大腸腫瘍（症状・診断・治療）

🧠 大腸癌は「右側（近位結腸proximal colon近位結腸（proximal colon）proximal colon（近位結腸））は貧血で見つかる、左側（遠位結腸distal colon遠位結腸（distal colon）distal colon（遠位結腸）・直腸）は閉塞で見つかる」という左右差で覚える。 予後の左右差は、全病期をまとめたメタアナリシス meta-analysis メタアナリシス（meta-analysis） meta-analysis（メタアナリシス） では左側が良好だが、切除された病期I〜IIIに絞った傾向スコア propensity score 傾向スコア（propensity score） propensity score（傾向スコア） 解析では病期I・IIで右側が良好・病期IIIで差が消えるという報告があり、一方向に断定しない。結腸癌colon cancer 結腸癌（colon cancer）colon cancer（結腸癌） は局在に応じて切除範囲を決めることが多い一方、直腸癌rectal cancer 直腸癌（rectal cancer）rectal cancer（直腸癌） では環周切除断端 circumferential resection margin, CRM 環周切除断端（circumferential resection margin, CRM） circumferential resection margin, CRM（環周切除断端） （CRM）の確保と括約筋温存 sphincter preservation 括約筋温存（sphincter preservation） sphincter preservation（括約筋温存） の可能性を踏まえて術式を選ぶ。¹²³

1. 総論・疫学

• 世界で3番目に頻度の高い癌腫 carcinoma癌腫（carcinoma） carcinoma（癌腫）であり⁴、癌死亡の原因としては2位である⁵。
• 罹患数・死亡数はいずれも40歳を超えると著明に増加し、年齢調整罹患率age-adjusted incidence rate年齢調整罹患率（age-adjusted incidence rate）age-adjusted incidence rate（年齢調整罹患率）・死亡率はいずれの地域でも男性で高い⁵。発症のピークはおおむね50〜70歳とされるが、実際に診断が最も多い年齢層はもう少し高く、米国では65〜74歳である⁶。
• 病因：
  • 喫煙、飲酒、肥満、食事（低繊維、赤身肉）、2型糖尿病、炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD 炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患） （IBDIBD（inflammatory bowel disease）、B/20参照）
  • 遺伝的要因： マイクロサテライト不安定性microsatellite instability, MSIマイクロサテライト不安定性（microsatellite instability, MSI）microsatellite instability, MSI（マイクロサテライト不安定性）、染色体不安定性chromosomal instability染色体不安定性（chromosomal instability）chromosomal instability（染色体不安定性）。前者はLynch症候群Lynch syndrome (HNPCC)Lynch症候群（Lynch syndrome (HNPCC)）Lynch syndrome (HNPCC)（Lynch症候群）の背景となる

2. 臨床像 — 部位による症状の違い

腫瘍の解剖学的位置により症状が大きく異なるのが本トピックの核心。

flowchart TD
  A["大腸癌の局在"]
  A --> B["右側（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proximal colon'>近位結腸</span>）"]
  A --> C["左側（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='distal colon'>遠位結腸</span>・直腸）"]
  B --> B1["管腔が広い・便が液状<br>→ 閉塞症状が出にくい"]
  B1 --> B2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='insidious (onset)'>潜行性</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic bleeding'>慢性出血</span><br>→ <span class='jp-term jp-term-diagram' title='iron-deficiency anemia, IDA'>鉄欠乏性貧血</span>として発見"]
  B2 --> B3["発見が遅れやすい"]
  C --> C1["管腔が狭い・便が固形化<br>→ 閉塞症状が出やすい"]
  C1 --> C2["排便習慣変化・血便として早期に顕在化"]

⭐ 「右側＝貧血などの非特異的症状、左側＝閉塞・血便などの局所症状」という対比は有用。 一方、予後の左右差は「どの病期を、どう解析したか」で向きが変わる。

• 66研究・1,437,846例のメタアナリシス meta-analysis メタアナリシス（meta-analysis） meta-analysis（メタアナリシス） では、左側結腸left colon 左側結腸（left colon）left colon（左側結腸） 癌の死亡リスクが有意に低く（ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 0.82、95%CI 0.79〜0.84）、この関連は病期・人種・補助化学療法adjuvant chemotherapy補助化学療法（adjuvant chemotherapy）adjuvant chemotherapy（補助化学療法）・研究の質から独立していた。著者らは「結腸癌colon cancer 結腸癌（colon cancer）colon cancer（結腸癌） の左右はすべての病期で予後の基準として認識されるべきだ」と結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） している¹。
• 一方、米国SEERの病期I〜III・91,416例を傾向スコアマッチングpropensity score matching傾向スコアマッチング（propensity score matching）propensity score matching（傾向スコアマッチング）した解析では向きが逆転し、右側のほうが全生存 overall survival (OS)全生存（overall survival (OS)） overall survival (OS)（全生存）・癌特異的生存ともに良好だった（全生存overall survival (OS) 全生存（overall survival (OS)）overall survival (OS)（全生存） のハザード比 hazard ratio ハザード比（hazard ratio） hazard ratio（ハザード比） 0.92）。病期I・IIでは右側が良好、病期IIIでは左右差が消えた（ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 0.99）。著者らは「右側結腸right colon 右側結腸（right colon）right colon（右側結腸） 癌の生存が不良だとする従来の定説に疑問を投げかける」と述べている²。

⚠️ どちらか一方だけを「正解」として覚えない。 症状の左右差は安定した所見だが、予後の左右差は対象とした病期（全病期か、切除可能resectable 切除可能（resectable）resectable（切除可能） な早期か）と交絡 confounding 交絡（confounding） confounding（交絡） 調整の方法で結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） が変わる論点である。

3. 診断

スクリーニング

• 大腸内視鏡colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy）colonoscopy（大腸内視鏡） ——ゴールドスタンダード gold standardゴールドスタンダード（gold standard） gold standard（ゴールドスタンダード）
• 便潜血検査fecal occult blood test便潜血検査（fecal occult blood test）fecal occult blood test（便潜血検査）
• S状結腸鏡検査
• CTCT（computed tomography）コロノグラフィー

⚠️ 開始年齢は国・発行元で違うので、答えるときは必ずどの勧告かを添える。 米国USPSTFUSPSTF（US Preventive Services Task Force）は2021年の改訂で、平均リスクの無症状成人の50〜75歳をA推奨としたうえで、45〜49歳をB推奨（中等度の確実性で中等度の純利益）として新たに加え、76〜85歳は既受診者への選択的な提供（C推奨）とした。根拠として、新規大腸癌の10.5%が50歳未満で発生すること、40〜49歳の腺癌罹患が2000〜2002年から2014〜2016年にかけて約15%増えたことを挙げている⁶。

病期分類

• TNMTNM（tumor, node, metastasis）分類： 大腸内視鏡colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy）colonoscopy（大腸内視鏡） ＋生検/ポリープ切除polypectomy ポリープ切除（polypectomy）polypectomy（ポリープ切除） による組織学的解析が必要
• CT検査（胸部＋腹部）： 転移の評価
• ベースラインCEA（癌胎児性抗原carcinoembryonic antigen, CEA癌胎児性抗原（carcinoembryonic antigen, CEA）carcinoembryonic antigen, CEA（癌胎児性抗原））： 切除後のモニタリングと治療反応の追跡に使用
• ミスマッチ修復mismatch repair, MMR ミスマッチ修復（mismatch repair, MMR）mismatch repair, MMR（ミスマッチ修復） （MMR）／マイクロサテライト不安定性microsatellite instability, MSI マイクロサテライト不安定性（microsatellite instability, MSI）microsatellite instability, MSI（マイクロサテライト不安定性） （MSI）検査： 下記のとおり全例で実施する

病期の組み立ては「I＝T1〜T2でリンパ節転移なし、II＝T3〜T4でリンパ節転移なし、III＝リンパ節転移あり（Nの数は問わない）、IV＝遠隔転移あり」という順序で覚える。⚠️ T4を落とさない——T3までしか覚えていないと、漿膜面serosal surface 漿膜面（serosal surface）serosal surface（漿膜面） に達した病変と他臓器へ浸潤した病変を病期IIの中で区別できなくなる。

⭐ 大腸癌のT・N・M区分は、第9版になっても第8版から実質的に変わっていない。 UICCUICC（Union for International Cancer Control） TNM第9版で結腸・直腸癌rectal cancer 直腸癌（rectal cancer）rectal cancer（直腸癌） について新たに入ったのは腫瘍堆積tumor deposit 腫瘍堆積（tumor deposit）tumor deposit（腫瘍堆積） の定義——リンパ節・壁外脈管侵襲 lymphovascular invasion脈管侵襲（lymphovascular invasion） lymphovascular invasion（脈管侵襲）・神経周囲浸潤perineural invasion 神経周囲浸潤（perineural invasion）perineural invasion（神経周囲浸潤） とは区別される、結腸周囲・直腸周囲脂肪内の孤立した腫瘍結節——だけである。UICCのTNM委員会自身が「結腸・直腸癌rectal cancer 直腸癌（rectal cancer）rectal cancer（直腸癌） の病期分類 staging 病期分類（staging） staging（病期分類） は現在改訂作業中で、2026年中に公表される予定」と述べており、その動機として「T因子T category T因子（T category）T category（T因子） が高くN因子 N category N因子（N category） N category（N因子） が低い病期IIが、リンパ節転移量の少ない病期IIIより予後不良のことがある＝現行のTNMが階層的でない」ことを挙げている⁷。術前治療neoadjuvant therapy 術前治療（neoadjuvant therapy）neoadjuvant therapy（術前治療） を受けた症例は接頭辞 y を付けてyT・yN・y病期と記述し、別個の病期分類 staging 病期分類（staging） staging（病期分類） は設けない⁷。

💡 CEAは大腸癌そのものの診断マーカーではなく、主として切除後の再発モニタリング・治療反応の追跡に用いる。 CEA単独では感度・特異度に限界があり、単回値より経時的 serial 経時的（serial） serial（経時的） 推移が重要である。⁸

遺伝子検査 — ミスマッチ修復とマイクロサテライト不安定性

⭐ 大腸癌と診断したらミスマッチ修復 mismatch repair, MMR ミスマッチ修復（mismatch repair, MMR） mismatch repair, MMR（ミスマッチ修復） （MMR）の状態を調べる。 ASCP・CAP・AMP・ASCOの合同ガイドライン（推奨3）は「大腸癌患者ではミスマッチ修復 mismatch repair, MMR ミスマッチ修復（mismatch repair, MMR） mismatch repair, MMR（ミスマッチ修復） の状態を調べる検査を指示すべきである」とし、その目的を ①Lynch症候群Lynch syndrome (HNPCC)Lynch症候群（Lynch syndrome (HNPCC)）Lynch syndrome (HNPCC)（Lynch症候群）の高リスク者を拾い上げること、②予後の層別化の2つとして挙げている⁹。家族歴に頼った臨床基準だけでは拾い上げに漏れが出るため、腫瘍側の検査を入口にする。

💡 MMR/MSIは1つの検査で「遺伝性か」「予後は」「どの薬か」の3つに答えるため、進行例に限らず診断時に組み込む。免疫チェックポイント阻害薬immune checkpoint inhibitor (ICI) 免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)）immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬） の適応を含む薬物療法の詳細は大腸癌で扱う。

4. 治療 — 外科的切除

結腸癌colon cancer 結腸癌（colon cancer）colon cancer（結腸癌） では腫瘍の解剖学的位置が切除範囲をほぼ決める。 ただし決めているのは腸管上の距離ではなく、その部位を養う動脈とそれに沿うリンパ流 lymph flow リンパ流（lymph flow） lymph flow（リンパ流） である。直腸癌rectal cancer 直腸癌（rectal cancer）rectal cancer（直腸癌） では位置に加えて、全直腸間膜切除total mesorectal excision, TME 全直腸間膜切除（total mesorectal excision, TME）total mesorectal excision, TME（全直腸間膜切除） の原則、環周切除断端circumferential resection margin, CRM 環周切除断端（circumferential resection margin, CRM）circumferential resection margin, CRM（環周切除断端） を陰性にできるか、括約筋を温存できるかで術式が決まる。

flowchart TD
  A["腫瘍の局在"]
  A --> B["盲腸・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ascending colon'>上行結腸</span>・近位<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transverse colon'>横行結腸</span><br>→ <span class='jp-term jp-term-diagram' title='right hemicolectomy'>右半結腸切除術</span>"]
  A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transverse colon'>横行結腸</span>中央<br>→ <span class='jp-term jp-term-diagram' title='transverse colon'>横行結腸</span>切除術"]
  A --> D["遠位<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transverse colon'>横行結腸</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='descending colon'>下行結腸</span><br>→ <span class='jp-term jp-term-diagram' title='left hemicolectomy'>左半結腸切除術</span>"]
  A --> E["S状結腸<br>→ <span class='jp-term jp-term-diagram' title='sigmoid colectomy'>S状結腸切除</span>術"]
  A --> F["結腸全体に及ぶ<br>→ 結腸全摘術"]
  A --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='low'>低位</span>直腸<br>→ 括約筋浸潤・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='circumferential resection margin, CRM'>環周切除断端</span>・機能温存で術式選択"]
  H["緊急の腸閉塞・穿孔"] --> I["全身状態と再建可能性で術式選択"]

💡 「どの術式か」は腸管のどこを切るかではなく、どの動脈の根部を切って、その動脈に沿うリンパ流 lymph flow リンパ流（lymph flow） lymph flow（リンパ流） をまとめて取るかで決まっている。 だから右半結腸切除 right hemicolectomy 右半結腸切除（right hemicolectomy） right hemicolectomy（右半結腸切除） では回盲部 ileocecal region 回盲部（ileocecal region） ileocecal region（回盲部） から近位横行結腸 transverse colon 横行結腸（transverse colon） transverse colon（横行結腸） までが、S状結腸切除sigmoid colectomy S状結腸切除（sigmoid colectomy）sigmoid colectomy（S状結腸切除） では下行結腸 descending colon 下行結腸（descending colon） descending colon（下行結腸） 遠位から上部直腸までが一塊 en bloc 一塊（en bloc） en bloc（一塊） になる。下の「リンパ節郭清の範囲と切除断端 surgical margin 切除断端（surgical margin） surgical margin（切除断端） の距離」と合わせて理解する。

腹会陰式切除術abdominoperineal resection 腹会陰式切除術（abdominoperineal resection）abdominoperineal resection（腹会陰式切除術） （APR）とは： 肛門から概ね8cm以内の低位 low 低位（low） low（低位） 直腸癌 rectal cancer 直腸癌（rectal cancer） rectal cancer（直腸癌） に対し、直腸と肛門をまとめて切除し、永久人工肛門 colostomy (artificial anus) 人工肛門（colostomy (artificial anus)） colostomy (artificial anus)（人工肛門） （S状結腸人工肛門 colostomy (artificial anus)人工肛門（colostomy (artificial anus)） colostomy (artificial anus)（人工肛門））を造設 surgical creation (e.g., stoma formation) 造設（surgical creation (e.g., stoma formation)） surgical creation (e.g., stoma formation)（造設） する術式である。⚠️ ただし「肛門から◯cm以内なら自動的にAPR」という決め方は現在の標準ではない——外肛門括約筋 external anal sphincter, EAS 外肛門括約筋（external anal sphincter, EAS） external anal sphincter, EAS（外肛門括約筋） への浸潤がなく断端を確保できれば、より肛門に近い腫瘍でも括約筋温存 sphincter preservation 括約筋温存（sphincter preservation） sphincter preservation（括約筋温存） 手術が可能である³。

悪性腫瘍による閉塞に対する緩和治療 palliative therapy 緩和治療（palliative therapy） palliative therapy（緩和治療） ： 内視鏡的ステントendoscopic stent (placement) 内視鏡的ステント（endoscopic stent (placement)）endoscopic stent (placement)（内視鏡的ステント） 留置を考慮すべき。

リンパ節郭清の範囲と切除断端の距離

「どこで切るか」は腫瘍からの距離ではなく、郭清すべきリンパ節の範囲で決まる。 日本の大腸癌研究会（JSCCR）ガイドライン2024は次のように定めている¹⁰。

⚠️ この「まれ」は全例に当てはまらない。 pT4、pN2、M1（病期IV）、低分化癌 differentiated carcinoma 分化癌（differentiated carcinoma） differentiated carcinoma（分化癌） では肛門側へ長く進展しやすく、上の距離をそのまま当てはめられない¹⁰。

括約筋間直腸切除術 proctectomy 直腸切除術（proctectomy） proctectomy（直腸切除術） （ISR）の適応は次の2つをいずれも満たすこと——①外肛門括約筋 external anal sphincter, EAS外肛門括約筋（external anal sphincter, EAS） external anal sphincter, EAS（外肛門括約筋）・肛門挙筋levator ani 肛門挙筋（levator ani）levator ani（肛門挙筋） への浸潤がなく環周切除断端circumferential resection margin, CRM 環周切除断端（circumferential resection margin, CRM）circumferential resection margin, CRM（環周切除断端） を陰性にできること、②肛門側断端をT2/T3では原則2cm以上、T1では1cm以上確保できること。低分化癌 differentiated carcinoma 分化癌（differentiated carcinoma） differentiated carcinoma（分化癌） と肛門括約筋 anal sphincter 肛門括約筋（anal sphincter） anal sphincter（肛門括約筋） の緊張が低下した例には推奨しない¹⁰。

直腸癌の術前治療 — 日本と欧米で標準が違う

⚠️ 「局所進行直腸癌 rectal cancer 直腸癌（rectal cancer） rectal cancer（直腸癌） には術前化学放射線療法 neoadjuvant chemo-radiotherapy術前化学放射線療法（neoadjuvant chemo-radiotherapy） neoadjuvant chemo-radiotherapy（術前化学放射線療法）」は欧米の標準であって、世界共通ではない。 どの国の枠組みの話かを必ず添える。

• JSCCRも欧米のエビデンスを参照して、局所再発リスクが高いと予測される患者には術前放射線療法を考慮すべきとしている。一方で術前放射線療法は腸管障害・排便機能defecatory function 排便機能（defecatory function）defecatory function（排便機能） 障害・性機能障害sexual dysfunction性機能障害（sexual dysfunction）sexual dysfunction（性機能障害）・二次癌secondary malignancy 二次癌（secondary malignancy）secondary malignancy（二次癌） のリスクを上げる。
• 低リスク例（cT2N1、T3N0、T3N1で括約筋温存 sphincter preservation 括約筋温存（sphincter preservation） sphincter preservation（括約筋温存） 手術が可能）を対象としたPROSPECT試験では、術前FOLFOXFOLFOX（FOLFOX regimen）の5年無病生存率 disease-free survival 無病生存率（disease-free survival） disease-free survival（無病生存率） 80.8%が術前化学放射線療法 neoadjuvant chemo-radiotherapy 術前化学放射線療法（neoadjuvant chemo-radiotherapy） neoadjuvant chemo-radiotherapy（術前化学放射線療法） の78.6%に非劣性 non-inferiority非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性）だった。ただし日本の標準である upfront surgery との比較試験はなく、局所再発リスクの高い例での術前化学療法 neoadjuvant chemotherapy 術前化学療法（neoadjuvant chemotherapy） neoadjuvant chemotherapy（術前化学療法） 単独をJSCCRは弱く推奨しないとしている。
• 全術前治療total neoadjuvant therapy, TNT 全術前治療（total neoadjuvant therapy, TNT）total neoadjuvant therapy, TNT（全術前治療） （TNT） は病理学的完全奏効 pathological complete response 病理学的完全奏効（pathological complete response） pathological complete response（病理学的完全奏効） 率を改善したが（RAPIDO試験28%対14%、PRODIGE23試験28%対12%）、⚠️ R0切除R0 resection R0切除（R0 resection）R0 resection（R0切除） 率の有意な改善は報告されていない¹⁰。

💡 直腸癌rectal cancer 直腸癌（rectal cancer）rectal cancer（直腸癌） の術前治療 neoadjuvant therapy 術前治療（neoadjuvant therapy） neoadjuvant therapy（術前治療） の詳細と、MRIMRI（magnetic resonance imaging）による局所リスク層別化 risk stratification リスク層別化（risk stratification） risk stratification（リスク層別化） は大腸癌で扱う。

Hartmann手術

S状結腸切除sigmoid colectomy S状結腸切除（sigmoid colectomy）sigmoid colectomy（S状結腸切除） ＋端形成人工肛門 end colostomy 端形成人工肛門（end colostomy） end colostomy（端形成人工肛門） 造設 surgical creation (e.g., stoma formation) 造設（surgical creation (e.g., stoma formation)） surgical creation (e.g., stoma formation)（造設） ＋肛門直腸断端の閉鎖——B/18で述べた憩室炎 diverticulitis 憩室炎（diverticulitis） diverticulitis（憩室炎） の穿孔（Hinchey分類Stage 3-4）でも同一の術式が用いられる。⚠️ ただし穿孔性憩室炎 diverticulitis 憩室炎（diverticulitis） diverticulitis（憩室炎） でHartmann手術 Hartmann procedure Hartmann手術（Hartmann procedure） Hartmann procedure（Hartmann手術） が強く推奨されるのは重症例と併存症の多い例で、循環動態hemodynamics 循環動態（hemodynamics）hemodynamics（循環動態） が安定し併存症のない例には一期的 single-stage 一期的（single-stage） single-stage（一期的） 切除・吻合が提案される。大腸癌の緊急手術でも同じ判断軸が働く。

💡 Hartmann手術Hartmann procedure Hartmann手術（Hartmann procedure）Hartmann procedure（Hartmann手術） は「大腸癌の緊急穿孔・閉塞」と「憩室炎diverticulitis 憩室炎（diverticulitis）diverticulitis（憩室炎） の穿孔」の両方で使われる汎用的な緊急術式。 吻合を作らず端形成人工肛門 end colostomy 端形成人工肛門（end colostomy） end colostomy（端形成人工肛門） で一時的に管理し、後日（状態が安定してから）人工肛門 colostomy (artificial anus) 人工肛門（colostomy (artificial anus)） colostomy (artificial anus)（人工肛門） 閉鎖・再吻合を検討するという「まず安全に、後で根治的再建を」という二段階の発想が背景にある。

まとめ

• 大腸癌は世界で3番目に多い癌腫 carcinoma 癌腫（carcinoma） carcinoma（癌腫） で、癌死亡では2位。罹患・死亡は40歳を超えて著明に増加し、いずれも男性で高い。
• 右側は貧血などの非特異的症状、左側は閉塞・血便などの局所症状を呈しやすい。予後の左右差は、全病期をまとめたメタアナリシス meta-analysis メタアナリシス（meta-analysis） meta-analysis（メタアナリシス） では左側が良好だが、切除された病期I〜IIIに絞った傾向スコア propensity score 傾向スコア（propensity score） propensity score（傾向スコア） 解析では病期I・IIで右側が良好、病期IIIで差が消える——対象病期と解析法で向きが変わる論点として覚える。
• 検診の開始年齢は国・発行元で異なる。米国USPSTFは2021年改訂で50〜75歳をA推奨としたうえで45〜49歳をB推奨として加えた。「どの勧告か」を添えて答える。
• 診断のゴールドスタンダード gold standard ゴールドスタンダード（gold standard） gold standard（ゴールドスタンダード） は大腸内視鏡 colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy） colonoscopy（大腸内視鏡） ＋生検、CEAは切除後のモニタリング・治療反応追跡に用いる。病期分類staging 病期分類（staging）staging（病期分類） はT1〜T4b・N1/N2・M1a〜M1cで、T4（T4a＝臓側腹膜 visceral peritoneum 臓側腹膜（visceral peritoneum） visceral peritoneum（臓側腹膜） 表面、T4b＝隣接臓器浸潤 organ infiltration臓器浸潤（organ infiltration） organ infiltration（臓器浸潤））を落とさない。T・N・M区分は第9版でも第8版から実質的に変わっておらず、結腸・直腸の全面改訂は作業中である。
• 大腸癌と診断したらミスマッチ修復 mismatch repair, MMR ミスマッチ修復（mismatch repair, MMR） mismatch repair, MMR（ミスマッチ修復） の状態を全例で調べる。目的はLynch症候群 Lynch syndrome (HNPCC) Lynch症候群（Lynch syndrome (HNPCC)） Lynch syndrome (HNPCC)（Lynch症候群） の拾い上げと予後の層別化の2つで、MLH1発現消失例ではBRAF p.V600変異解析 mutation analysis 変異解析（mutation analysis） mutation analysis（変異解析） を追加する（変異があれば散発性を支持するが、無くてもLynch症候群 Lynch syndrome (HNPCC) Lynch症候群（Lynch syndrome (HNPCC)） Lynch syndrome (HNPCC)（Lynch症候群） を否定しない）。
• 結腸癌colon cancer 結腸癌（colon cancer）colon cancer（結腸癌） は局在に対応して切除範囲を決めるが、実体は「どの支配血管を根部で切り、その動脈に沿うリンパ流 lymph flow リンパ流（lymph flow） lymph flow（リンパ流） をまとめて取るか」である。切離線は腫瘍からの距離ではなく郭清すべきリンパ節の範囲で決まり、郭清度は転移の有無と深達度 depth of invasion 深達度（depth of invasion） depth of invasion（深達度） で選ぶ（転移あり・疑いならD3、pT1はD2が必要）。
• 腹会陰式切除術abdominoperineal resection 腹会陰式切除術（abdominoperineal resection）abdominoperineal resection（腹会陰式切除術） は直腸と肛門をまとめて切除し永久人工肛門 colostomy (artificial anus) 人工肛門（colostomy (artificial anus)） colostomy (artificial anus)（人工肛門） を造設 surgical creation (e.g., stoma formation) 造設（surgical creation (e.g., stoma formation)） surgical creation (e.g., stoma formation)（造設） する術式で、古典的には肛門から8cm以内の低位 low 低位（low） low（低位） 直腸癌 rectal cancer 直腸癌（rectal cancer） rectal cancer（直腸癌） に当てられてきたが、距離だけで適応を決めるのは現在の標準ではない。
• 低位low 低位（low）low（低位） 直腸癌 rectal cancer 直腸癌（rectal cancer） rectal cancer（直腸癌） では括約筋浸潤、環周切除断端circumferential resection margin, CRM環周切除断端（circumferential resection margin, CRM）circumferential resection margin, CRM（環周切除断端）、機能温存可能性から術式を選ぶ。括約筋間直腸切除術 proctectomy 直腸切除術（proctectomy） proctectomy（直腸切除術） は環周切除断端 circumferential resection margin, CRM 環周切除断端（circumferential resection margin, CRM） circumferential resection margin, CRM（環周切除断端） を陰性にでき、かつ肛門側断端をT2/T3で2cm以上・T1で1cm以上確保できる例に限る。
• 直腸癌rectal cancer 直腸癌（rectal cancer）rectal cancer（直腸癌） の術前治療 neoadjuvant therapy 術前治療（neoadjuvant therapy） neoadjuvant therapy（術前治療） は日本と欧米で標準が違う。日本はupfront surgery＋側方郭清、欧米は術前放射線療法が標準で、その適応も欧州と米国で同一ではない。
• 緊急の閉塞・穿孔ではHartmann手術 Hartmann procedure Hartmann手術（Hartmann procedure） Hartmann procedure（Hartmann手術） も選択肢だが、全身状態と再建可能性に応じて個別化する。

大腸の関連トピック：B/18: 大腸ポリープcolorectal polyps大腸ポリープ（colorectal polyps）colorectal polyps（大腸ポリープ）・ポリポーシス症候群Polyposis syndromesポリポーシス症候群（Polyposis syndromes）Polyposis syndromes（ポリポーシス症候群）・憩室症Diverticulosis憩室症（Diverticulosis）Diverticulosis（憩室症）（腫瘍の前駆病変 precursor lesion前駆病変（precursor lesion） precursor lesion（前駆病変））、B/20: 炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患）（大腸癌のリスク因子としてのIBD）。