炎症性腸疾患の外科的側面

🧠 Crohn病と潰瘍性大腸炎ulcerative colitis, UC潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎）（UC）は「深さ」と「範囲」で対比して覚える。 Crohn病は消化管のどこにでも起こりうる全層性transmural全層性（transmural）transmural（全層性）炎症で、UCは大腸粘膜 colonic mucosa 大腸粘膜（colonic mucosa） colonic mucosa（大腸粘膜） に限局し直腸から連続的に広がる炎症である。この違いがそのまま外科の原則の違いになる——Crohn病は再発と短腸症候群short bowel syndrome, SBS短腸症候群（short bowel syndrome, SBS）short bowel syndrome, SBS（短腸症候群）を避けるため腸管を残す方向へ、UCは大腸・直腸を取り切る方向へ進む。 したがって手術適応もUCとCrohn病で別々に覚える：UCに特有なのは異形成・大腸癌と、内科治療に反応しない急性重症大腸炎、Crohn病に特有なのは狭窄・瘻孔・腹腔内膿瘍intra-abdominal abscess 腹腔内膿瘍（intra-abdominal abscess）intra-abdominal abscess（腹腔内膿瘍） である。中毒性巨大結腸症toxic megacolon中毒性巨大結腸症（toxic megacolon）toxic megacolon（中毒性巨大結腸症）と穿孔は両者に共通する緊急事態で、とくにUCで問題になる。

1. 総論

炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患）＝消化管の頻度の高い自己免疫性疾患 autoimmune disease 自己免疫性疾患（autoimmune disease） autoimmune disease（自己免疫性疾患） の総称：

• 潰瘍性大腸炎ulcerative colitis, UC潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎）
• Crohn病

2. Crohn病

病因不明の疾患で、消化管の全層性炎症transmural inflammation全層性炎症（transmural inflammation）transmural inflammation（全層性炎症）を特徴とする：

• 消化管のどの部位にも発生しうるが、多くは終末回腸 terminal ileum終末回腸（terminal ileum） terminal ileum（終末回腸）に発生
• 経過： 症状の間欠的な増悪と寛解の反復が典型的

⭐ 「全層性transmural全層性（transmural）transmural（全層性）」は組織像の話にとどまらない——これがCrohn病の外科的合併症をすべて説明する。 潰瘍性大腸炎ulcerative colitis, UC 潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎） の炎症は粘膜層 mucosal layer 粘膜層（mucosal layer） mucosal layer（粘膜層） で止まるのに対し、Crohn病の炎症は粘膜→粘膜下層 submucosa 粘膜下層（submucosa） submucosa（粘膜下層） →固有筋層 muscularis propria 固有筋層（muscularis propria） muscularis propria（固有筋層） →漿膜と壁を貫く。壁を貫いた炎症は腸管の外へ出るので、穿通と瘻孔形成 fistula formation 瘻孔形成（fistula formation） fistula formation（瘻孔形成） を起こす。 Crohn病に特有の外科適応（瘻孔・腹腔内膿瘍intra-abdominal abscess腹腔内膿瘍（intra-abdominal abscess）intra-abdominal abscess（腹腔内膿瘍））も、線維化による狭窄も、この一点から出ている。

病因・病態生理

遺伝的素因genetic predisposition遺伝的素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝的素因）、環境因子、腸内細菌叢gut microbiota 腸内細菌叢（gut microbiota）gut microbiota（腸内細菌叢） の相互作用により、粘膜免疫mucosal immunity 粘膜免疫（mucosal immunity）mucosal immunity（粘膜免疫） 応答の異常と上皮バリア機能 epithelial barrier function 上皮バリア機能（epithelial barrier function） epithelial barrier function（上皮バリア機能） の低下が生じる。

💡 広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics 広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬） が腸内細菌叢 gut microbiota 腸内細菌叢（gut microbiota） gut microbiota（腸内細菌叢） を破壊し、病原性細菌の増殖を許すことがCrohn病の主要な誘因の一つ。 正常フローラが死滅すると、ガンマプロテオバクテリアGammaproteobacteria ガンマプロテオバクテリア（Gammaproteobacteria）Gammaproteobacteria（ガンマプロテオバクテリア） （Enterobacter、Escherichia、Klebsiella、Proteus、サルモネラ属Salmonellaサルモネラ属（Salmonella）Salmonella（サルモネラ属）、赤痢菌Shigella赤痢菌（Shigella）Shigella（赤痢菌）、Yersinia）が増加し、腸内細菌叢gut microbiota 腸内細菌叢（gut microbiota）gut microbiota（腸内細菌叢） が経時的 serial 経時的（serial） serial（経時的） に完全に変化する。粘膜侵入性大腸菌mucosa-associated invasive E. coli 粘膜侵入性大腸菌（mucosa-associated invasive E. coli）mucosa-associated invasive E. coli（粘膜侵入性大腸菌） は患者の30%に検出される。

症状

中核症状hallmarks 中核症状（hallmarks）hallmarks（中核症状） ：

• 潜在性出血occult bleeding 潜在性出血（occult bleeding）occult bleeding（潜在性出血） ： 患者・医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） のいずれにも見えない消化管出血——誤診misdiagnosis 誤診（misdiagnosis）misdiagnosis（誤診） につながりうるため、便中血液の有無を必ず確認する
• 体重減少と吸収不良（脂肪便steatorrhea脂肪便（steatorrhea）steatorrhea（脂肪便））
• 非血性の遷延性下痢＋疝痛様腹痛 cramping abdominal pain 疝痛様腹痛（cramping abdominal pain） cramping abdominal pain（疝痛様腹痛） （終末回腸terminal ileum 終末回腸（terminal ileum）terminal ileum（終末回腸） 限局例では右下腹部 right lower quadrant 右下腹部（right lower quadrant） right lower quadrant（右下腹部） 痛として現れやすい）
• 倦怠感、発熱

診断

• 内視鏡： 回結腸型Crohn病の標準的診断法は大腸内視鏡 colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy） colonoscopy（大腸内視鏡） ——局所性 localized 局所性（localized） localized（局所性） 潰瘍、ポリープ様粘膜変化（敷石像cobblestone appearance敷石像（cobblestone appearance）cobblestone appearance（敷石像））

• ワイヤレスカプセル内視鏡 capsule endoscopy カプセル内視鏡（capsule endoscopy） capsule endoscopy（カプセル内視鏡） ： バッテリーbatteryバッテリー（battery）battery（バッテリー）・内視鏡・送信機を内蔵した小型カプセルを嚥下し、消化管内の通過をモニターで観察——小腸型Crohn病の疑い例 suspected case疑い例（suspected case） suspected case（疑い例）・確定例confirmed 確定例（confirmed）confirmed（確定例） の評価に利用が拡大

• 画像診断（「ゴールドスタンダードgold standardゴールドスタンダード（gold standard）gold standard（ゴールドスタンダード）」と位置づけられる）： MRエンテログラフィーMR enterography MRエンテログラフィー（MR enterography）MR enterography（MRエンテログラフィー） は瘻孔形成 fistula formation 瘻孔形成（fistula formation） fistula formation（瘻孔形成） の検出に有用で、内視鏡が届きにくい範囲を含め腸管壁 gut wall 腸管壁（gut wall） gut wall（腸管壁） と腸管外の合併症を一度に見られる

• 臨床検査： 鉄欠乏性/B12欠乏性貧血、白血球・CRPCRP（C-reactive protein）上昇、CRP/赤沈erythrocyte sedimentation rate, ESR 赤沈（erythrocyte sedimentation rate, ESR）erythrocyte sedimentation rate, ESR（赤沈） 上昇（炎症の指標）

💡 内視鏡と画像は競合しない。 内視鏡は粘膜を直接見て生検できるが、全層性transmural 全層性（transmural）transmural（全層性） の病変（壁の厚み・膿瘍・瘻孔）は内腔からは見えない。全層性transmural 全層性（transmural）transmural（全層性） 疾患であるCrohn病で画像が「標準」と言われるのはこのためで、手術適応を決める情報（狭窄が線維性か炎症性か、膿瘍や瘻孔があるか）は画像でしか取れない。

内科治療と、外科の位置づけの変化

• 全身性コルチコステロイド corticosteroids コルチコステロイド（corticosteroids） corticosteroids（コルチコステロイド） ——副作用に注意
• メトトレキサート（悪性黒色腫・リンパ腫のリスクに注意）
• 生物学的製剤：
  • ベドリズマブvedolizumabベドリズマブ（vedolizumab）vedolizumab（ベドリズマブ）
  • 抗TNF薬anti-TNF agent 抗TNF薬（anti-TNF agent）anti-TNF agent（抗TNF薬） （インフリキシマブinfliximabインフリキシマブ（infliximab）infliximab（インフリキシマブ）、アダリムマブadalimumabアダリムマブ（adalimumab）adalimumab（アダリムマブ）など）——古典的な位置づけは「ステロイド／メトトレキサート抵抗性のときにのみ投与するが、それでもCrohn病に対して最も強力な薬である」というもの

⚠️ この「無効になってから上げる／それでも最強」という順番は、治療を段階的に上げていく時代の書き方である。 使える薬剤の種類・適応・投与順序は国ごとの承認内容と各学会のガイドラインで異なるため、どの国のどの文書の話かを断らずに「第一選択」「最も強力な薬」と順位づけない。 外科側の位置づけも動いている——従来治療に反応しない非複雑性 complicated 複雑性（complicated） complicated（複雑性） の終末回腸 terminal ileum 終末回腸（terminal ileum） terminal ileum（終末回腸） 炎を対象としたLIR!C試験では、腹腔鏡下laparoscopic 腹腔鏡下（laparoscopic）laparoscopic（腹腔鏡下） 回盲部切除 ileocecal resection 回盲部切除（ileocecal resection） ileocecal resection（回盲部切除） は抗TNF薬 anti-TNF agent 抗TNF薬（anti-TNF agent） anti-TNF agent（抗TNF薬） に対して1年後の生活の質で少なくとも同等（SF-36ではむしろ良好）かつ費用が有意に低く、5年時点で手術群は1例も再切除を要さなかったのに対し、抗TNFTNF（tumour necrosis factor）群は半数が手術に至った。総説はこれを踏まえ、Crohn病の手術は最後の手段ではなく多職種管理の中で前倒しされつつあると結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） している¹。

💡 ただしこれは「限局した終末回腸 terminal ileum 終末回腸（terminal ileum） terminal ileum（終末回腸） 炎で、従来治療が効かなかった患者」の話である。 試験の組入れ基準を超えて「Crohn病はまず手術」と一般化しない。

3. 潰瘍性大腸炎

• 炎症は大腸の粘膜層 mucosal layer 粘膜層（mucosal layer） mucosal layer（粘膜層） に限局し、繰り返し再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） する。
• 直腸を高頻度に侵す。
• 数週間続く血性下痢の発作（→重度の貧血）。
• 間欠的な増悪と、完全な症状寛解の長期間が交互 alternating 交互（alternating） alternating（交互） に現れる。

臨床像

• 血液を伴うことが多い下痢
• 疝痛様腹痛cramping abdominal pain 疝痛様腹痛（cramping abdominal pain）cramping abdominal pain（疝痛様腹痛） （鋭く限局性）、切迫感urgency切迫感（urgency）urgency（切迫感）、テネスムスtenesmusテネスムス（tenesmus）tenesmus（テネスムス）、便失禁fecal incontinence便失禁（fecal incontinence）fecal incontinence（便失禁）
• 頻回の血液・粘液排出
• 全身症状：発熱、倦怠感、体重減少
• 重症度（軽症/中等症/重症）は臨床管理と長期予後の予測に用いる。この重症度を線引きしているのがTruelove & Witts基準（1日の血性排便回数に、発熱・頻脈・貧血・赤沈erythrocyte sedimentation rate, ESR 赤沈（erythrocyte sedimentation rate, ESR）erythrocyte sedimentation rate, ESR（赤沈） 高値といった全身性の毒性所見を組み合わせる）で、外科側が「急性重症潰瘍性大腸炎 ulcerative colitis, UC潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC） ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎）」と呼ぶのはこの基準で重症と判定された状態を指す

腸管外症状

関節炎（最頻）、皮膚病変＋眼病変 ocular lesion 眼病変（ocular lesion） ocular lesion（眼病変） （ぶどう膜炎・上強膜炎episcleritis上強膜炎（episcleritis）episcleritis（上強膜炎））、肝胆道系（原発性硬化性胆管炎primary sclerosing cholangitis, PSC原発性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis, PSC）primary sclerosing cholangitis, PSC（原発性硬化性胆管炎）、脂肪肝fatty liver脂肪肝（fatty liver）fatty liver（脂肪肝）、自己免疫性肝疾患）、静脈・動脈血栓塞栓症arterial thromboembolism動脈血栓塞栓症（arterial thromboembolism）arterial thromboembolism（動脈血栓塞栓症）、自己免疫性溶血性貧血autoimmune hemolytic anemia (AIHA)自己免疫性溶血性貧血（autoimmune hemolytic anemia (AIHA)）autoimmune hemolytic anemia (AIHA)（自己免疫性溶血性貧血）。

診断

• 4週間を超える慢性下痢 chronic diarrhea 慢性下痢（chronic diarrhea） chronic diarrhea（慢性下痢） の存在
• 内視鏡での活動性炎症の所見
• 生検での慢性変化（組織学的診断が必須）：陰窩膿瘍 crypt abscess陰窩膿瘍（crypt abscess） crypt abscess（陰窩膿瘍）、萎縮、粘膜固有層lamina propria 粘膜固有層（lamina propria）lamina propria（粘膜固有層） の白血球増多 leukocytosis白血球増多（leukocytosis） leukocytosis（白血球増多）・形質細胞増多・リンパ球集簇 aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)集簇（aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)） aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)（集簇）・好酸球増多
• 臨床検査所見 Laboratory findings 検査所見（Laboratory findings） Laboratory findings（検査所見） ：貧血、赤沈erythrocyte sedimentation rate, ESR 赤沈（erythrocyte sedimentation rate, ESR）erythrocyte sedimentation rate, ESR（赤沈） ≥30mm/時＋低アルブミン血症 hypoalbuminemia低アルブミン血症（hypoalbuminemia） hypoalbuminemia（低アルブミン血症）、下痢・脱水による電解質異常

急性重症潰瘍性大腸炎——「何日目に何を見るか」

⭐ 急性重症潰瘍性大腸炎 ulcerative colitis, UC 潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC） ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎） の外科判断は、印象ではなく日数を区切った再評価で行う。 Truelove & Witts基準で重症と判定して静注ステロイドを開始したら、3日目にTravis（Oxford）基準（排便回数とCRP）で反応を判定する。

💡 3日目の指標は「切除を宣告する線」ではなく「次の一手を決める線」である。 この予測に当てはまる患者では、内科側は二次治療 second-line therapy 二次治療（second-line therapy） second-line therapy（二次治療） （インフリキシマブinfliximab インフリキシマブ（infliximab）infliximab（インフリキシマブ） またはシクロスポリン cyclosporinシクロスポリン（cyclosporin） cyclosporin（シクロスポリン））へ移るか手術へ進むかを直ちに決める必要がある——合併症を伴わない急性重症大腸炎ではステロイドが基準治療、インフリキシマブinfliximab インフリキシマブ（infliximab）infliximab（インフリキシマブ） とシクロスポリン cyclosporin シクロスポリン（cyclosporin） cyclosporin（シクロスポリン） が二次治療 second-line therapy 二次治療（second-line therapy） second-line therapy（二次治療） という順序で、各治療段階の前後で毎回「手術」が選択肢として検討される³。原著は静注・注腸ヒドロコルチゾン hydrocortisone ヒドロコルチゾン（hydrocortisone） hydrocortisone（ヒドロコルチゾン） で治療された51エピソードの前向き研究で、うち14エピソードにシクロスポリン cyclosporin シクロスポリン（cyclosporin） cyclosporin（シクロスポリン） が併用されている点に注意する²。

⚠️ 大腸拡張・穿孔・大量出血・臓器不全のいずれかを伴う場合は、この日数の枠に乗せず（亜）全結腸切除の緊急手術に進む³。

急性合併症

flowchart TD
  A["UCの急性合併症"]
  A --> B["重症出血（患者の最大10%）"]
  A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fulminant colitis'>劇症大腸炎</span><br>1日10回超の下痢＋脱水・持続出血・毒性症状"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='toxic megacolon'>中毒性巨大結腸症</span><br>炎症が大腸壁<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deep'>深層</span>に波及→毒性拡張"]
  D --> E["大腸穿孔<br>腹膜炎・死亡リスクが著明に上昇"]
  A --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rectosigmoid'>直腸S状部</span>の良性狭窄（UCの約10%）→閉塞"]
  A --> G["大腸癌リスク上昇<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extent of involvement'>罹患範囲</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='duration of disease'>罹病期間</span>が主要因子）"]

• 重症出血： 患者の最大10%
• 劇症大腸炎fulminant colitis 劇症大腸炎（fulminant colitis）fulminant colitis（劇症大腸炎） ： 急激発症の重症大腸炎。1日10回超の水様/粘液性mucous粘液性（mucous）mucous（粘液性）/血性下痢→脱水！持続出血、腹痛、腹部膨満、発熱・食欲不振anorexia 食欲不振（anorexia）anorexia（食欲不振） を伴う急性の重篤な中毒症状
• 中毒性巨大結腸症toxic megacolon中毒性巨大結腸症（toxic megacolon）toxic megacolon（中毒性巨大結腸症）： 腫脹と炎症が大腸壁のより深い層へ波及した際に生じる大腸の毒性拡張。診断は「非閉塞性の大腸拡張」という画像所見だけでは決まらず、全身毒性の所見と組み合わせて判定する
• 大腸穿孔： 多くは中毒性巨大結腸症 toxic megacolon 中毒性巨大結腸症（toxic megacolon） toxic megacolon（中毒性巨大結腸症） の結果として発生し、腹膜炎と死亡のリスクが著明に上昇する
• 直腸S状部rectosigmoid 直腸S状部（rectosigmoid）rectosigmoid（直腸S状部） の良性狭窄（UCの約10%）による閉塞
• 大腸癌リスクの上昇（罹患範囲extent of involvement 罹患範囲（extent of involvement）extent of involvement（罹患範囲） と罹病期間 duration of disease 罹病期間（duration of disease） duration of disease（罹病期間） が重要な危険因子）

⚠️ 中毒性巨大結腸症toxic megacolon 中毒性巨大結腸症（toxic megacolon）toxic megacolon（中毒性巨大結腸症） で外科が見ているのは「穿孔する前に切れるか」の一点である。 輸液・電解質と貧血の補正、広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬）、静注ステロイド、イレウス管といった初期保存的治療を行っても、発症から24〜72時間以内に所見が改善しなければ手術適応になる。中毒性巨大結腸症toxic megacolon 中毒性巨大結腸症（toxic megacolon）toxic megacolon（中毒性巨大結腸症） の穿孔発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） は24%と報告され、穿孔を伴わずに手術できた場合の死亡率は10%未満、穿孔を伴うと40〜50%へ跳ね上がる⁴。A/10: 腹膜炎の緊急管理原則 Management principles 管理原則（Management principles） Management principles（管理原則） がそのまま適用される。

💡 「様子を見る」の代償が非対称だから、判断の線が日数で引かれている。 保存的治療を続ければ大腸の一部を救える可能性はあるが、その延長線上に穿孔があり、穿孔の有無だけで死亡率が4〜5倍動く。⚠️ ステロイド投与中は腹膜刺激症状 peritoneal signs 腹膜刺激症状（peritoneal signs） peritoneal signs（腹膜刺激症状） が隠蔽されやすく、所見に乏しいまま穿孔が進むことがあるため、所見が軽いことを手術を遅らせる理由にしない。

4. IBDの治療

術前の対応

診断的対応：

1. 血栓予防thrombosis prophylaxis 血栓予防（thrombosis prophylaxis）thrombosis prophylaxis（血栓予防） （出血していても低用量LMWHを使用）
2. 感染症（ウイルス・細菌）の除外
3. アルブミン、血算、栄養状態Malnutrition or obesity 栄養状態（Malnutrition or obesity）Malnutrition or obesity（栄養状態） の確認
4. 前処置conditioning 前処置（conditioning）conditioning（前処置） なしの直腸S状結腸鏡検査

治療的therapeutic 治療的（therapeutic）therapeutic（治療的） 対応：

1. コルチコステロイドcorticosteroidsコルチコステロイド（corticosteroids）corticosteroids（コルチコステロイド）
2. 無効の場合 → 抗TNF療法またはシクロスポリンcyclosporinシクロスポリン（cyclosporin）cyclosporin（シクロスポリン）

手術（合併症発生時、または初期治療への反応不良時）

⚠️ 手術適応を「炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD 炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患） の適応」としてひとまとめに覚えない。 緊急・準緊急urgent 準緊急（urgent）urgent（準緊急） の並びは似ているが、待機手術elective surgery 待機手術（elective surgery）elective surgery（待機手術） の中身はUCとCrohn病で原則が逆になる——UCでは大腸・直腸を取れば大腸病変そのものが無くなるので「取り切る」方向へ進み、Crohn病は消化管のどこにでも再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） しうるので「できるだけ残す」方向へ進む。UC特有の待機 elective 待機（elective） elective（待機） 適応である異形成・大腸癌も、Crohn病特有の待機 elective 待機（elective） elective（待機） 適応である瘻孔・腹腔内膿瘍intra-abdominal abscess腹腔内膿瘍（intra-abdominal abscess）intra-abdominal abscess（腹腔内膿瘍）・線維性狭窄も、混ぜて並べると消えてしまう。

適応（疾患別に分けて覚える）：

⭐ UCの待機手術 elective surgery 待機手術（elective surgery） elective surgery（待機手術） で見落とされやすいのが異形成・癌である。 罹患範囲extent of involvement 罹患範囲（extent of involvement）extent of involvement（罹患範囲） と罹病期間 duration of disease 罹病期間（duration of disease） duration of disease（罹病期間） に応じた監視でこれを拾うことが、UC外科の待機 elective 待機（elective） elective（待機） 適応の大半を占める。異形成病変を検出したら色素内視鏡 chromoendoscopy 色素内視鏡（chromoendoscopy） chromoendoscopy（色素内視鏡） と多数生検で病理学的に確認し、内視鏡的治療endoscopic treatment 内視鏡的治療（endoscopic treatment）endoscopic treatment（内視鏡的治療） は選択例に限る³。

Crohn病——腸管を残す

• 重症・劇症のCrohn大腸炎 Crohn colitis Crohn大腸炎（Crohn colitis） Crohn colitis（Crohn大腸炎） （中毒性巨大結腸症toxic megacolon中毒性巨大結腸症（toxic megacolon）toxic megacolon（中毒性巨大結腸症）・穿孔・高度出血を含む）では、（亜）全結腸切除＋終末回腸瘻 end ileostomy 終末回腸瘻（end ileostomy） end ileostomy（終末回腸瘻） 造設 surgical creation (e.g., stoma formation) 造設（surgical creation (e.g., stoma formation)） surgical creation (e.g., stoma formation)（造設） ＋直腸断端のHartmann閉鎖を行うことが多い。急性大腸炎の緊急手術は最大51%に合併症を生じ、死亡率はなお5〜10%である¹
• 切除は可能な限り最小限にとどめる——繰り返す切除の先にあるのが短腸症候群short bowel syndrome, SBS短腸症候群（short bowel syndrome, SBS）short bowel syndrome, SBS（短腸症候群）だからである
• 狭窄には、病変の性状（炎症性か線維性か）と長さに応じて限局切除 local excision 限局切除（local excision） local excision（限局切除） または狭窄形成術strictureplasty狭窄形成術（strictureplasty）strictureplasty（狭窄形成術）を選ぶ

狭窄形成術strictureplasty 狭窄形成術（strictureplasty）strictureplasty（狭窄形成術） の適応と禁忌（いずれも腸管温存が目的）¹：

💡 「線維性か、炎症性か」が最初の分岐である。 造影効果contrast enhancement 造影効果（contrast enhancement）contrast enhancement（造影効果） に乏しい線維性狭窄では薬物治療が効く見込みが低く、内視鏡的バルーン拡張 balloon dilation バルーン拡張（balloon dilation） balloon dilation（バルーン拡張） と薬物治療が失敗したか不適と判断された時点で手術に進む。逆に炎症性優位なら薬物治療が本筋になる¹。

潰瘍性大腸炎——回腸嚢肛門吻合術

• 標準術式は大腸全摘total colectomy大腸全摘（total colectomy）total colectomy（大腸全摘）・直腸切除proctectomy (rectal resection) 直腸切除（proctectomy (rectal resection)）proctectomy (rectal resection)（直腸切除） ＋回腸嚢肛門吻合術 ileo-pouch anal anastomosis回腸嚢肛門吻合術（ileo-pouch anal anastomosis） ileo-pouch anal anastomosis（回腸嚢肛門吻合術）で、病勢disease activity (course) 病勢（disease activity (course)）disease activity (course)（病勢） と全身状態に応じて1期・2期変法・3期のいずれかで行う³
• 3期に分けるときの流れ： ①大腸切除（この時点では直腸を残す）＋一時的回腸瘻 ileostomy回腸瘻（ileostomy） ileostomy（回腸瘻） → ②直腸切除 proctectomy (rectal resection) 直腸切除（proctectomy (rectal resection)） proctectomy (rectal resection)（直腸切除） と回腸嚢肛門吻合 ileal pouch-anal anastomosis, IPAA 回腸嚢肛門吻合（ileal pouch-anal anastomosis, IPAA） ileal pouch-anal anastomosis, IPAA（回腸嚢肛門吻合） （回腸瘻ileostomy 回腸瘻（ileostomy）ileostomy（回腸瘻） で便流を迂回させたまま吻合部 anastomosis 吻合部（anastomosis） anastomosis（吻合部） を治癒させる） → ③回腸瘻 ileostomy 回腸瘻（ileostomy） ileostomy（回腸瘻） の閉鎖。最終的に回腸嚢が「新しい直腸」として働く
• 急性期の緊急手術では一期的 single-stage 一期的（single-stage） single-stage（一期的） な骨盤操作と回腸嚢作成を避け、まず（亜）全結腸切除＋終末回腸瘻 end ileostomy 終末回腸瘻（end ileostomy） end ileostomy（終末回腸瘻） でしのぎ、全身状態が回復してから再建を計画する³⁴
• 主な合併症： 吻合部anastomosis 吻合部（anastomosis）anastomosis（吻合部） 瘻、回腸嚢に関連する瘻、回腸嚢症候群、回腸嚢炎pouchitis回腸嚢炎（pouchitis）pouchitis（回腸嚢炎）、長期の消化器症状と性機能障害 sexual dysfunction性機能障害（sexual dysfunction） sexual dysfunction（性機能障害）³
• 代替術式： 選択例では結腸全摘＋回腸直腸吻合 ileorectal anastomosis回腸直腸吻合（ileorectal anastomosis） ileorectal anastomosis（回腸直腸吻合）、または永久終末回腸瘻 end ileostomy終末回腸瘻（end ileostomy） end ileostomy（終末回腸瘻）³

回腸嚢の形（回腸を折り返す脚の数で呼び分ける）：

💡 脚を増やすほど少ない長さで容量を稼げるが、作製は煩雑になる。 S型で肛門側に残す流出脚の長さが約2 cmと指定されているのは、ここが長くなると回腸嚢からの排出が妨げられるためである。実際にはJ型が最も広く使われる。

⚠️ 回腸嚢肛門吻合術ileo-pouch anal anastomosis 回腸嚢肛門吻合術（ileo-pouch anal anastomosis）ileo-pouch anal anastomosis（回腸嚢肛門吻合術） はCrohn病の標準術式ではない。 大腸全体がCrohn病に侵されていても、大腸全摘total colectomy 大腸全摘（total colectomy）total colectomy（大腸全摘） ＋回腸嚢肛門吻合 ileal pouch-anal anastomosis, IPAA 回腸嚢肛門吻合（ileal pouch-anal anastomosis, IPAA） ileal pouch-anal anastomosis, IPAA（回腸嚢肛門吻合） が選べるのは肛門周囲病変と小腸病変が無いごく一部の症例に限られる。適応を誤った回腸嚢（たとえば潰瘍性大腸炎 ulcerative colitis, UC 潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC） ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎） と考えて造設 surgical creation (e.g., stoma formation) 造設（surgical creation (e.g., stoma formation)） surgical creation (e.g., stoma formation)（造設） したが後にCrohn病へ再分類された例）では、慢性瘻孔・狭窄・回腸嚢炎pouchitis回腸嚢炎（pouchitis）pouchitis（回腸嚢炎）・回腸嚢のCrohn病・残存直腸炎cuffitis残存直腸炎（cuffitis）cuffitis（残存直腸炎）から回腸嚢機能廃絶に至る頻度が上がる¹。

💡 Crohn病は腸管温存、UCは大腸病変の除去——ただしUCも「切れば終わり」ではない。 回腸嚢を作った後も回腸嚢炎 pouchitis回腸嚢炎（pouchitis） pouchitis（回腸嚢炎）・骨盤内合併症・機能の問題が続き、残存直腸や移行帯 transformation zone (prostate: transition zone) 移行帯（transformation zone (prostate: transition zone)） transformation zone (prostate: transition zone)（移行帯） には癌の監視が要る。手術は大腸の炎症を止めるが、患者の管理を終わらせるわけではない³。

まとめ

• Crohn病は全層性炎症 transmural inflammation全層性炎症（transmural inflammation） transmural inflammation（全層性炎症）・非血性下痢・終末回腸terminal ileum 終末回腸（terminal ileum）terminal ileum（終末回腸） 好発が特徴で、外科治療surgery 外科治療（surgery）surgery（外科治療） は切除を最小限にとどめるのが原則（全身疾患systemic disease 全身疾患（systemic disease）systemic disease（全身疾患） であり再発を防げないため）。線維性優位の狭窄には狭窄形成術 strictureplasty 狭窄形成術（strictureplasty） strictureplasty（狭窄形成術） で腸管を温存するが、活動性出血・瘻孔・癌・腸管壁gut wall 腸管壁（gut wall）gut wall（腸管壁） の蜂窩織炎があれば行わない。
• 潰瘍性大腸炎ulcerative colitis, UC 潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎） は大腸粘膜 colonic mucosa 大腸粘膜（colonic mucosa） colonic mucosa（大腸粘膜） 限局・血性下痢・直腸好発が特徴で、大腸全摘total colectomy大腸全摘（total colectomy）total colectomy（大腸全摘）・直腸切除proctectomy (rectal resection) 直腸切除（proctectomy (rectal resection)）proctectomy (rectal resection)（直腸切除） ＋回腸嚢肛門吻合術 ileo-pouch anal anastomosis 回腸嚢肛門吻合術（ileo-pouch anal anastomosis） ileo-pouch anal anastomosis（回腸嚢肛門吻合術） が標準手術となる。1期・2期変法・3期のいずれで行うかを病勢 disease activity (course) 病勢（disease activity (course)） disease activity (course)（病勢） と全身状態で決め、回腸嚢はJ型（2脚・15〜20 cm）が最も広く使われる。回腸嚢炎pouchitis回腸嚢炎（pouchitis）pouchitis（回腸嚢炎）・吻合部anastomosis 吻合部（anastomosis）anastomosis（吻合部） 瘻・骨盤内合併症は術後も続く問題で、「切れば終わり」ではない。
• 手術適応はUCとCrohn病で分けて覚える。 待機手術elective surgery 待機手術（elective surgery）elective surgery（待機手術） ではUCに異形成・大腸癌、Crohn病に狭窄・瘻孔・腹腔内膿瘍intra-abdominal abscess 腹腔内膿瘍（intra-abdominal abscess）intra-abdominal abscess（腹腔内膿瘍） という別々の柱がある。
• 急性重症潰瘍性大腸炎 ulcerative colitis, UC 潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC） ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎） は日数を区切って評価する——3日目に1日8回超の排便、または3〜8回かつCRP >45 mg/Lなら、その入院中に大腸切除へ至る確率が85%。
• 中毒性巨大結腸症toxic megacolon 中毒性巨大結腸症（toxic megacolon）toxic megacolon（中毒性巨大結腸症） は保存的治療で24〜72時間以内に改善しなければ手術適応。穿孔の有無で死亡率が10%未満から40〜50%へ動く。
• 診断はCrohn病が内視鏡（敷石像cobblestone appearance敷石像（cobblestone appearance）cobblestone appearance（敷石像））＋MRエンテログラフィー MR enterographyMRエンテログラフィー（MR enterography） MR enterography（MRエンテログラフィー）、UCが内視鏡＋生検（陰窩膿瘍crypt abscess 陰窩膿瘍（crypt abscess）crypt abscess（陰窩膿瘍） 等の組織学的所見）が中心。
• 内科的治療はコルチコステロイド corticosteroids コルチコステロイド（corticosteroids） corticosteroids（コルチコステロイド） →生物学的製剤が両疾患共通の主軸だが、薬剤の選択順序は国の承認内容とガイドラインで異なるため、国を書かずに順位づけない。手術も「最後の手段」ではなく、症例によっては早期に組み込まれる。

大腸腫瘍colorectal tumor 大腸腫瘍（colorectal tumor）colorectal tumor（大腸腫瘍） （B/19）はIBDIBD（inflammatory bowel disease）の長期合併症としても発生しうるため、罹患範囲extent of involvement罹患範囲（extent of involvement）extent of involvement（罹患範囲）・罹病期間duration of disease 罹病期間（duration of disease）duration of disease（罹病期間） に応じたサーベイランス surveillance サーベイランス（surveillance） surveillance（サーベイランス） の文脈で両者を関連づけて理解するとよい。