大腸ポリープ・ポリポーシス症候群・憩室症の外科的側面

🧠 本トピックは3層構造で覚える：①個々のポリープ（組織型・大きさ・異形成で悪性度が決まる）②ポリポーシス症候群 Polyposis syndromes ポリポーシス症候群（Polyposis syndromes） Polyposis syndromes（ポリポーシス症候群） （遺伝性に多発するポリープ＋随伴病変）③憩室症 Diverticulosis 憩室症（Diverticulosis） Diverticulosis（憩室症） （ポリープとは無関係 unrelated 無関係（unrelated） unrelated（無関係） の「壁の袋状突出」）。 ポリープの悪性化リスクは茎の有無だけでは決まらず、「腺腫性adenomatous 腺腫性（adenomatous）adenomatous（腺腫性） か非腫瘍性か」「大きさ」「異形成の程度」「粘膜下submucosal 粘膜下（submucosal）submucosal（粘膜下） 浸潤所見」を統合して決まる——腺腫性 adenomatous 腺腫性（adenomatous） adenomatous（腺腫性） のなかでも絨毛成分が多いものが最もハイリスクである。ポリポーシス症候群Polyposis syndromes ポリポーシス症候群（Polyposis syndromes）Polyposis syndromes（ポリポーシス症候群） はAPC遺伝子変異による腺腫性 adenomatous 腺腫性（adenomatous） adenomatous（腺腫性） （FAP・Gardner症候群Gardner syndromeGardner症候群（Gardner syndrome）Gardner syndrome（Gardner症候群））と腫瘍抑制遺伝子 tumor suppressor genes 腫瘍抑制遺伝子（tumor suppressor genes） tumor suppressor genes（腫瘍抑制遺伝子） の胚細胞変異 germline mutation 胚細胞変異（germline mutation） germline mutation（胚細胞変異） による過誤腫性 hamartomatous 過誤腫性（hamartomatous） hamartomatous（過誤腫性） （Peutz-Jeghers症候群Peutz-Jeghers syndromePeutz-Jeghers症候群（Peutz-Jeghers syndrome）Peutz-Jeghers syndrome（Peutz-Jeghers症候群）・若年性ポリポーシスjuvenile polyposis若年性ポリポーシス（juvenile polyposis）juvenile polyposis（若年性ポリポーシス））に分かれる。憩室症Diverticulosis憩室症（Diverticulosis）Diverticulosis（憩室症）は「壁の脆弱化 detrusor weakness 脆弱化（detrusor weakness） detrusor weakness（脆弱化） ＋管腔内圧上昇 increased intraluminal pressure管腔内圧上昇（increased intraluminal pressure） increased intraluminal pressure（管腔内圧上昇）」でS状結腸に好発する後天性の仮性憩室 pseudodiverticulum 仮性憩室（pseudodiverticulum） pseudodiverticulum（仮性憩室） が主体で、その合併症である急性憩室炎 acute diverticulitis 急性憩室炎（acute diverticulitis） acute diverticulitis（急性憩室炎） は非複雑性 complicated 複雑性（complicated） complicated（複雑性） か複雑性 complicated 複雑性（complicated） complicated（複雑性） かで治療がまったく変わる。

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。

1. 大腸ポリープ

定義： 腸管腔intestinal lumen 腸管腔（intestinal lumen）intestinal lumen（腸管腔） 内へ突出する腫瘤。多くは良性だが、一部は悪性化する。

形態による分類

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。腸管内腔側への突出形態を比べた図で、形だけによる悪性度の序列は示さない。

⚠️ 上の「古典的な位置づけ」は覚え方であって、茎の有無だけで悪性化リスクは決まらない。 大きさ、表面構造、組織型、異形成、粘膜下submucosal 粘膜下（submucosal）submucosal（粘膜下） 浸潤所見を統合して評価する¹。⭐ 内視鏡的に切除された5,786個の腺腫を解析した古典的な研究でも、1cm未満のポリープからも浸潤癌が見つかっている——大きさも単独の決め手にはならない²。平坦・無茎性sessile 無茎性（sessile）sessile（無茎性） 病変が「危険」とされるのは、同じ大きさでも粘膜下 submucosal 粘膜下（submucosal） submucosal（粘膜下） 浸潤を起こしやすく、内視鏡的に一括完全切除しにくいためだと理解しておくとよい。

組織学的分類と悪性化ポテンシャル

⭐ 腺腫性ポリープAdenomatous polyp 腺腫性ポリープ（Adenomatous polyp）Adenomatous polyp（腺腫性ポリープ） （管状tubular管状（tubular）tubular（管状）・管状tubular 管状（tubular）tubular（管状） 絨毛・絨毛）は悪性化ポテンシャル malignant potential 悪性化ポテンシャル（malignant potential） malignant potential（悪性化ポテンシャル） が高い群として一括りにできる。 その中で絨毛腺腫 villous 絨毛腺腫（villous） villous（絨毛腺腫） が最もリスクが高いのは「無茎性sessile 無茎性（sessile）sessile（無茎性） だから」ではなく、絨毛成分が多いこと自体が高リスクの指標だからである。絨毛腺腫villous 絨毛腺腫（villous）villous（絨毛腺腫） は結果として大型・無茎性sessile 無茎性（sessile）sessile（無茎性） になりやすいが、危険度を決めているのは組織型・大きさ・異形成の側である。進行腺腫advanced adenoma進行腺腫（advanced adenoma）advanced adenoma（進行腺腫）（10mm以上、管状tubular 管状（tubular）tubular（管状） 絨毛型・絨毛型の組織型、高度異形成high-grade dysplasia 高度異形成（high-grade dysplasia）high-grade dysplasia（高度異形成） のいずれか1つ以上）という一線も、この3要素で引かれている³。米国PLCO試験で大腸内視鏡 colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy） colonoscopy（大腸内視鏡） を受けた15,935人を中央値12.9年追跡した解析でも、進行腺腫advanced adenoma 進行腺腫（advanced adenoma）advanced adenoma（進行腺腫） は腺腫なしに比べ大腸癌発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） が有意に高かった（1万人年あたり20.0対7.5、率比rate ratio 率比（rate ratio）rate ratio（率比） 2.7）一方、進行腺腫advanced adenoma 進行腺腫（advanced adenoma）advanced adenoma（進行腺腫） の基準を満たさない非進行腺腫 advanced adenoma 進行腺腫（advanced adenoma） advanced adenoma（進行腺腫） （9.1）は腺腫なしと有意差がなかった（率比rate ratio 率比（rate ratio）rate ratio（率比） 1.2）⁴。

💡 組織型は形態とも癌化率とも連動する。 管状腺腫tubular adenoma 管状腺腫（tubular adenoma）tubular adenoma（管状腺腫） は有茎性pedunculated 有茎性（pedunculated）pedunculated（有茎性） のことが多く異型度も相対的に低い。絨毛腺腫villous 絨毛腺腫（villous）villous（絨毛腺腫） は無茎性sessile 無茎性（sessile）sessile（無茎性） のことが多く高度異型severe atypia高度異型（severe atypia）severe atypia（高度異型）・異形成を伴いやすい——同じ病変の2つの顔なので、「無茎性sessile 無茎性（sessile）sessile（無茎性） だから危険」ではなく「絨毛成分が多いから無茎性 sessile 無茎性（sessile） sessile（無茎性） にも高リスクにもなる」と理解する。古典的には、癌化リスクは1cm未満の管状腺腫 tubular adenoma 管状腺腫（tubular adenoma） tubular adenoma（管状腺腫） で5%未満、2cmを超える大型の絨毛腺腫 villous 絨毛腺腫（villous） villous（絨毛腺腫） で最大50%、管状絨毛腺腫tubulovillous adenoma 管状絨毛腺腫（tubulovillous adenoma）tubulovillous adenoma（管状絨毛腺腫） はその中間（22%）とされる。⚠️ ただし、大きさと組織型を危険因子として同定できなかった研究もあるので、この数字は絶対的 absolute 絶対的（absolute） absolute（絶対的） な階層ではない。高度異形成high-grade dysplasia 高度異形成（high-grade dysplasia）high-grade dysplasia（高度異形成） は浸潤癌と区別し、粘膜下層submucosa 粘膜下層（submucosa）submucosa（粘膜下層） への浸潤の有無を確認する。異形成の程度は通常、絨毛成分の多さとポリープの大きさに相関する⁵。

⚠️ 上の頻度は分母が揃っていない。 「管状腺腫tubular adenoma 管状腺腫（tubular adenoma）tubular adenoma（管状腺腫） 65〜80%」は切除された全ポリープを分母とする値、「絨毛腺腫villous 絨毛腺腫（villous）villous（絨毛腺腫） 5〜10%」は腫瘍性ポリープを分母とする値として述べられている⁵。横に並べて足し算しない。

⚠️ 「絨毛腺腫villous 絨毛腺腫（villous）villous（絨毛腺腫） ＝直腸」という覚え方は部位の当て推量には使えない。 内視鏡的に切除された5,786個の腺腫の解析では、管状tubular管状（tubular）tubular（管状）・管状tubular 管状（tubular）tubular（管状） 絨毛・絨毛のいずれの型でもS状結腸が最も多く、次いで下行結腸 descending colon下行結腸（descending colon） descending colon（下行結腸）であった。どの部位でも管状腺腫 tubular adenoma 管状腺腫（tubular adenoma） tubular adenoma（管状腺腫） が最多で絨毛腺腫 villous 絨毛腺腫（villous） villous（絨毛腺腫） が最少であり、異形成から上皮内癌 carcinoma in situ, CIS上皮内癌（carcinoma in situ, CIS） carcinoma in situ, CIS（上皮内癌）・浸潤癌への変化はS状結腸で最も多く、かつどの部位でも絨毛成分が増えるほど頻度が上がった²。「絨毛成分が多いほど危険」は部位によらず成り立つが、「直腸に多い」は部位分布の主要因ではない。

病因

喫煙、飲酒、肥満、運動不足。赤身肉・脂肪の多い食事、食物繊維dietary fiber食物繊維（dietary fiber）dietary fiber（食物繊維）・葉酸の少ない食事。

症状

• 直腸出血rectal bleeding直腸出血（rectal bleeding）rectal bleeding（直腸出血）、貧血、粘液産生mucus production 粘液産生（mucus production）mucus production（粘液産生） （絨毛腺腫villous絨毛腺腫（villous）villous（絨毛腺腫））
• 低カリウム血症hypokalemia低カリウム血症（hypokalemia）hypokalemia（低カリウム血症）、テネスムスtenesmus テネスムス（tenesmus）tenesmus（テネスムス） （下部直腸のポリープによる、いきみstraining いきみ（straining）straining（いきみ） と残便感 sensation of incomplete evacuation 残便感（sensation of incomplete evacuation） sensation of incomplete evacuation（残便感） を伴う不快感）
• 脱出、排便困難obstructive defecation排便困難（obstructive defecation）obstructive defecation（排便困難）

💡 粘液産生mucus production 粘液産生（mucus production）mucus production（粘液産生） と低カリウム血症 hypokalemia 低カリウム血症（hypokalemia） hypokalemia（低カリウム血症） は絨毛腺腫 villous 絨毛腺腫（villous） villous（絨毛腺腫） に特徴的な組み合わせである。 大型の絨毛腺腫 villous 絨毛腺腫（villous） villous（絨毛腺腫） は電解質を含む粘液を大量に分泌しうるため、分泌性下痢secretory diarrhea 分泌性下痢（secretory diarrhea）secretory diarrhea（分泌性下痢） とカリウム喪失を招く。

診断

• 大腸内視鏡colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy）colonoscopy（大腸内視鏡） ——ゴールドスタンダード gold standardゴールドスタンダード（gold standard） gold standard（ゴールドスタンダード）、確定検査（観察・組織診断・切除を同時に行える。不完全内視鏡や実施不能時はCTコロノグラフィを用いるが、病変があれば内視鏡切除が必要となる）
• 便潜血検査fecal occult blood test便潜血検査（fecal occult blood test）fecal occult blood test（便潜血検査）
• 直腸指診digital rectal examination, DRE直腸指診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸指診）
• S状結腸鏡検査sigmoidoscopyS状結腸鏡検査（sigmoidoscopy）sigmoidoscopy（S状結腸鏡検査）

切除前には病変の見た目から浸潤の深さを見積もる。 とくに20 mm以上では高精細白色光に画像強調観察 image-enhanced endoscopy 画像強調観察（image-enhanced endoscopy） image-enhanced endoscopy（画像強調観察） を組み合わせ、病変の部位・大きさ・形態に加え、表面の腺管模様と血管模様を記録する⁶。

⚠️ ひとつの画像分類だけで深達度 depth of invasion 深達度（depth of invasion） depth of invasion（深達度） を断定しない。 陥凹の有無や腺管・血管模様などの光学所見を、大きさ・形態・部位と組み合わせて判断する。深部浸潤deep invasion 深部浸潤（deep invasion）deep invasion（深部浸潤） が疑われる病変は、内視鏡で無理に切除を試みず専門施設で検討する⁶。

治療 — ポリープ切除術

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。粘膜下submucosal 粘膜下（submucosal）submucosal（粘膜下） の液体で病変を筋層から離して挙上し、スネアsnare (polypectomy snare) スネア（snare (polypectomy snare)）snare (polypectomy snare)（スネア） で切除する直前の構造を示す。

切除方法は大きさ、組織型の推定、浸潤所見、一括切除en bloc resection 一括切除（en bloc resection）en bloc resection（一括切除） の必要性から選ぶ。 ESGE 2024の基本は次のとおりである⁶。

EMRは粘膜下 submucosal 粘膜下（submucosal） submucosal（粘膜下） への注入で病変を持ち上げ、スネアsnare (polypectomy snare) スネア（snare (polypectomy snare)）snare (polypectomy snare)（スネア） で切る。ESDは粘膜下層 submucosa 粘膜下層（submucosa） submucosa（粘膜下層） を剥離して一括切除 en bloc resection 一括切除（en bloc resection） en bloc resection（一括切除） する。 大きいだけで外科手術に直結させない。切除不完全なら単なる定期監視へ移らず、残存病変を追加切除できるか専門施設で評価する。外科切除には病変の除去に加え、所属リンパ節の評価・郭清という役割がある。

有茎性悪性ポリープの浸潤範囲 — Haggitt分類

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。橙色は各レベルでの最深浸潤範囲を示す。レベル4でも固有筋層 muscularis propria 固有筋層（muscularis propria） muscularis propria（固有筋層） には達しない。

Haggitt分類Haggitt classificationHaggitt分類（Haggitt classification）Haggitt classification（Haggitt分類）のレベル1〜3でも、断端陽性positive surgical margin断端陽性（positive surgical margin）positive surgical margin（断端陽性）、低分化、脈管侵襲lymphovascular invasion脈管侵襲（lymphovascular invasion）lymphovascular invasion（脈管侵襲）、強い簇出high-grade tumor budding強い簇出（high-grade tumor budding）high-grade tumor budding（強い簇出）があれば追加腸切除を検討する。レベル4は高リスク所見 high-risk findings 高リスク所見（high-risk findings） high-risk findings（高リスク所見） だが、浸潤の分類だけで全例の方針を決めず、病理所見・全身状態・手術リスクsurgical risk 手術リスク（surgical risk）surgical risk（手術リスク） を統合する⁷。

切除後のサーベイランス

ポリープ切除polypectomy ポリープ切除（polypectomy）polypectomy（ポリープ切除） 後の次回内 pronation 回内（pronation） pronation（回内） 視鏡の間隔は発行元によって区分の切り方が違うので、⚠️ 「何年後か」を答えるときは必ずどの勧告に基づくかを添える。

💡 欧州と米国で割れているのは「1〜4個の小さな低異型度 low-grade 低異型度（low-grade） low-grade（低異型度） 腺腫を追うかどうか」である。 ESGEは絨毛成分の有無を問わず検診へ戻すのに対し、USMSTFは管状 tubular 管状（tubular） tubular（管状） 絨毛型・絨毛型の組織型を進行腺腫 advanced adenoma 進行腺腫（advanced adenoma） advanced adenoma（進行腺腫） として3年後に回す。また、地域の検診制度・家族歴・炎症性腸疾患inflammatory bowel disease (IBD)炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease (IBD)）inflammatory bowel disease (IBD)（炎症性腸疾患）・遺伝性症候群では別の計画が必要である。

2. ポリポーシス症候群

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Polyposis syndromes'>ポリポーシス症候群</span>"]
  A --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='adenomatous polyposis'>腺腫性ポリポーシス</span>症候群<br>（APC遺伝子変異）"]
  A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hamartomatous polyposis'>過誤腫性ポリポーシス</span>症候群<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tumor suppressor genes'>腫瘍抑制遺伝子</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='germline mutation'>胚細胞変異</span>）"]
  B --> B1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='familial adenomatous polyposis, FAP'>家族性大腸腺腫症</span>（FAP）"]
  B --> B2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Gardner syndrome'>Gardner症候群</span><br>（FAP＋骨腫・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epidermal cyst'>表皮嚢胞</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='desmoid tumor'>デスモイド腫瘍</span>など）"]
  C --> C1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Peutz-Jeghers syndrome'>Peutz-Jeghers症候群</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hamartomatous polyp'>過誤腫性ポリープ</span>＋色素沈着）"]
  C --> C2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='juvenile polyposis syndrome'>若年性ポリポーシス症候群</span>"]

腺腫性ポリポーシス症候群

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。左は直腸を残し、右は直腸を切除して回腸嚢を肛門管 anal canal 肛門管（anal canal） anal canal（肛門管） につなぐ再建を示す。

家族性大腸腺腫症familial adenomatous polyposis, FAP家族性大腸腺腫症（familial adenomatous polyposis, FAP）familial adenomatous polyposis, FAP（家族性大腸腺腫症）：

• 5q21のAPC遺伝子生殖細胞系列変異germline mutation 生殖細胞系列変異（germline mutation）germline mutation（生殖細胞系列変異） による常染色体優性（顕性revealed顕性（revealed）revealed（顕性））遺伝疾患で、悪性化リスクを伴う⁹。

• 未治療では大腸癌リスクがほぼ100%に近づく⁹。古典型classic form古典型（classic form）classic form（古典型）・重症型では成人までに数百〜数千個の大腸腺腫を生じ、未治療のまま経過した場合の大腸癌発症の平均年齢は35〜40歳（重症型で35歳）である⁵⁹。したがって遺伝カウンセリングと予防的大腸切除 prophylactic colectomy 予防的大腸切除（prophylactic colectomy） prophylactic colectomy（予防的大腸切除） が標準となる。

• 術式は直腸病変 rectal involvement 直腸病変（rectal involvement） rectal involvement（直腸病変） の程度で決まる。

  • 直腸病変rectal involvement 直腸病変（rectal involvement）rectal involvement（直腸病変） が軽度 → 結腸全摘total colectomy 結腸全摘（total colectomy）total colectomy（結腸全摘） ＋回腸直腸吻合 ileorectal anastomosis 回腸直腸吻合（ileorectal anastomosis） ileorectal anastomosis（回腸直腸吻合） を選択しうる
  • 直腸病変rectal involvement 直腸病変（rectal involvement）rectal involvement（直腸病変） が高度 → 大腸全摘total colectomy大腸全摘（total colectomy）total colectomy（大腸全摘）・直腸切除proctectomy (rectal resection) 直腸切除（proctectomy (rectal resection)）proctectomy (rectal resection)（直腸切除） ＋回腸嚢肛門吻合 ileal pouch-anal anastomosis, IPAA 回腸嚢肛門吻合（ileal pouch-anal anastomosis, IPAA） ileal pouch-anal anastomosis, IPAA（回腸嚢肛門吻合） を検討する
  • 終末回腸瘻end ileostomy 終末回腸瘻（end ileostomy）end ileostomy（終末回腸瘻） は一部症例で適応となる¹⁰

• 癌化するまでは多くが無症状——排便習慣の変化、血便、腹痛として顕在化する。

予防的手術の時期と適応：

癌化を待ってから手術する方針ではなく、内視鏡での管理可能性を定期的に評価して手術を計画する。EHTG–ESCP 2024では、癌の確定・疑い、重症症状、1,000個以上の高度ポリポーシス polyposisポリポーシス（polyposis） polyposis（ポリポーシス）、不良な組織所見を早期手術 early surgery 早期手術（early surgery） early surgery（早期手術） の適応とし、10 mm超のポリープや著明な増加は計画手術の判断材料とする。年齢だけで一律に手術を延期しない¹¹。

以上はEHTG–ESCP 2024の推奨に基づく¹¹。旧指針の年齢やポリープ数の閾値だけを、現在の一律の手術条件として覚えない。

Gardner症候群Gardner syndrome Gardner症候群（Gardner syndrome）Gardner syndrome（Gardner症候群） ： FAPの表現型の一つで、APC変異を背景に、消化管外の骨腫、表皮嚢胞epidermal cyst表皮嚢胞（epidermal cyst）epidermal cyst（表皮嚢胞）、歯の異常、デスモイド腫瘍desmoid tumor デスモイド腫瘍（desmoid tumor）desmoid tumor（デスモイド腫瘍） などを伴う。デスモイド腫瘍desmoid tumor デスモイド腫瘍（desmoid tumor）desmoid tumor（デスモイド腫瘍） は局所浸潤性 locally invasive 局所浸潤性（locally invasive） locally invasive（局所浸潤性） の線維性腫瘍で、類皮嚢胞dermoid cyst 類皮嚢胞（dermoid cyst）dermoid cyst（類皮嚢胞） とは異なる。

Lynch症候群との対比

Lynch症候群Lynch syndrome (HNPCC)Lynch症候群（Lynch syndrome (HNPCC)）Lynch syndrome (HNPCC)（Lynch症候群）はMLH1、MSH2、MSH6、PMS2、EPCAMなどミスマッチ修復 mismatch repair, MMR ミスマッチ修復（mismatch repair, MMR） mismatch repair, MMR（ミスマッチ修復） 系の生殖細胞系列異常による常染色体優性（顕性revealed顕性（revealed）revealed（顕性））遺伝疾患で、「非ポリポーシス polyposisポリポーシス（polyposis） polyposis（ポリポーシス）」という名称でも腺腫がないわけではない。若年大腸癌、子宮内膜癌endometrial cancer子宮内膜癌（endometrial cancer）endometrial cancer（子宮内膜癌）、卵巣癌、胃・小腸・尿路などの癌リスクが上昇する。

• ⭐ 臨床基準（Amsterdam II・改訂Bethesda基準revised Bethesda guidelines改訂Bethesda基準（revised Bethesda guidelines）revised Bethesda guidelines（改訂Bethesda基準））だけに頼るとLynch症候群 Lynch syndrome (HNPCC) Lynch症候群（Lynch syndrome (HNPCC)） Lynch syndrome (HNPCC)（Lynch症候群） を取りこぼす。 米国の新規大腸腺癌 colorectal adenocarcinoma 大腸腺癌（colorectal adenocarcinoma） colorectal adenocarcinoma（大腸腺癌） 1,066例でMSI検査 microsatellite instability testing MSI検査（microsatellite instability testing） microsatellite instability testing（MSI検査） を第一段階とする分子スクリーニングを行った研究では、確定したLynch症候群 Lynch syndrome (HNPCC) Lynch症候群（Lynch syndrome (HNPCC)） Lynch syndrome (HNPCC)（Lynch症候群） 23例のうち5例はAmsterdam基準 Amsterdam criteria Amsterdam基準（Amsterdam criteria） Amsterdam criteria（Amsterdam基準） にもBethesdaガイドラインにも合致していなかった¹²。このため、すべての大腸癌でミスマッチ修復蛋白免疫染色 mismatch repair protein immunohistochemistry ミスマッチ修復蛋白免疫染色（mismatch repair protein immunohistochemistry） mismatch repair protein immunohistochemistry（ミスマッチ修復蛋白免疫染色） またはMSI検査 microsatellite instability testing MSI検査（microsatellite instability testing） microsatellite instability testing（MSI検査） による普遍的スクリーニング universal screening 普遍的スクリーニング（universal screening） universal screening（普遍的スクリーニング） を行い、異常パターン、MLH1メチル化・BRAF評価、家族歴を踏まえて生殖細胞系列検査へ進む（検査の流れはO/21: 大腸腫瘍colorectal tumor大腸腫瘍（colorectal tumor）colorectal tumor（大腸腫瘍）も参照）。
• 大腸内視鏡colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy）colonoscopy（大腸内視鏡） の開始年齢・間隔は遺伝子別リスクで設定する（欧州指針ではMLH1/MSH2保有者は25歳、MSH6/PMS2保有者は35歳から開始し通常2〜3年ごと。PMS2では5年まで延長できる場合があるが、家族内の最若年発症に応じ前倒しする）。
• 大腸病変がない保有者への予防的大腸切除 prophylactic colectomy 予防的大腸切除（prophylactic colectomy） prophylactic colectomy（予防的大腸切除） は推奨しない。癌発症時の部分切除か拡大切除かは遺伝子、年齢、異時性癌metachronous cancer 異時性癌（metachronous cancer）metachronous cancer（異時性癌） リスク、機能、希望で決める。

過誤腫性ポリポーシス症候群

Peutz-Jeghers症候群Peutz-Jeghers syndrome Peutz-Jeghers症候群（Peutz-Jeghers syndrome）Peutz-Jeghers syndrome（Peutz-Jeghers症候群） ：

• 19p上の腫瘍抑制遺伝子 tumor suppressor genes腫瘍抑制遺伝子（tumor suppressor genes） tumor suppressor genes（腫瘍抑制遺伝子） STK11（セリン/トレオニンthreonine トレオニン（threonine）threonine（トレオニン） キナーゼをコードする）の胚細胞変異 germline mutation 胚細胞変異（germline mutation） germline mutation（胚細胞変異） による常染色体優性遺伝autosomal dominant, AD 常染色体優性遺伝（autosomal dominant, AD）autosomal dominant, AD（常染色体優性遺伝） 性腫瘍症候群。

• 臨床像：

  • 消化管の過誤腫性ポリープ hamartomatous polyp 過誤腫性ポリープ（hamartomatous polyp） hamartomatous polyp（過誤腫性ポリープ） （結合組織と平滑筋からなり過形成上皮に覆われる）。消化管全体に生じるが小腸に散在するものが多い
  • 口唇・頬粘膜buccal mucosa頬粘膜（buccal mucosa）buccal mucosa（頬粘膜）・手掌・足底・性器・肛門周囲の色素沈着（頬粘膜buccal mucosa 頬粘膜（buccal mucosa）buccal mucosa（頬粘膜） のものは暗青色を帯びる）。出生時から存在し思春期にはむしろ淡くなる点が、小児期になって現れる通常の雀卵斑 ephelides (freckles) 雀卵斑（ephelides (freckles)） ephelides (freckles)（雀卵斑） と異なる
  • 消化管出血や腸重積intussusception腸重積（intussusception）intussusception（腸重積）による腸閉塞が典型的な初発様式

• 癌リスクは多臓器にわたる。 消化管のほか、乳房、卵巣、子宮頸部、卵管、甲状腺、肺、胆嚢、胆管、膵、精巣の癌リスクが上昇する。419例の集積では85例に96癌が発生し、最も多かったのは大腸癌17例・乳癌16例・膵癌pancreatic cancer膵癌（pancreatic cancer）pancreatic cancer（膵癌）9例であった。何らかの癌を発症する累積リスク cumulative risk 累積リスク（cumulative risk） cumulative risk（累積リスク） は20歳2%・30歳5%・40歳17%・50歳31%・60歳60%・70歳85%と報告されている⁵。

• 消化管の監視は小児期から行う。 EHTG 2021では8歳で上部・大腸内視鏡colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy）colonoscopy（大腸内視鏡） を行い、ポリープがあれば1〜3年ごと、なければ18歳から定期監視を再開する。小腸は8歳からMRIまたはカプセル内視鏡 capsule endoscopy カプセル内視鏡（capsule endoscopy） capsule endoscopy（カプセル内視鏡） で1〜3年ごとに評価する。小腸ポリープが15〜20 mmを超える場合は腸重積 intussusception 腸重積（intussusception） intussusception（腸重積） 予防のため切除し、症候性なら小さい病変でも評価する¹³。

• 乳房は25〜30歳から年1回のMRI、30歳以降はマンモグラフィ mammography マンモグラフィ（mammography） mammography（マンモグラフィ） も組み合わせる。婦人科・膵などの監視は専門施設で臓器ごとに計画する¹³。

• 手術は消化管全長が侵されうるため限定的で、閉塞・出血などの症状や癌の診断があるときに行う。

若年性ポリポーシス症候群juvenile polyposis syndrome 若年性ポリポーシス症候群（juvenile polyposis syndrome）juvenile polyposis syndrome（若年性ポリポーシス症候群） ：

• 浸透率不完全incomplete penetrance 浸透率不完全（incomplete penetrance）incomplete penetrance（浸透率不完全） な常染色体優性症候群 autosomal dominant syndromes常染色体優性症候群（autosomal dominant syndromes） autosomal dominant syndromes（常染色体優性症候群）。SMAD4（18q21.2）とBMPR1A（10q23.2）の病的変異が原因となる¹⁴。いずれもTGF-βシグナル TGF-β signaling TGF-βシグナル（TGF-β signaling） TGF-β signaling（TGF-βシグナル） 経路の分子である。

• 「若年性Juvenile-onset若年性（Juvenile-onset）Juvenile-onset（若年性）」は組織型を指し、発症年齢を限定しない。 小児期からみられ、下部消化管出血lower gastrointestinal bleeding 下部消化管出血（lower gastrointestinal bleeding）lower gastrointestinal bleeding（下部消化管出血） と貧血が典型的な初発症状。大きなポリープや腸重積 intussusception 腸重積（intussusception） intussusception（腸重積） による腸閉塞、自然脱落したポリープの排出、蛋白漏出性胃腸症protein-losing enteropathy 蛋白漏出性胃腸症（protein-losing enteropathy）protein-losing enteropathy（蛋白漏出性胃腸症） もみられる。

• 診断基準diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準） （次のいずれか1つを満たす）：

  1. 大腸に若年性ポリープ juvenile polyp 若年性ポリープ（juvenile polyp） juvenile polyp（若年性ポリープ） が5個を超える数存在する
  2. 消化管全体にわたって多発する若年性ポリープ juvenile polyp 若年性ポリープ（juvenile polyp） juvenile polyp（若年性ポリープ） がある
  3. 若年性ポリポーシスjuvenile polyposis 若年性ポリポーシス（juvenile polyposis）juvenile polyposis（若年性ポリポーシス） の家族歴があり、若年性ポリープjuvenile polyp 若年性ポリープ（juvenile polyp）juvenile polyp（若年性ポリープ） が個数を問わず存在する

• 以上はGeneReviewsの診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） に基づく。数の基準を満たさなくても、家族歴や遺伝子検査 genetic testing 遺伝子検査（genetic testing） genetic testing（遺伝子検査） から診断されることがある¹⁴。

• サーベイランスsurveillance サーベイランス（surveillance）surveillance（サーベイランス） ： 無症状なら15歳から（症状があればより早く）開始し、ポリープがあれば毎年、なければ2〜3年ごとに繰り返す⁵。

• 予後： 悪性化は主として大腸・直腸に起こり、大腸癌の生涯リスクは最大39%と報告されている。胃・十二指腸・膵の癌リスクも上昇する。治療は内視鏡的ポリープ切除 polypectomy ポリープ切除（polypectomy） polypectomy（ポリープ切除） を基本とし、多発病変の制御が困難、重症出血・蛋白漏出protein loss蛋白漏出（protein loss）protein loss（蛋白漏出）、異形成・癌がある場合などに胃・大腸の切除を検討する¹⁴。

⚠️ SMAD4変異例の一部は遺伝性出血性末梢血管拡張 peripheral vasodilation 末梢血管拡張（peripheral vasodilation） peripheral vasodilation（末梢血管拡張） 症（HHT）を合併する。 この場合は消化管・肺の動静脈奇形 arteriovenous malformation (AVM) 動静脈奇形（arteriovenous malformation (AVM)） arteriovenous malformation (AVM)（動静脈奇形） からの出血が問題になるため、若年性ポリポーシスjuvenile polyposis 若年性ポリポーシス（juvenile polyposis）juvenile polyposis（若年性ポリポーシス） と診断したらHHTとしてのスクリーニングも定期的に行う。先天異常congenital anomalies 先天異常（congenital anomalies）congenital anomalies（先天異常） （腸回転異常intestinal malrotation腸回転異常（intestinal malrotation）intestinal malrotation（腸回転異常）、水頭症、心奇形cardiac defects心奇形（cardiac defects）cardiac defects（心奇形）、Meckel憩室Meckel diverticulumMeckel憩室（Meckel diverticulum）Meckel diverticulum（Meckel憩室）、腸間膜リンパ管腫mesenteric lymphangioma腸間膜リンパ管腫（mesenteric lymphangioma）mesenteric lymphangioma（腸間膜リンパ管腫））が20%に併存する点も押さえる⁵。

💡 過誤腫性ポリープhamartomatous polyp 過誤腫性ポリープ（hamartomatous polyp）hamartomatous polyp（過誤腫性ポリープ） 自体は組織学的に良性だが、症候群の一部として発生する場合は大腸・大腸外悪性腫瘍のリスクが上昇する。 これは「孤発性sporadic 孤発性（sporadic）sporadic（孤発性） の過誤腫性ポリープ hamartomatous polyp 過誤腫性ポリープ（hamartomatous polyp） hamartomatous polyp（過誤腫性ポリープ） ＝低リスク」という組織型の表の原則の例外にあたる——症候群の文脈があるかどうかでリスク評価が変わる。

3. 憩室症

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。真性true 真性（true）true（真性） では筋層が袋の壁へ連続し、仮性では粘膜・粘膜下層submucosa 粘膜下層（submucosa）submucosa（粘膜下層） のみが筋層の間隙を通って突出する。

憩室： 腸管壁gut wall 腸管壁（gut wall）gut wall（腸管壁） の外方への突出で、通常は血管が壁を貫通する部位（穿通動脈perforating artery 穿通動脈（perforating artery）perforating artery（穿通動脈） の進入部）に生じる。

真性true 真性（true）true（真性） か仮性かは、袋の壁に筋層を含むかで区別する。正常な虫垂は大腸憩室症 colonic diverticulosis 大腸憩室症（colonic diverticulosis） colonic diverticulosis（大腸憩室症） の病変として数えない。

憩室症Diverticulosis 憩室症（Diverticulosis）Diverticulosis（憩室症） ： 多発性の憩室が存在する状態。

病因

食物繊維dietary fiber 食物繊維（dietary fiber）dietary fiber（食物繊維） の摂取不足、結合組織疾患（例：Marfan症候群Marfan syndromeMarfan症候群（Marfan syndrome）Marfan syndrome（Marfan症候群））、肥満、喫煙、加齢、身体活動physical activity 身体活動（physical activity）physical activity（身体活動） の低下、NSAIDs使用、遺伝因子などが関連し、単純な「低食物繊維 dietary fiber 食物繊維（dietary fiber） dietary fiber（食物繊維） 食＋便秘」だけでは説明できない。

憩室形成は多因子性 multifactorial (polygenic) 多因子性（multifactorial (polygenic)） multifactorial (polygenic)（多因子性） ：

• 管腔内intraluminal 管腔内（intraluminal）intraluminal（管腔内） 圧の上昇（例：慢性便秘による）
• 腸壁の脆弱化 detrusor weakness 脆弱化（detrusor weakness） detrusor weakness（脆弱化） （結合組織の弾性低下、生理的な間隙）
• 欧米では特にS状結腸に好発するが、アジアでは右側憩室も多い

臨床像

多くは無症候で偶発的に内視鏡・画像で見つかる。症候性では排便習慣の変化、排便で軽快する左側の疝痛、悪心、鼓腸flatulence 鼓腸（flatulence）flatulence（鼓腸） を呈する。急性憩室炎acute diverticulitis 急性憩室炎（acute diverticulitis）acute diverticulitis（急性憩室炎） では左下腹部痛、圧痛、発熱、悪心・嘔吐、便秘または下痢、白血球・CRP上昇elevated C-reactive protein CRP上昇（elevated C-reactive protein）elevated C-reactive protein（CRP上昇） を認める（右側憩室炎 diverticulitis 憩室炎（diverticulitis） diverticulitis（憩室炎） では右下腹部 right lower quadrant 右下腹部（right lower quadrant） right lower quadrant（右下腹部） 痛となり、急性虫垂炎acute appendicitis急性虫垂炎（acute appendicitis）acute appendicitis（急性虫垂炎）との鑑別が必要である）。

診断

初回診断・重症・免疫抑制・治療反応不良の急性憩室炎 acute diverticulitis 急性憩室炎（acute diverticulitis） acute diverticulitis（急性憩室炎） では、診断・重症度評価を腹部造影CTを中心に行い、腸壁肥厚、周囲脂肪織濃度上昇 fat stranding脂肪織濃度上昇（fat stranding） fat stranding（脂肪織濃度上昇）、遊離ガス、膿瘍、瘻孔、閉塞を評価する。バリウムbarium (contrast) バリウム（barium (contrast)）barium (contrast)（バリウム） 注腸でも憩室は描出できるが、現在はCTと内視鏡が優先され、急性炎症acute inflammation 急性炎症（acute inflammation）acute inflammation（急性炎症） 期には穿孔リスクと診断困難のため大腸内視鏡 colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy） colonoscopy（大腸内視鏡） もバリウム barium (contrast) バリウム（barium (contrast)） barium (contrast)（バリウム） 注腸も避ける。

回復後の内視鏡は一律ではない。 ACG2026では複雑性憩室炎 complicated diverticulitis 複雑性憩室炎（complicated diverticulitis） complicated diverticulitis（複雑性憩室炎） 後に大腸癌の除外を目的に行い、非複雑性 complicated 複雑性（complicated） complicated（複雑性） 例では体重減少・鉄欠乏性貧血iron-deficiency anemia, IDA鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA）iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血）・血便・持続痛などの警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） 症状、または大腸癌検診が未完了の場合に行う。実施する場合は急性炎症 acute inflammation 急性炎症（acute inflammation） acute inflammation（急性炎症） が軽快した症状消失後6〜8週以降に計画し、直近1年以内に高品質内視鏡があれば省略できる場合がある¹⁵。

憩室症そのものの治療

既存の憩室の増大を元に戻す治療法はない——目標は進行の予防：食事内容の改善、減量、身体活動physical activity身体活動（physical activity）physical activity（身体活動）、禁煙、アルコール依存症alcohol use disorder (AUD) / alcoholismアルコール依存症（alcohol use disorder (AUD) / alcoholism）alcohol use disorder (AUD) / alcoholism（アルコール依存症）の治療。⚠️ ナッツ・種子bird seed種子（bird seed）bird seed（種子）・コーン・ポップコーンを一律に避ける必要はない¹⁵。米国男性47,228人を18年間追跡した前向きコホート（Health Professionals Follow-up Study）では、ナッツ・コーン・ポップコーンの摂取は憩室炎 diverticulitis 憩室炎（diverticulitis） diverticulitis（憩室炎） も憩室出血 diverticular bleeding 憩室出血（diverticular bleeding） diverticular bleeding（憩室出血） も増やさず、摂取が最多の群（週2回以上）は最少群（月1回未満）に比べ憩室炎 diverticulitis 憩室炎（diverticulitis） diverticulitis（憩室炎） の多変量ハザード比 hazard ratio ハザード比（hazard ratio） hazard ratio（ハザード比） がナッツ0.80・ポップコーン0.72とむしろ低かった¹⁶。

急性憩室炎の初期治療 — 抗菌薬は全例に要るわけではない

⭐ 「憩室炎diverticulitis 憩室炎（diverticulitis）diverticulitis（憩室炎） ＝抗菌薬」は現在の推奨ではない。 世界緊急外科学会（WSES）の2020年改訂版は、免疫正常・非複雑性 complicated複雑性（complicated） complicated（複雑性）・全身炎症の徴候なしという3条件がそろう患者に対し、抗菌薬を投与しないことを強い推奨（高い質のエビデンス、1A）としている¹⁷。非複雑性憩室炎uncomplicated diverticulitis 非複雑性憩室炎（uncomplicated diverticulitis）uncomplicated diverticulitis（非複雑性憩室炎） は自然軽快しうる病態で、局所の生体防御だけで炎症を制御できると理解されている。スウェーデン・アイスランドのAVOD試験（CT確認済み急性非複雑性 complicated 複雑性（complicated） complicated（複雑性） 左側憩室炎 diverticulitis 憩室炎（diverticulitis） diverticulitis（憩室炎） 623例）では抗菌薬あり・なし両群で合併症（1.9%対1.0%）・入院期間中央値 median duration 期間中央値（median duration） median duration（期間中央値） （ともに3日）・1年後再発（ともに16%）に有意差がなく¹⁸、オランダのDIABOLO試験（初回左側非複雑性 complicated 複雑性（complicated） complicated（複雑性） 528例）でも回復期 recovery phase 回復期（recovery phase） recovery phase（回復期） 間中央値（14日対12日）・複雑性憩室炎complicated diverticulitis 複雑性憩室炎（complicated diverticulitis）complicated diverticulitis（複雑性憩室炎） への進展（3.8%対2.6%）・再発（3.4%対3.0%）・S状結腸切除sigmoid colectomy S状結腸切除（sigmoid colectomy）sigmoid colectomy（S状結腸切除） （3.8%対2.3%）のいずれにも有意差がなく、経過観察群の入院期間はむしろ短かった（2日対3日）¹⁹。

⚠️ 3条件のどれか1つでも欠ければ、この「投与しない」という強い推奨は掛からない。 免疫抑制患者は非手術的 surgical 手術的（surgical） surgical（手術的） 治療に失敗しやすく、高リスク群として扱う¹⁷。詳しい内科的管理は憩室症・憩室炎diverticular disease (diverticulosis and diverticulitis)憩室症・憩室炎（diverticular disease (diverticulosis and diverticulitis)）diverticular disease (diverticulosis and diverticulitis)（憩室症・憩室炎）で扱う。

ACG2026も低リスク非複雑性 complicated 複雑性（complicated） complicated（複雑性） 例の抗菌薬省略を支持するが、循環動態hemodynamics 循環動態（hemodynamics）hemodynamics（循環動態） が安定し、経口摂取ができ、フレイルfrailty フレイル（frailty）frailty（フレイル） がなく、外来で確実に再診できることが必要である。抗菌薬が必要ならグラム陰性菌と嫌気性菌を覆い（外来例ではアモキシシリン／クラブラン酸clavulanateクラブラン酸（clavulanate）clavulanate（クラブラン酸）、または地域の耐性状況に応じた薬剤＋メトロニダゾール。フルオロキノロンは耐性・有害事象を踏まえ代替が乏しい場合に限定）、メトロニダゾール単独を一般的な処方として覚えない¹⁵。急性期は症状に応じ透明液から開始して早期に食事を進め、単純性で一律に絶食・静脈栄養parenteral nutrition, PN 静脈栄養（parenteral nutrition, PN）parenteral nutrition, PN（静脈栄養） としない。鎮痛にはアセトアミノフェン acetaminophen アセトアミノフェン（acetaminophen） acetaminophen（アセトアミノフェン） を優先し、NSAIDsの常用を避ける。

憩室出血は憩室炎と分けて考える

憩室出血diverticular bleeding 憩室出血（diverticular bleeding）diverticular bleeding（憩室出血） は急な無痛性血便が典型で、発熱・腹痛が中心の憩室炎 diverticulitis 憩室炎（diverticulitis） diverticulitis（憩室炎） とは評価の軸が異なる。米国の人口ベース調査（急性下部消化管出血 lower gastrointestinal bleeding 下部消化管出血（lower gastrointestinal bleeding） lower gastrointestinal bleeding（下部消化管出血） による入院219例）では原因の41.6%を大腸憩室症 colonic diverticulosis 大腸憩室症（colonic diverticulosis） colonic diverticulosis（大腸憩室症） が占め最多であり、憩室出血diverticular bleeding 憩室出血（diverticular bleeding）diverticular bleeding（憩室出血） 後の再出血率はその後4年間の非関連死亡率と同程度に推移した²⁰。ただし憩室が存在するだけでは出血源と確定できず、血管異形成angiodysplasia (angioectasia)血管異形成（angiodysplasia (angioectasia)）angiodysplasia (angioectasia)（血管異形成）・虚血性大腸炎ischemic colitis虚血性大腸炎（ischemic colitis）ischemic colitis（虚血性大腸炎）・腫瘍・痔核hemorrhoids 痔核（hemorrhoids）hemorrhoids（痔核） などの大腸病変や、鮮血便hematochezia 鮮血便（hematochezia）hematochezia（鮮血便） でも循環不安定を伴う場合は大量の上部消化管出血 upper gastrointestinal bleeding上部消化管出血（upper gastrointestinal bleeding） upper gastrointestinal bleeding（上部消化管出血）も鑑別する。

flowchart TD
  A["急な血便"] --> B["循環評価・輸液・必要な輸血<br>服薬と上部出血の可能性を確認"]
  B --> C{"循環に影響する持続出血か"}
  C -->|"はい"| D["CTAで活動性出血を検索"]
  D -->|"出血部位を同定"| E["速やかな<span class='jp-term jp-term-diagram' title='angiography'>血管造影</span>・塞栓治療"]
  C -->|"安定"| F["適切な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pretreatment / conditioning / preparation'>前処置</span>後に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='colonoscopy'>大腸内視鏡</span>"]
  F --> G["出血憩室を確認し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endoscopic hemostasis'>内視鏡的止血</span>"]
  E --> H["再出血を監視"]
  G --> H
  H -->|"制御不能"| I["再評価・追加止血・部位に応じた手術"]

• 初期対応と内視鏡の時期（ACG 2023）：循環蘇生 hemodynamic resuscitation 循環蘇生（hemodynamic resuscitation） hemodynamic resuscitation（循環蘇生） とリスク層別化 risk stratification リスク層別化（risk stratification） risk stratification（リスク層別化） を行い、赤血球輸血red blood cell transfusion 赤血球輸血（red blood cell transfusion）red blood cell transfusion（赤血球輸血） は多くの患者でHb 7 g/dLを目安（持続出血・心血管疾患では個別化）とする。重症で活動性出血が続く場合はCTAを優先し、血管外漏出extravasation 血管外漏出（extravasation）extravasation（血管外漏出） があれば迅速に血管造影 angiography血管造影（angiography） angiography（血管造影）・選択的塞栓術へつなぐ。安定例ではPEGで十分に前処置 pretreatment / conditioning / preparation 前処置（pretreatment / conditioning / preparation） pretreatment / conditioning / preparation（前処置） した後に非緊急の入院大腸内視鏡 colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy） colonoscopy（大腸内視鏡） を行い（未処置内視鏡は推奨されない）、クリップなどで止血する。入院患者へ一律に「来院24時間以内の緊急大腸内視鏡 colonoscopy大腸内視鏡（colonoscopy） colonoscopy（大腸内視鏡）」を行っても再出血など重要な臨床転帰を改善するとは示されていない²¹。
• 経カテーテル動脈塞栓術transcatheter arterial embolization 経カテーテル動脈塞栓術（transcatheter arterial embolization）transcatheter arterial embolization（経カテーテル動脈塞栓術） と手術・再発予防：再出血や内視鏡止血困難例ではCTA・経カテーテル動脈塞栓術transcatheter arterial embolization 経カテーテル動脈塞栓術（transcatheter arterial embolization）transcatheter arterial embolization（経カテーテル動脈塞栓術） を検討する。過去20年の急性下部消化管出血 lower gastrointestinal bleeding 下部消化管出血（lower gastrointestinal bleeding） lower gastrointestinal bleeding（下部消化管出血） に対する経カテーテル動脈塞栓術 transcatheter arterial embolization 経カテーテル動脈塞栓術（transcatheter arterial embolization） transcatheter arterial embolization（経カテーテル動脈塞栓術） 66研究・2,121例のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では、技術的成功technical success 技術的成功（technical success）technical success（技術的成功） 率97.0%・再出血率20.7%・塞栓後虚血率7.5%（2010年以降は技術的成功 technical success 技術的成功（technical success） technical success（技術的成功） 97.8%・再出血18.6%・虚血7.3%）と成功率が高く、ルーチンの塞栓後内視鏡による虚血評価は不要と結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） された²²。手術が必要な場合は術前に出血源を正確に局在し、盲目的な広範切除を避ける。NSAIDsは憩室・血管異形成angiodysplasia (angioectasia) 血管異形成（angiodysplasia (angioectasia)）angiodysplasia (angioectasia)（血管異形成） 出血の再発を増やすため避け、心血管二次予防 secondary prevention 二次予防（secondary prevention） secondary prevention（二次予防） のアスピリンは安易に長期中断せず止血後早期に再開する。

手術（重症度別）

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。病変を切除した後、Hartmann手術Hartmann procedure Hartmann手術（Hartmann procedure）Hartmann procedure（Hartmann手術） では上流を腹壁へ出し直腸断端 rectal stump 直腸断端（rectal stump） rectal stump（直腸断端） を閉じ、一期的single-stage 一期的（single-stage）single-stage（一期的） 切除・吻合では結腸と直腸をつなぐ。

⭐ この4段階分類はHinchey分類Hinchey classificationHinchey分類（Hinchey classification）Hinchey classification（Hinchey分類）である。 Hinchey らは膿瘍と腹膜炎という手術所見に基づいて急性憩室炎acute diverticulitis 急性憩室炎（acute diverticulitis）acute diverticulitis（急性憩室炎） の重症度を、I＝結腸周囲膿瘍 pericolic abscess結腸周囲膿瘍（pericolic abscess） pericolic abscess（結腸周囲膿瘍）、II＝骨盤・腹腔内・後腹膜膿瘍、III＝汎発性膿性腹膜炎 generalized purulent peritonitis汎発性膿性腹膜炎（generalized purulent peritonitis） generalized purulent peritonitis（汎発性膿性腹膜炎）、IV＝汎発性糞便性腹膜炎 generalized fecal peritonitis 汎発性糞便性腹膜炎（generalized fecal peritonitis） generalized fecal peritonitis（汎発性糞便性腹膜炎） の4段階に分けた。過去30年で国際的に最もよく使われてきた分類である。⚠️ ただしWSES 2020は、どの分類法も転帰予測で優れていると証明されておらず特定の分類を推奨することはできないと明記している。CTの普及後はHinchey分類 Hinchey classification Hinchey分類（Hinchey classification） Hinchey classification（Hinchey分類） のCT所見版（Neff 1989、Ambrosetti 2002など）が複数提案されている¹⁷。

穿孔性憩室炎perforated diverticulitis 穿孔性憩室炎（perforated diverticulitis）perforated diverticulitis（穿孔性憩室炎） の術式選択：

💡 この序列は比較試験のデータと一致している。 スウェーデン・ノルウェー21施設の穿孔性憩室炎 perforated diverticulitis 穿孔性憩室炎（perforated diverticulitis） perforated diverticulitis（穿孔性憩室炎） 199例を無作為化 randomized 無作為化（randomized） randomized（無作為化） したSCANDIV試験では、腹腔鏡下腹腔洗浄laparoscopic peritoneal lavage 腹腔鏡下腹腔洗浄（laparoscopic peritoneal lavage）laparoscopic peritoneal lavage（腹腔鏡下腹腔洗浄） と結腸切除で90日重大合併症（30.7%対26.0%）・死亡率（13.9%対11.5%）に有意差がなかった一方、糞便性腹膜炎fecal peritonitis 糞便性腹膜炎（fecal peritonitis）fecal peritonitis（糞便性腹膜炎） を除いた集団での再手術率 Reoperation rate 再手術率（Reoperation rate） Reoperation rate（再手術率） は腹腔洗浄 peritoneal lavage 腹腔洗浄（peritoneal lavage） peritoneal lavage（腹腔洗浄） 群で有意に高く（20.3%対5.7%）、腹腔洗浄peritoneal lavage 腹腔洗浄（peritoneal lavage）peritoneal lavage（腹腔洗浄） で見逃されたS状結腸癌も4例あった²³。さらにHinchey Ib〜IVを対象とした無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） 7件（患者595例、うちHinchey III 76.3%・IV 12.1%）の個別患者データネットワークメタ解析 network meta-analysis ネットワークメタ解析（network meta-analysis） network meta-analysis（ネットワークメタ解析） では、腹腔鏡下腹腔洗浄laparoscopic peritoneal lavage 腹腔鏡下腹腔洗浄（laparoscopic peritoneal lavage）laparoscopic peritoneal lavage（腹腔鏡下腹腔洗浄） は院内・30日死亡率がHartmann手術 Hartmann procedureHartmann手術（Hartmann procedure） Hartmann procedure（Hartmann手術）・一期的切除吻合primary resection and anastomosis 一期的切除吻合（primary resection and anastomosis）primary resection and anastomosis（一期的切除吻合） のいずれよりも高く、一期的切除吻合primary resection and anastomosis 一期的切除吻合（primary resection and anastomosis）primary resection and anastomosis（一期的切除吻合） は腹腔鏡下腹腔洗浄 laparoscopic peritoneal lavage 腹腔鏡下腹腔洗浄（laparoscopic peritoneal lavage） laparoscopic peritoneal lavage（腹腔鏡下腹腔洗浄） より1年後のストーマ stoma ストーマ（stoma） stoma（ストーマ） 率が低かった（1000人あたり539人少ない）。⚠️ いずれもエビデンスの確実性は「低い」と評価されているので、個々の患者では循環動態 hemodynamics循環動態（hemodynamics） hemodynamics（循環動態）・腹膜炎の程度・併存症で判断する²⁴。

待機elective 待機（elective）elective（待機） 切除は再発回数だけで決めない。 ⚠️ 「2〜3回再発したら切除」という回数基準は現在推奨されない。 AGAも待機的S状結腸切除 elective sigmoid colectomy 待機的S状結腸切除（elective sigmoid colectomy） elective sigmoid colectomy（待機的S状結腸切除） をエピソード回数だけを根拠に勧めるべきではないとしており、複雑性憩室炎complicated diverticulitis 複雑性憩室炎（complicated diverticulitis）complicated diverticulitis（複雑性憩室炎） になる危険は初回発症時に最も高く発作を重ねるほど危険が積み上がるわけではない²⁵。反復する非複雑性憩室炎 uncomplicated diverticulitis 非複雑性憩室炎（uncomplicated diverticulitis） uncomplicated diverticulitis（非複雑性憩室炎） が生活の質を損なう場合や免疫抑制例では、病勢disease activity (course)病勢（disease activity (course)）disease activity (course)（病勢）・併存症・本人の希望を統合して手術を相談する。瘻孔や症候性狭窄、癌を否定できない病変は別途外科評価を要する。切除は再発を減らすが、再発や慢性腹痛を必ず解消するわけではない¹⁵。

合併症：

• 穿孔 → 汎発性腹膜炎generalized peritonitis汎発性腹膜炎（generalized peritonitis）generalized peritonitis（汎発性腹膜炎）。上表に従いHartmann手術 Hartmann procedure Hartmann手術（Hartmann procedure） Hartmann procedure（Hartmann手術） または一期的 single-stage 一期的（single-stage） single-stage（一期的） 切除・吻合を選択する
• 出血、瘻孔、感染後狭窄、膿瘍

まとめ

• 大腸ポリープcolorectal polyps 大腸ポリープ（colorectal polyps）colorectal polyps（大腸ポリープ） の悪性リスクは形態だけでなく、大きさ・表面所見・組織型・異形成・浸潤所見を統合して判断する（進行腺腫advanced adenoma 進行腺腫（advanced adenoma）advanced adenoma（進行腺腫） は大腸癌発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） が2.7倍に上昇する一方、非進行腺腫 advanced adenoma 進行腺腫（advanced adenoma） advanced adenoma（進行腺腫） は腺腫なしと差がない⁴）。診断と治療の中心は大腸内視鏡 colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy） colonoscopy（大腸内視鏡） であり、10 mm未満の非浸潤性 in situ 非浸潤性（in situ） in situ（非浸潤性） 病変は冷スネア切除 cold snare polypectomy 冷スネア切除（cold snare polypectomy） cold snare polypectomy（冷スネア切除） が標準となる⁶。
• 切除後のサーベイランス surveillance サーベイランス（surveillance） surveillance（サーベイランス） 間隔は発行元で異なる。1〜4個・10mm未満・低異型度low-grade 低異型度（low-grade）low-grade（低異型度） の腺腫を、欧州ESGEは検診へ戻し、米国USMSTFは1〜2個で7〜10年・3〜4個で3〜5年としている。答えるときはどちらの勧告かを添える。
• ポリポーシス症候群Polyposis syndromes ポリポーシス症候群（Polyposis syndromes）Polyposis syndromes（ポリポーシス症候群） は腺腫性 adenomatous 腺腫性（adenomatous） adenomatous（腺腫性） （APC遺伝子変異：FAP・Gardner症候群Gardner syndromeGardner症候群（Gardner syndrome）Gardner syndrome（Gardner症候群））と過誤腫性 hamartomatous 過誤腫性（hamartomatous） hamartomatous（過誤腫性） （腫瘍抑制遺伝子tumor suppressor genes 腫瘍抑制遺伝子（tumor suppressor genes）tumor suppressor genes（腫瘍抑制遺伝子） の胚細胞変異 germline mutation 胚細胞変異（germline mutation） germline mutation（胚細胞変異） ：Peutz-Jeghers症候群 Peutz-Jeghers syndromePeutz-Jeghers症候群（Peutz-Jeghers syndrome） Peutz-Jeghers syndrome（Peutz-Jeghers症候群）・若年性ポリポーシスjuvenile polyposis若年性ポリポーシス（juvenile polyposis）juvenile polyposis（若年性ポリポーシス））に大別され、ミスマッチ修復遺伝子mismatch repair gene ミスマッチ修復遺伝子（mismatch repair gene）mismatch repair gene（ミスマッチ修復遺伝子） 変異によるLynch症候群 Lynch syndrome (HNPCC) Lynch症候群（Lynch syndrome (HNPCC)） Lynch syndrome (HNPCC)（Lynch症候群） （全大腸癌のMMR/MSI検査microsatellite instability testing MSI検査（microsatellite instability testing）microsatellite instability testing（MSI検査） で拾い上げる¹²）と区別する。重症型FAPでは未治療の場合の大腸癌発症の平均年齢が35〜40歳で、予防的大腸切除prophylactic colectomy 予防的大腸切除（prophylactic colectomy）prophylactic colectomy（予防的大腸切除） が標準となる。手術の正確な時期に学会間の合意はなく、ポリープ負荷・直腸病変rectal involvement直腸病変（rectal involvement）rectal involvement（直腸病変）・遺伝型genotype遺伝型（genotype）genotype（遺伝型）・デスモイドdesmoid (tumor) デスモイド（desmoid (tumor)）desmoid (tumor)（デスモイド） リスクで個別化する。癌の疑い・重症症状・高度ポリポーシス polyposis ポリポーシス（polyposis） polyposis（ポリポーシス） があれば年齢だけで延期しない¹¹。
• Peutz-Jeghers症候群Peutz-Jeghers syndrome Peutz-Jeghers症候群（Peutz-Jeghers syndrome）Peutz-Jeghers syndrome（Peutz-Jeghers症候群） の癌リスクは大腸・乳房・膵を筆頭に多臓器へ及び、何らかの癌の累積リスク cumulative risk 累積リスク（cumulative risk） cumulative risk（累積リスク） は70歳で85%に達する。若年性ポリポーシス症候群juvenile polyposis syndrome 若年性ポリポーシス症候群（juvenile polyposis syndrome）juvenile polyposis syndrome（若年性ポリポーシス症候群） はSMAD4／BMPR1A変異により生じ、大腸癌の生涯リスクは最大39%、SMAD4例では遺伝性出血性末梢血管拡張 peripheral vasodilation 末梢血管拡張（peripheral vasodilation） peripheral vasodilation（末梢血管拡張） 症の合併を確認する。
• 憩室症Diverticulosis 憩室症（Diverticulosis）Diverticulosis（憩室症） は欧米ではS状結腸に好発しアジアでは右側にも多い後天性の仮性憩室 pseudodiverticulum 仮性憩室（pseudodiverticulum） pseudodiverticulum（仮性憩室） が主体で、壁の脆弱化 detrusor weakness 脆弱化（detrusor weakness） detrusor weakness（脆弱化） と管腔内圧上昇 increased intraluminal pressure 管腔内圧上昇（increased intraluminal pressure） increased intraluminal pressure（管腔内圧上昇） が病因。既存憩室を治す治療法はなく、進行予防が目標であり、ナッツ・コーン・ポップコーンを一律に避ける必要はない¹⁶¹⁵。憩室出血diverticular bleeding 憩室出血（diverticular bleeding）diverticular bleeding（憩室出血） は下部消化管出血 lower gastrointestinal bleeding 下部消化管出血（lower gastrointestinal bleeding） lower gastrointestinal bleeding（下部消化管出血） 入院の最多原因であり²⁰、活動性大量出血はCTA・経カテーテル動脈塞栓術transcatheter arterial embolization経カテーテル動脈塞栓術（transcatheter arterial embolization）transcatheter arterial embolization（経カテーテル動脈塞栓術）²²、安定例は前処置 pretreatment / conditioning / preparation 前処置（pretreatment / conditioning / preparation） pretreatment / conditioning / preparation（前処置） 後の非緊急大腸内視鏡 colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy） colonoscopy（大腸内視鏡） で管理する²¹。
• 免疫正常・非複雑性 complicated複雑性（complicated） complicated（複雑性）・全身炎症の徴候なしの急性憩室炎 acute diverticulitis 急性憩室炎（acute diverticulitis） acute diverticulitis（急性憩室炎） には、抗菌薬を投与しないことが強く推奨される（AVOD試験・DIABOLO試験）¹⁸¹⁹¹⁷。高リスク例や全身性の感染徴候がある例では投与する。
• 憩室炎diverticulitis 憩室炎（diverticulitis）diverticulitis（憩室炎） の重症度はHinchey分類 Hinchey classification Hinchey分類（Hinchey classification） Hinchey classification（Hinchey分類） （膿瘍と腹膜炎の手術所見に基づく4段階）で表すが、転帰予測で優れた分類は確立していない。Stage 3-4では多くが緊急手術の対象となり、重症例・併存症の多い例はHartmann手術 Hartmann procedureHartmann手術（Hartmann procedure） Hartmann procedure（Hartmann手術）、安定して併存症のない例は一期的 single-stage 一期的（single-stage） single-stage（一期的） 切除・吻合を選ぶ（腹腔鏡下腹腔洗浄laparoscopic peritoneal lavage 腹腔鏡下腹腔洗浄（laparoscopic peritoneal lavage）laparoscopic peritoneal lavage（腹腔鏡下腹腔洗浄） はSCANDIV試験等で再手術率 Reoperation rate 再手術率（Reoperation rate） Reoperation rate（再手術率） が高く第一選択としない）²³¹⁷。待機elective 待機（elective）elective（待機） 切除は再発回数だけでは決めない²⁵。

大腸病変の腫瘍側面はO/21: 大腸腫瘍colorectal tumor大腸腫瘍（colorectal tumor）colorectal tumor（大腸腫瘍）、炎症性疾患としての側面はO/24: 炎症性腸疾患inflammatory bowel disease (IBD)炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease (IBD)）inflammatory bowel disease (IBD)（炎症性腸疾患）で扱う。