Disease Atlas · 腫瘍 · 腫瘍

甲状腺癌

Thyroid cancer

臓器系: 腫瘍内分泌・代謝
科目: PathologyInternal MedicineSurgery
トピック: 病理学 C/86：甲状腺腫瘍内科学 E-03：甲状腺結節と甲状腺癌内科学 L-79：甲状腺腫瘍外科学 B/03：甲状腺腫瘍（症状・診断・治療）外科学 S-03：甲状腺悪性疾患と治療
鑑別疾患: 非中毒性甲状腺腫・甲状腺結節
続発疾患: 声帯麻痺
治療薬: レボチロキシンダブラフェニブ＋トラメチニブソラフェニブレンバチニブカボザンチニブ
症状: 下痢呼吸困難反回神経麻痺嗄声顔面紅潮
検査値: CEA 血中カルシトニン
画像所見: 甲状腺結節砲弾状陰影
スコア: TNM分類ベセスダシステム
組織像: 甲状腺乳頭癌のリンパ節転移乳頭状甲状腺癌乳頭状甲状腺癌の亜型・術式選択・経過観察
下位分類: 甲状腺髄様癌
元疾患: 先天性頸部嚢胞（甲状舌管嚢胞・鰓裂嚢胞）
原因となる疾患: Cowden症候群多発性内分泌腫瘍症
適応薬: カボザンチニブセルペルカチニブソラフェニブプラルセチニブレンバチニブ
禁忌薬: セマグルチドティルゼパチドデュラグルチドリラグルチド

🧠 全体像：甲状腺癌thyroid cancer甲状腺癌（thyroid cancer）thyroid cancer（甲状腺癌）は起源細胞で3系統に分けて理解する。濾胞上皮follicular epithelium濾胞上皮（follicular epithelium）follicular epithelium（濾胞上皮）由来の分化癌differentiated carcinoma分化癌（differentiated carcinoma）differentiated carcinoma（分化癌）（乳頭癌papillary carcinoma (thyroid: PTC)乳頭癌（papillary carcinoma (thyroid: PTC)）papillary carcinoma (thyroid: PTC)（乳頭癌）・濾胞癌follicular thyroid carcinoma, FTC濾胞癌（follicular thyroid carcinoma, FTC）follicular thyroid carcinoma, FTC（濾胞癌））は頻度が高く予後良好で、治療はATA指針に沿ったリスク適応——腫瘍径・甲状腺外進展extrathyroidal extension甲状腺外進展（extrathyroidal extension）extrathyroidal extension（甲状腺外進展）・リンパ節転移で葉切除lobectomy葉切除（lobectomy）lobectomy（葉切除）〜甲状腺全摘total thyroidectomy甲状腺全摘（total thyroidectomy）total thyroidectomy（甲状腺全摘）＋選択的放射性ヨウ素アブレーションradioactive iodine ablation放射性ヨウ素アブレーション（radioactive iodine ablation）radioactive iodine ablation（放射性ヨウ素アブレーション）を選ぶ。同じ濾胞上皮follicular epithelium濾胞上皮（follicular epithelium）follicular epithelium（濾胞上皮）由来でも脱分化dedifferentiation脱分化（dedifferentiation）dedifferentiation（脱分化）した未分化癌anaplastic thyroid carcinoma, ATC未分化癌（anaplastic thyroid carcinoma, ATC）anaplastic thyroid carcinoma, ATC（未分化癌）は最も進行が速く予後不良、傍濾胞C細胞parafollicular C cell傍濾胞C細胞（parafollicular C cell）parafollicular C cell（傍濾胞C細胞）由来の髄様癌medullary carcinoma髄様癌（medullary carcinoma）medullary carcinoma（髄様癌）は未分化癌anaplastic thyroid carcinoma, ATC未分化癌（anaplastic thyroid carcinoma, ATC）anaplastic thyroid carcinoma, ATC（未分化癌）とは全く別系統の神経内分泌腫瘍neuroendocrine tumor, NET神経内分泌腫瘍（neuroendocrine tumor, NET）neuroendocrine tumor, NET（神経内分泌腫瘍）でRET遺伝子変異・MEN2との関連が診療の軸になる。「頻度が高いほど予後が良い」という逆相関を軸に組織型を覚えると、治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）の違いも整理しやすい。結節の初期評価（TSH→超音波リスク層別化ultrasound risk stratification超音波リスク層別化（ultrasound risk stratification）ultrasound risk stratification（超音波リスク層別化）→FNA→Bethesda分類Bethesda systemBethesda分類（Bethesda system）Bethesda system（Bethesda分類））は非中毒性甲状腺腫nontoxic goiter非中毒性甲状腺腫（nontoxic goiter）nontoxic goiter（非中毒性甲状腺腫）・甲状腺結節thyroid nodule甲状腺結節（thyroid nodule）thyroid nodule（甲状腺結節）を参照。

病態：組織型別の発癌機序

甲状腺癌thyroid cancer甲状腺癌（thyroid cancer）thyroid cancer（甲状腺癌）の約90%以上は濾胞上皮follicular epithelium濾胞上皮（follicular epithelium）follicular epithelium（濾胞上皮）由来の分化癌differentiated carcinoma分化癌（differentiated carcinoma）differentiated carcinoma（分化癌）（乳頭癌papillary carcinoma (thyroid: PTC)乳頭癌（papillary carcinoma (thyroid: PTC)）papillary carcinoma (thyroid: PTC)（乳頭癌）・濾胞癌follicular thyroid carcinoma, FTC濾胞癌（follicular thyroid carcinoma, FTC）follicular thyroid carcinoma, FTC（濾胞癌））で、残りを未分化癌anaplastic thyroid carcinoma, ATC未分化癌（anaplastic thyroid carcinoma, ATC）anaplastic thyroid carcinoma, ATC（未分化癌）と、傍濾胞C細胞parafollicular C cell傍濾胞C細胞（parafollicular C cell）parafollicular C cell（傍濾胞C細胞）由来の髄様癌medullary carcinoma髄様癌（medullary carcinoma）medullary carcinoma（髄様癌）が占める。危険因子として小児期の頭頸部電離放射線ionizing radiation電離放射線（ionizing radiation）ionizing radiation（電離放射線）曝露が最も強く、乳頭癌papillary carcinoma (thyroid: PTC)乳頭癌（papillary carcinoma (thyroid: PTC)）papillary carcinoma (thyroid: PTC)（乳頭癌）との関連が明らかである。

組織型	起源	主な遺伝子異常	播種様式	頻度の目安
乳頭癌papillary carcinoma (thyroid: PTC)乳頭癌（papillary carcinoma (thyroid: PTC)）papillary carcinoma (thyroid: PTC)（乳頭癌）	濾胞上皮follicular epithelium濾胞上皮（follicular epithelium）follicular epithelium（濾胞上皮）	`BRAF` V600E、`RET/PTC`融合、`NTRK`融合	リンパ行性lymphaticリンパ行性（lymphatic）lymphatic（リンパ行性）	最多（約80〜85%）
濾胞癌follicular thyroid carcinoma, FTC濾胞癌（follicular thyroid carcinoma, FTC）follicular thyroid carcinoma, FTC（濾胞癌）	濾胞上皮follicular epithelium濾胞上皮（follicular epithelium）follicular epithelium（濾胞上皮）	`RAS`、`PAX8::PPARG`融合	血行性（肺・骨・肝）	約10〜15%
髄様癌medullary carcinoma髄様癌（medullary carcinoma）medullary carcinoma（髄様癌）	傍濾胞C細胞parafollicular C cell傍濾胞C細胞（parafollicular C cell）parafollicular C cell（傍濾胞C細胞）（神経内分泌）	`RET`（散発sporadic散発（sporadic）sporadic（散発）性は体細胞、家族性は生殖細胞系列）	リンパ行性lymphaticリンパ行性（lymphatic）lymphatic（リンパ行性）・血行性	数%
未分化癌anaplastic thyroid carcinoma, ATC未分化癌（anaplastic thyroid carcinoma, ATC）anaplastic thyroid carcinoma, ATC（未分化癌）	濾胞上皮follicular epithelium濾胞上皮（follicular epithelium）follicular epithelium（濾胞上皮）（脱分化dedifferentiation脱分化（dedifferentiation）dedifferentiation（脱分化））	`TP53`、しばしば`BRAF` V600E併存	急速な局所浸潤・早期遠隔転移	2%未満

乳頭癌papillary carcinoma (thyroid: PTC)乳頭癌（papillary carcinoma (thyroid: PTC)）papillary carcinoma (thyroid: PTC)（乳頭癌）：BRAF V600E変異は約半数に見られ、MAPK経路を恒常的に活性化する。核所見（すりガラス核ground-glass nucleiすりガラス核（ground-glass nuclei）ground-glass nuclei（すりガラス核）、核溝nuclear grooves核溝（nuclear grooves）nuclear grooves（核溝）、偽封入体inclusion body封入体（inclusion body）inclusion body（封入体）、砂粒小体psammoma bodies砂粒小体（psammoma bodies）psammoma bodies（砂粒小体））が病理診断pathological diagnosis病理診断（pathological diagnosis）pathological diagnosis（病理診断）の中心で、Hürthle細胞Hurthle cellHürthle細胞（Hurthle cell）Hurthle cell（Hürthle細胞）（好酸性細胞acidophil好酸性細胞（acidophil）acidophil（好酸性細胞））が優位な亜型は独立した挙動を示すことがあり別項で扱う。
濾胞癌follicular thyroid carcinoma, FTC濾胞癌（follicular thyroid carcinoma, FTC）follicular thyroid carcinoma, FTC（濾胞癌）：RAS変異やPAX8::PPARG融合が関与し、ヨード欠乏iodine deficiencyヨード欠乏（iodine deficiency）iodine deficiency（ヨード欠乏）地域で頻度が上がる。細胞診では被膜・血管浸潤capsular and vascular invasion被膜・血管浸潤（capsular and vascular invasion）capsular and vascular invasion（被膜・血管浸潤）の有無を判定できず、外科切除標本resection specimen切除標本（resection specimen）resection specimen（切除標本）の組織評価で初めて腺腫と鑑別できる。
髄様癌medullary carcinoma髄様癌（medullary carcinoma）medullary carcinoma（髄様癌）：散発sporadic散発（sporadic）sporadic（散発）性が約75%、家族性（MEN2A・MEN2B・家族性髄様癌単独型familial medullary thyroid carcinoma家族性髄様癌単独型（familial medullary thyroid carcinoma）familial medullary thyroid carcinoma（家族性髄様癌単独型））が約25%を占め、いずれもRETプロト癌遺伝子proto-oncogeneプロト癌遺伝子（proto-oncogene）proto-oncogene（プロト癌遺伝子）の活性化変異activating variant (mutation)活性化変異（activating variant (mutation)）activating variant (mutation)（活性化変異）を介する。腫瘍細胞はカルシトニンを分泌し、間質にアミロイド沈着amyloid depositionアミロイド沈着（amyloid deposition）amyloid deposition（アミロイド沈着）（カルシトニン由来、コンゴレッド染色Congo red stainコンゴレッド染色（Congo red stain）Congo red stain（コンゴレッド染色）でアップルグリーン複屈折apple-green birefringenceアップルグリーン複屈折（apple-green birefringence）apple-green birefringence（アップルグリーン複屈折））を認める。
未分化癌anaplastic thyroid carcinoma, ATC未分化癌（anaplastic thyroid carcinoma, ATC）anaplastic thyroid carcinoma, ATC（未分化癌）：既存の分化型癌や多結節性甲状腺腫multinodular goiter多結節性甲状腺腫（multinodular goiter）multinodular goiter（多結節性甲状腺腫）からの脱分化dedifferentiation脱分化（dedifferentiation）dedifferentiation（脱分化）で生じることが多く、TP53変異に加えBRAF V600Eなど分化癌differentiated carcinoma分化癌（differentiated carcinoma）differentiated carcinoma（分化癌）由来の変異を引き継ぐことがある——BRAF標的治療targeted therapy標的治療（targeted therapy）targeted therapy（標的治療）の根拠になる。

⭐ Hürthle細胞Hurthle cellHürthle細胞（Hurthle cell）Hurthle cell（Hürthle細胞）癌（好酸性細胞acidophil好酸性細胞（acidophil）acidophil（好酸性細胞）癌）は濾胞癌follicular thyroid carcinoma, FTC濾胞癌（follicular thyroid carcinoma, FTC）follicular thyroid carcinoma, FTC（濾胞癌）の亜型として扱われることが多いが、ミトコンドリアDNAmitochondrial DNAミトコンドリアDNA（mitochondrial DNA）mitochondrial DNA（ミトコンドリアDNA）変異の蓄積や染色体多倍体化など独自の分子背景を持ち、放射性ヨウ素radioactive iodine, RAI放射性ヨウ素（radioactive iodine, RAI）radioactive iodine, RAI（放射性ヨウ素）への反応が乏しい傾向がある点で分化癌differentiated carcinoma分化癌（differentiated carcinoma）differentiated carcinoma（分化癌）の中でも別枠として意識する。

臨床像

多くは無痛性の甲状腺結節thyroid nodule甲状腺結節（thyroid nodule）thyroid nodule（甲状腺結節）または頸部腫瘤neck mass頸部腫瘤（neck mass）neck mass（頸部腫瘤）として発見され、機能性は稀（大半がTSH正常の「非機能性non-functional非機能性（non-functional）non-functional（非機能性）」結節）である。急速な増大、嗄声（反回神経浸潤recurrent laryngeal nerve invasion反回神経浸潤（recurrent laryngeal nerve invasion）recurrent laryngeal nerve invasion（反回神経浸潤）による声帯麻痺vocal fold paralysis声帯麻痺（vocal fold paralysis）vocal fold paralysis（声帯麻痺））、嚥下・呼吸困難、頸部リンパ節腫大は悪性を疑わせる所見である。髄様癌medullary carcinoma髄様癌（medullary carcinoma）medullary carcinoma（髄様癌）では進行例でカルシトニン・血管作動性ペプチドvasoactive peptide血管作動性ペプチド（vasoactive peptide）vasoactive peptide（血管作動性ペプチド）の分泌により水様性下痢や顔面紅潮facial flushing顔面紅潮（facial flushing）facial flushing（顔面紅潮）を来すことがある。未分化癌anaplastic thyroid carcinoma, ATC未分化癌（anaplastic thyroid carcinoma, ATC）anaplastic thyroid carcinoma, ATC（未分化癌）は数週単位で急速に増大する硬い頸部腫瘤neck mass頸部腫瘤（neck mass）neck mass（頸部腫瘤）として発症し、診断時点で気道・食道浸潤を伴うことが多い。

病期分類（AJCC/TNM第8版）

⭐ 分化型甲状腺癌differentiated thyroid cancer (DTC)分化型甲状腺癌（differentiated thyroid cancer (DTC)）differentiated thyroid cancer (DTC)（分化型甲状腺癌）（乳頭癌papillary carcinoma (thyroid: PTC)乳頭癌（papillary carcinoma (thyroid: PTC)）papillary carcinoma (thyroid: PTC)（乳頭癌）・濾胞癌follicular thyroid carcinoma, FTC濾胞癌（follicular thyroid carcinoma, FTC）follicular thyroid carcinoma, FTC（濾胞癌））の病期分類staging病期分類（staging）staging（病期分類）は診断時年齢55歳を閾値とする点が最大の特徴で、他の多くの固形癌solid tumor固形癌（solid tumor）solid tumor（固形癌）のTNM分類TNM classificationTNM分類（TNM classification）TNM classification（TNM分類）と異なる。髄様癌medullary carcinoma髄様癌（medullary carcinoma）medullary carcinoma（髄様癌）・未分化癌anaplastic thyroid carcinoma, ATC未分化癌（anaplastic thyroid carcinoma, ATC）anaplastic thyroid carcinoma, ATC（未分化癌）は年齢を用いない。

対象	年齢	病期分類staging病期分類（staging）staging（病期分類）の要点
分化型（乳頭・濾胞）	55歳未満	遠隔転移がなければStage I、遠隔転移があればStage II（局所進展の程度にかかわらず）
分化型（乳頭・濾胞）	55歳以上	T・N・M各因子を通常のTNM分類TNM classificationTNM分類（TNM classification）TNM classification（TNM分類）同様に組み合わせてStage I〜IVに分類（T3aは腫瘍径4cm超、T3bは肉眼的甲状腺外進展extrathyroidal extension甲状腺外進展（extrathyroidal extension）extrathyroidal extension（甲状腺外進展）〈ストラップ筋のみ〉、N1aは中央区域central compartment中央区域（central compartment）central compartment（中央区域）に加え上縦隔superior上縦隔（superior）superior（上縦隔）リンパ節を含む）
髄様癌medullary carcinoma髄様癌（medullary carcinoma）medullary carcinoma（髄様癌）	年齢を問わない	通常のT・N・M分類でStage I〜IVに分類
未分化癌anaplastic thyroid carcinoma, ATC未分化癌（anaplastic thyroid carcinoma, ATC）anaplastic thyroid carcinoma, ATC（未分化癌）	年齢を問わない	診断された時点で一律Stage IV（IVA：甲状腺内限局、IVB：肉眼的甲状腺外進展extrathyroidal extension甲状腺外進展（extrathyroidal extension）extrathyroidal extension（甲状腺外進展）、IVC：遠隔転移）

💡 55歳以上でも遠隔転移のない分化型甲状腺癌differentiated thyroid cancer (DTC)分化型甲状腺癌（differentiated thyroid cancer (DTC)）differentiated thyroid cancer (DTC)（分化型甲状腺癌）は死亡率が低い症例を多く含むため、AJCC第7版までの45歳閾値から第8版で55歳へ引き上げられ、生命予後との相関が改善した。病期分類staging病期分類（staging）staging（病期分類）は再発リスクそのものではなく死亡リスクを反映する指標であり、後述のATAリスク層別化risk stratificationリスク層別化（risk stratification）risk stratification（リスク層別化）（再発リスク）とは別の軸である。

ATAリスク層別化（分化型甲状腺癌の再発リスク）

病期分類staging病期分類（staging）staging（病期分類）が死亡リスクを表すのに対し、治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）（RAI適応・TSH抑制強度・フォロー間隔）を決めるのは米国甲状腺学会American Thyroid Association, ATA米国甲状腺学会（American Thyroid Association, ATA）American Thyroid Association, ATA（米国甲状腺学会）の再発リスク層別化risk stratificationリスク層別化（risk stratification）risk stratification（リスク層別化）である。

リスク区分	代表的な所見	10年再発リスクの目安
低リスク	甲状腺内限局、肉眼的甲状腺外進展extrathyroidal extension甲状腺外進展（extrathyroidal extension）extrathyroidal extension（甲状腺外進展）なし、血管浸潤vascular invasion血管浸潤（vascular invasion）vascular invasion（血管浸潤）なし、リンパ節転移がないか微小転移（N1a、5個以下・最大径2mm以下）	低い
中リスクmedium risk中リスク（medium risk）medium risk（中リスク）	微小な甲状腺外進展extrathyroidal extension甲状腺外進展（extrathyroidal extension）extrathyroidal extension（甲状腺外進展）、頸部リンパ節転移（N1a/N1b）、アグレッシブな組織亜型（高円柱細胞型など）、血管浸潤vascular invasion血管浸潤（vascular invasion）vascular invasion（血管浸潤）、`BRAF` V600E陽性の中等度所見の組み合わせ	中等度
高リスク	肉眼的甲状腺外進展extrathyroidal extension甲状腺外進展（extrathyroidal extension）extrathyroidal extension（甲状腺外進展）、不完全切除、遠隔転移、術後サイログロブリンthyroglobulin, Tgサイログロブリン（thyroglobulin, Tg）thyroglobulin, Tg（サイログロブリン）高値からの遠隔転移の推定、広範な血管浸潤vascular invasion血管浸潤（vascular invasion）vascular invasion（血管浸潤）	高い

⭐ ATAリスク層別化risk stratificationリスク層別化（risk stratification）risk stratification（リスク層別化）は術後の病理所見が確定してから行う動的な評価であり、術後のサイログロブリンthyroglobulin, Tgサイログロブリン（thyroglobulin, Tg）thyroglobulin, Tg（サイログロブリン）推移や画像所見で経過中に再評価する（dynamic risk stratification）。2015年ATA指針以降、この考え方が標準になっている。⚠️ AJCC/TNM病期分類staging病期分類（staging）staging（病期分類）（死亡リスク）とATAリスク層別化risk stratificationリスク層別化（risk stratification）risk stratification（リスク層別化）（再発リスク）を混同しないこと——同じ「Stage I」でもATAリスクは低〜高まで幅がある。

なお2025年のATA指針改訂では、この3区分を低・低中間・中高・高の4区分に細分化する動きがあるが、低リスクほど葉切除lobectomy葉切除（lobectomy）lobectomy（葉切除）・RAI回避へ、高リスクほど全摘・RAI追加へ寄せるという基本原則は変わらない。

診断・評価の流れ

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid nodule'>甲状腺結節</span>を評価<br>（TSH・超音波・必要時FNA）"]
    A --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Bethesda system'>Bethesda分類</span>V/VIまたは<br>臨床的に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid cancer'>甲状腺癌</span>が確定"]
    B --> C["頸部超音波でリンパ節転移を評価"]
    C --> D["手術範囲を決定<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lobectomy'>葉切除</span> vs <span class='jp-term jp-term-diagram' title='total thyroidectomy'>甲状腺全摘</span>）"]
    D --> E["術後病理でAJCC/TNM病期<br>とATAリスクを確定"]
    E --> F["ATAリスクに応じ<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='radioactive iodine ablation'>放射性ヨウ素アブレーション</span>の適応を判断"]
    F --> G["TSH抑制目標を設定し<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroglobulin, Tg'>サイログロブリン</span>・超音波でフォロー"]

結節の初期評価アルゴリズム自体（TSH測定→超音波リスク層別化ultrasound risk stratification超音波リスク層別化（ultrasound risk stratification）ultrasound risk stratification（超音波リスク層別化）→FNA適応判断→Bethesda分類Bethesda systemBethesda分類（Bethesda system）Bethesda system（Bethesda分類））は非中毒性甲状腺腫nontoxic goiter非中毒性甲状腺腫（nontoxic goiter）nontoxic goiter（非中毒性甲状腺腫）・甲状腺結節thyroid nodule甲状腺結節（thyroid nodule）thyroid nodule（甲状腺結節）で扱う。

治療

手術術式の選択（分化型甲状腺癌）

⭐ 2015年ATA指針以降、「原則全摘」からリスク適応型の縮小手術へ大きく転換している。2025年の改訂ではこの流れがさらに進み、低リスク癌における葉切除lobectomy葉切除（lobectomy）lobectomy（葉切除）の位置づけが拡大した。

腫瘍・進展の状況	基本方針
片葉flocculus片葉（flocculus）flocculus（片葉）限局・2cm以下・甲状腺外進展extrathyroidal extension甲状腺外進展（extrathyroidal extension）extrathyroidal extension（甲状腺外進展）なし・臨床的リンパ節転移なし（低リスク）	葉切除lobectomy葉切除（lobectomy）lobectomy（葉切除）が推奨される基本術式
片葉flocculus片葉（flocculus）flocculus（片葉）限局・2cm超4cm以下（低リスク）	葉切除lobectomy葉切除（lobectomy）lobectomy（葉切除）または甲状腺全摘total thyroidectomy甲状腺全摘（total thyroidectomy）total thyroidectomy（甲状腺全摘）を、病理予測因子・対側結節の有無・患者希望で個別化
4cm超、肉眼的甲状腺外進展extrathyroidal extension甲状腺外進展（extrathyroidal extension）extrathyroidal extension（甲状腺外進展）、臨床的リンパ節転移・遠隔転移	甲状腺全摘total thyroidectomy甲状腺全摘（total thyroidectomy）total thyroidectomy（甲状腺全摘）＋病変リンパ節区域の郭清を基本とする
極小（≤1cm）・低リスクの乳頭癌papillary carcinoma (thyroid: PTC)乳頭癌（papillary carcinoma (thyroid: PTC)）papillary carcinoma (thyroid: PTC)（乳頭癌）	専門施設での能動的監視active surveillance能動的監視（active surveillance）active surveillance（能動的監視）も選択肢

💡 葉切除lobectomy葉切除（lobectomy）lobectomy（葉切除）で治療を完結する場合、術後は甲状腺機能を保てることが多く、TSH抑制目的の高用量レボチロキシンlevothyroxine, LT4レボチロキシン（levothyroxine, LT4）levothyroxine, LT4（レボチロキシン）や放射性ヨウ素アブレーションradioactive iodine ablation放射性ヨウ素アブレーション（radioactive iodine ablation）radioactive iodine ablation（放射性ヨウ素アブレーション）を一律には要さない。一方で葉切除lobectomy葉切除（lobectomy）lobectomy（葉切除）後に病理学的ハイリスク因子が判明すれば、追加の甲状腺全摘completion thyroidectomy甲状腺全摘（completion thyroidectomy）completion thyroidectomy（甲状腺全摘）を検討する。

⚠️ リンパ節郭清は画像・術中所見で転移が確認された区域を系統的に切除する区域郭清compartment dissection区域郭清（compartment dissection）compartment dissection（区域郭清）が原則で、腫大した節だけをつまみ取る「ベリー・ピッキングberry pickingベリー・ピッキング（berry picking）berry picking（ベリー・ピッキング）」は再発率を高めるため避ける。

放射性ヨウ素（I-131）アブレーション

RAIは甲状腺全摘total thyroidectomy甲状腺全摘（total thyroidectomy）total thyroidectomy（甲状腺全摘）後の全例に一律実施するものではなく、ATAリスク層別化risk stratificationリスク層別化（risk stratification）risk stratification（リスク層別化）、残存病変の有無、サイログロブリンthyroglobulin, Tgサイログロブリン（thyroglobulin, Tg）thyroglobulin, Tg（サイログロブリン）値、ヨウ素集積性を踏まえて適応を判断する。
低リスクで甲状腺全摘total thyroidectomy甲状腺全摘（total thyroidectomy）total thyroidectomy（甲状腺全摘）後に肉眼的残存病変がない例では、RAIを省略しても再発率に大きな差がないことが複数の無作為化比較試験randomized controlled trial (RCT)無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)）randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験）で示されている。
中〜高リスク、特に遠隔転移や不完全切除が疑われる例ではRAIの追加治療的意義therapeutic relevance治療的意義（therapeutic relevance）therapeutic relevance（治療的意義）が大きい。
葉切除lobectomy葉切除（lobectomy）lobectomy（葉切除）のみの症例ではRAIの適応にならない（残存する対側葉が正常に集積するため治療効果を評価できない）。

TSH抑制療法

ATAリスク層別化risk stratificationリスク層別化（risk stratification）risk stratification（リスク層別化）・治療反応	TSH目標の目安
高リスクまたは病変が残存	TSHを抑制域（<0.1 mU/L程度）に維持
中リスクmedium risk中リスク（medium risk）medium risk（中リスク）で治療反応が不明確	軽度抑制域（0.1〜0.5 mU/L程度）
低リスクで治療反応が良好（サイログロブリンthyroglobulin, Tgサイログロブリン（thyroglobulin, Tg）thyroglobulin, Tg（サイログロブリン）検出感度未満・画像陰性）	正常域下限〜正常域を目標とし、過度な抑制は避ける

⚠️ 過度なTSH抑制は心房細動、骨密度低下・骨折リスク上昇などの害を伴うため、再発リスクが低く治療反応が良好な患者では正常域に戻すことが推奨される。レボチロキシンlevothyroxine, LT4レボチロキシン（levothyroxine, LT4）levothyroxine, LT4（レボチロキシン）による補充は「甲状腺ホルモン補充」と「腫瘍増殖tumor growth腫瘍増殖（tumor growth）tumor growth（腫瘍増殖）シグナルの抑制」の二重の意味を持つ。

髄様癌の治療とMEN2

髄様癌medullary carcinoma髄様癌（medullary carcinoma）medullary carcinoma（髄様癌）はヨウ素を取り込まないためRAIの適応にならず、外科的切除が唯一の根治手段である。切除可能resectable切除可能（resectable）resectable（切除可能）なら甲状腺全摘total thyroidectomy甲状腺全摘（total thyroidectomy）total thyroidectomy（甲状腺全摘）＋病変に応じた中央・外側頸部lateral neck側頸部（lateral neck）lateral neck（側頸部）リンパ節郭清を行う。術前に血清カルシトニンserum calcitonin血清カルシトニン（serum calcitonin）serum calcitonin（血清カルシトニン）・CEAを測定し、全例で生殖細胞系列RET変異の検査を検討する。

⚠️ MEN2に伴う褐色細胞腫pheochromocytoma褐色細胞腫（pheochromocytoma）pheochromocytoma（褐色細胞腫）を除外せずに甲状腺手術・麻酔を行うと、周術期に致死的なカテコールアミンクリーゼcatecholamine crisisカテコールアミンクリーゼ（catecholamine crisis）catecholamine crisis（カテコールアミンクリーゼ）を誘発しうる。MEN2が疑われる、または確認された患者では、甲状腺手術に先立ち褐色細胞腫pheochromocytoma褐色細胞腫（pheochromocytoma）pheochromocytoma（褐色細胞腫）の有無をメタネフリン分画fractionated metanephrinesメタネフリン分画（fractionated metanephrines）fractionated metanephrines（メタネフリン分画）・画像で評価し、あれば先に治療する。

RET生殖細胞系列変異germline mutation生殖細胞系列変異（germline mutation）germline mutation（生殖細胞系列変異）が同定された無症候性キャリアasymptomatic carrier無症候性キャリア（asymptomatic carrier）asymptomatic carrier（無症候性キャリア）では、コドン別のリスク層別化risk stratificationリスク層別化（risk stratification）risk stratification（リスク層別化）に基づき予防的甲状腺全摘prophylactic total thyroidectomy予防的甲状腺全摘（prophylactic total thyroidectomy）prophylactic total thyroidectomy（予防的甲状腺全摘）の時期を決める。この層別化と具体的な年齢の目安は多発性内分泌腫瘍症multiple endocrine neoplasia (MEN)多発性内分泌腫瘍症（multiple endocrine neoplasia (MEN)）multiple endocrine neoplasia (MEN)（多発性内分泌腫瘍症）の該当節を参照——最高リスク（MEN2B、コドンM918T）は生後1年以内、高リスク（MEN2A、コドンC634）は5歳未満、中等度リスクmoderate risk中等度リスク（moderate risk）moderate risk（中等度リスク）はカルシトニン推移を見ながら小児期〜若年成人での甲状腺全摘total thyroidectomy甲状腺全摘（total thyroidectomy）total thyroidectomy（甲状腺全摘）を計画する。

進行・転移性で切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）な髄様癌medullary carcinoma髄様癌（medullary carcinoma）medullary carcinoma（髄様癌）には、選択的RET阻害薬selective RET inhibitor選択的RET阻害薬（selective RET inhibitor）selective RET inhibitor（選択的RET阻害薬）（RET変異陽性例に対するセルペルカチニブselpercatinibセルペルカチニブ（selpercatinib）selpercatinib（セルペルカチニブ）など）が全身治療の中心となる。マルチキナーゼ阻害薬multikinase inhibitorマルチキナーゼ阻害薬（multikinase inhibitor）multikinase inhibitor（マルチキナーゼ阻害薬）（バンデタニブvandetanibバンデタニブ（vandetanib）vandetanib（バンデタニブ）、カボザンチニブCabozantinibカボザンチニブ（Cabozantinib）Cabozantinib（カボザンチニブ））も選択肢だが、選択的RET阻害薬selective RET inhibitor選択的RET阻害薬（selective RET inhibitor）selective RET inhibitor（選択的RET阻害薬）は忍容性tolerability忍容性（tolerability）tolerability（忍容性）・奏効(treatment) response奏効（(treatment) response）(treatment) response（奏効）期間の点で優先されることが多い。

分化型甲状腺癌の分子標的治療（放射性ヨウ素抵抗例）

RAI抵抗性・進行性の分化型甲状腺癌differentiated thyroid cancer (DTC)分化型甲状腺癌（differentiated thyroid cancer (DTC)）differentiated thyroid cancer (DTC)（分化型甲状腺癌）では、血管新生阻害angiogenesis inhibition血管新生阻害（angiogenesis inhibition）angiogenesis inhibition（血管新生阻害）を主体とするマルチキナーゼ阻害薬multikinase inhibitorマルチキナーゼ阻害薬（multikinase inhibitor）multikinase inhibitor（マルチキナーゼ阻害薬）（レンバチニブlenvatinibレンバチニブ（lenvatinib）lenvatinib（レンバチニブ）、ソラフェニブsorafenibソラフェニブ（sorafenib）sorafenib（ソラフェニブ））が全身治療の中心となる。腫瘍にBRAF V600EやRET融合、NTRK融合などのドライバー変異driver mutationドライバー変異（driver mutation）driver mutation（ドライバー変異）が同定された場合は、より選択的な分子標的薬（BRAF/MEK阻害薬、選択的RET阻害薬selective RET inhibitor選択的RET阻害薬（selective RET inhibitor）selective RET inhibitor（選択的RET阻害薬）、TRK阻害薬TRK inhibitorTRK阻害薬（TRK inhibitor）TRK inhibitor（TRK阻害薬）など）を優先的に検討する。

未分化癌の治療

診断時から一律Stage IVとして扱い、気道評価を最優先する。

気道危機airway emergency気道危機（airway emergency）airway emergency（気道危機）の評価（呼吸困難・喘鳴があれば緊急対応）。
迅速な組織診histology組織診（histology）histology（組織診）断とBRAF V600Eを含む分子検査を並行して行う。
切除可能性resectability切除可能性（resectability）resectability（切除可能性）、放射線治療、全身治療、患者の治療目標Goals治療目標（Goals）Goals（治療目標）を多職種で同時に検討する。
BRAF V600E変異陽性の切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）・転移例ではダブラフェニブ＋トラメチニブdabrafenib + trametinibダブラフェニブ＋トラメチニブ（dabrafenib + trametinib）dabrafenib + trametinib（ダブラフェニブ＋トラメチニブ）（BRAF/MEK阻害薬併用）が重要な全身治療選択therapeutic options治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択）肢であり、一部では術前導入療法induction therapy導入療法（induction therapy）induction therapy（導入療法）として腫瘍縮小を図り切除可能性resectability切除可能性（resectability）resectability（切除可能性）を高める試みも報告されている。

⚠️ 「未分化癌anaplastic thyroid carcinoma, ATC未分化癌（anaplastic thyroid carcinoma, ATC）anaplastic thyroid carcinoma, ATC（未分化癌）は全例緩和治療palliative therapy緩和治療（palliative therapy）palliative therapy（緩和治療）のみ」という旧来の扱いは適切でない。分子標的治療molecularly targeted therapy分子標的治療（molecularly targeted therapy）molecularly targeted therapy（分子標的治療）の登場で長期生存例も報告されており、侵襲的処置invasive procedure侵襲的処置（invasive procedure）invasive procedure（侵襲的処置）の利益と負担を早期から話し合いつつ、症状緩和と積極的治療を並行して検討する。

まとめ

甲状腺癌thyroid cancer甲状腺癌（thyroid cancer）thyroid cancer（甲状腺癌）は濾胞上皮follicular epithelium濾胞上皮（follicular epithelium）follicular epithelium（濾胞上皮）由来の分化癌differentiated carcinoma分化癌（differentiated carcinoma）differentiated carcinoma（分化癌）（乳頭癌papillary carcinoma (thyroid: PTC)乳頭癌（papillary carcinoma (thyroid: PTC)）papillary carcinoma (thyroid: PTC)（乳頭癌）・濾胞癌follicular thyroid carcinoma, FTC濾胞癌（follicular thyroid carcinoma, FTC）follicular thyroid carcinoma, FTC（濾胞癌））、同じく濾胞上皮follicular epithelium濾胞上皮（follicular epithelium）follicular epithelium（濾胞上皮）由来だが脱分化dedifferentiation脱分化（dedifferentiation）dedifferentiation（脱分化）した未分化癌anaplastic thyroid carcinoma, ATC未分化癌（anaplastic thyroid carcinoma, ATC）anaplastic thyroid carcinoma, ATC（未分化癌）、傍濾胞C細胞parafollicular C cell傍濾胞C細胞（parafollicular C cell）parafollicular C cell（傍濾胞C細胞）由来の髄様癌medullary carcinoma髄様癌（medullary carcinoma）medullary carcinoma（髄様癌）の3系統に分けて理解する——髄様癌medullary carcinoma髄様癌（medullary carcinoma）medullary carcinoma（髄様癌）は未分化癌anaplastic thyroid carcinoma, ATC未分化癌（anaplastic thyroid carcinoma, ATC）anaplastic thyroid carcinoma, ATC（未分化癌）の一種ではない。
AJCC/TNM第8版の病期分類staging病期分類（staging）staging（病期分類）（死亡リスク、55歳を年齢閾値とする）とATAリスク層別化risk stratificationリスク層別化（risk stratification）risk stratification（リスク層別化）（再発リスク、術後に動的評価）は別の軸であり混同しない。
分化型甲状腺癌differentiated thyroid cancer (DTC)分化型甲状腺癌（differentiated thyroid cancer (DTC)）differentiated thyroid cancer (DTC)（分化型甲状腺癌）の手術範囲・RAI適応・TSH抑制強度は、いずれも一律ではなくATAリスク層別化risk stratificationリスク層別化（risk stratification）risk stratification（リスク層別化）に応じて個別化する。
髄様癌medullary carcinoma髄様癌（medullary carcinoma）medullary carcinoma（髄様癌）はRETと血清カルシトニンserum calcitonin血清カルシトニン（serum calcitonin）serum calcitonin（血清カルシトニン）・CEAが診療の軸で、MEN2では褐色細胞腫pheochromocytoma褐色細胞腫（pheochromocytoma）pheochromocytoma（褐色細胞腫）を先に除外・治療してから甲状腺手術に進む。RET生殖細胞系列変異RET germline mutationRET生殖細胞系列変異（RET germline mutation）RET germline mutation（RET生殖細胞系列変異）のコドン別リスクに基づく予防的甲状腺全摘prophylactic total thyroidectomy予防的甲状腺全摘（prophylactic total thyroidectomy）prophylactic total thyroidectomy（予防的甲状腺全摘）の時期は多発性内分泌腫瘍症multiple endocrine neoplasia (MEN)多発性内分泌腫瘍症（multiple endocrine neoplasia (MEN)）multiple endocrine neoplasia (MEN)（多発性内分泌腫瘍症）と共通の枠組みで管理する。
未分化癌anaplastic thyroid carcinoma, ATC未分化癌（anaplastic thyroid carcinoma, ATC）anaplastic thyroid carcinoma, ATC（未分化癌）は診断時から一律Stage IVとして気道評価を最優先し、BRAF V600E陽性例ではダブラフェニブ＋トラメチニブdabrafenib + trametinibダブラフェニブ＋トラメチニブ（dabrafenib + trametinib）dabrafenib + trametinib（ダブラフェニブ＋トラメチニブ）が集学的multidisciplinary集学的（multidisciplinary）multidisciplinary（集学的）治療の重要な選択肢になる。