of invasion 深達度（depth of invasion） depth of invasion（深達度） にはEUSを組み合わせる
• ベースラインCEA： 切除後のモニタリングと治療反応の追跡に使用
• ミスマッチ修復mismatch repair, MMR ミスマッチ修復（mismatch repair, MMR）mismatch repair, MMR（ミスマッチ修復） （MMR）／MSI検査microsatellite instability testing MSI検査（microsatellite instability testing）microsatellite instability testing（MSI検査） ： 下記のとおり全例で実施する

病期の組み立ては「I＝T1〜T2でリンパ節転移なし、II＝T3〜T4・N0・M0、III＝N1〜N2・M0（N1cを含む）、IV＝遠隔転移あり」という順序で覚える。正確なN0判定には通常12個以上のリンパ節評価が必要である。⚠️ T4を落とさない——T3までしか覚えていないと、漿膜面serosal surface 漿膜面（serosal surface）serosal surface（漿膜面） に達した病変（T4a）と他臓器へ浸潤した病変（T4b）を病期IIの中で区別できなくなる。米国の大規模 genome mutation 大規模（genome mutation） genome mutation（大規模） データ解析（SEER 109,953例とNCDB 134,206例）で、N因子N category N因子（N category）N category（N因子） をそろえてもT4aのほうがT4bより予後良好であることが示され、これがAJCC/UICC第8版以降のT4細分化の根拠となった⁷。

⭐ 大腸癌のT・N・M区分は、第9版になっても第8版から実質的に変わっていない。 UICC TNM第9版で結腸・直腸癌rectal cancer 直腸癌（rectal cancer）rectal cancer（直腸癌） について新たに入ったのは腫瘍堆積tumor deposit 腫瘍堆積（tumor deposit）tumor deposit（腫瘍堆積） の定義——リンパ節・壁外脈管侵襲 lymphovascular invasion脈管侵襲（lymphovascular invasion） lymphovascular invasion（脈管侵襲）・神経周囲浸潤perineural invasion 神経周囲浸潤（perineural invasion）perineural invasion（神経周囲浸潤） とは区別される、結腸周囲・直腸周囲脂肪内の孤立した腫瘍結節——だけである。UICCの2026年の解説は、結腸・直腸癌rectal cancer 直腸癌（rectal cancer）rectal cancer（直腸癌） のさらなる病期改訂を検討中とし、その動機として「T因子T category T因子（T category）T category（T因子） が高くN因子 N category N因子（N category） N category（N因子） が低い病期IIが、リンパ節転移量の少ない病期IIIより予後不良のことがある＝現行のTNMが階層的でない」ことを挙げている⁸。術前治療neoadjuvant therapy 術前治療（neoadjuvant therapy）neoadjuvant therapy（術前治療） を受けた症例は接頭辞 y を付けてyT・yN・y病期と記述し、別個の病期分類 staging 病期分類（staging） staging（病期分類） は設けない⁸。

💡 CEAは大腸癌そのものの診断マーカーではなく、主として切除後の再発モニタリング・治療反応の追跡に用いる。 CEA単独では感度・特異度に限界があり、単回値より経時的 serial 経時的（serial） serial（経時的） 推移が重要である。⁹

遺伝子検査 — ミスマッチ修復とマイクロサテライト不安定性

⭐ 大腸癌と診断したらMMRの状態を調べる。 ASCP・CAP・AMP・ASCOの合同ガイドライン（推奨3）は「大腸癌患者ではミスマッチ修復 mismatch repair, MMR ミスマッチ修復（mismatch repair, MMR） mismatch repair, MMR（ミスマッチ修復） の状態を調べる検査を指示すべきである」とし、その目的を ①Lynch症候群Lynch syndrome (HNPCC)Lynch症候群（Lynch syndrome (HNPCC)）Lynch syndrome (HNPCC)（Lynch症候群）の高リスク者を拾い上げること、②予後の層別化の2つとして挙げている¹⁰。家族歴に頼った臨床基準だけでは拾い上げに漏れが出るため、腫瘍側の検査を入口にする。

💡 MMR/MSIは1つの検査で「遺伝性か」「予後は」「どの薬か」の3つに答えるため、進行例に限らず診断時に組み込む。免疫チェックポイント阻害薬immune checkpoint inhibitor (ICI) 免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)）immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬） の適応を含む薬物療法の詳細は大腸癌で扱う。

4. 治療 — 外科的切除

切除範囲を決める腸間膜動脈の支配域 territory of innervation 支配域（territory of innervation） territory of innervation（支配域） と側副血行路 collateral circulation 側副血行路（collateral circulation） collateral circulation（側副血行路） はG/14: 腹部内臓血管 splanchnic vessels 内臓血管（splanchnic vessels） splanchnic vessels（内臓血管） の解剖で整理している。

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。着色部は切除前の腸管で、吻合後の形を示すものではありません。

結腸癌colon cancer 結腸癌（colon cancer）colon cancer（結腸癌） では腫瘍の解剖学的位置が切除範囲をほぼ決める。 ただし決めているのは腸管上の距離ではなく、その部位を養う動脈とそれに沿うリンパ流 lymph flow リンパ流（lymph flow） lymph flow（リンパ流） である。直腸癌rectal cancer 直腸癌（rectal cancer）rectal cancer（直腸癌） では位置に加えて、全直腸間膜切除total mesorectal excision, TME 全直腸間膜切除（total mesorectal excision, TME）total mesorectal excision, TME（全直腸間膜切除） の原則、環周切除断端circumferential resection margin, CRM 環周切除断端（circumferential resection margin, CRM）circumferential resection margin, CRM（環周切除断端） を陰性にできるか、括約筋を温存できるかで術式が決まる。

flowchart TD
  A["腫瘍の局在"]
  A --> B["盲腸・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ascending colon'>上行結腸</span>・近位<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transverse colon'>横行結腸</span><br>→ <span class='jp-term jp-term-diagram' title='right hemicolectomy'>右半結腸切除術</span>"]
  A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transverse colon'>横行結腸</span>中央<br>→ <span class='jp-term jp-term-diagram' title='transverse colectomy'>横行結腸切除術</span>"]
  A --> D["遠位<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transverse colon'>横行結腸</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='descending colon'>下行結腸</span><br>→ <span class='jp-term jp-term-diagram' title='left hemicolectomy'>左半結腸切除術</span>"]
  A --> E["S状結腸<br>→ <span class='jp-term jp-term-diagram' title='sigmoid colectomy'>S状結腸切除術</span>"]
  A --> F["結腸全体に及ぶ<br>→ <span class='jp-term jp-term-diagram' title='total colectomy'>結腸全摘術</span>"]
  A --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='low'>低位</span>直腸<br>→ 括約筋浸潤・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='circumferential resection margin, CRM'>環周切除断端</span>・機能温存で術式選択"]
  H["緊急の腸閉塞・穿孔"] --> I["全身状態と再建可能性で術式選択"]

切除範囲は、腫瘍を栄養する動脈とそのリンパ流 lymph flow リンパ流（lymph flow） lymph flow（リンパ流） を含む領域から決める。 表は代表的な構成で、動脈の分岐変異・腫瘍の位置に応じて変わる。血管を広く切ること自体が目的ではなく、郭清の質と残存腸管の血流を両立させる。

結腸間膜の剥離面と吻合の原則

上行・下行結腸descending colon 下行結腸（descending colon）descending colon（下行結腸） の背側では結腸間膜 mesocolon 結腸間膜（mesocolon） mesocolon（結腸間膜） と後腹膜が癒合している。Toldt筋膜Toldt fascia Toldt筋膜（Toldt fascia）Toldt fascia（Toldt筋膜） に沿う発生学的な剥離面で授動 mobilization (surgical) 授動（mobilization (surgical)） mobilization (surgical)（授動） し、結腸間膜mesocolon 結腸間膜（mesocolon）mesocolon（結腸間膜） を破らずに切除することで、リンパ節を含む標本の質を保ち、後腹膜側の尿管・性腺血管・十二指腸などを守る。隣接臓器浸潤 organ infiltration 臓器浸潤（organ infiltration） organ infiltration（臓器浸潤） が疑われる癒着は剥がさず、R0を目指して合併切除する。

💡 この「結腸間膜mesocolon 結腸間膜（mesocolon）mesocolon（結腸間膜） を破らず一塊 en bloc 一塊（en bloc） en bloc（一塊） に切除する」原則を体系化したのが完全結腸間膜切除 complete mesocolic excision 完全結腸間膜切除（complete mesocolic excision） complete mesocolic excision（完全結腸間膜切除） （CME）である。 TMEの考え方を結腸癌 colon cancer 結腸癌（colon cancer） colon cancer（結腸癌） に応用し、結腸間膜mesocolon 結腸間膜（mesocolon）mesocolon（結腸間膜） と壁側の間の平面を保ったまま支配血管 dominant vessel 支配血管（dominant vessel） dominant vessel（支配血管） を根部で中枢側結紮 ligation 結紮（ligation） ligation（結紮） する（結腸間膜mesocolon 結腸間膜（mesocolon）mesocolon（結腸間膜） の質を重視する概念であり、郭清範囲のD分類と同じ意味ではない）。ドイツ単施設の1,329例の解析では、CMEと中枢側結紮 ligation 結紮（ligation） ligation（結紮） の徹底により5年局所再発率 local recurrence rate 局所再発率（local recurrence rate） local recurrence rate（局所再発率） が6.5%から3.6%へ低下し、治癒切除例の5年癌特異的生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） が82.1%から89.1%へ上昇した¹¹。⭐ 腹腔鏡下laparoscopic 腹腔鏡下（laparoscopic）laparoscopic（腹腔鏡下） 結腸切除は開腹手術と腫瘍学的に同等である。 米国の多施設COST試験（大腸腺癌colorectal adenocarcinoma 大腸腺癌（colorectal adenocarcinoma）colorectal adenocarcinoma（大腸腺癌） 872例）は、腹腔鏡補助下結腸切除と開腹結腸切除の3年再発率（16%対18%）・3年生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） （86%対85%）に有意差がなく創部再発も両群1%未満であることを示し、入院期間の短縮（中央値5日対6日）を伴う許容できる代替術式となった¹²。

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。結腸間膜mesocolon 結腸間膜（mesocolon）mesocolon（結腸間膜） の背側を剥離し、尿管・性腺血管を後腹膜側に残す層の関係を示す。十二指腸はこの断面に描いていない。

吻合は手縫いでも器械でも、十分な血流、緊張がないこと、通過可能な内腔が前提である。端々・端側・側々の配置を選び、低位low 低位（low）low（低位） の結腸直腸吻合では直腸断端 rectal stump 直腸断端（rectal stump） rectal stump（直腸断端） を線状縫合器で閉じ、経肛門的transanal 経肛門的（transanal）transanal（経肛門的） な環状吻合器と組み合わせることが多い。術前は摂取量・体重減少・筋肉量muscle mass 筋肉量（muscle mass）muscle mass（筋肉量） を含む栄養評価、貧血と併存症の調整を行う。アルブミンは炎症にも影響されるため、単独で栄養状態 Malnutrition or obesity 栄養状態（Malnutrition or obesity） Malnutrition or obesity（栄養状態） を判定しない。

腹会陰式切除術abdominoperineal resection 腹会陰式切除術（abdominoperineal resection）abdominoperineal resection（腹会陰式切除術） （APR）とは： 括約筋温存sphincter preservation 括約筋温存（sphincter preservation）sphincter preservation（括約筋温存） で根治切除 curative resection 根治切除（curative resection） curative resection（根治切除） や良好な機能を見込めない低位 low 低位（low） low（低位） 直腸癌 rectal cancer 直腸癌（rectal cancer） rectal cancer（直腸癌） に対し、直腸と肛門をまとめて切除し、永久人工肛門permanent colostomy 永久人工肛門（permanent colostomy）permanent colostomy（永久人工肛門） （S状結腸人工肛門sigmoid colostomyS状結腸人工肛門（sigmoid colostomy）sigmoid colostomy（S状結腸人工肛門））を造設 surgical creation (e.g., stoma formation) 造設（surgical creation (e.g., stoma formation)） surgical creation (e.g., stoma formation)（造設） する術式である。⚠️ ただし「肛門から◯cm以内なら自動的にAPR」という決め方は現在の標準ではない——外肛門括約筋 external anal sphincter, EAS 外肛門括約筋（external anal sphincter, EAS） external anal sphincter, EAS（外肛門括約筋） への浸潤がなく断端を確保できれば、より肛門に近い腫瘍でも括約筋温存 sphincter preservation 括約筋温存（sphincter preservation） sphincter preservation（括約筋温存） 手術が可能である³。

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。

悪性腫瘍による閉塞に対する治療： 閉塞性左側結腸癌 left-sided colon cancer 左側結腸癌（left-sided colon cancer） left-sided colon cancer（左側結腸癌） では、緊急切除、減圧人工肛門 colostomy (artificial anus)人工肛門（colostomy (artificial anus)） colostomy (artificial anus)（人工肛門）、自己拡張型金属ステントself-expanding metal stent 自己拡張型金属ステント（self-expanding metal stent）self-expanding metal stent（自己拡張型金属ステント） （待機手術elective surgery 待機手術（elective surgery）elective surgery（待機手術） への橋渡しまたは緩和）を穿孔、敗血症、施設経験、根治可能性に応じて選ぶ。⚠️ ステント留置stenting ステント留置（stenting）stenting（ステント留置） は緊急手術に対して「決定的に優れた選択肢」ではない。 オランダ25施設の急性左側閉塞性大腸癌98例を無作為化 randomized 無作為化（randomized） randomized（無作為化） したStent-In 2試験は、ステントstent ステント（stent）stent（ステント） 群で30日罹患率 incidence rate 罹患率（incidence rate） incidence rate（罹患率） 上昇と穿孔（6例対0例）が中間解析 interim analysis 中間解析（interim analysis） interim analysis（中間解析） で認められたため早期中止となり、全体的健康状態・死亡率・罹患率incidence rate 罹患率（incidence rate）incidence rate（罹患率） に有意差はなかった。腫瘍播種tumor seeding 腫瘍播種（tumor seeding）tumor seeding（腫瘍播種） の懸念もあり、施設経験を踏まえた慎重な適応判断が必要である¹³。

リンパ節郭清の範囲と切除断端の距離

「どこで切るか」は腫瘍からの距離ではなく、郭清すべきリンパ節の範囲で決まる。 日本の大腸癌研究会（JSCCR）ガイドライン2024は次のように定めている¹⁴。

⚠️ この「まれ」は全例に当てはまらない。 pT4、pN2、M1（病期IV）、低分化癌poorly differentiated carcinoma 低分化癌（poorly differentiated carcinoma）poorly differentiated carcinoma（低分化癌） では肛門側へ長く進展しやすく、上の距離をそのまま当てはめられない¹⁴。

括約筋間直腸切除術intersphincteric resection 括約筋間直腸切除術（intersphincteric resection）intersphincteric resection（括約筋間直腸切除術） （ISR）の適応は次の2つをいずれも満たすこと——①外肛門括約筋 external anal sphincter, EAS外肛門括約筋（external anal sphincter, EAS） external anal sphincter, EAS（外肛門括約筋）・肛門挙筋levator ani 肛門挙筋（levator ani）levator ani（肛門挙筋） への浸潤がなく環周切除断端circumferential resection margin, CRM 環周切除断端（circumferential resection margin, CRM）circumferential resection margin, CRM（環周切除断端） を陰性にできること、②肛門側断端をT2/T3では原則2cm以上、T1では1cm以上確保できること。低分化癌poorly differentiated carcinoma 低分化癌（poorly differentiated carcinoma）poorly differentiated carcinoma（低分化癌） と肛門括約筋 anal sphincter 肛門括約筋（anal sphincter） anal sphincter（肛門括約筋） の緊張が低下した例には推奨しない¹⁴。

直腸癌の術前治療 — 日本と欧米で標準が違う

⚠️ 「局所進行直腸癌 rectal cancer 直腸癌（rectal cancer） rectal cancer（直腸癌） には術前化学放射線療法 neoadjuvant chemo-radiotherapy術前化学放射線療法（neoadjuvant chemo-radiotherapy） neoadjuvant chemo-radiotherapy（術前化学放射線療法）」は欧米の標準であって、世界共通ではない。 どの国の枠組みの話かを必ず添える。

• JSCCRも欧米のエビデンスを参照して、局所再発リスクが高いと予測される患者には術前放射線療法 preoperative radiotherapy 術前放射線療法（preoperative radiotherapy） preoperative radiotherapy（術前放射線療法） を考慮すべきとしている。一方で術前放射線療法 preoperative radiotherapy 術前放射線療法（preoperative radiotherapy） preoperative radiotherapy（術前放射線療法） は腸管障害・排便機能defecatory function 排便機能（defecatory function）defecatory function（排便機能） 障害・性機能障害sexual dysfunction性機能障害（sexual dysfunction）sexual dysfunction（性機能障害）・二次癌secondary malignancy 二次癌（secondary malignancy）secondary malignancy（二次癌） のリスクを上げる。
• 低リスク例（cT2N1、T3N0、T3N1で括約筋温存 sphincter preservation 括約筋温存（sphincter preservation） sphincter preservation（括約筋温存） 手術が可能）を対象としたPROSPECT試験では、術前FOLFOXの5年無病生存率 disease-free survival 無病生存率（disease-free survival） disease-free survival（無病生存率） 80.8%が術前化学放射線療法 neoadjuvant chemo-radiotherapy 術前化学放射線療法（neoadjuvant chemo-radiotherapy） neoadjuvant chemo-radiotherapy（術前化学放射線療法） の78.6%に非劣性 non-inferiority非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性）だった。ただし日本の標準である 手術先行upfront surgery手術先行（upfront surgery）upfront surgery（手術先行） との比較試験はなく、局所再発リスクの高い例での術前化学療法 neoadjuvant chemotherapy 術前化学療法（neoadjuvant chemotherapy） neoadjuvant chemotherapy（術前化学療法） 単独をJSCCRは弱く推奨しないとしている。
• 全術前治療total neoadjuvant therapy, TNT 全術前治療（total neoadjuvant therapy, TNT）total neoadjuvant therapy, TNT（全術前治療） （TNT） は病理学的完全奏効 pathological complete response 病理学的完全奏効（pathological complete response） pathological complete response（病理学的完全奏効） 率を改善したが（RAPIDO試験28%対14%、PRODIGE23試験28%対12%）、⚠️ R0切除R0 resection R0切除（R0 resection）R0 resection（R0切除） 率の有意な改善は報告されていない¹⁴。

💡 直腸癌rectal cancer 直腸癌（rectal cancer）rectal cancer（直腸癌） の術前治療 neoadjuvant therapy 術前治療（neoadjuvant therapy） neoadjuvant therapy（術前治療） の詳細と、MRIによる局所リスク層別化 risk stratification リスク層別化（risk stratification） risk stratification（リスク層別化） は大腸癌で扱う。

Hartmann手術

ストーマstoma ストーマ（stoma）stoma（ストーマ） の種類・造設surgical creation (e.g., stoma formation) 造設（surgical creation (e.g., stoma formation)）surgical creation (e.g., stoma formation)（造設） の原則・合併症はG/11: 腸ストーマ stomaストーマ（stoma） stoma（ストーマ）、直腸癌rectal cancer 直腸癌（rectal cancer）rectal cancer（直腸癌） の局所切除 local excision局所切除（local excision） local excision（局所切除）・低位前方切除low anterior resection低位前方切除（low anterior resection）low anterior resection（低位前方切除）・TaTME・厳密な経過観察による臓器温存 organ preservation 臓器温存（organ preservation） organ preservation（臓器温存） と肛門管癌 anal cancer 肛門管癌（anal cancer） anal cancer（肛門管癌） はO/23: 肛門直腸腫瘍を参照。

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。O/19-20と同じ図を再利用しています。

S状結腸切除sigmoid colectomy S状結腸切除（sigmoid colectomy）sigmoid colectomy（S状結腸切除） ＋端形成人工肛門 end colostomy 端形成人工肛門（end colostomy） end colostomy（端形成人工肛門） 造設 surgical creation (e.g., stoma formation) 造設（surgical creation (e.g., stoma formation)） surgical creation (e.g., stoma formation)（造設） ＋肛門直腸断端の閉鎖——O/19-20で述べた憩室炎 diverticulitis 憩室炎（diverticulitis） diverticulitis（憩室炎） の穿孔（Hinchey分類Hinchey classification Hinchey分類（Hinchey classification）Hinchey classification（Hinchey分類） Stage 3-4）でも同一の術式が用いられる。⚠️ ただし穿孔性憩室炎 perforated diverticulitis 穿孔性憩室炎（perforated diverticulitis） perforated diverticulitis（穿孔性憩室炎） でHartmann手術 Hartmann procedure Hartmann手術（Hartmann procedure） Hartmann procedure（Hartmann手術） が強く推奨されるのは重症例と併存症の多い例で、循環動態hemodynamics 循環動態（hemodynamics）hemodynamics（循環動態） が安定し併存症のない例には一期的 single-stage 一期的（single-stage） single-stage（一期的） 切除・吻合が提案される。大腸癌の緊急手術でも同じ判断軸が働く。

💡 Hartmann手術Hartmann procedure Hartmann手術（Hartmann procedure）Hartmann procedure（Hartmann手術） は「大腸癌の緊急穿孔・閉塞」と「憩室炎diverticulitis 憩室炎（diverticulitis）diverticulitis（憩室炎） の穿孔」の両方で使われる汎用的な緊急術式。 吻合を作らず端形成人工肛門 end colostomy 端形成人工肛門（end colostomy） end colostomy（端形成人工肛門） で管理し、回復後に再吻合の可否を検討する。再建は全身状態・残存腸管・患者の希望によって難しいこともあり、人工肛門colostomy (artificial anus) 人工肛門（colostomy (artificial anus)）colostomy (artificial anus)（人工肛門） が永久的に残る場合がある。

術後補助化学療法と転移性大腸癌の治療

• ⭐ 病期III結腸癌 colon cancer 結腸癌（colon cancer） colon cancer（結腸癌） の補助化学療法 adjuvant chemotherapy 補助化学療法（adjuvant chemotherapy） adjuvant chemotherapy（補助化学療法） （IDEA解析）： CAPOXまたはFOLFOXによる術後補助化学療法 adjuvant chemotherapy 術後補助化学療法（adjuvant chemotherapy） adjuvant chemotherapy（術後補助化学療法） が基本であり、再発リスクと末梢神経障害などの毒性に応じて期間を選ぶ。6件の第3相試験12,834例を統合したIDEA解析では全体集団で3か月治療の6か月に対する非劣性 non-inferiority 非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性） は確認されなかった（ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 1.07）が、T1〜3かつN1の低リスク群では3か月が6か月に非劣性 non-inferiority非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性）（3年無病生存率 disease-free survival 無病生存率（disease-free survival） disease-free survival（無病生存率） 83.1%対83.3%）であり、T4またはN2の高リスク群では6か月が優れていた（64.4%対62.7%、ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 1.12）。レジメン別ではCAPOXで非劣性 non-inferiority 非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性） が示され（0.95）、FOLFOXでは示されなかった（1.16）¹⁵。
• 病期II結腸癌 colon cancer 結腸癌（colon cancer） colon cancer（結腸癌） の補助化学療法 adjuvant chemotherapy 補助化学療法（adjuvant chemotherapy） adjuvant chemotherapy（補助化学療法） ： T4、閉塞・穿孔、脈管侵襲lymphovascular invasion脈管侵襲（lymphovascular invasion）lymphovascular invasion（脈管侵襲）、低分化、12個未満のリンパ節評価など高リスク因子がある場合に補助化学療法 adjuvant chemotherapy 補助化学療法（adjuvant chemotherapy） adjuvant chemotherapy（補助化学療法） を検討する。一方、dMMR／MSI-Hの低リスク病期IIではフルオロピリミジン fluoropyrimidine フルオロピリミジン（fluoropyrimidine） fluoropyrimidine（フルオロピリミジン） 単剤の利益が乏しく、通常は推奨しない。
• 転移性（病期IV）大腸癌の集学的治療 multimodal therapy 集学的治療（multimodal therapy） multimodal therapy（集学的治療） ： 肝・肺転移があっても、原発巣primary tumor 原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣） と全転移巣 metastatic focus 転移巣（metastatic focus） metastatic focus（転移巣） を完全切除・焼灼ablation 焼灼（ablation）ablation（焼灼） できれば治癒・長期無病生存を目指せるため、最初から「緩和」と決めない。切除不能unresectable 切除不能（unresectable）unresectable（切除不能） 例ではFOLFOX、CAPOX、FOLFIRI、FOLFOXIRIなどを基盤に、RAS・BRAF・MSI・HER2・原発部位に応じて抗VEGF薬 anti-VEGF agent抗VEGF薬（anti-VEGF agent） anti-VEGF agent（抗VEGF薬）、抗EGFR薬、免疫チェックポイント阻害薬immune checkpoint inhibitor (ICI)免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)）immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬）、分子標的薬を組み合わせ、治療後に切除可能性 resectability 切除可能性（resectability） resectability（切除可能性） を再評価する。未治療のMSI-H／dMMR転移性大腸癌 colorectal cancer 転移性大腸癌（colorectal cancer） colorectal cancer（転移性大腸癌） 307例を対象とした第3相KEYNOTE-177試験では、ペムブロリズマブpembrolizumab ペムブロリズマブ（pembrolizumab）pembrolizumab（ペムブロリズマブ） が化学療法より無増悪生存期間 progression-free survival, PFS 無増悪生存期間（progression-free survival, PFS） progression-free survival, PFS（無増悪生存期間） で優り（中央値16.5か月対8.2か月、ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 0.60）、グレード3以上の治療関連有害事象 treatment-related adverse event 治療関連有害事象（treatment-related adverse event） treatment-related adverse event（治療関連有害事象） も少なかった（22%対66%）¹⁶。無症候の切除不能 unresectable 切除不能（unresectable） unresectable（切除不能） 転移性癌 metastatic carcinoma 転移性癌（metastatic carcinoma） metastatic carcinoma（転移性癌） で、合併症予防だけを目的とする原発巣 primary tumor 原発巣（primary tumor） primary tumor（原発巣） 切除はルーチンには行わない。

まとめ

• 大腸癌は世界で3番目に多い癌腫 carcinoma 癌腫（carcinoma） carcinoma（癌腫） で、癌死亡では2位。罹患・死亡は40歳を超えて著明に増加し、いずれも男性で高い。
• 右側は貧血などの非特異的症状、左側は閉塞・血便などの局所症状を呈しやすい。予後の左右差は、全病期をまとめたメタアナリシス meta-analysis メタアナリシス（meta-analysis） meta-analysis（メタアナリシス） では左側が良好だが、切除された病期I〜IIIに絞った傾向スコア propensity score 傾向スコア（propensity score） propensity score（傾向スコア） 解析では病期I・IIで右側が良好、病期IIIで差が消える——対象病期と解析法で向きが変わる論点として覚える。
• 検診の開始年齢は国・発行元で異なる。米国USPSTFは2021年改訂で50〜75歳をA推奨としたうえで45〜49歳をB推奨として加えた。「どの勧告か」を添えて答える。
• 診断のゴールドスタンダード gold standard ゴールドスタンダード（gold standard） gold standard（ゴールドスタンダード） は大腸内視鏡 colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy） colonoscopy（大腸内視鏡） ＋生検、CEAは切除後のモニタリング・治療反応追跡に用いる。病期分類staging 病期分類（staging）staging（病期分類） はT1〜T4b・N1/N2・M1a〜M1cで、正確なN0判定には12個以上のリンパ節評価を目指す。T4（T4a＝臓側腹膜 visceral peritoneum 臓側腹膜（visceral peritoneum） visceral peritoneum（臓側腹膜） 表面、T4b＝隣接臓器浸潤 organ infiltration臓器浸潤（organ infiltration） organ infiltration（臓器浸潤））は予後差を根拠に細分化されており⁷、落とさない。T・N・M区分は第9版でも第8版から実質的に変わっておらず、結腸・直腸の全面改訂は作業中である。
• 大腸癌と診断したらミスマッチ修復 mismatch repair, MMR ミスマッチ修復（mismatch repair, MMR） mismatch repair, MMR（ミスマッチ修復） の状態を全例で調べる。目的はLynch症候群 Lynch syndrome (HNPCC) Lynch症候群（Lynch syndrome (HNPCC)） Lynch syndrome (HNPCC)（Lynch症候群） の拾い上げと予後の層別化の2つで、MLH1発現消失例ではBRAF p.V600変異解析 mutation analysis 変異解析（mutation analysis） mutation analysis（変異解析） を追加する（変異があれば散発性を支持するが、無くてもLynch症候群 Lynch syndrome (HNPCC) Lynch症候群（Lynch syndrome (HNPCC)） Lynch syndrome (HNPCC)（Lynch症候群） を否定しない）。MSI-H／dMMR転移性大腸癌 colorectal cancer 転移性大腸癌（colorectal cancer） colorectal cancer（転移性大腸癌） ではペムブロリズマブ pembrolizumab ペムブロリズマブ（pembrolizumab） pembrolizumab（ペムブロリズマブ） が化学療法より無増悪生存を改善する（KEYNOTE-177試験）¹⁶。
• 結腸癌colon cancer 結腸癌（colon cancer）colon cancer（結腸癌） は局在に対応して切除範囲を決めるが、実体は「結腸間膜mesocolon 結腸間膜（mesocolon）mesocolon（結腸間膜） を破らず（完全結腸間膜切除complete mesocolic excision 完全結腸間膜切除（complete mesocolic excision）complete mesocolic excision（完全結腸間膜切除） ：CME）、どの支配血管 dominant vessel 支配血管（dominant vessel） dominant vessel（支配血管） を根部で切り、その動脈に沿うリンパ流 lymph flow リンパ流（lymph flow） lymph flow（リンパ流） をまとめて取るか」である¹¹。腹腔鏡下laparoscopic 腹腔鏡下（laparoscopic）laparoscopic（腹腔鏡下） 結腸切除は開腹手術と腫瘍学的に同等である（COST試験）¹²。切離線は腫瘍からの距離ではなく郭清すべきリンパ節の範囲で決まり、郭清度は転移の有無と深達度 depth of invasion 深達度（depth of invasion） depth of invasion（深達度） で選ぶ（転移あり・疑いならD3、pT1はD2が必要）。
• 病期III結腸癌 colon cancer 結腸癌（colon cancer） colon cancer（結腸癌） の術後補助化学療法 adjuvant chemotherapy 術後補助化学療法（adjuvant chemotherapy） adjuvant chemotherapy（術後補助化学療法） では、T1〜3N1低リスク群で3か月治療（特にCAPOX）が6か月に非劣性 non-inferiority 非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性） である一方、T4またはN2高リスク群では6か月が優れる（IDEA解析）¹⁵。
• 腹会陰式切除術abdominoperineal resection 腹会陰式切除術（abdominoperineal resection）abdominoperineal resection（腹会陰式切除術） は直腸と肛門をまとめて切除し永久人工肛門 permanent colostomy 永久人工肛門（permanent colostomy） permanent colostomy（永久人工肛門） を造設 surgical creation (e.g., stoma formation) 造設（surgical creation (e.g., stoma formation)） surgical creation (e.g., stoma formation)（造設） する術式で、古典的には肛門からの距離で適応が語られてきたが、距離だけで適応を決めるのは現在の標準ではない。
• 低位low 低位（low）low（低位） 直腸癌 rectal cancer 直腸癌（rectal cancer） rectal cancer（直腸癌） では括約筋浸潤、環周切除断端circumferential resection margin, CRM環周切除断端（circumferential resection margin, CRM）circumferential resection margin, CRM（環周切除断端）、機能温存可能性から術式を選ぶ。括約筋間直腸切除術intersphincteric resection 括約筋間直腸切除術（intersphincteric resection）intersphincteric resection（括約筋間直腸切除術） は環周切除断端 circumferential resection margin, CRM 環周切除断端（circumferential resection margin, CRM） circumferential resection margin, CRM（環周切除断端） を陰性にでき、かつ肛門側断端をT2/T3で2cm以上・T1で1cm以上確保できる例に限る。
• 直腸癌rectal cancer 直腸癌（rectal cancer）rectal cancer（直腸癌） の術前治療 neoadjuvant therapy 術前治療（neoadjuvant therapy） neoadjuvant therapy（術前治療） は日本と欧米で標準が違う。日本は手術先行 upfront surgery 手術先行（upfront surgery） upfront surgery（手術先行） ＋側方郭清 lateral lymph node dissection側方郭清（lateral lymph node dissection） lateral lymph node dissection（側方郭清）、欧米は術前放射線療法 preoperative radiotherapy 術前放射線療法（preoperative radiotherapy） preoperative radiotherapy（術前放射線療法） が標準で、その適応も欧州と米国で同一ではない。
• 緊急の閉塞・穿孔ではHartmann手術 Hartmann procedureHartmann手術（Hartmann procedure） Hartmann procedure（Hartmann手術）、一期的切除吻合primary resection and anastomosis一期的切除吻合（primary resection and anastomosis）primary resection and anastomosis（一期的切除吻合）、減圧ストーマdecompressing stoma減圧ストーマ（decompressing stoma）decompressing stoma（減圧ストーマ）、大腸ステント留置 stenting ステント留置（stenting） stenting（ステント留置） （穿孔や腫瘍播種 tumor seeding 腫瘍播種（tumor seeding） tumor seeding（腫瘍播種） リスクを踏まえ慎重に適応判断¹³）を全身状態と再建可能性に応じて個別化する。

大腸の関連トピック：O/19-20: 大腸ポリープcolorectal polyps大腸ポリープ（colorectal polyps）colorectal polyps（大腸ポリープ）・ポリポーシス症候群Polyposis syndromesポリポーシス症候群（Polyposis syndromes）Polyposis syndromes（ポリポーシス症候群）・憩室症Diverticulosis憩室症（Diverticulosis）Diverticulosis（憩室症）（腫瘍の前駆病変 precursor lesion前駆病変（precursor lesion） precursor lesion（前駆病変））、O/24: 炎症性腸疾患inflammatory bowel disease (IBD)炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease (IBD)）inflammatory bowel disease (IBD)（炎症性腸疾患）（大腸癌のリスク因子としてのIBD）。