骨盤痛

🧠 全体像：骨盤痛 pelvic pain 骨盤痛（pelvic pain） pelvic pain（骨盤痛） の診療は「どの臓器が痛いか」より先に急性か慢性かで分かれる。急性骨盤痛 pelvic pain 骨盤痛（pelvic pain） pelvic pain（骨盤痛） では、時間との勝負になる外科的緊急症（卵巣・卵管捻転、異所性妊娠破裂ruptured ectopic pregnancy異所性妊娠破裂（ruptured ectopic pregnancy）ruptured ectopic pregnancy（異所性妊娠破裂）、卵管卵巣膿瘍破裂ruptured tubo-ovarian abscess卵管卵巣膿瘍破裂（ruptured tubo-ovarian abscess）ruptured tubo-ovarian abscess（卵管卵巣膿瘍破裂））を疑ったら、画像で確定する前に専門科へつなぐことが予後を決める。生殖年齢の女性である以上、骨盤痛pelvic pain 骨盤痛（pelvic pain）pelvic pain（骨盤痛） はまず妊娠の可能性を織り込んで評価し、数か月以上続く痛みは急性期とは別枠の慢性骨盤痛chronic pelvic pain慢性骨盤痛（chronic pelvic pain）chronic pelvic pain（慢性骨盤痛）として扱う。

発症様式で原因を絞る

⭐ 発症様式Onset 発症様式（Onset）Onset（発症様式） そのものが最初の絞り込みになる。突然発症かどうか、片側か両側か、妊娠可能性があるかを最初に聞く。

見逃してはいけない急性骨盤痛

⚠️ 次は確定診断を待たずに評価・対応を始める。

💡 卵巣捻転ovarian torsion 卵巣捻転（ovarian torsion）ovarian torsion（卵巣捻転） は「ドプラ血流Doppler flow ドプラ血流（Doppler flow）Doppler flow（ドプラ血流） があるから否定的」という誤った安心につながりやすい。卵巣は卵巣動脈 ovarian artery卵巣動脈（ovarian artery） ovarian artery（卵巣動脈）・子宮動脈卵巣枝ovarian branch of the uterine artery 子宮動脈卵巣枝（ovarian branch of the uterine artery）ovarian branch of the uterine artery（子宮動脈卵巣枝） の二重血管支配dual blood supply二重血管支配（dual blood supply）dual blood supply（二重血管支配）のため、片方が保たれているだけで血流ありと判定される偽陰性が起こる。

亜急性・慢性の原因

急性の危険徴候 red flag 危険徴候（red flag） red flag（危険徴候） がなければ、婦人科臓器の器質的病変 organic lesion 器質的病変（organic lesion） organic lesion（器質的病変） を考える。子宮筋腫uterine fibroids (leiomyoma)子宮筋腫（uterine fibroids (leiomyoma)）uterine fibroids (leiomyoma)（子宮筋腫）は筋層内 intramural 筋層内（intramural） intramural（筋層内） 発育で子宮腫大・骨盤痛pelvic pain 骨盤痛（pelvic pain）pelvic pain（骨盤痛） を来し、漿膜下筋腫subserosal fibroid 漿膜下筋腫（subserosal fibroid）subserosal fibroid（漿膜下筋腫） では稀に茎捻転 ovarian torsion 茎捻転（ovarian torsion） ovarian torsion（茎捻転） による急性増悪 acute exacerbation 急性増悪（acute exacerbation） acute exacerbation（急性増悪） もある。子宮頸癌cervical cancer子宮頸癌（cervical cancer）cervical cancer（子宮頸癌）・子宮体癌endometrial cancer子宮体癌（endometrial cancer）endometrial cancer（子宮体癌）・卵巣癌は初期症状が乏しいか非特異的で見過ごされやすく、進行するにつれ骨盤痛 pelvic pain 骨盤痛（pelvic pain） pelvic pain（骨盤痛） が前景に出る。

⚠️ 新規に出現し、頻回・持続し、進行する骨盤痛pelvic pain骨盤痛（pelvic pain）pelvic pain（骨盤痛）・腹部膨満・早期満腹感early satiety 早期満腹感（early satiety）early satiety（早期満腹感） は、非特異的でも卵巣癌の評価対象になる。「年齢のせい」「ストレス」で片付けない。

長く続く痛みは単一臓器の病変では説明できないことが多く、慢性骨盤痛chronic pelvic pain慢性骨盤痛（chronic pelvic pain）chronic pelvic pain（慢性骨盤痛）として扱いを切り替える。どこから「慢性」とするかは資料で異なる。婦人科では典型的に6か月を超えて続く痛みと定義されてきた²。一方EAUはICD-11に合わせて3か月以上の持続・反復とし、周期性の痛みでは6か月超が適切でありうるとしている³。

評価の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pelvic pain'>骨盤痛</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemodynamics'>循環動態</span>を評価"]
    B --> C{"妊娠可能性があるか"}
    C -->|"あり"| D["尿・血清β-hCG"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transvaginal ultrasonography'>経腟超音波</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ectopic pregnancy'>異所性妊娠</span>を除外"]
    C -->|"なし"| F["病歴・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vaginal examination'>内診</span>・尿検査"]
    E --> G{"ショック・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peritoneal signs'>腹膜刺激</span>・捻転疑いがあるか"}
    F --> G
    G -->|"あり"| H["輸液・緊急婦人科／外科評価"]
    G -->|"なし"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Onset'>発症様式</span>・周期性から鑑別を絞る"]

⚠️ 骨盤内炎症性疾患pelvic inflammatory disease, PID 骨盤内炎症性疾患（pelvic inflammatory disease, PID）pelvic inflammatory disease, PID（骨盤内炎症性疾患） は単独で感度・特異度とも十分な所見がなく、見逃すと不妊などを残すため、臨床診断の閾値を低く保つ。CDCは、性的活動のある若年女性などSTIのリスクがある女性が骨盤・下腹部痛を訴え、ほかの原因が見つからず、内診vaginal examination 内診（vaginal examination）vaginal examination（内診） で子宮頸部移動痛cervical motion tenderness子宮頸部移動痛（cervical motion tenderness）cervical motion tenderness（子宮頸部移動痛）・子宮圧痛uterine tenderness子宮圧痛（uterine tenderness）uterine tenderness（子宮圧痛）・付属器圧痛adnexal tenderness付属器圧痛（adnexal tenderness）adnexal tenderness（付属器圧痛）の最小基準の1つ以上があれば、推定で治療を始めるとしている。3つすべてをそろえることを求めると見逃しが増える⁴。

💡 逆に、頸管分泌物が正常で腟分泌物 vaginal discharge 腟分泌物（vaginal discharge） vaginal discharge（腟分泌物） に白血球がなければ骨盤内炎症性疾患 pelvic inflammatory disease, PID 骨盤内炎症性疾患（pelvic inflammatory disease, PID） pelvic inflammatory disease, PID（骨盤内炎症性疾患） は考えにくく、ほかの原因を探す。異所性妊娠ectopic pregnancy異所性妊娠（ectopic pregnancy）ectopic pregnancy（異所性妊娠）・虫垂炎・卵巣捻転ovarian torsion 卵巣捻転（ovarian torsion）ovarian torsion（卵巣捻転） などの診断は、抗菌薬を始めても妨げられにくい⁴。

まとめ

• 骨盤痛pelvic pain 骨盤痛（pelvic pain）pelvic pain（骨盤痛） はまず急性か慢性かで分け、急性ではさらに時間依存性 time-dependent 時間依存性（time-dependent） time-dependent（時間依存性） の外科的緊急症を最優先で除外する。
• 卵巣・卵管捻転はドプラ血流 Doppler flow ドプラ血流（Doppler flow） Doppler flow（ドプラ血流） が保たれていても否定できず、臨床的疑いだけで緊急評価につなぐ。
• 妊娠可能年齢reproductive age / childbearing age 妊娠可能年齢（reproductive age / childbearing age）reproductive age / childbearing age（妊娠可能年齢） の骨盤痛 pelvic pain 骨盤痛（pelvic pain） pelvic pain（骨盤痛） では必ずβ-hCGを確認し、異所性妊娠ectopic pregnancy 異所性妊娠（ectopic pregnancy）ectopic pregnancy（異所性妊娠） を除外する。
• 骨盤内炎症性疾患pelvic inflammatory disease, PID 骨盤内炎症性疾患（pelvic inflammatory disease, PID）pelvic inflammatory disease, PID（骨盤内炎症性疾患） は、STIのリスクがある女性の骨盤痛 pelvic pain 骨盤痛（pelvic pain） pelvic pain（骨盤痛） でほかの原因がなく、最小基準（子宮頸部移動痛cervical motion tenderness子宮頸部移動痛（cervical motion tenderness）cervical motion tenderness（子宮頸部移動痛）・子宮圧痛uterine tenderness子宮圧痛（uterine tenderness）uterine tenderness（子宮圧痛）・付属器圧痛adnexal tenderness付属器圧痛（adnexal tenderness）adnexal tenderness（付属器圧痛））の1つ以上があれば、確定診断を待たず経験的治療 empiric therapy 経験的治療（empiric therapy） empiric therapy（経験的治療） を開始する。
• 婦人科悪性腫瘍gynecologic malignancy 婦人科悪性腫瘍（gynecologic malignancy）gynecologic malignancy（婦人科悪性腫瘍） は初期無症状・非特異的なことが多く、新規・持続・進行する骨盤痛 pelvic pain 骨盤痛（pelvic pain） pelvic pain（骨盤痛） は評価対象になる。
• 長く続く痛みは慢性骨盤痛 chronic pelvic pain 慢性骨盤痛（chronic pelvic pain） chronic pelvic pain（慢性骨盤痛） として別枠で評価する。期間の定義は資料で異なる（婦人科では従来6か月超、EAUは3か月以上）。