甲状腺悪性疾患と治療

🧠 全体像：甲状腺癌 thyroid cancer 甲状腺癌（thyroid cancer） thyroid cancer（甲状腺癌） は、乳頭・濾胞癌follicular thyroid carcinoma, FTC 濾胞癌（follicular thyroid carcinoma, FTC）follicular thyroid carcinoma, FTC（濾胞癌） ではリスクに応じて手術範囲、放射性ヨウ素、TSHTSH（thyroid-stimulating hormone）管理を縮小・追加し、髄様癌medullary carcinoma 髄様癌（medullary carcinoma）medullary carcinoma（髄様癌） ではRETとカルシトニン、未分化癌undifferentiated carcinoma / anaplastic carcinoma 未分化癌（undifferentiated carcinoma / anaplastic carcinoma）undifferentiated carcinoma / anaplastic carcinoma（未分化癌） では気道と分子標的を重視する。同じ「甲状腺癌thyroid cancer甲状腺癌（thyroid cancer）thyroid cancer（甲状腺癌）」でも治療原理が異なる。

組織型の比較

診断

超音波で原発巣 primary tumor 原発巣（primary tumor） primary tumor（原発巣） と頸部リンパ節を評価し、細針吸引fine-needle aspiration, FNA 細針吸引（fine-needle aspiration, FNA）fine-needle aspiration, FNA（細針吸引） 細胞診を行う。進行例では造影CT/MRIMRI（magnetic resonance imaging）で気管・食道・縦隔・血管浸潤vascular invasion 血管浸潤（vascular invasion）vascular invasion（血管浸潤） と遠隔転移を評価する。濾胞性腫瘍follicular neoplasm 濾胞性腫瘍（follicular neoplasm）follicular neoplasm（濾胞性腫瘍） は細胞診で被膜・血管侵襲を判定できないため、確定には切除標本 resection specimen 切除標本（resection specimen） resection specimen（切除標本） が必要である。

flowchart TD
    A["甲状腺悪性腫瘍を疑う"] --> B["超音波＋細胞診＋リンパ節評価"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='differentiated carcinoma'>分化癌</span>"]
    C --> D["腫瘍径・腺外進展・リンパ節・遠隔転移でリスク評価"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lobectomy'>葉切除</span>・全摘・リンパ節郭清を個別化"]
    E --> F["術後リスクと治療反応を再評価"]
    F --> G["必要例のみ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='radioactive iodine, RAI'>放射性ヨウ素</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid-stimulating hormone'>TSH</span>抑制"]

乳頭癌・濾胞癌

2025年ATAATA（American Thyroid Association）指針では、明らかな腺外進展・頸部リンパ節転移cervical lymph node metastasis 頸部リンパ節転移（cervical lymph node metastasis）cervical lymph node metastasis（頸部リンパ節転移） がなく片葉 flocculus 片葉（flocculus） flocculus（片葉） に限局する2 cm以下の分化癌 differentiated carcinoma 分化癌（differentiated carcinoma） differentiated carcinoma（分化癌） は葉切除 lobectomy 葉切除（lobectomy） lobectomy（葉切除） が推奨される¹。現行のTNMTNM（tumor, node, metastasis）第8版では、分化癌differentiated carcinoma分化癌（differentiated carcinoma）differentiated carcinoma（分化癌）・未分化癌undifferentiated carcinoma / anaplastic carcinoma 未分化癌（undifferentiated carcinoma / anaplastic carcinoma）undifferentiated carcinoma / anaplastic carcinoma（未分化癌） の病期分類 staging 病期分類（staging） staging（病期分類） に用いる年齢カットオフ cut-off カットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ） が第7版の45歳から55歳へ引き上げられており、55歳未満は遠隔転移がない限りI期になる²。2 cm超4 cm以下では、腫瘍所見、対側結節、患者選好により葉切除 lobectomy 葉切除（lobectomy） lobectomy（葉切除） または全摘を選ぶ。4 cm超、肉眼的腺外進展、臨床的リンパ節・遠隔転移では全摘を基本にする。

極低リスクの微小乳頭癌 papillary carcinoma (thyroid: PTC) 乳頭癌（papillary carcinoma (thyroid: PTC)） papillary carcinoma (thyroid: PTC)（乳頭癌） では、直ちに手術せず超音波で能動的監視 active surveillance 能動的監視（active surveillance） active surveillance（能動的監視） する選択肢もある。1,211例（日本）の観察研究では10年進行率が20代36.9%に対し70代3.5%と年齢で大きく異なり、若年ほど進行リスクが高い³。郭清は画像・術中所見で転移が確認された領域に行い、低リスクcN0例の予防的中央郭清を一律に行わない。

放射性ヨウ素radioactive iodine, RAI 放射性ヨウ素（radioactive iodine, RAI）radioactive iodine, RAI（放射性ヨウ素） は残存組織がある全例に用いる治療ではなく、再発リスク、術後サイログロブリン thyroglobulin, Tgサイログロブリン（thyroglobulin, Tg） thyroglobulin, Tg（サイログロブリン）、画像所見に基づき選ぶ。低リスク例（pT1am/pT1b、N0/Nx）776例の無作為化試験では、全摘後に放射性ヨウ素 radioactive iodine, RAI 放射性ヨウ素（radioactive iodine, RAI） radioactive iodine, RAI（放射性ヨウ素） を投与しない経過観察が5年時点でも非劣性 non-inferiority 非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性） であった⁴。TSH抑制も一律ではなく、持続病変・高リスクでは強め、治療反応良好な低リスクでは正常域を目指し、心房細動・骨粗鬆症との均衡を取る。

髄様癌

術前にカルシトニン、CEA、頸部超音波neck ultrasonography頸部超音波（neck ultrasonography）neck ultrasonography（頸部超音波）、RET生殖細胞系列検査を行う。MEN2が疑われる場合は、甲状腺手術thyroid surgery 甲状腺手術（thyroid surgery）thyroid surgery（甲状腺手術） より先に褐色細胞腫pheochromocytoma褐色細胞腫（pheochromocytoma）pheochromocytoma（褐色細胞腫）を除外・治療する。基本術式は甲状腺全摘 total thyroidectomy 甲状腺全摘（total thyroidectomy） total thyroidectomy（甲状腺全摘） で、中央・外側頸部郭清 neck dissection 頸部郭清（neck dissection） neck dissection（頸部郭清） はカルシトニン値と画像上のリンパ節転移範囲に合わせる。術後はカルシトニンとCEAの値・倍加時間doubling time 倍加時間（doubling time）doubling time（倍加時間） で再発を追う。進行性RET変異髄様癌 medullary carcinoma 髄様癌（medullary carcinoma） medullary carcinoma（髄様癌） では、選択的RET阻害薬selective RET inhibitor 選択的RET阻害薬（selective RET inhibitor）selective RET inhibitor（選択的RET阻害薬） セルペルカチニブ selpercatinib セルペルカチニブ（selpercatinib） selpercatinib（セルペルカチニブ） が第3相試験で既承認のマルチキナーゼ阻害薬 multikinase inhibitor マルチキナーゼ阻害薬（multikinase inhibitor） multikinase inhibitor（マルチキナーゼ阻害薬） より無増悪生存を改善しており、RETを確認する意義は遺伝カウンセリングだけでなく治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） にも及ぶ⁵。

未分化癌

急速な頸部腫大、嗄声、嚥下困難dysphagia嚥下困難（dysphagia）dysphagia（嚥下困難）、呼吸困難を来す。迅速な組織診断、気道評価、病期評価と同時にBRAF V600Eなど治療可能な変異を検査する。切除可能性resectability切除可能性（resectability）resectability（切除可能性）、放射線、分子標的・全身療法systemic therapy 全身療法（systemic therapy）systemic therapy（全身療法） を多職種で直ちに決める。

⚠️ 気道確保は重要だが、予防的気管切開 tracheotomy/tracheostomy 気管切開（tracheotomy/tracheostomy） tracheotomy/tracheostomy（気管切開） を反射的に行うと腫瘍浸潤 tumor invasion 腫瘍浸潤（tumor invasion） tumor invasion（腫瘍浸潤） のため有害になり得る。症状、解剖、治療計画を専門チームで評価する。

術後フォロー

まとめ

• 分化癌differentiated carcinoma 分化癌（differentiated carcinoma）differentiated carcinoma（分化癌） の手術範囲はリスクに応じて個別化し、葉切除lobectomy 葉切除（lobectomy）lobectomy（葉切除） の役割が拡大している。
• 放射性ヨウ素radioactive iodine, RAI 放射性ヨウ素（radioactive iodine, RAI）radioactive iodine, RAI（放射性ヨウ素） とTSH抑制は全例一律ではない。
• 髄様癌medullary carcinoma 髄様癌（medullary carcinoma）medullary carcinoma（髄様癌） ではRET検査と褐色細胞腫 pheochromocytoma 褐色細胞腫（pheochromocytoma） pheochromocytoma（褐色細胞腫） 除外が安全上重要である。
• 未分化癌undifferentiated carcinoma / anaplastic carcinoma 未分化癌（undifferentiated carcinoma / anaplastic carcinoma）undifferentiated carcinoma / anaplastic carcinoma（未分化癌） では気道、迅速な分子検査、多職種治療を同時に進める。