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骨盤痛

Pelvic pain

臓器系: 生殖・産婦人科
科目: Gynecology
トピック: 婦人科 32：骨盤痛婦人科学 24：卵巣機能性嚢胞
関連疾患: 骨盤内炎症性疾患子宮筋腫子宮体癌子宮頸癌精巣捻転・卵巣捻転平滑筋肉腫卵巣炎卵巣癌卵巣機能性嚢胞・良性腫瘍

🧠 全体像：骨盤痛pelvic pain骨盤痛（pelvic pain）pelvic pain（骨盤痛）の診療は「どの臓器が痛いか」より先に急性か慢性かで分かれる。急性骨盤痛pelvic pain骨盤痛（pelvic pain）pelvic pain（骨盤痛）では、時間との勝負になる外科的緊急症（卵巣・卵管捻転、異所性妊娠破裂ruptured ectopic pregnancy異所性妊娠破裂（ruptured ectopic pregnancy）ruptured ectopic pregnancy（異所性妊娠破裂）、卵管卵巣膿瘍破裂ruptured tubo-ovarian abscess卵管卵巣膿瘍破裂（ruptured tubo-ovarian abscess）ruptured tubo-ovarian abscess（卵管卵巣膿瘍破裂））を疑ったら、画像で確定する前に専門科へつなぐことが予後を決める。生殖年齢の女性である以上、骨盤痛pelvic pain骨盤痛（pelvic pain）pelvic pain（骨盤痛）はまず妊娠の可能性を織り込んで評価し、6か月以上続く痛みは急性期とは別枠の慢性骨盤痛chronic pelvic pain慢性骨盤痛（chronic pelvic pain）chronic pelvic pain（慢性骨盤痛）として扱う。

発症様式で原因を絞る

発症様式Onset発症様式（Onset）Onset（発症様式）	手掛かり	代表病態
突然発症・片側性	悪心・嘔吐を伴う、波状に増悪することがある	卵巣・卵管捻転、嚢胞出血hemorrhage into a cyst嚢胞出血（hemorrhage into a cyst）hemorrhage into a cyst（嚢胞出血）
突然発症・妊娠関連	無月経、性器出血、ショック	異所性妊娠破裂ruptured ectopic pregnancy異所性妊娠破裂（ruptured ectopic pregnancy）ruptured ectopic pregnancy（異所性妊娠破裂）、流産
亜急性・発熱を伴う	帯下leukorrhea帯下（leukorrhea）leukorrhea（帯下）、内診vaginal examination内診（vaginal examination）vaginal examination（内診）での圧痛	骨盤内炎症性疾患pelvic inflammatory disease, PID骨盤内炎症性疾患（pelvic inflammatory disease, PID）pelvic inflammatory disease, PID（骨盤内炎症性疾患）、卵管卵巣膿瘍tubo-ovarian abscess, TOA卵管卵巣膿瘍（tubo-ovarian abscess, TOA）tubo-ovarian abscess, TOA（卵管卵巣膿瘍）
周期性	月経前後に増悪、または周期中央の一過性	月経困難症dysmenorrhea月経困難症（dysmenorrhea）dysmenorrhea（月経困難症）、排卵痛mittelschmerz排卵痛（mittelschmerz）mittelschmerz（排卵痛）
持続性・進行性	体重減少、腹部膨満、閉経後の新規発症	婦人科悪性腫瘍gynecologic malignancy婦人科悪性腫瘍（gynecologic malignancy）gynecologic malignancy（婦人科悪性腫瘍）

⭐ 発症様式Onset発症様式（Onset）Onset（発症様式）そのものが最初の絞り込みになる。突然発症かどうか、片側か両側か、妊娠可能性があるかを最初に聞く。

見逃してはいけない急性骨盤痛

⚠️ 次は確定診断を待たずに評価・対応を始める。

病態	手掛かり	対応の要点
卵巣・卵管捻転	突然発症の片側痛、悪心・嘔吐。間欠的な捻転‐復位で波状に増悪・軽快することがある	ドプラ血流Doppler flowドプラ血流（Doppler flow）Doppler flow（ドプラ血流）が保たれていても否定できない。臨床的に疑えば画像結果を待たず緊急婦人科評価につなぐ
異所性妊娠破裂ruptured ectopic pregnancy異所性妊娠破裂（ruptured ectopic pregnancy）ruptured ectopic pregnancy（異所性妊娠破裂）	無月経、性器出血、循環不安定	妊娠可能年齢の全例でβ-hCGを確認する
骨盤内炎症性疾患pelvic inflammatory disease, PID骨盤内炎症性疾患（pelvic inflammatory disease, PID）pelvic inflammatory disease, PID（骨盤内炎症性疾患）・卵管卵巣膿瘍破裂ruptured tubo-ovarian abscess卵管卵巣膿瘍破裂（ruptured tubo-ovarian abscess）ruptured tubo-ovarian abscess（卵管卵巣膿瘍破裂）	発熱、両側下腹部痛、子宮頸部移動痛cervical motion tenderness子宮頸部移動痛（cervical motion tenderness）cervical motion tenderness（子宮頸部移動痛）・付属器圧痛adnexal tenderness付属器圧痛（adnexal tenderness）adnexal tenderness（付属器圧痛）	確定診断を待たず経験的広域治療empirical broad-spectrum therapy経験的広域治療（empirical broad-spectrum therapy）empirical broad-spectrum therapy（経験的広域治療）を開始する。破裂は汎発性腹膜炎generalized peritonitis汎発性腹膜炎（generalized peritonitis）generalized peritonitis（汎発性腹膜炎）・敗血症性ショックseptic shock敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック）に至る外科的緊急症
卵巣機能性嚢胞functional ovarian cyst機能性嚢胞（functional ovarian cyst）functional ovarian cyst（機能性嚢胞）・良性腫瘍の嚢胞内出血・破裂	鈍い片側骨盤痛pelvic pain骨盤痛（pelvic pain）pelvic pain（骨盤痛）から急激な増悪、大量出血による循環不安定まで幅がある	良性腫瘤でも急性腹症acute abdomen急性腹症（acute abdomen）acute abdomen（急性腹症）になりうる。サイズの小ささだけで除外しない

💡 卵巣捻転ovarian torsion卵巣捻転（ovarian torsion）ovarian torsion（卵巣捻転）は「ドプラ血流Doppler flowドプラ血流（Doppler flow）Doppler flow（ドプラ血流）があるから否定的」という誤った安心につながりやすい。卵巣は卵巣動脈ovarian artery卵巣動脈（ovarian artery）ovarian artery（卵巣動脈）・子宮動脈卵巣枝ovarian branch of the uterine artery子宮動脈卵巣枝（ovarian branch of the uterine artery）ovarian branch of the uterine artery（子宮動脈卵巣枝）の二重血管支配dual blood supply二重血管支配（dual blood supply）dual blood supply（二重血管支配）のため、片方が保たれているだけで血流ありと判定される偽陰性が起こる。

亜急性・慢性の原因

急性の危険徴候red flag危険徴候（red flag）red flag（危険徴候）がなければ、婦人科臓器の器質的organic (structural, as opposed to functional)器質的（organic (structural, as opposed to functional)）organic (structural, as opposed to functional)（器質的）病変を考える。子宮筋腫uterine fibroids (leiomyoma)子宮筋腫（uterine fibroids (leiomyoma)）uterine fibroids (leiomyoma)（子宮筋腫）は筋層内intramural筋層内（intramural）intramural（筋層内）発育で子宮腫大・骨盤痛pelvic pain骨盤痛（pelvic pain）pelvic pain（骨盤痛）を来し、漿膜下筋腫subserosal fibroid漿膜下筋腫（subserosal fibroid）subserosal fibroid（漿膜下筋腫）では稀に茎捻転ovarian torsion茎捻転（ovarian torsion）ovarian torsion（茎捻転）による急性増悪acute exacerbation急性増悪（acute exacerbation）acute exacerbation（急性増悪）もある。子宮頸癌cervical cancer子宮頸癌（cervical cancer）cervical cancer（子宮頸癌）・子宮体癌endometrial cancer子宮体癌（endometrial cancer）endometrial cancer（子宮体癌）・卵巣癌は初期症状が乏しいか非特異的で見過ごされやすく、進行するにつれ骨盤痛pelvic pain骨盤痛（pelvic pain）pelvic pain（骨盤痛）が前景に出る。

⚠️ 新規に出現し、頻回・持続し、進行する骨盤痛pelvic pain骨盤痛（pelvic pain）pelvic pain（骨盤痛）・腹部膨満・早期満腹感early satiety早期満腹感（early satiety）early satiety（早期満腹感）は、非特異的でも卵巣癌の評価対象になる。「年齢のせい」「ストレス」で片付けない。

6か月以上持続する痛みは単一臓器の病変では説明できないことが多く、慢性骨盤痛chronic pelvic pain慢性骨盤痛（chronic pelvic pain）chronic pelvic pain（慢性骨盤痛）として扱いを切り替える。

評価の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pelvic pain'>骨盤痛</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemodynamics'>循環動態</span>を評価"]
    B --> C{"妊娠可能性があるか"}
    C -->|"あり"| D["尿・血清β-hCG"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transvaginal ultrasound, TVUS'>経腟超音波</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ectopic pregnancy'>異所性妊娠</span>を除外"]
    C -->|"なし"| F["病歴・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vaginal examination'>内診</span>・尿検査"]
    E --> G{"ショック・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peritoneal signs'>腹膜刺激</span>・捻転疑いがあるか"}
    F --> G
    G -->|"あり"| H["輸液・緊急婦人科／外科評価"]
    G -->|"なし"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Onset'>発症様式</span>・周期性から鑑別を絞る"]

⚠️ 内診vaginal examination内診（vaginal examination）vaginal examination（内診）での子宮頸部移動痛cervical motion tenderness子宮頸部移動痛（cervical motion tenderness）cervical motion tenderness（子宮頸部移動痛）・子宮圧痛uterine tenderness子宮圧痛（uterine tenderness）uterine tenderness（子宮圧痛）・付属器圧痛adnexal tenderness付属器圧痛（adnexal tenderness）adnexal tenderness（付属器圧痛）は、いずれか1つでもあればPIDを疑う閾値を下げる所見であり、確定診断を待つ理由にしない。

まとめ

骨盤痛pelvic pain骨盤痛（pelvic pain）pelvic pain（骨盤痛）はまず急性か慢性かで分け、急性ではさらに時間依存性time-dependent時間依存性（time-dependent）time-dependent（時間依存性）の外科的緊急症を最優先で除外する。
卵巣・卵管捻転はドプラ血流Doppler flowドプラ血流（Doppler flow）Doppler flow（ドプラ血流）が保たれていても否定できず、臨床的疑いだけで緊急評価につなぐ。
妊娠可能年齢の骨盤痛pelvic pain骨盤痛（pelvic pain）pelvic pain（骨盤痛）では必ずβ-hCGを確認し、異所性妊娠ectopic pregnancy異所性妊娠（ectopic pregnancy）ectopic pregnancy（異所性妊娠）を除外する。
骨盤内炎症性疾患pelvic inflammatory disease, PID骨盤内炎症性疾患（pelvic inflammatory disease, PID）pelvic inflammatory disease, PID（骨盤内炎症性疾患）は確定診断を待たず、最小診断基準diagnostic criteria診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準）のいずれか1つで経験的治療empiric therapy経験的治療（empiric therapy）empiric therapy（経験的治療）を開始する。
婦人科悪性腫瘍gynecologic malignancy婦人科悪性腫瘍（gynecologic malignancy）gynecologic malignancy（婦人科悪性腫瘍）は初期無症状・非特異的なことが多く、新規・持続・進行する骨盤痛pelvic pain骨盤痛（pelvic pain）pelvic pain（骨盤痛）は評価対象になる。
6か月以上持続する痛みは慢性骨盤痛chronic pelvic pain慢性骨盤痛（chronic pelvic pain）chronic pelvic pain（慢性骨盤痛）として別枠で評価する。