Enterobacter cloacae

🧠 全体像：Enterobacter cloacaeは肺炎桿菌Klebsiella pneumoniae肺炎桿菌（Klebsiella pneumoniae）Klebsiella pneumoniae（肺炎桿菌）と同じKES群 KES group (Klebsiella-Enterobacter-Serratia)KES群（KES group (Klebsiella-Enterobacter-Serratia)） KES group (Klebsiella-Enterobacter-Serratia)（KES群）、すなわち乳糖発酵 lactose fermentation 乳糖発酵（lactose fermentation） lactose fermentation（乳糖発酵） 陽性の院内感染菌グループに属するが、莢膜による粘稠さの代わりに誘導性AmpCβラクタマーゼinducible AmpC beta-lactamase誘導性AmpCβラクタマーゼ（inducible AmpC beta-lactamase）inducible AmpC beta-lactamase（誘導性AmpCβラクタマーゼ）という別の武器で腸内細菌科の耐性の階層に食い込む。周毛性鞭毛peritrichous flagella 周毛性鞭毛（peritrichous flagella）peritrichous flagella（周毛性鞭毛） による運動性を持つ点も非運動性 nonmotile 非運動性（nonmotile） nonmotile（非運動性） のKlebsiellaとの違いになる。

微生物学的な特徴

Klebsiella・Enterobacter・Serratiaの3属をまとめたKES群 KES group (Klebsiella-Enterobacter-Serratia) KES群（KES group (Klebsiella-Enterobacter-Serratia)） KES group (Klebsiella-Enterobacter-Serratia)（KES群） に共通する乳糖発酵 lactose fermentation 乳糖発酵（lactose fermentation） lactose fermentation（乳糖発酵） 陽性・通性嫌気性facultative anaerobe 通性嫌気性（facultative anaerobe）facultative anaerobe（通性嫌気性） という性状は肺炎桿菌Klebsiella pneumoniae 肺炎桿菌（Klebsiella pneumoniae）Klebsiella pneumoniae（肺炎桿菌） のページに譲り、本菌固有の特徴に絞る。

病原性の仕組み

特定の強力な外毒素を持つ菌ではなく、染色体性の誘導性AmpCβラクタマーゼ inducible AmpC beta-lactamase誘導性AmpCβラクタマーゼ（inducible AmpC beta-lactamase） inducible AmpC beta-lactamase（誘導性AmpCβラクタマーゼ）による耐性と院内環境での定着力が臨床上の主題になる。AmpCは2段階で効いてくる¹。

flowchart TD
    A["染色体性ampC遺伝子"] --> B["平常時の少量のAmpC"]
    B --> C["アンピシリン・アモキシシリン＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clavulanate'>クラブラン酸</span><br>アンピシリン＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sulbactam'>スルバクタム</span><br>第1世代セファロスポリン・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cephamycins'>セファマイシン系</span>は分解される<br>＝<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intrinsic resistance'>自然耐性</span>"]
    A --> D["βラクタム系への曝露で<br>AmpC産生が上昇"]
    D --> E["セフトリアキソンなど第3世代<br>セファロスポリン・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='piperacillin'>ピペラシリン</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tazobactam'>タゾバクタム</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='aztreonam'>アズトレオナム</span>も分解される"]
    E --> F["治療開始時は感受性でも<br>治療中に耐性化（約2割）"]
    A --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cefepime'>セフェピム</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='carbapenems'>カルバペネム系</span>は<br>分解に安定"]

⚠️ 誘導性AmpCinducible AmpC 誘導性AmpC（inducible AmpC）inducible AmpC（誘導性AmpC） は「治療中に耐性化する」βラクタマーゼである。 βラクタム系への曝露でAmpC産生が上昇すると、治療開始時にセフトリアキソン感受性だった株が、わずか数回の投与で耐性化することがある。セフトリアキソン曝露後の耐性出現は、本菌・Klebsiella aerogenes・Citrobacter freundiiによる感染の約20%と見積もられている。IDSA 2026 指針はこの3種に加えてHafnia alveiも同じ中等度リスク moderate risk 中等度リスク（moderate risk） moderate risk（中等度リスク） 群に置いた（試験管内in vitro 試験管内（in vitro）in vitro（試験管内） のデータに基づく扱いで、臨床経験は乏しい）¹。

感染経路と疫学

• 正常腸内フローラnormal intestinal flora (normal gut microbiota)正常腸内フローラ（normal intestinal flora (normal gut microbiota)）normal intestinal flora (normal gut microbiota)（正常腸内フローラ）・環境（土壌・水）に由来する日和見 opportunistic日和見（opportunistic） opportunistic（日和見）・院内感染菌
• ICU・長期入院患者の医療関連感染 healthcare-associated infection, HAI 医療関連感染（healthcare-associated infection, HAI） healthcare-associated infection, HAI（医療関連感染） として問題になる

起こす疾患

診断

• MacConkey寒天MacConkey agar MacConkey寒天（MacConkey agar）MacConkey agar（MacConkey寒天） でのピンク色 pink ピンク色（pink） pink（ピンク色） コロニー、周毛性鞭毛peritrichous flagella 周毛性鞭毛（peritrichous flagella）peritrichous flagella（周毛性鞭毛） による運動性という所見で肺炎桿菌Klebsiella pneumoniae肺炎桿菌（Klebsiella pneumoniae）Klebsiella pneumoniae（肺炎桿菌）（非運動性nonmotile非運動性（nonmotile）nonmotile（非運動性））と鑑別する
• 菌種名そのものがAmpCリスクの目印になる：臨床分離株 clinical isolate 臨床分離株（clinical isolate） clinical isolate（臨床分離株） のAmpC産生を確かめる方法として米国で標準化・承認されたもの（CLSIが認めた方法やFDAが承認した機器）は無いため、E. cloacae complexが同定された時点で、感受性試験susceptibility test 感受性試験（susceptibility test）susceptibility test（感受性試験） がセフトリアキソン感受性と出てもその結果を過信しない¹

治療と予防

IDSA 2026 の指針は、本菌を「臨床的に問題となる誘導性AmpC inducible AmpC 誘導性AmpC（inducible AmpC） inducible AmpC（誘導性AmpC） 産生の中等度リスク moderate risk 中等度リスク（moderate risk） moderate risk（中等度リスク） 菌」として次のように整理している¹。

• 単純性膀胱炎uncomplicated cystitis 単純性膀胱炎（uncomplicated cystitis）uncomplicated cystitis（単純性膀胱炎） ではニトロフラントインnitrofurantoinニトロフラントイン（nitrofurantoin）nitrofurantoin（ニトロフラントイン）かスルファメトキサゾール＋トリメトプリム sulfamethoxazole + trimethoprim スルファメトキサゾール＋トリメトプリム（sulfamethoxazole + trimethoprim） sulfamethoxazole + trimethoprim（スルファメトキサゾール＋トリメトプリム） が望ましい¹
• カルバペネム耐性carbapenem-resistant カルバペネム耐性（carbapenem-resistant）carbapenem-resistant（カルバペネム耐性） 菌用の新しい薬（セフタジジム＋アビバクタムceftazidime + avibactamセフタジジム＋アビバクタム（ceftazidime + avibactam）ceftazidime + avibactam（セフタジジム＋アビバクタム）、アズトレオナムaztreonam アズトレオナム（aztreonam）aztreonam（アズトレオナム） ＋アビバクタム avibactamアビバクタム（avibactam） avibactam（アビバクタム）、イミペネムimipenem イミペネム（imipenem）imipenem（イミペネム） ＋レレバクタム relebactamレレバクタム（relebactam） relebactam（レレバクタム）、メロペネムmeropenem メロペネム（meropenem）meropenem（メロペネム） ＋バボルバクタム vaborbactamバボルバクタム（vaborbactam） vaborbactam（バボルバクタム）、セフィデロコルcefiderocolセフィデロコル（cefiderocol）cefiderocol（セフィデロコル））もAmpC産生菌に効くが、原則としてカルバペネム耐性 carbapenem-resistant カルバペネム耐性（carbapenem-resistant） carbapenem-resistant（カルバペネム耐性） 菌のために温存する¹
• ⚠️ 同じ「新しい配合剤」でもセフトロザン＋タゾバクタムceftolozane + tazobactamセフトロザン＋タゾバクタム（ceftolozane + tazobactam）ceftolozane + tazobactam（セフトロザン＋タゾバクタム）は例外で、AmpC産生菌には勧められない。 阻害薬がタゾバクタム tazobactam タゾバクタム（tazobactam） tazobactam（タゾバクタム） のためAmpCの分解から守る力が弱く、中等度のAmpCを産生するE. cloacae分離株 isolate 分離株（isolate） isolate（分離株） に活性があったのは19%（10/53）にとどまった。DTR緑膿菌とAmpC産生菌が同時に分離された混合感染 mixed infection (polymicrobial infection) 混合感染（mixed infection (polymicrobial infection)） mixed infection (polymicrobial infection)（混合感染） で薬剤数を減らす目的なら考慮しうるが、その場合は反応を注意深く追う¹

⚠️ アンピシリン・アモキシシリン（クラブラン酸clavulanate クラブラン酸（clavulanate）clavulanate（クラブラン酸） を加えても）・アンピシリン＋スルバクタム sulbactamスルバクタム（sulbactam） sulbactam（スルバクタム）・第1世代セファロスポリン（セファゾリンcefazolin セファゾリン（cefazolin）cefazolin（セファゾリン） など）・セフォキシチンcefoxitin セフォキシチン（cefoxitin）cefoxitin（セフォキシチン） には自然耐性 intrinsic resistance自然耐性（intrinsic resistance） intrinsic resistance（自然耐性）で、平常時の少量のAmpCだけで分解される。EUCASTもこれらを本菌の想定耐性表現型 presumed resistance phenotype 想定耐性表現型（presumed resistance phenotype） presumed resistance phenotype（想定耐性表現型） としており²、感受性と報告されたら結果を疑ってかかる。経験的治療empiric therapy 経験的治療（empiric therapy）empiric therapy（経験的治療） の選択肢に入らない。

まとめ

• Enterobacter cloacaeはKES群 KES group (Klebsiella-Enterobacter-Serratia) KES群（KES group (Klebsiella-Enterobacter-Serratia)） KES group (Klebsiella-Enterobacter-Serratia)（KES群） の一員で、周毛性鞭毛peritrichous flagella 周毛性鞭毛（peritrichous flagella）peritrichous flagella（周毛性鞭毛） による運動性が非運動性 nonmotile 非運動性（nonmotile） nonmotile（非運動性） の肺炎桿菌Klebsiella pneumoniae肺炎桿菌（Klebsiella pneumoniae）Klebsiella pneumoniae（肺炎桿菌）との鑑別点になる。
• 病原性の核は特殊な毒素ではなく誘導性AmpCβラクタマーゼinducible AmpC beta-lactamase誘導性AmpCβラクタマーゼ（inducible AmpC beta-lactamase）inducible AmpC beta-lactamase（誘導性AmpCβラクタマーゼ）——第3世代セファロスポリン third-generation cephalosporin 第3世代セファロスポリン（third-generation cephalosporin） third-generation cephalosporin（第3世代セファロスポリン） 治療中に耐性化しうる点が臨床上の落とし穴になる。
• アンピシリン・アモキシシリン（クラブラン酸clavulanateクラブラン酸（clavulanate）clavulanate（クラブラン酸）・スルバクタムsulbactam スルバクタム（sulbactam）sulbactam（スルバクタム） を加えても）・第1世代セファロスポリン・セフォキシチンcefoxitin セフォキシチン（cefoxitin）cefoxitin（セフォキシチン） には自然耐性 intrinsic resistance 自然耐性（intrinsic resistance） intrinsic resistance（自然耐性） で、経験的治療empiric therapy 経験的治療（empiric therapy）empiric therapy（経験的治療） の選択肢から外れる。
• 侵襲性感染症ではセフトリアキソン・ピペラシリンpiperacillin ピペラシリン（piperacillin）piperacillin（ピペラシリン） ＋タゾバクタム tazobactam タゾバクタム（tazobactam） tazobactam（タゾバクタム） を避け、セフェピムcefepime セフェピム（cefepime）cefepime（セフェピム） （ESBL共産生ならカルバペネム系 carbapenemsカルバペネム系（carbapenems） carbapenems（カルバペネム系））を選ぶ。感受性があればβラクタム系以外の薬も使える。