炎症性腸疾患の外科的側面

🧠 Crohn病と潰瘍性大腸炎ulcerative colitis, UC潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎）（UC）は「深さ」と「範囲」で対比して覚える。 Crohn病は消化管のどこにでも起こりうる全層性transmural全層性（transmural）transmural（全層性）炎症で、UCは大腸粘膜 colonic mucosa 大腸粘膜（colonic mucosa） colonic mucosa（大腸粘膜） に限局し直腸から連続的に広がる炎症である。この違いがそのまま外科の原則の違いになる——Crohn病は再発と短腸症候群short bowel syndrome, SBS短腸症候群（short bowel syndrome, SBS）short bowel syndrome, SBS（短腸症候群）を避けるため腸管を残す方向へ、UCは大腸・直腸を取り切る方向へ進む。 したがって手術適応もUCとCrohn病で別々に覚える：UCに特有なのは異形成・大腸癌と、内科治療に反応しない急性重症大腸炎 acute severe colitis急性重症大腸炎（acute severe colitis） acute severe colitis（急性重症大腸炎）、Crohn病に特有なのは狭窄・瘻孔・腹腔内膿瘍intra-abdominal abscess 腹腔内膿瘍（intra-abdominal abscess）intra-abdominal abscess（腹腔内膿瘍） である。中毒性巨大結腸症toxic megacolon中毒性巨大結腸症（toxic megacolon）toxic megacolon（中毒性巨大結腸症）と穿孔は両者に共通する緊急事態で、とくにUCで問題になる。

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。

1. 総論

炎症性腸疾患inflammatory bowel disease (IBD)炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease (IBD)）inflammatory bowel disease (IBD)（炎症性腸疾患）は、遺伝素因genetic predisposition遺伝素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝素因）・腸内細菌叢gut microbiota腸内細菌叢（gut microbiota）gut microbiota（腸内細菌叢）・環境因子と粘膜免疫 mucosal immunity 粘膜免疫（mucosal immunity） mucosal immunity（粘膜免疫） の異常が関与する慢性の免疫介在性疾患 immune-mediated disease 免疫介在性疾患（immune-mediated disease） immune-mediated disease（免疫介在性疾患） である：

• 潰瘍性大腸炎ulcerative colitis, UC潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎）
• Crohn病

分類が決まらない大腸炎と腸管外病変

IBDUは病歴・内視鏡・複数部位の生検・画像を統合しても潰瘍性大腸炎 ulcerative colitis, UC 潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC） ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎） とクローン病 Crohn disease, CD クローン病（Crohn disease, CD） Crohn disease, CD（クローン病） を区別できない状態を指す。判定不能大腸炎indeterminate colitis判定不能大腸炎（indeterminate colitis）indeterminate colitis（判定不能大腸炎）は、切除標本resection specimen 切除標本（resection specimen）resection specimen（切除標本） を十分に検討しても分類できない場合の病理学的用語である。回腸嚢作成の判断に関わるため、術前に診断を再検討する¹。

壊疽性膿皮症pyoderma gangrenosum 壊疽性膿皮症（pyoderma gangrenosum）pyoderma gangrenosum（壊疽性膿皮症） の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） と、創を切開・デブリードマンdebridement デブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン） する前に確かめる点は腸・血液・全身疾患systemic disease 全身疾患（systemic disease）systemic disease（全身疾患） の皮膚症 dermopathy 皮膚症（dermopathy） dermopathy（皮膚症） 状にある。

2. Crohn病

病因不明の疾患で、消化管の全層性炎症transmural inflammation全層性炎症（transmural inflammation）transmural inflammation（全層性炎症）を特徴とする：

• 消化管のどの部位にも発生しうるが、多くは終末回腸 terminal ileum終末回腸（terminal ileum） terminal ileum（終末回腸）に発生
• 経過： 症状の間欠的な増悪と寛解の反復が典型的

⭐ 「全層性transmural全層性（transmural）transmural（全層性）」は組織像の話にとどまらない——これがCrohn病の外科的合併症をすべて説明する。 潰瘍性大腸炎ulcerative colitis, UC 潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎） の炎症は粘膜層 mucosal layer 粘膜層（mucosal layer） mucosal layer（粘膜層） で止まるのに対し、Crohn病の炎症は粘膜→粘膜下層 submucosa 粘膜下層（submucosa） submucosa（粘膜下層） →固有筋層 muscularis propria 固有筋層（muscularis propria） muscularis propria（固有筋層） →漿膜と壁を貫く。壁を貫いた炎症は腸管の外へ出るので、穿通と瘻孔形成 fistula formation 瘻孔形成（fistula formation） fistula formation（瘻孔形成） を起こす。 Crohn病に特有の外科適応（瘻孔・腹腔内膿瘍intra-abdominal abscess腹腔内膿瘍（intra-abdominal abscess）intra-abdominal abscess（腹腔内膿瘍））も、線維化による狭窄も、この一点から出ている。

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。腸管間の細い通路が瘻孔です。

病型を手術判断に結びつける

モントリオール分類Montreal classification モントリオール分類（Montreal classification）Montreal classification（モントリオール分類） では、部位をL1回腸型・L2結腸型・L3回結腸型 ileocolonic type 回結腸型（ileocolonic type） ileocolonic type（回結腸型） で表し、上部消化管病変はL4として付記する。肛門周囲病変perianal lesion 肛門周囲病変（perianal lesion）perianal lesion（肛門周囲病変） はpを追加する¹。

症状が寛解していても、線維狭窄fibrostenosis 線維狭窄（fibrostenosis）fibrostenosis（線維狭窄） や瘻孔という構造的な腸管障害は残りうる。活動性と蓄積した障害を別に評価する。

病因・病態生理

遺伝的素因genetic predisposition遺伝的素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝的素因）、環境因子、腸内細菌叢gut microbiota 腸内細菌叢（gut microbiota）gut microbiota（腸内細菌叢） の相互作用により、粘膜免疫mucosal immunity 粘膜免疫（mucosal immunity）mucosal immunity（粘膜免疫） 応答の異常と上皮バリア機能 epithelial barrier function 上皮バリア機能（epithelial barrier function） epithelial barrier function（上皮バリア機能） の低下が生じる。

💡 腸内細菌叢gut microbiota 腸内細菌叢（gut microbiota）gut microbiota（腸内細菌叢） の変化は病態に関与するが、特定の抗菌薬使用や細菌検出だけで発症原因を断定しない。

症状

中核症状hallmarks 中核症状（hallmarks）hallmarks（中核症状） ：

• 潜在性出血occult bleeding 潜在性出血（occult bleeding）occult bleeding（潜在性出血） ： 患者・医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） のいずれにも見えない消化管出血——誤診misdiagnosis 誤診（misdiagnosis）misdiagnosis（誤診） につながりうるため、便中血液の有無を必ず確認する
• 体重減少と吸収不良（脂肪便steatorrhea脂肪便（steatorrhea）steatorrhea（脂肪便））
• 血便を伴うこともある遷延性下痢 persistent diarrhea 遷延性下痢（persistent diarrhea） persistent diarrhea（遷延性下痢） ＋疝痛様腹痛 cramping abdominal pain 疝痛様腹痛（cramping abdominal pain） cramping abdominal pain（疝痛様腹痛） （終末回腸terminal ileum 終末回腸（terminal ileum）terminal ileum（終末回腸） 限局例では右下腹部 right lower quadrant 右下腹部（right lower quadrant） right lower quadrant（右下腹部） 痛として現れやすい）
• 倦怠感、発熱

診断

• 内視鏡： 回結腸型ileocolonic type 回結腸型（ileocolonic type）ileocolonic type（回結腸型） Crohn病の標準的診断法は大腸内視鏡 colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy） colonoscopy（大腸内視鏡） ——局所性 localized 局所性（localized） localized（局所性） 潰瘍、ポリープ様粘膜変化（敷石像cobblestone appearance敷石像（cobblestone appearance）cobblestone appearance（敷石像））

• ワイヤレスカプセル内視鏡wireless capsule endoscopy ワイヤレスカプセル内視鏡（wireless capsule endoscopy）wireless capsule endoscopy（ワイヤレスカプセル内視鏡） ： バッテリーbatteryバッテリー（battery）battery（バッテリー）・内視鏡・送信機を内蔵した小型カプセルを嚥下し、消化管内の通過をモニターで観察——小腸病変の評価に用いる。狭窄が疑われるときは、画像や開通性 patency 開通性（patency） patency（開通性） 評価でカプセル滞留 capsule retention カプセル滞留（capsule retention） capsule retention（カプセル滞留） の危険を確認する

• 画像診断： MRエンテログラフィーMR enterography MRエンテログラフィー（MR enterography）MR enterography（MRエンテログラフィー） は瘻孔形成 fistula formation 瘻孔形成（fistula formation） fistula formation（瘻孔形成） の検出に有用で、内視鏡が届きにくい範囲を含め腸管壁 gut wall 腸管壁（gut wall） gut wall（腸管壁） と腸管外の合併症を一度に見られる

• 臨床検査： 鉄欠乏性/B12欠乏性貧血、白血球・CRP上昇elevated C-reactive proteinCRP上昇（elevated C-reactive protein）elevated C-reactive protein（CRP上昇）、CRP/赤沈erythrocyte sedimentation rate, ESR 赤沈（erythrocyte sedimentation rate, ESR）erythrocyte sedimentation rate, ESR（赤沈） 上昇（炎症の指標）

💡 内視鏡と画像は競合しない。 内視鏡は粘膜を直接見て生検できるが、全層性transmural 全層性（transmural）transmural（全層性） の病変（壁の厚み・膿瘍・瘻孔）は内腔からは見えない。このため画像を併用し、手術適応を決める情報（狭窄が線維性か炎症性か、膿瘍や瘻孔があるか）は画像・内視鏡・臨床経過を統合して判断する。

内科治療と、外科の位置づけの変化

• 全身性コルチコステロイド corticosteroids コルチコステロイド（corticosteroids） corticosteroids（コルチコステロイド） ——副作用に注意
• メトトレキサート（悪性黒色腫・リンパ腫のリスクに注意）
• 生物学的製剤：
  • ベドリズマブvedolizumabベドリズマブ（vedolizumab）vedolizumab（ベドリズマブ）
  • 抗TNF薬anti-TNF agent 抗TNF薬（anti-TNF agent）anti-TNF agent（抗TNF薬） （インフリキシマブinfliximabインフリキシマブ（infliximab）infliximab（インフリキシマブ）、アダリムマブadalimumabアダリムマブ（adalimumab）adalimumab（アダリムマブ）など）——古典的な位置づけは「ステロイド／メトトレキサート抵抗性のときにのみ投与するが、それでもCrohn病に対して最も強力な薬である」というもの

⚠️ この「無効になってから上げる／それでも最強」という順番は、治療を段階的に上げていく時代の書き方である。 使える薬剤の種類・適応・投与順序は国ごとの承認内容と各学会のガイドラインで異なるため、どの国のどの文書の話かを断らずに「第一選択」「最も強力な薬」と順位づけない。 外科側の位置づけも動いている——従来治療に反応しない非複雑性 complicated 複雑性（complicated） complicated（複雑性） の終末回腸炎 terminal ileitis終末回腸炎（terminal ileitis） terminal ileitis（終末回腸炎）を対象としたLIR!C試験では、腹腔鏡下laparoscopic 腹腔鏡下（laparoscopic）laparoscopic（腹腔鏡下） 回盲部切除 ileocecal resection 回盲部切除（ileocecal resection） ileocecal resection（回盲部切除） は抗TNF薬 anti-TNF agent 抗TNF薬（anti-TNF agent） anti-TNF agent（抗TNF薬） に対して1年後の生活の質で少なくとも同等（SF-36ではむしろ良好）かつ費用が有意に低く、5年時点で手術群は1例も再切除を要さなかったのに対し、抗TNF群は半数が手術に至った。総説はこれを踏まえ、Crohn病の手術は最後の手段ではなく多職種管理の中で前倒しされつつあると結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） している²。

💡 ただしこれは「限局した終末回腸炎 terminal ileitis 終末回腸炎（terminal ileitis） terminal ileitis（終末回腸炎） で、従来治療が効かなかった患者」の話である。 試験の組入れ基準を超えて「Crohn病はまず手術」と一般化しない。

3. 潰瘍性大腸炎

• 炎症は大腸の粘膜層 mucosal layer 粘膜層（mucosal layer） mucosal layer（粘膜層） に限局し、繰り返し再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） する。
• 直腸を高頻度に侵す。直腸炎proctitis 直腸炎（proctitis）proctitis（直腸炎） 型では便秘を伴うこともある。
• 数週間続く血性下痢の発作（→重度の貧血）。
• 間欠的な増悪と、完全な症状寛解の長期間が交互 alternating 交互（alternating） alternating（交互） に現れる。

臨床像

• 血液を伴うことが多い下痢
• 疝痛様腹痛cramping abdominal pain 疝痛様腹痛（cramping abdominal pain）cramping abdominal pain（疝痛様腹痛） （鋭く限局性）、切迫感urgency切迫感（urgency）urgency（切迫感）、テネスムスtenesmusテネスムス（tenesmus）tenesmus（テネスムス）、便失禁fecal incontinence便失禁（fecal incontinence）fecal incontinence（便失禁）
• 頻回の血液・粘液排出
• 全身症状：発熱、倦怠感、体重減少
• 重症度（軽症/中等症/重症）は臨床管理と長期予後の予測に用いる。この重症度を線引きしているのがTruelove & Witts基準（1日の血性排便回数に、発熱・頻脈・貧血・赤沈erythrocyte sedimentation rate, ESR 赤沈（erythrocyte sedimentation rate, ESR）erythrocyte sedimentation rate, ESR（赤沈） 高値といった全身性の毒性所見を組み合わせる）で、外科側が「急性重症潰瘍性大腸炎acute severe ulcerative colitis急性重症潰瘍性大腸炎（acute severe ulcerative colitis）acute severe ulcerative colitis（急性重症潰瘍性大腸炎）」と呼ぶのはこの基準で重症と判定された状態を指す（1日6回以上の血性便に、発熱・頻脈・貧血・赤沈erythrocyte sedimentation rate, ESR 赤沈（erythrocyte sedimentation rate, ESR）erythrocyte sedimentation rate, ESR（赤沈） 高値のいずれかを伴う枠組みを示したのが1955年の原典である³）

腸管外症状

関節炎、皮膚病変＋眼病変 ocular lesion 眼病変（ocular lesion） ocular lesion（眼病変） （ぶどう膜炎・上強膜炎episcleritis上強膜炎（episcleritis）episcleritis（上強膜炎））、肝胆道系（原発性硬化性胆管炎primary sclerosing cholangitis原発性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis）primary sclerosing cholangitis（原発性硬化性胆管炎）、脂肪肝fatty liver脂肪肝（fatty liver）fatty liver（脂肪肝）、自己免疫性肝疾患）、静脈・動脈血栓塞栓症arterial thromboembolism動脈血栓塞栓症（arterial thromboembolism）arterial thromboembolism（動脈血栓塞栓症）、自己免疫性溶血性貧血autoimmune hemolytic anemia (AIHA)自己免疫性溶血性貧血（autoimmune hemolytic anemia (AIHA)）autoimmune hemolytic anemia (AIHA)（自己免疫性溶血性貧血）。

診断

• 血便・排便回数増加・便意切迫fecal urgency 便意切迫（fecal urgency）fecal urgency（便意切迫） を契機に疑う。診断のために4週間待つ必要はない
• 内視鏡での活動性炎症の所見
• 生検での慢性変化（組織学的診断が必須）：陰窩膿瘍 crypt abscess陰窩膿瘍（crypt abscess） crypt abscess（陰窩膿瘍）、萎縮、粘膜固有層lamina propria 粘膜固有層（lamina propria）lamina propria（粘膜固有層） の白血球増多 leukocytosis白血球増多（leukocytosis） leukocytosis（白血球増多）・形質細胞増多plasmacytosis形質細胞増多（plasmacytosis）plasmacytosis（形質細胞増多）・リンパ球集簇lymphoid aggregateリンパ球集簇（lymphoid aggregate）lymphoid aggregate（リンパ球集簇）・好酸球増多
• 臨床検査所見 Laboratory findings 検査所見（Laboratory findings） Laboratory findings（検査所見） ：貧血、赤沈erythrocyte sedimentation rate, ESR 赤沈（erythrocyte sedimentation rate, ESR）erythrocyte sedimentation rate, ESR（赤沈） ≥30mm/時＋低アルブミン血症 hypoalbuminemia低アルブミン血症（hypoalbuminemia） hypoalbuminemia（低アルブミン血症）、下痢・脱水による電解質異常

急性重症潰瘍性大腸炎——「何日目に何を見るか」

⭐ 急性重症潰瘍性大腸炎acute severe ulcerative colitis 急性重症潰瘍性大腸炎（acute severe ulcerative colitis）acute severe ulcerative colitis（急性重症潰瘍性大腸炎） の外科判断は、印象ではなく日数を区切った再評価で行う。 Truelove & Witts基準で重症と判定して静注ステロイド intravenous corticosteroid 静注ステロイド（intravenous corticosteroid） intravenous corticosteroid（静注ステロイド） を開始したら、3日目にTravis（Oxford）基準（排便回数とCRP）で反応を判定する。

💡 3日目の指標は「切除を宣告する線」ではなく「次の一手を決める線」である。 この予測に当てはまる患者では、内科側は二次治療 second-line therapy 二次治療（second-line therapy） second-line therapy（二次治療） （インフリキシマブinfliximab インフリキシマブ（infliximab）infliximab（インフリキシマブ） またはシクロスポリン ciclosporinシクロスポリン（ciclosporin） ciclosporin（シクロスポリン））へ移るか手術へ進むかを直ちに決める必要がある——合併症を伴わない急性重症大腸炎 acute severe colitis 急性重症大腸炎（acute severe colitis） acute severe colitis（急性重症大腸炎） ではステロイドが基準治療、インフリキシマブinfliximab インフリキシマブ（infliximab）infliximab（インフリキシマブ） とシクロスポリン ciclosporin シクロスポリン（ciclosporin） ciclosporin（シクロスポリン） が二次治療 second-line therapy 二次治療（second-line therapy） second-line therapy（二次治療） という順序で、各治療段階の前後で毎回「手術」が選択肢として検討される⁵。85%は救済療法 rescue therapy 救済療法（rescue therapy） rescue therapy（救済療法） の選択肢が現在と異なる時代の研究値であり、現在の個々の患者の切除確率ではない。 原著は静注・注腸ヒドロコルチゾン hydrocortisone ヒドロコルチゾン（hydrocortisone） hydrocortisone（ヒドロコルチゾン） で治療された51エピソードの前向き研究で、うち14エピソードにシクロスポリン ciclosporin シクロスポリン（ciclosporin） ciclosporin（シクロスポリン） が併用されている点に注意する⁴。

⚠️ 穿孔・制御不能な出血・臓器不全や中毒性巨大結腸症 toxic megacolon 中毒性巨大結腸症（toxic megacolon） toxic megacolon（中毒性巨大結腸症） の悪化では、3日目を待たず緊急手術を判断する。 大腸拡張colonic dilation 大腸拡張（colonic dilation）colonic dilation（大腸拡張） だけで自動的に切除を決めるのではなく、全身状態と経時的変化 serial change 経時的変化（serial change） serial change（経時的変化） を評価する⁶。

急性合併症

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。中毒性巨大結腸症toxic megacolon 中毒性巨大結腸症（toxic megacolon）toxic megacolon（中毒性巨大結腸症） の判断には大腸拡張 colonic dilation 大腸拡張（colonic dilation） colonic dilation（大腸拡張） だけでなく全身毒性所見も必要です。

flowchart TD
  A["UCの急性合併症"]
  A --> B["制御不能な大量出血"]
  A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fulminant colitis'>劇症大腸炎</span><br>1日10回超の下痢＋脱水・持続出血・毒性症状"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='toxic megacolon'>中毒性巨大結腸症</span><br>炎症が大腸壁<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deep'>深層</span>に波及→毒性拡張"]
  D --> E["大腸穿孔<br>腹膜炎・死亡リスクが著明に上昇"]
  A --> F["大腸狭窄（悪性腫瘍の除外が必要）→閉塞"]
  A --> G["大腸癌リスク上昇<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extent of involvement'>罹患範囲</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='duration of disease'>罹病期間</span>が主要因子）"]

• 重症出血： 循環動態hemodynamics 循環動態（hemodynamics）hemodynamics（循環動態） と出血の持続性で判断する
• 劇症大腸炎fulminant colitis 劇症大腸炎（fulminant colitis）fulminant colitis（劇症大腸炎） ： 急激発症の重症大腸炎。1日10回超の水様/粘液性mucous粘液性（mucous）mucous（粘液性）/血性下痢→脱水！持続出血、腹痛、腹部膨満、発熱・食欲不振anorexia 食欲不振（anorexia）anorexia（食欲不振） を伴う急性の重篤な中毒症状
• 中毒性巨大結腸症toxic megacolon中毒性巨大結腸症（toxic megacolon）toxic megacolon（中毒性巨大結腸症）： 腫脹と炎症が大腸壁のより深い層へ波及した際に生じる大腸の毒性拡張。診断は「非閉塞性の大腸拡張 colonic dilation大腸拡張（colonic dilation） colonic dilation（大腸拡張）」という画像所見だけでは決まらず、全身毒性の所見と組み合わせて判定する
• 大腸穿孔： 多くは中毒性巨大結腸症 toxic megacolon 中毒性巨大結腸症（toxic megacolon） toxic megacolon（中毒性巨大結腸症） の結果として発生し、腹膜炎と死亡のリスクが著明に上昇する
• 大腸狭窄（悪性腫瘍の除外が必要）による閉塞
• 大腸癌リスクの上昇（罹患範囲extent of involvement 罹患範囲（extent of involvement）extent of involvement（罹患範囲） と罹病期間 duration of disease 罹病期間（duration of disease） duration of disease（罹病期間） が重要な危険因子）

⚠️ 中毒性巨大結腸症toxic megacolon 中毒性巨大結腸症（toxic megacolon）toxic megacolon（中毒性巨大結腸症） で外科が見ているのは「穿孔する前に切れるか」の一点である。 輸液・電解質と貧血の補正、広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬）、静注ステロイドintravenous corticosteroid静注ステロイド（intravenous corticosteroid）intravenous corticosteroid（静注ステロイド）、必要な減圧などの初期保存的治療を行っても、発症から24〜72時間以内に所見が改善しなければ手術適応になる。2024年の報告が引用する過去の集計では穿孔発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） 24%とされ、穿孔を伴わずに手術できた場合の死亡率は10%未満、穿孔を伴うと40〜50%と報告される。これらは現在の個別患者の一律の予後ではない⁷。G/08: 腹膜炎の緊急管理原則 Management principles 管理原則（Management principles） Management principles（管理原則） がそのまま適用される。

💡 「様子を見る」の代償が非対称だから、判断の線が日数で引かれている。 保存的治療を続ければ大腸の一部を救える可能性はあるが、その延長線上に穿孔があり、穿孔すると感染制御と救命が難しくなる。⚠️ ステロイド投与中は腹膜刺激症状 peritoneal signs 腹膜刺激症状（peritoneal signs） peritoneal signs（腹膜刺激症状） が隠蔽されやすく、所見に乏しいまま穿孔が進むことがあるため、所見が軽いことを手術を遅らせる理由にしない。

4. IBDの治療

回腸ストーマileostomy回腸ストーマ（ileostomy）ileostomy（回腸ストーマ）・回腸嚢（J型など）・防護的ストーマ stoma ストーマ（stoma） stoma（ストーマ） の種類と合併症はG/11: 腸ストーマ stomaストーマ（stoma） stoma（ストーマ）を参照。

術前の対応

急性重症潰瘍性大腸炎acute severe ulcerative colitis 急性重症潰瘍性大腸炎（acute severe ulcerative colitis）acute severe ulcerative colitis（急性重症潰瘍性大腸炎） では、入院時から内科と外科が並行して評価する⁶。

ステロイドは寛解導入用であり維持治療 maintenance therapy 維持治療（maintenance therapy） maintenance therapy（維持治療） には使わない。UCでは5-ASA、生物学的製剤、JAK阻害薬などを病勢 disease activity (course) 病勢（disease activity (course)） disease activity (course)（病勢） に応じて選ぶ。JAK阻害薬は細胞内のサイトカイン情報伝達 signal transduction 情報伝達（signal transduction） signal transduction（情報伝達） を抑える経口の低分子薬 small-molecule drug 低分子薬（small-molecule drug） small-molecule drug（低分子薬） で、生物学的製剤と投与経路 route of administration投与経路（route of administration） route of administration（投与経路）・作用部位が異なる。

手術（合併症発生時、または初期治療への反応不良時）

⚠️ 手術適応を「炎症性腸疾患inflammatory bowel disease (IBD) 炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease (IBD)）inflammatory bowel disease (IBD)（炎症性腸疾患） の適応」としてひとまとめに覚えない。 緊急・準緊急urgent 準緊急（urgent）urgent（準緊急） の並びは似ているが、待機手術elective surgery 待機手術（elective surgery）elective surgery（待機手術） の中身はUCとCrohn病で原則が逆になる——UCでは大腸・直腸を取れば大腸病変そのものが無くなるので「取り切る」方向へ進み、Crohn病は消化管のどこにでも再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） しうるので「できるだけ残す」方向へ進む。UC特有の待機 elective 待機（elective） elective（待機） 適応である異形成・大腸癌も、Crohn病特有の待機 elective 待機（elective） elective（待機） 適応である瘻孔・腹腔内膿瘍intra-abdominal abscess腹腔内膿瘍（intra-abdominal abscess）intra-abdominal abscess（腹腔内膿瘍）・線維性狭窄fibrotic stricture線維性狭窄（fibrotic stricture）fibrotic stricture（線維性狭窄）も、混ぜて並べると消えてしまう。

適応（疾患別に分けて覚える）：

⭐ UCの待機手術 elective surgery 待機手術（elective surgery） elective surgery（待機手術） で見落とされやすいのが異形成・癌である。 罹患範囲extent of involvement 罹患範囲（extent of involvement）extent of involvement（罹患範囲） と罹病期間 duration of disease 罹病期間（duration of disease） duration of disease（罹病期間） に応じた監視でこれを拾うことが、UC外科の重要な待機 elective 待機（elective） elective（待機） 適応となる。異形成病変を検出したら色素内視鏡 chromoendoscopy 色素内視鏡（chromoendoscopy） chromoendoscopy（色素内視鏡） と多数生検で病理学的に確認し、内視鏡的治療endoscopic treatment 内視鏡的治療（endoscopic treatment）endoscopic treatment（内視鏡的治療） は選択例に限る⁵。

Crohn病——腸管を残す

• 重症・劇症のCrohn大腸炎 Crohn colitis Crohn大腸炎（Crohn colitis） Crohn colitis（Crohn大腸炎） （中毒性巨大結腸症toxic megacolon中毒性巨大結腸症（toxic megacolon）toxic megacolon（中毒性巨大結腸症）・穿孔・高度出血を含む）では、（亜）全結腸切除 total colectomy 全結腸切除（total colectomy） total colectomy（全結腸切除） ＋終末回腸瘻 end ileostomy 終末回腸瘻（end ileostomy） end ileostomy（終末回腸瘻） 造設 surgical creation (e.g., stoma formation) 造設（surgical creation (e.g., stoma formation)） surgical creation (e.g., stoma formation)（造設） ＋直腸断端 rectal stump 直腸断端（rectal stump） rectal stump（直腸断端） のHartmann閉鎖 Hartmann closureHartmann閉鎖（Hartmann closure） Hartmann closure（Hartmann閉鎖）を行うことが多い。2021年の総説は緊急手術の高い合併症率 complication rate 合併症率（complication rate） complication rate（合併症率） を報告するが、固定した率を現在の全症例に当てはめない²
• 切除は可能な限り最小限にとどめる——繰り返す切除の先にあるのが短腸症候群short bowel syndrome, SBS短腸症候群（short bowel syndrome, SBS）short bowel syndrome, SBS（短腸症候群）だからである
• 狭窄には、病変の性状（炎症性か線維性か）と長さに応じて限局切除 local excision 限局切除（local excision） local excision（限局切除） または狭窄形成術strictureplasty狭窄形成術（strictureplasty）strictureplasty（狭窄形成術）を選ぶ

狭窄形成術strictureplasty 狭窄形成術（strictureplasty）strictureplasty（狭窄形成術） の適応と禁忌（いずれも腸管温存が目的）²：

⭐ ECCOの2024年ガイドラインは、小腸Crohn病で狭窄形成術 strictureplasty 狭窄形成術（strictureplasty） strictureplasty（狭窄形成術） を切除の代替選択肢として推奨している（Statement 4.17、エビデンスレベルlevel of evidence エビデンスレベル（level of evidence）level of evidence（エビデンスレベル） 2）。狭窄形成術strictureplasty 狭窄形成術（strictureplasty）strictureplasty（狭窄形成術） 後の再発率は3〜25%と幅があり、真の成績の評価には5年を超える追跡が要るが、合併症率complication rate 合併症率（complication rate）complication rate（合併症率） と術後在院日数 length of hospital stay 在院日数（length of hospital stay） length of hospital stay（在院日数） は腸管切除 bowel resection 腸管切除（bowel resection） bowel resection（腸管切除） と同程度である⁸。従来法（Heineke-Mikulicz法Heineke-Mikulicz strictureplasty Heineke-Mikulicz法（Heineke-Mikulicz strictureplasty）Heineke-Mikulicz strictureplasty（Heineke-Mikulicz法） など）と非従来法（等蠕動性側々法など）のあいだでも、腸閉塞・敗血症・再手術revision surgery再手術（revision surgery）revision surgery（再手術）・出血・再発・癌・死亡の頻度は同程度と報告されている²。

💡 吻合様式そのものを変える試みもあるが、大規模genome mutation 大規模（genome mutation）genome mutation（大規模） な検証では再発率は変わらなかった。 回結腸切除ileocolic resection 回結腸切除（ileocolic resection）ileocolic resection（回結腸切除） の吻合をKono-S吻合（antimesenteric functional end-to-end吻合）にすると術後再発が減るという報告があり、日本・米国5施設のコホート187例では日本群の5年・10年の外科的再発回避率が98.6%に達した⁹。しかしフランス7施設の前向き登録433例のプロペンシティスコアマッチング研究（KoCoRICCO）では、Kono-S吻合群と従来の側々吻合群で内視鏡的再発 endoscopic recurrence 内視鏡的再発（endoscopic recurrence） endoscopic recurrence（内視鏡的再発） 率に有意差がなかった（47.5%対44.3%）¹⁰。吻合様式の工夫だけで再発を防げるとは言い切れず、術後薬物療法と内視鏡モニタリングを組み合わせる前提は変わらない。

💡 「線維性か、炎症性か」が最初の分岐である。 造影効果contrast enhancement 造影効果（contrast enhancement）contrast enhancement（造影効果） に乏しい線維性狭窄 fibrotic stricture 線維性狭窄（fibrotic stricture） fibrotic stricture（線維性狭窄） では薬物治療が効く見込みが低く、内視鏡的バルーン拡張endoscopic balloon dilation 内視鏡的バルーン拡張（endoscopic balloon dilation）endoscopic balloon dilation（内視鏡的バルーン拡張） と薬物治療が失敗したか不適と判断された時点で手術に進む。逆に炎症性優位なら薬物治療が本筋になる²。

狭窄・膿瘍・肛門瘻の治療を分ける

以上はECCO2024に基づく。長期セトン単独を根治治療 curative therapy 根治治療（curative therapy） curative therapy（根治治療） とせず、難治性病変では便流 fecal stream 便流（fecal stream） fecal stream（便流） 変更や直腸切除 proctectomy (rectal resection) 直腸切除（proctectomy (rectal resection)） proctectomy (rectal resection)（直腸切除） も検討する⁸。

術前から術後までを一つの治療計画にする。 栄養と貧血を補正し、可能ならステロイドを減量する。待機的elective 待機的（elective）elective（待機的） 腸管手術を受けた炎症性腸疾患 inflammatory bowel disease (IBD) 炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease (IBD)） inflammatory bowel disease (IBD)（炎症性腸疾患） 159例の後ろ向きコホート retrospective cohort 後ろ向きコホート（retrospective cohort） retrospective cohort（後ろ向きコホート） では、術前のステロイド使用が術後感染性合併症 septic complications 感染性合併症（septic complications） septic complications（感染性合併症） と関連し（調整オッズ比adjusted odds ratio 調整オッズ比（adjusted odds ratio）adjusted odds ratio（調整オッズ比） 3.69）、チオプリン単独では有意な増加がなかった¹¹。

回結腸切除ileocolic resection 回結腸切除（ileocolic resection）ileocolic resection（回結腸切除） 後は症状がなくても6〜12か月以内に内視鏡で再発を確認し、再発高リスク例では薬物予防 pharmacologic prophylaxis 薬物予防（pharmacologic prophylaxis） pharmacologic prophylaxis（薬物予防） を組み合わせる⁸。回腸切除ileal resection 回腸切除（ileal resection）ileal resection（回腸切除） 後の前向きコホート89例では、術後1年以内の新しい終末回腸 terminal ileum 終末回腸（terminal ileum） terminal ileum（終末回腸） の内視鏡的再発 endoscopic recurrence 内視鏡的再発（endoscopic recurrence） endoscopic recurrence（内視鏡的再発） が73%に及んだのに症状があったのは20%で、3年では内視鏡的再発 endoscopic recurrence 内視鏡的再発（endoscopic recurrence） endoscopic recurrence（内視鏡的再発） 85%・症候性再発clinical recurrence 症候性再発（clinical recurrence）clinical recurrence（症候性再発） 34%となり、症状の出現は内視鏡的再発 endoscopic recurrence 内視鏡的再発（endoscopic recurrence） endoscopic recurrence（内視鏡的再発） より遅れる¹²。POCER試験（174例）では、術後6か月の内視鏡で再発があれば治療を強化する積極的管理が、18か月時点の内視鏡的再発 endoscopic recurrence 内視鏡的再発（endoscopic recurrence） endoscopic recurrence（内視鏡的再発） を標準管理の67%から49%に減らした¹³。

⚠️ 間葉系幹細胞mesenchymal stem cell 間葉系幹細胞（mesenchymal stem cell）mesenchymal stem cell（間葉系幹細胞） 治療の旧来の承認情報は更新が必要。 ダルバドストロセルdarvadstrocel ダルバドストロセル（darvadstrocel）darvadstrocel（ダルバドストロセル） は追加試験で有効性を確認できずEU市場から撤退し、2024年12月13日以降はEUで新規投与しない。国ごとの承認・供給状況を区別する¹⁴。

潰瘍性大腸炎——回腸嚢肛門吻合術

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。O/19-20と同じ図を再利用しています。右側は回腸嚢と肛門の連続性 continuous連続性（continuous） continuous（連続性）、左側は代替術式の回腸直腸吻合 ileorectal anastomosis 回腸直腸吻合（ileorectal anastomosis） ileorectal anastomosis（回腸直腸吻合） を示します。

• 標準術式は大腸全摘total colectomy大腸全摘（total colectomy）total colectomy（大腸全摘）・直腸切除proctectomy (rectal resection) 直腸切除（proctectomy (rectal resection)）proctectomy (rectal resection)（直腸切除） ＋回腸嚢肛門吻合術 ileo-pouch anal anastomosis回腸嚢肛門吻合術（ileo-pouch anal anastomosis） ileo-pouch anal anastomosis（回腸嚢肛門吻合術）で、病勢disease activity (course) 病勢（disease activity (course)）disease activity (course)（病勢） と全身状態に応じて1期・2期変法・3期のいずれかで行う⁵
• 3期に分けるときの流れ： ①大腸切除 colectomy 大腸切除（colectomy） colectomy（大腸切除） （この時点では直腸を残す）＋一時的回腸瘻 ileostomy回腸瘻（ileostomy） ileostomy（回腸瘻） → ②直腸切除 proctectomy (rectal resection) 直腸切除（proctectomy (rectal resection)） proctectomy (rectal resection)（直腸切除） と回腸嚢肛門吻合 ileal pouch-anal anastomosis, IPAA 回腸嚢肛門吻合（ileal pouch-anal anastomosis, IPAA） ileal pouch-anal anastomosis, IPAA（回腸嚢肛門吻合） （回腸瘻ileostomy 回腸瘻（ileostomy）ileostomy（回腸瘻） で便流 fecal stream 便流（fecal stream） fecal stream（便流） を迂回させたまま吻合部 anastomosis 吻合部（anastomosis） anastomosis（吻合部） を治癒させる） → ③回腸瘻 ileostomy 回腸瘻（ileostomy） ileostomy（回腸瘻） の閉鎖。最終的に回腸嚢が「新しい直腸」として働く
• 急性期の緊急手術では一期的 single-stage 一期的（single-stage） single-stage（一期的） な骨盤操作と回腸嚢作成を避け、まず（亜）全結腸切除 total colectomy 全結腸切除（total colectomy） total colectomy（全結腸切除） ＋終末回腸瘻 end ileostomy 終末回腸瘻（end ileostomy） end ileostomy（終末回腸瘻） でしのぎ、全身状態が回復してから再建を計画する⁵⁷
• 回腸嚢炎pouchitis 回腸嚢炎（pouchitis）pouchitis（回腸嚢炎） は長期には多数派に生じる： 単一外科医の回腸嚢肛門吻合 ileal pouch-anal anastomosis, IPAA 回腸嚢肛門吻合（ileal pouch-anal anastomosis, IPAA） ileal pouch-anal anastomosis, IPAA（回腸嚢肛門吻合） 114例の追跡では、累積発生率cumulative incidence 累積発生率（cumulative incidence）cumulative incidence（累積発生率） が6か月で25%、1年で37%、3年で50%、6年超で94%に上昇した（施設・診断基準diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準） により報告値は変動する）¹⁵。年齢だけで回腸嚢肛門吻合 ileal pouch-anal anastomosis, IPAA 回腸嚢肛門吻合（ileal pouch-anal anastomosis, IPAA） ileal pouch-anal anastomosis, IPAA（回腸嚢肛門吻合） を否定せず、機能・併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）・肥満・妊孕性・患者の価値観を評価する
• 妊孕性： 女性では回腸嚢肛門吻合 ileal pouch-anal anastomosis, IPAA 回腸嚢肛門吻合（ileal pouch-anal anastomosis, IPAA） ileal pouch-anal anastomosis, IPAA（回腸嚢肛門吻合） 後の不妊リスク infertility 不妊リスク（infertility） infertility（不妊リスク） が内科治療のみの群より約3.17倍高く（8研究のメタ解析 Meta-analysisメタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析）、平均不妊率15%から48%）、術前に説明する¹⁶
• 終末回腸瘻end ileostomy 終末回腸瘻（end ileostomy）end ileostomy（終末回腸瘻） が適する場合： 括約筋機能sphincter function 括約筋機能（sphincter function）sphincter function（括約筋機能） が不良、明らかなCrohn病、患者が回腸嚢を希望しない場合は、回腸嚢を作らず終末回腸瘻 end ileostomy 終末回腸瘻（end ileostomy） end ileostomy（終末回腸瘻） を選ぶ⁵
• 主な合併症： 吻合部anastomosis 吻合部（anastomosis）anastomosis（吻合部） 瘻、回腸嚢に関連する瘻、回腸嚢症候群、回腸嚢炎pouchitis回腸嚢炎（pouchitis）pouchitis（回腸嚢炎）、長期の消化器症状と性機能障害 sexual dysfunction性機能障害（sexual dysfunction） sexual dysfunction（性機能障害）⁵
• 代替術式： 選択例では結腸全摘 total colectomy 結腸全摘（total colectomy） total colectomy（結腸全摘） ＋回腸直腸吻合 ileorectal anastomosis回腸直腸吻合（ileorectal anastomosis） ileorectal anastomosis（回腸直腸吻合）、または永久終末回腸瘻 end ileostomy終末回腸瘻（end ileostomy） end ileostomy（終末回腸瘻）⁵

回腸嚢の形（回腸を折り返す脚の数で呼び分ける）：

💡 脚を増やすほど少ない長さで容量を稼げるが、作製は煩雑になる。 S型で肛門側に残す流出脚の長さが約2 cmと指定されているのは、ここが長くなると回腸嚢からの排出が妨げられるためである。実際にはJ型が最も広く使われる。

⚠️ 回腸嚢肛門吻合術ileo-pouch anal anastomosis 回腸嚢肛門吻合術（ileo-pouch anal anastomosis）ileo-pouch anal anastomosis（回腸嚢肛門吻合術） はCrohn病の標準術式ではない。 大腸全体がCrohn病に侵されていても、大腸全摘total colectomy 大腸全摘（total colectomy）total colectomy（大腸全摘） ＋回腸嚢肛門吻合 ileal pouch-anal anastomosis, IPAA 回腸嚢肛門吻合（ileal pouch-anal anastomosis, IPAA） ileal pouch-anal anastomosis, IPAA（回腸嚢肛門吻合） が選べるのは肛門周囲病変perianal lesion 肛門周囲病変（perianal lesion）perianal lesion（肛門周囲病変） と小腸病変が無いごく一部の症例に限られる。適応を誤った回腸嚢（たとえば潰瘍性大腸炎 ulcerative colitis, UC 潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC） ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎） と考えて造設 surgical creation (e.g., stoma formation) 造設（surgical creation (e.g., stoma formation)） surgical creation (e.g., stoma formation)（造設） したが後にCrohn病へ再分類された例）では、慢性瘻孔・狭窄・回腸嚢炎pouchitis回腸嚢炎（pouchitis）pouchitis（回腸嚢炎）・回腸嚢のCrohn病・残存直腸炎cuffitis残存直腸炎（cuffitis）cuffitis（残存直腸炎）から回腸嚢機能廃絶pouch failure回腸嚢機能廃絶（pouch failure）pouch failure（回腸嚢機能廃絶）に至る頻度が上がる²。

💡 Crohn病は腸管温存、UCは大腸病変の除去——ただしUCも「切れば終わり」ではない。 回腸嚢を作った後も回腸嚢炎 pouchitis回腸嚢炎（pouchitis） pouchitis（回腸嚢炎）・骨盤内合併症・機能の問題が続き、残存直腸や移行帯 transformation zone (prostate: transition zone) 移行帯（transformation zone (prostate: transition zone)） transformation zone (prostate: transition zone)（移行帯） には癌の監視が要る。手術は大腸の炎症を止めるが、患者の管理を終わらせるわけではない⁵。

まとめ

• Crohn病は全層性炎症 transmural inflammation全層性炎症（transmural inflammation） transmural inflammation（全層性炎症）・遷延性下痢persistent diarrhea遷延性下痢（persistent diarrhea）persistent diarrhea（遷延性下痢）・終末回腸terminal ileum 終末回腸（terminal ileum）terminal ileum（終末回腸） 好発が特徴で、外科治療surgery 外科治療（surgery）surgery（外科治療） は切除を最小限にとどめるのが原則（全身疾患systemic disease 全身疾患（systemic disease）systemic disease（全身疾患） であり再発を防げないため）。線維性優位の狭窄には狭窄形成術 strictureplasty 狭窄形成術（strictureplasty） strictureplasty（狭窄形成術） で腸管を温存するが、活動性出血・瘻孔・癌・腸管壁gut wall 腸管壁（gut wall）gut wall（腸管壁） の蜂窩織炎があれば行わない。
• 潰瘍性大腸炎ulcerative colitis, UC 潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎） は大腸粘膜 colonic mucosa 大腸粘膜（colonic mucosa） colonic mucosa（大腸粘膜） 限局・血性下痢・直腸好発が特徴で、大腸全摘total colectomy大腸全摘（total colectomy）total colectomy（大腸全摘）・直腸切除proctectomy (rectal resection) 直腸切除（proctectomy (rectal resection)）proctectomy (rectal resection)（直腸切除） ＋回腸嚢肛門吻合術 ileo-pouch anal anastomosis 回腸嚢肛門吻合術（ileo-pouch anal anastomosis） ileo-pouch anal anastomosis（回腸嚢肛門吻合術） が標準手術となる。1期・2期変法・3期のいずれで行うかを病勢 disease activity (course) 病勢（disease activity (course)） disease activity (course)（病勢） と全身状態で決め、回腸嚢はJ型（2脚・15〜20 cm）が最も広く使われる。回腸嚢炎pouchitis回腸嚢炎（pouchitis）pouchitis（回腸嚢炎）・吻合部anastomosis 吻合部（anastomosis）anastomosis（吻合部） 瘻・骨盤内合併症は術後も続く問題で、「切れば終わり」ではない。
• 手術適応はUCとCrohn病で分けて覚える。 待機手術elective surgery 待機手術（elective surgery）elective surgery（待機手術） ではUCに異形成・大腸癌、Crohn病に狭窄・瘻孔・腹腔内膿瘍intra-abdominal abscess 腹腔内膿瘍（intra-abdominal abscess）intra-abdominal abscess（腹腔内膿瘍） という別々の柱がある。
• 急性重症潰瘍性大腸炎acute severe ulcerative colitis 急性重症潰瘍性大腸炎（acute severe ulcerative colitis）acute severe ulcerative colitis（急性重症潰瘍性大腸炎） は日数を区切って評価する——3日目に1日8回超の排便、または3〜8回かつCRP >45 mg/Lなら、1996年の原著では切除率85%と予測した。現在も救済治療 salvage therapy (rescue treatment)救済治療（salvage therapy (rescue treatment)） salvage therapy (rescue treatment)（救済治療）・手術を考える指標だが、85%を現在の一律の確率としない。
• 中毒性巨大結腸症toxic megacolon 中毒性巨大結腸症（toxic megacolon）toxic megacolon（中毒性巨大結腸症） は保存的治療で24〜72時間以内に改善しなければ手術適応。悪化時はこの時間を待たず手術を判断する。報告された死亡率を現在の一律の予後としない。
• 診断はCrohn病が内視鏡（敷石像cobblestone appearance敷石像（cobblestone appearance）cobblestone appearance（敷石像））＋MRエンテログラフィー MR enterographyMRエンテログラフィー（MR enterography） MR enterography（MRエンテログラフィー）、UCが内視鏡＋生検（陰窩膿瘍crypt abscess 陰窩膿瘍（crypt abscess）crypt abscess（陰窩膿瘍） 等の組織学的所見）が中心。
• ステロイドは寛解導入に用い、維持には用いない。薬物治療は5-ASA・免疫調節薬・生物学的製剤・低分子薬small-molecule drug 低分子薬（small-molecule drug）small-molecule drug（低分子薬） を疾患と病勢 disease activity (course) 病勢（disease activity (course)） disease activity (course)（病勢） に応じて選ぶ。薬剤の選択順序は国の承認内容とガイドラインで異なるため、国を書かずに順位づけない。手術も「最後の手段」ではなく、症例によっては早期に組み込まれる。

大腸腫瘍colorectal tumor 大腸腫瘍（colorectal tumor）colorectal tumor（大腸腫瘍） （O/21）はIBDの長期合併症としても発生しうるため、罹患範囲extent of involvement罹患範囲（extent of involvement）extent of involvement（罹患範囲）・罹病期間duration of disease 罹病期間（duration of disease）duration of disease（罹病期間） に応じたサーベイランス surveillance サーベイランス（surveillance） surveillance（サーベイランス） の文脈で両者を関連づけて理解するとよい。