残存直腸炎

🧠 全体像：残存直腸炎 cuffitis 残存直腸炎（cuffitis） cuffitis（残存直腸炎） は、潰瘍性大腸炎ulcerative colitis, UC潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎）に対するIPAA（回腸嚢肛門吻合術ileo-pouch anal anastomosis回腸嚢肛門吻合術（ileo-pouch anal anastomosis）ileo-pouch anal anastomosis（回腸嚢肛門吻合術））であえて残した1〜2 cmの直腸粘膜（直腸カフrectal cuff直腸カフ（rectal cuff）rectal cuff（直腸カフ）、肛門移行帯anal transitional zone肛門移行帯（anal transitional zone）anal transitional zone（肛門移行帯））に、元の病気だった潰瘍性大腸炎 ulcerative colitis, UC 潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC） ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎） がそのまま居残って再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） する病態である。日本語Japanese 日本語（Japanese）Japanese（日本語） 文献では英語のまま cuffitis と表記されることが多く、「残存直腸炎cuffitis残存直腸炎（cuffitis）cuffitis（残存直腸炎）」はその記述的な訳語である。回腸嚢炎pouchitis回腸嚢炎（pouchitis）pouchitis（回腸嚢炎）が「新しく作った回腸嚢（小腸粘膜small intestinal mucosa小腸粘膜（small intestinal mucosa）small intestinal mucosa（小腸粘膜））」に生じる非特異的炎症であるのに対し、残存直腸炎cuffitis 残存直腸炎（cuffitis）cuffitis（残存直腸炎） は「あえて残した直腸粘膜（もともとの大腸粘膜 colonic mucosa大腸粘膜（colonic mucosa） colonic mucosa（大腸粘膜））」に生じる潰瘍性大腸炎ulcerative colitis, UC 潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎） そのものの遺残であり、炎症を起こす場所も組織も別物である¹。症状は回腸嚢炎 pouchitis 回腸嚢炎（pouchitis） pouchitis（回腸嚢炎） とよく似て紛らわしいが、⭐ 血便は残存直腸炎 cuffitis 残存直腸炎（cuffitis） cuffitis（残存直腸炎） を積極的に疑わせる所見で、局所メサラジン mesalazine メサラジン（mesalazine） mesalazine（メサラジン） によく反応する。

位置づけ：なぜ直腸粘膜が残るのか

IPAAでは、大腸全摘total colectomy大腸全摘（total colectomy）total colectomy（大腸全摘）・直腸切除proctectomy (rectal resection) 直腸切除（proctectomy (rectal resection)）proctectomy (rectal resection)（直腸切除） ののち回腸嚢を肛門管 anal canal 肛門管（anal canal） anal canal（肛門管） に吻合するが、吻合を作りやすくし括約筋への伸展損傷を避けるためステープル法 stapled anastomosisステープル法（stapled anastomosis） stapled anastomosis（ステープル法）が広く用いられる。この術式は必然的に、歯状線pectinate/dentate line 歯状線（pectinate/dentate line）pectinate/dentate line（歯状線） のすぐ上に1〜2 cmの肛門移行帯 anal transitional zone 肛門移行帯（anal transitional zone） anal transitional zone（肛門移行帯） （直腸カフrectal cuff直腸カフ（rectal cuff）rectal cuff（直腸カフ））を残す¹。ここは切除されなかった直腸粘膜そのものであり、潰瘍性大腸炎ulcerative colitis, UC 潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎） の免疫学的素因を持つ患者では、この残存粘膜にもとの病気が再燃 relapse再燃（relapse） relapse（再燃）しうる。これが残存直腸炎 cuffitis 残存直腸炎（cuffitis） cuffitis（残存直腸炎） である。

💡 対照的に、粘膜切除術mucosectomy 粘膜切除術（mucosectomy）mucosectomy（粘膜切除術） （ムコセクトミー）を伴う用手吻合 hand-sewn anastomosis 用手吻合（hand-sewn anastomosis） hand-sewn anastomosis（用手吻合） を選べば直腸カフ rectal cuff 直腸カフ（rectal cuff） rectal cuff（直腸カフ） はほとんど残らないが、肛門管anal canal 肛門管（anal canal）anal canal（肛門管） の感覚機能や排便機能 defecatory function 排便機能（defecatory function） defecatory function（排便機能） に影響しうるため、多くの施設でステープル法 stapled anastomosis ステープル法（stapled anastomosis） stapled anastomosis（ステープル法） が選好される。術式選択そのものが残存直腸炎 cuffitis 残存直腸炎（cuffitis） cuffitis（残存直腸炎） のなりやすさを左右する。

病態：回腸嚢炎とは主役が違う

flowchart TD
    A["IPAA（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stapled anastomosis'>ステープル法</span>）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pectinate/dentate line'>歯状線</span>上に1〜2cmの<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='rectal cuff'>直腸カフ</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anal transitional zone'>肛門移行帯</span>）が残存"]
    B --> C["残存直腸粘膜に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ulcerative colitis, UC'>潰瘍性大腸炎</span>が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='relapse'>再燃</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cuffitis'>残存直腸炎</span>"]
    A --> E["回腸嚢内で便停滞・細菌叢が大腸型へ再構成"]
    E --> F["回腸嚢粘膜への過剰な免疫応答"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pouchitis'>回腸嚢炎</span>"]

⚠️ 炎症の場所も成因 etiology 成因（etiology） etiology（成因） も別——回腸嚢炎 pouchitis 回腸嚢炎（pouchitis） pouchitis（回腸嚢炎） は新設された小腸粘膜 small intestinal mucosa 小腸粘膜（small intestinal mucosa） small intestinal mucosa（小腸粘膜） に生じる非特異的炎症で腸内細菌叢 gut microbiota 腸内細菌叢（gut microbiota） gut microbiota（腸内細菌叢） の再構成が引き金になるのに対し、残存直腸炎cuffitis 残存直腸炎（cuffitis）cuffitis（残存直腸炎） は残された大腸（直腸）粘膜に潰瘍性大腸炎ulcerative colitis, UC 潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎） そのものが続いている状態である¹。二次性回腸嚢炎secondary pouchitis 二次性回腸嚢炎（secondary pouchitis）secondary pouchitis（二次性回腸嚢炎） （C. difficile感染・吻合部狭窄anastomotic stricture 吻合部狭窄（anastomotic stricture）anastomotic stricture（吻合部狭窄） など特定原因による回腸嚢炎 pouchitis回腸嚢炎（pouchitis） pouchitis（回腸嚢炎））とも異なり、原因菌や吻合部 anastomosis 吻合部（anastomosis） anastomosis（吻合部） の物理的異常ではなくもとの潰瘍性大腸炎 ulcerative colitis, UC 潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC） ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎） の再燃 relapse再燃（relapse） relapse（再燃）が残存直腸炎 cuffitis 残存直腸炎（cuffitis） cuffitis（残存直腸炎） の本質である。

臨床像

排便回数増加、便意切迫fecal urgency 便意切迫（fecal urgency）fecal urgency（便意切迫） （テネスムスtenesmusテネスムス（tenesmus）tenesmus（テネスムス））、骨盤部の不快感・圧迫感など、回腸嚢炎pouchitis回腸嚢炎（pouchitis）pouchitis（回腸嚢炎）と重なる症状を来し、単独の症状だけでは鑑別できない²。潰瘍性大腸炎ulcerative colitis, UC 潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎） の腸管外症状 Extraintestinal manifestations 腸管外症状（Extraintestinal manifestations） Extraintestinal manifestations（腸管外症状） として関節痛を伴うこともある¹。

⭐ 血便は残存直腸炎 cuffitis 残存直腸炎（cuffitis） cuffitis（残存直腸炎） を積極的に疑わせる所見である。 回腸嚢炎pouchitis回腸嚢炎（pouchitis）pouchitis（回腸嚢炎）では血便は非典型的 non-conventional 非典型的（non-conventional） non-conventional（非典型的） とされ、血便を認めた場合は残存直腸炎 cuffitis 残存直腸炎（cuffitis） cuffitis（残存直腸炎） を含む他の原因を積極的に検索することが推奨される³。逆にいえば、血便がある回腸嚢症状は残存直腸炎 cuffitis 残存直腸炎（cuffitis） cuffitis（残存直腸炎） をまず考えるという向きの推論ができる。

診断

症状だけでは回腸嚢炎 pouchitis 回腸嚢炎（pouchitis） pouchitis（回腸嚢炎） と区別できないため、内視鏡（パウチスコピーpouchoscopyパウチスコピー（pouchoscopy）pouchoscopy（パウチスコピー））で炎症の局在を確認することが鑑別の軸になる。回腸嚢体部の粘膜は正常〜軽度の変化にとどまり、吻合部anastomosis 吻合部（anastomosis）anastomosis（吻合部） より肛門側の直腸カフ rectal cuff 直腸カフ（rectal cuff） rectal cuff（直腸カフ） （肛門移行帯anal transitional zone肛門移行帯（anal transitional zone）anal transitional zone（肛門移行帯））に限局した発赤・びらん・易出血性easy bleeding (friability / easy bruising)易出血性（easy bleeding (friability / easy bruising)）easy bleeding (friability / easy bruising)（易出血性）を認めれば残存直腸炎 cuffitis 残存直腸炎（cuffitis） cuffitis（残存直腸炎） を疑う。

評価にはPouchitis Disease Activity Index（PDAI）を応用したCuffitis Activity Indexが用いられ、症状・内視鏡所見・組織所見を合わせて数値化する¹。

治療

⭐ 局所メサラジン mesalazine メサラジン（mesalazine） mesalazine（メサラジン） （5-アミノサリチル酸5-aminosalicylic acid5-アミノサリチル酸（5-aminosalicylic acid）5-aminosalicylic acid（5-アミノサリチル酸））坐剤 suppository 坐剤（suppository） suppository（坐剤） が第一選択である。500 mgを1日2回投与した非盲検試験 open-label trial 非盲検試験（open-label trial） open-label trial（非盲検試験） では、平均3.2か月の投与でCuffitis Activity Indexの総スコアが11.93から6.21へ有意に低下し（p<0.001）、症状・内視鏡・組織の各サブスコアも有意に改善した。血便を有した患者の92%、関節痛を有した患者の70%が改善し、全身性・局所性localized 局所性（localized）localized（局所性） いずれの有害事象も報告されなかった¹。

• AGAAGA（androgenetic alopecia）ガイドラインは、残存直腸炎cuffitis 残存直腸炎（cuffitis）cuffitis（残存直腸炎） の症状に対して局所5-アミノサリチル酸 5-aminosalicylic acid 5-アミノサリチル酸（5-aminosalicylic acid） 5-aminosalicylic acid（5-アミノサリチル酸） 製剤・局所副腎皮質ステロイド（ブデソニドbudesonideブデソニド（budesonide）budesonide（ブデソニド）など）といった潰瘍性大腸炎ulcerative colitis, UC 潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎） に承認された治療の使用を提案している（条件付き推奨、エビデンスの確実性きわめて低）³。ガイドライン自体は薬剤クラス drug class 薬剤クラス（drug class） drug class（薬剤クラス） を総称するのみで、特定の局所ステロイド製剤を名指ししているわけではない。
• 難治性残存直腸炎 cuffitis 残存直腸炎（cuffitis） cuffitis（残存直腸炎） では、まず局所治療を最初の手段とし、局所薬に反応しない場合に潰瘍性大腸炎 ulcerative colitis, UC 潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC） ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎） に承認された全身免疫抑制療法 systemic immunosuppressive therapy 全身免疫抑制療法（systemic immunosuppressive therapy） systemic immunosuppressive therapy（全身免疫抑制療法） （生物学的製剤・低分子薬small-molecule drug低分子薬（small-molecule drug）small-molecule drug（低分子薬））へ進むことが実装上の注記として示されている³。
• ⚠️ 残存直腸炎cuffitis 残存直腸炎（cuffitis）cuffitis（残存直腸炎） そのものを対象に検証された治療法は乏しく、局所メサラジン mesalazine メサラジン（mesalazine） mesalazine（メサラジン） の単群試験 single-arm trial 単群試験（single-arm trial） single-arm trial（単群試験） 1件がエビデンスの中心である点に注意する²。

まとめ

• 残存直腸炎cuffitis 残存直腸炎（cuffitis）cuffitis（残存直腸炎） は、IPAAのステープル吻合で残る1〜2 cmの直腸カフ rectal cuff 直腸カフ（rectal cuff） rectal cuff（直腸カフ） （肛門移行帯anal transitional zone肛門移行帯（anal transitional zone）anal transitional zone（肛門移行帯））に、潰瘍性大腸炎ulcerative colitis, UC 潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎） そのものが再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） した病態である。
• 回腸嚢炎pouchitis回腸嚢炎（pouchitis）pouchitis（回腸嚢炎）とは炎症の場所（残存直腸粘膜 vs 新設回腸嚢粘膜）も成因 etiology 成因（etiology） etiology（成因） も異なるが、症状は重なり紛らわしい。
• ⭐ 血便は残存直腸炎 cuffitis 残存直腸炎（cuffitis） cuffitis（残存直腸炎） を積極的に疑わせる所見で、回腸嚢炎pouchitis 回腸嚢炎（pouchitis）pouchitis（回腸嚢炎） では非典型的 non-conventional 非典型的（non-conventional） non-conventional（非典型的） とされる。
• 診断は内視鏡で炎症が吻合部 anastomosis 吻合部（anastomosis） anastomosis（吻合部） より肛門側のカフに限局することを確認し、Cuffitis Activity Index（PDAIを応用）で評価する。
• 治療は局所メサラジン mesalazine メサラジン（mesalazine） mesalazine（メサラジン） 坐剤 suppository 坐剤（suppository） suppository（坐剤） （500 mg 1日2回）が第一選択で、血便92%・関節痛70%が改善したという単群試験 single-arm trial 単群試験（single-arm trial） single-arm trial（単群試験） がエビデンスの中心。反応不良例は局所ステロイドや全身免疫抑制療法 systemic immunosuppressive therapy 全身免疫抑制療法（systemic immunosuppressive therapy） systemic immunosuppressive therapy（全身免疫抑制療法） へ進む。