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Disease Atlas · 腫瘍 · 腫瘍

甲状腺癌

Thyroid cancer

臓器系
腫瘍内分泌・代謝
科目
PathologyInternal MedicineSurgery
トピック
病理学 C/86：甲状腺腫瘍内科学 E-03：甲状腺結節と甲状腺癌内科学 L-79：甲状腺腫瘍外科学 B/03：甲状腺腫瘍（症状・診断・治療）外科学 S-03：甲状腺悪性疾患と治療
鑑別疾患
甲状腺濾胞腺腫非浸潤性甲状腺濾胞腫瘍・乳頭癌様核所見を伴うもの非中毒性甲状腺腫・甲状腺結節
続発疾患
声帯麻痺
関連疾患
胸膜肺芽腫卵巣甲状腺腫
治療薬
レボチロキシンダブラフェニブ＋トラメチニブソラフェニブレンバチニブカボザンチニブ
症状
下痢呼吸困難反回神経麻痺嗄声顔面紅潮
検査値
CEA血中カルシトニン
画像所見
甲状腺結節砲弾状陰影
スコア
TNM分類ベセスダシステム
組織像
甲状腺乳頭癌のリンパ節転移乳頭状甲状腺癌乳頭状甲状腺癌の亜型・術式選択・経過観察
下位分類
甲状腺髄様癌
元疾患
先天性頸部嚢胞（甲状舌管嚢胞・鰓裂嚢胞）
原因となる疾患
Cowden症候群Werner症候群多発性内分泌腫瘍症
適応薬
カボザンチニブセルペルカチニブソラフェニブダブラフェニブ＋トラメチニブプラルセチニブレンバチニブ
禁忌薬
セマグルチドチルゼパチドデュラグルチドリラグルチド

🧠 全体像：は起源細胞で3系統に分けて理解する。由来の（・）は頻度が高く予後良好で、治療は指針に沿ったリスク適応——腫瘍径・・リンパ節転移で〜＋選択的を選ぶ。同じ由来でもしたは最も進行が速く予後不良、由来のはとは全く別系統のでRET遺伝子変異・との関連が診療の軸になる。「頻度が高いほど予後が良い」というを軸に組織型を覚えると、の違いも整理しやすい。結節の初期評価（→→→）は・を参照。

病態：組織型別の発癌機序

の約90%以上は由来の（・）で、残りをと、由来のが占める。危険因子として小児期の頭頸部曝露が最も強く、との関連が明らかである。

組織型 起源 主な遺伝子異常 播種様式 頻度の目安
BRAF V600E、RET/PTC融合、NTRK融合 最多（約80〜85%）
RAS、PAX8::PPARG融合 血行性（肺・骨・肝） 約10〜15%
（神経内分泌） RET（散発性は体細胞、家族性は生殖細胞系列） ・血行性 数%
（） TP53、しばしばBRAF V600E併存 急速な局所浸潤・早期遠隔転移 2%未満
  • ：BRAF V600E変異は約半数に見られ、MAPK経路を恒常的に活性化する。核所見（、、偽、）がの中心で、（）が優位な亜型は独立した挙動を示すことがあり別項で扱う。
  • ：RAS変異やPAX8::PPARG融合が関与し、地域で頻度が上がる。細胞診ではの有無を判定できず、外科の組織評価で初めて腺腫と鑑別できる。
  • ：散発性が約75%、家族性（MEN2A・MEN2B・）が約25%を占め、いずれもRETのを介する。腫瘍細胞はカルシトニンを分泌し、間質に（カルシトニン由来、で）を認める。
  • ：既存の分化型癌やからので生じることが多く、TP53変異に加えBRAF V600Eなど由来の変異を引き継ぐことがある——BRAFの根拠になる。

⭐ 癌（癌）はの亜型として扱われることが多いが、変異の蓄積や染色体多倍体化など独自の分子背景を持ち、への反応が乏しい傾向がある点での中でも別枠として意識する。

臨床像

多くは無痛性のまたはとして発見され、機能性は稀（大半が正常の「」結節）である。急速な増大、嗄声（による）、嚥下・呼吸困難、頸部リンパ節腫大は悪性を疑わせる所見である。では進行例でカルシトニン・の分泌により水様性下痢やを来すことがある。は数週単位で急速に増大する硬いとして発症し、診断時点で気道・食道浸潤を伴うことが多い。

病期分類（AJCC/TNM第8版）

⭐ （・）のは診断時年齢55歳を閾値とする点が最大の特徴で、他の多くのの分類と異なる1。・は年齢を用いない。

対象 年齢 の要点
分化型（乳頭・濾胞） 55歳未満 遠隔転移がなければStage I、遠隔転移があればStage II（局所進展の程度にかかわらず）
分化型（乳頭・濾胞） 55歳以上 T・N・M各因子を通常の分類同様に組み合わせてStage I〜IVに分類（T3aは腫瘍径4cm超、T3bは肉眼的〈ストラップ筋のみ〉、N1aはに加えリンパ節を含む）
年齢を問わない 通常のT・N・M分類でStage I〜IVに分類
年齢を問わない 診断された時点で一律Stage IV（IVA：甲状腺内限局、IVB：肉眼的または、IVC：遠隔転移）

💡 55歳以上でも遠隔転移のないは死亡率が低い症例を多く含むため、第7版までの45歳閾値から第8版で55歳へ引き上げられ、生命予後との相関が改善した。同解説が引用する9,484例の国際多施設検証では、この引き上げで12%がダウンされ、その群の10年は98%であった。⚠️ ただし第7版のIV期から第8版のII期へ移った群（45〜54歳でM1、全体の0.3%にあたる29例）の10年は68%で、ダウンが一律に良好な予後を意味するわけではない1。は再発リスクそのものではなく死亡リスクを反映する指標であり、後述の（再発リスク）とは別の軸である。

ATAリスク層別化（分化型甲状腺癌の再発リスク）

が死亡リスクを表すのに対し、（RAI適応・抑制強度・フォロー間隔）を決めるのはの再発リスク層別化である。

リスク区分 代表的な所見 10年再発リスクの目安
低リスク 甲状腺内限局、肉眼的なし、なし、リンパ節転移がないか（N1a、5個以下・最大径2mm以下） 低い
微小な、（N1a/N1b）、アグレッシブな組織亜型（高円柱細胞型など）、、BRAF V600E陽性の中等度所見の組み合わせ 中等度
高リスク 肉眼的、、遠隔転移、術後高値からの遠隔転移の推定、広範な 高い

⭐ は術後の病理所見が確定してから行う動的な評価であり、術後の推移や画像所見で経過中に再評価する（dynamic risk stratification）。2015年指針以降、この考え方が標準になっている。⚠️ /（死亡リスク）と（再発リスク）を混同しないこと——同じ「Stage I」でもリスクは低〜高まで幅がある。

なお2025年の指針改訂では、この3区分が実際に4区分へ細分化された——low（再発リスク10%未満）・low-intermediate（10〜15%）・intermediate-high（16〜30%）・high（30%超）で、・・癌それぞれについて示される2。低リスクほど・RAI回避へ、高リスクほど全摘・RAI追加へ寄せるという基本原則は変わらない。

診断・評価の流れ

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid nodule'>甲状腺結節</span>を評価<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid-stimulating hormone'>TSH</span>・超音波・必要時<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fine-needle aspiration'>FNA</span>）"]
    A --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Bethesda system'>Bethesda分類</span>V/VIまたは<br>臨床的に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid cancer'>甲状腺癌</span>が確定"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neck ultrasonography'>頸部超音波</span>でリンパ節転移を評価"]
    C --> D["手術範囲を決定<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lobectomy'>葉切除</span> vs <span class='jp-term jp-term-diagram' title='total thyroidectomy'>甲状腺全摘</span>）"]
    D --> E["術後病理で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='American Joint Committee on Cancer'>AJCC</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tumor, node, metastasis'>TNM</span>病期<br>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='American Thyroid Association'>ATA</span>リスクを確定"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='American Thyroid Association'>ATA</span>リスクに応じ<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='radioactive iodine ablation'>放射性ヨウ素アブレーション</span>の適応を判断"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid-stimulating hormone'>TSH</span>抑制目標を設定し<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroglobulin, Tg'>サイログロブリン</span>・超音波でフォロー"]

結節の初期評価アルゴリズム自体（測定→→適応判断→）は・で扱う。

治療

手術術式の選択（分化型甲状腺癌）

⭐ 2015年指針以降、「原則全摘」からリスク適応型の縮小手術へ大きく転換している。2025年の改訂ではこの流れがさらに進み、低リスク癌におけるの位置づけが拡大した——2015年版が「を初回術式とする」と明示していたのは1 cm未満のみだったが、2025年版はこれを2 cm以下へ広げた2。

腫瘍・進展の状況 基本方針
限局・2cm以下・なし・臨床的リンパ節転移なし（低リスク） が推奨される基本術式
限局・2cm超4cm以下（低リスク） 合併症の少なさからが優先されうるが、RAI実施やフォローの容易さ・対側結節の有無・患者希望でも選ぶ
4cm超、肉眼的、臨床的リンパ節転移・遠隔転移 ＋病変リンパ節区域の郭清を基本とする
極小（≤1cm）・低リスクの 専門施設でのも選択肢3

💡 で治療を完結する場合、術後は甲状腺機能を保てることが多く、抑制目的の高用量やを一律には要さない。一方で後に病理学的ハイリスク因子が判明すれば、追加のを検討する。

⚠️ リンパ節郭清は画像・術中所見で転移が確認された区域を系統的に切除するが原則で、腫大した節だけをつまみ取る「」は再発率を高めるため避ける。

放射性ヨウ素（I-131）アブレーション

  • RAIは後の全例に一律実施するものではなく、、残存病変の有無、値、ヨウ素集積性を踏まえて適応を判断する2。
  • 低リスクで後に肉眼的残存病変がない例では、RAIを省略しても再発率に大きな差がないことが複数ので示されている。
  • 中〜高リスク、特に遠隔転移やが疑われる例ではRAIの追加が大きい。
  • のみの症例ではRAIの適応にならない（残存する対側葉が正常に集積するため治療効果を評価できない）。

TSH抑制療法

・治療反応 目標の目安
高リスクまたは病変が残存 を抑制域（<0.1 mU/L程度）に維持
で治療反応が不明確 軽度抑制域（0.1〜0.5 mU/L程度）
低リスクで治療反応が良好（検出感度未満・画像陰性） 正常域下限〜正常域を目標とし、過度な抑制は避ける

⚠️ 過度な抑制は高齢者の心房細動、閉経後女性の骨粗鬆症、患者の狭心症増悪などの害を伴うため、再発リスクが低く治療反応が良好な患者では正常域に戻すことが推奨される4。による補充は「」と「シグナルの抑制」の二重の意味を持つ。

髄様癌の治療とMEN2

はヨウ素を取り込まないためRAIの適応にならず、外科的切除が唯一の根治手段である。なら＋病変に応じた中央・外側を行う。術前に・を測定し、全例で生殖細胞系列RET変異の検査を検討する。

⚠️ に伴うを除外せずに・麻酔を行うと、周術期に致死的なを誘発しうる。が疑われる、または確認された患者では、に先立ちの有無を・画像で評価し、あれば先に治療する。

RETが同定されたでは、コドン別のに基づきの時期を決める。この層別化と具体的な年齢の目安はの該当節を参照——最高リスク（MEN2B、コドンM918T）は生後1年以内、高リスク（MEN2A、コドンC634）は5歳未満、はカルシトニン推移を見ながら小児期〜若年成人でのを計画する。

進行・転移性でなには、（RET変異陽性例に対するなど）が全身治療の中心となる。（、）も選択肢だが、は・の点で優先されることが多い。

分化型甲状腺癌の分子標的治療（放射性ヨウ素抵抗例）

RAI抵抗性・進行性のでは、を主体とする（、）が全身治療の中心となる。腫瘍にBRAF V600EやRET融合、NTRK融合などのが同定された場合は、より選択的な分子標的薬（BRAF/、、など）を優先的に検討する。

⚠️ このRET融合陽性・RAI抵抗性という枠に、米国ではが適応を持つ。 現行の米国添付文書の適応1.2は逐語で「Adult and pediatric patients 12 years of age and older with advanced or metastatic RET fusion-positive thyroid cancer who require systemic therapy and who are radioactive iodine-refractory (if radioactive iodine is appropriate)」であり、対象は12歳以上の進行・転移性RET融合陽性で全身治療を要しの症例に限られる。この適応はとに基づくのままで、確証的試験での臨床的有用性の検証を条件としうる旨が付されている5。⚠️ 同じ適応欄にRET変異陽性のは現れない——の米国適応はRET融合陽性のであって、RET変異によるへ広げて読んではいけない（側の経緯は当該ノートに記した）5。⚠️ 日本ではは未承認である。 国立がん研究センターの「国内で薬機法上未承認・適応外である医薬品・適応のリスト」（2026年3月31日時点）は、甲状腺（整理番号126）の行でを「未承認薬」とし、国内企業を中外製薬、国内の開発状況を「開発中」（備考は「が実施中」）としている6。

未分化癌の治療

診断時から一律Stage IVとして扱い、気道評価を最優先する。

  1. の評価（呼吸困難・喘鳴があれば緊急対応）。
  2. 迅速な組織診断とBRAF V600Eを含む分子検査を並行して行う。
  3. 、放射線治療、全身治療、患者のを多職種で同時に検討する。
  4. BRAF V600E変異陽性の・転移例では（BRAF/併用）が重要な全身治療選択肢であり、一部では術前として腫瘍縮小を図りを高める試みも報告されている。

⚠️ 「は全例のみ」という旧来の扱いは適切でない。の登場で長期生存例も報告されており、の利益と負担を早期から話し合いつつ、症状緩和と積極的治療を並行して検討する。

まとめ

  • は由来の（・）、同じく由来だがした、由来のの3系統に分けて理解する——はの一種ではない。
  • /第8版の（死亡リスク、55歳を年齢閾値とする）と（再発リスク、術後に動的評価）は別の軸であり混同しない。
  • の手術範囲・RAI適応・抑制強度は、いずれも一律ではなくに応じて個別化する。
  • はRETと・が診療の軸で、ではを先に除外・治療してからに進む。のコドン別リスクに基づくの時期はと共通の枠組みで管理する。
  • は診断時から一律Stage IVとして気道評価を最優先し、BRAF V600E陽性例ではがの重要な選択肢になる。

出典

  1. 1.Updated American Joint Committee on Cancer/Tumor-Node-Metastasis Staging System for Differentiated and Anaplastic Thyroid Cancer (Eighth Edition): What Changed and Why?（Thyroid・2017）全文を閲覧し次を確認した。第8版で分化型甲状腺癌の年齢閾値が第7版の45歳から55歳へ引き上げられ、55歳未満は遠隔転移がなければ腫瘍径・リンパ節・甲状腺外進展にかかわらずStage I、遠隔転移があればStage IIとなる。9,484例の国際多施設検証研究（追跡中央値5年）では45歳から55歳への引き上げで12%がダウンステージされ、その群の10年疾患特異的生存率は98%であった。T3aは「甲状腺内に限局する4 cm超の腫瘍」、T3bは「大きさを問わずストラップ筋（胸骨舌骨筋・胸骨甲状筋・甲状舌骨筋・肩甲舌骨筋）への肉眼的甲状腺外進展」という新設カテゴリーである。第7版でN1b（側頸部）に分類されていたレベルVII（上縦隔）リンパ節はN1a（中央区域）へ再分類された。未分化癌は第7版までの「一律T4」をやめ分化癌と同じT定義を用いるようになり、病期は「甲状腺内限局＝Stage IVA、肉眼的甲状腺外進展または頸部リンパ節転移＝IVB、遠隔転移＝IVC」である閲覧 2026-09-04
  2. 2.2025 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Differentiated Thyroid Cancer（Thyroid（American Thyroid Association）・2025）全文を閲覧し次を確認した。2025年ATAリスク層別化は再発リスクを4区分（low 10%未満、low-intermediate 10〜15%、intermediate-high 16〜30%、high 30%超）とし、乳頭癌・濾胞癌・好酸性細胞癌ごとに別々に提示される。推奨15では、肉眼的甲状腺外進展がなくcN0M0の2 cm以下（cT1）は葉切除を初回術式とし（強い推奨・中等度の確実性）、低リスクで片側性の2 cm超4 cm以下（cT2N0M0）は合併症の少なさから葉切除が初回治療として好まれうる（条件つき推奨）が、RAI実施やフォロー・対側結節・患者希望により全摘も選ぶ。4 cm超（cT3a）、大きさを問わない肉眼的甲状腺外進展（cT3b・cT4）、cN1、cM1は全摘＋郭清とする（強い推奨）。推奨32では低リスクに対する全摘後の残存組織アブレーションを行わないことを推奨（強い推奨・高い確実性）、low-intermediate と intermediate-high では補助RAIを考慮してよく（条件つき推奨・低い確実性）、高リスクと診断時遠隔転移例では補助RAIを推奨する（強い推奨・中等度の確実性）閲覧 2026-09-04
  3. 3.Estimation of the lifetime probability of disease progression of papillary microcarcinoma of the thyroid during active surveillance（Surgery・2018）抄録を閲覧し（全文は未取得）、低リスク乳頭癌微小癌1,211例（20〜79歳）の積極的経過観察で10年時点の進行率が20歳代36.9%・30歳代13.5%・40歳代14.5%・50歳代5.6%・60歳代6.6%・70歳代3.5%であり、85歳までの生涯推定進行確率が20歳代60.3%・30歳代37.1%・40歳代27.3%・50歳代14.9%・60歳代9.9%・70歳代3.5%であったことを確認した。積極的経過観察の適否は年齢によって大きく変わる閲覧 2026-09-04
  4. 4.2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer（American Thyroid Association・2016）全文を閲覧し、推奨59のTSH抑制目標を確認した。高リスク例は初期TSHを0.1 mU/L未満へ抑制（強い推奨・中等度の質）、中リスク例は0.1〜0.5 mU/L（弱い推奨・低い質）、アブレーション後にサイログロブリンが検出感度未満の低リスク例は基準範囲下限（0.5〜2 mU/L）、葉切除のみの低リスク例は基準範囲の中〜下限（0.5〜2 mU/L）を目標とし、この範囲を保てるなら甲状腺ホルモン投与自体が不要なこともある。TSH抑制の害として、虚血性心疾患患者の狭心症増悪、高齢者の心房細動リスク上昇、閉経後女性の骨粗鬆症リスク上昇が挙げられている閲覧 2026-09-04
  5. 5.GAVRETO (pralsetinib) capsules, for oral use — full prescribing information（U.S. Food and Drug Administration / DailyMed（Rigel Pharmaceuticals, Inc.）・2025）米国の現行添付文書（ラベラーはRigel Pharmaceuticals, Inc.、印字された改訂表示は Revised 12/2025）のSPLを自分で取得し、適応欄を全文で確認した。適応1.2の逐語は「Adult and pediatric patients 12 years of age and older with advanced or metastatic RET fusion-positive thyroid cancer who require systemic therapy and who are radioactive iodine-refractory (if radioactive iodine is appropriate).」で、これに「This indication is approved under accelerated approval based on overall response rate and duration of response. Continued approval for this indication may be contingent upon verification and description of clinical benefit in confirmatory trial(s).」が付されている。適応はこれと1.1のRET融合陽性転移性非小細胞肺癌（成人）の2つだけで、RET変異陽性の甲状腺髄様癌は適応欄に現れない。閲覧 2026-09-17
  6. 6.「国内で薬機法上未承認・適応外である医薬品・適応のリスト」（2026/03/31時点のデータ）（承認年月日順）（国立がん研究センター 先進医療・費用対効果評価室・2026）リスト本体のPDFを自分で取得し、整理番号126（甲状腺）の行にプラルセチニブ（GAVRETO）が載ることを確認した。同行は日本の欄が「未承認薬」、国内企業の欄が中外製薬、国内における開発状況の欄が「開発中」、備考の欄が「第I相試験が実施中」であり、米国FDAの欄は「承認済み」・承認日は2020年12月、欧州EMAの欄は「申請取下げ」である。⚠️ 本リストはPMDAの未承認薬データベースなどに基づく一覧であって、国内の承認の有無を定める規制文書そのものではない。閲覧 2026-09-17