外科学 · S-03
甲状腺悪性疾患と治療
Malignant diseases of the thyroid gland and treatment
🧠 全体像：甲状腺癌thyroid cancer甲状腺癌（thyroid cancer）thyroid cancer（甲状腺癌）は、乳頭・濾胞癌follicular thyroid carcinoma, FTC 濾胞癌（follicular thyroid carcinoma, FTC）follicular thyroid carcinoma, FTC（濾胞癌） ではリスクに応じて手術範囲、放射性ヨウ素、TSH管理を縮小・追加し、髄様癌medullary carcinoma髄様癌（medullary carcinoma）medullary carcinoma（髄様癌）では
RETとカルシトニン、未分化癌undifferentiated carcinoma / anaplastic carcinoma 未分化癌（undifferentiated carcinoma / anaplastic carcinoma）undifferentiated carcinoma / anaplastic carcinoma（未分化癌） では気道と分子標的を重視する。4病型の病理・2022年WHO分類・ベセスダ第3版報告様式・術式とリンパ節郭清・周術期合併症と術後フォローアップ Follow-up Routines フォローアップ（Follow-up Routines） Follow-up Routines（フォローアップ） の詳細は甲状腺腫瘍thyroid tumor 甲状腺腫瘍（thyroid tumor）thyroid tumor（甲状腺腫瘍） （症状・診断・治療）に統合されており、本稿では要点のみを整理する。
甲状腺悪性腫瘍の診断・治療の要点
各組織型・細胞診・手術範囲・薬物療法の詳細と図解は甲状腺腫瘍thyroid tumor 甲状腺腫瘍（thyroid tumor）thyroid tumor（甲状腺腫瘍） （症状・診断・治療）を参照。
| 領域 | 要点 | 参照先 |
|---|---|---|
| 組織型と診断（ベセスダ分類Bethesda System (thyroid cytopathology)ベセスダ分類（Bethesda System (thyroid cytopathology)）Bethesda System (thyroid cytopathology)（ベセスダ分類）） | 濾胞上皮follicular epithelium 濾胞上皮（follicular epithelium）follicular epithelium（濾胞上皮） 由来の分化癌 differentiated carcinoma 分化癌（differentiated carcinoma） differentiated carcinoma（分化癌） （乳頭癌papillary carcinoma (thyroid: PTC)乳頭癌（papillary carcinoma (thyroid: PTC)）papillary carcinoma (thyroid: PTC)（乳頭癌）・濾胞癌follicular thyroid carcinoma, FTC濾胞癌（follicular thyroid carcinoma, FTC）follicular thyroid carcinoma, FTC（濾胞癌）、オンコサイト癌oncocytic carcinoma オンコサイト癌（oncocytic carcinoma）oncocytic carcinoma（オンコサイト癌） を含む）、脱分化dedifferentiation 脱分化（dedifferentiation）dedifferentiation（脱分化） した未分化癌 undifferentiated carcinoma / anaplastic carcinoma未分化癌（undifferentiated carcinoma / anaplastic carcinoma） undifferentiated carcinoma / anaplastic carcinoma（未分化癌）、傍濾胞C細胞parafollicular C cell 傍濾胞C細胞（parafollicular C cell）parafollicular C cell（傍濾胞C細胞） 由来の髄様癌 medullary carcinoma 髄様癌（medullary carcinoma） medullary carcinoma（髄様癌） の3系統に大別する。超音波リスク分類と結節径から穿刺吸引細胞診 fine-needle aspiration cytology (FNAC) 穿刺吸引細胞診（fine-needle aspiration cytology (FNAC)） fine-needle aspiration cytology (FNAC)（穿刺吸引細胞診） を行い、2023年ベセスダ第3版（I〜VI）で悪性リスクと対応（再穿刺・分子検査・診断的葉切除diagnostic lobectomy診断的葉切除（diagnostic lobectomy）diagnostic lobectomy（診断的葉切除）・根治手術curative surgery根治手術（curative surgery）curative surgery（根治手術））を決める | 4病型・2022年WHO分類・診断とベセスダ第3版 |
| 分化癌differentiated carcinoma 分化癌（differentiated carcinoma）differentiated carcinoma（分化癌） の病期と手術範囲 | AJCC/TNM第8版では年齢カットオフ cut-off カットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ） が45歳から55歳へ引き上げられた1。2025年ATA指針では、2 cm以下・腺外進展なし・cN0M0は葉切除lobectomy葉切除（lobectomy）lobectomy（葉切除）（強い推奨）、2 cm超4 cm以下・低リスク片側性は葉切除 lobectomy 葉切除（lobectomy） lobectomy（葉切除） が好まれうる（条件つき推奨conditional recommendation条件つき推奨（conditional recommendation）conditional recommendation（条件つき推奨））、4 cm超・肉眼的腺外進展・cN1・cM1は甲状腺全摘total thyroidectomy 甲状腺全摘（total thyroidectomy）total thyroidectomy（甲状腺全摘） ＋郭清（強い推奨）とする2。極低リスク微小乳頭癌 papillary carcinoma (thyroid: PTC) 乳頭癌（papillary carcinoma (thyroid: PTC)） papillary carcinoma (thyroid: PTC)（乳頭癌） では積極的経過観察 active surveillance 積極的経過観察（active surveillance） active surveillance（積極的経過観察） も選択肢となるが、若年ほど進行確率が高い（10年進行率：20代36.9%対70代3.5%）3 | 分化癌differentiated carcinoma 分化癌（differentiated carcinoma）differentiated carcinoma（分化癌） の治療・微小癌の経過観察 |
| リンパ節郭清・放射性ヨウ素radioactive iodine, RAI放射性ヨウ素（radioactive iodine, RAI）radioactive iodine, RAI（放射性ヨウ素）・TSH管理 | 予防的中央区域郭清prophylactic central neck dissection 予防的中央区域郭清（prophylactic central neck dissection）prophylactic central neck dissection（予防的中央区域郭清） は低リスクcN0例に一律実施せず、臨床的転移陽性例に治療的 therapeutic 治療的（therapeutic） therapeutic（治療的） 区域郭清 compartment dissection 区域郭清（compartment dissection） compartment dissection（区域郭清） を行う。低リスク分化癌 differentiated carcinoma 分化癌（differentiated carcinoma） differentiated carcinoma（分化癌） では全摘後の放射性ヨウ素アブレーション radioactive iodine ablation 放射性ヨウ素アブレーション（radioactive iodine ablation） radioactive iodine ablation（放射性ヨウ素アブレーション） をルーチンに行わず（ESTIMABL2試験で5年無イベント割合非劣性 non-inferiority非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性））4、TSH抑制TSH suppression TSH抑制（TSH suppression）TSH suppression（TSH抑制） も再発リスクと心房細動・骨粗鬆症リスクの均衡で個別化する | リンパ節管理・薬物療法と術後フォローアップ Follow-up Routinesフォローアップ（Follow-up Routines） Follow-up Routines（フォローアップ） |
| 髄様癌medullary carcinoma髄様癌（medullary carcinoma）medullary carcinoma（髄様癌） | 術前にカルシトニン、CEA、頸部超音波neck ultrasonography頸部超音波（neck ultrasonography）neck ultrasonography（頸部超音波）、RET生殖細胞系列検査を行い、MEN2に伴う褐色細胞腫pheochromocytoma褐色細胞腫（pheochromocytoma）pheochromocytoma（褐色細胞腫）は甲状腺手術 thyroid surgery 甲状腺手術（thyroid surgery） thyroid surgery（甲状腺手術） より先に除外・治療する。切除可能resectable 切除可能（resectable）resectable（切除可能） 例は甲状腺全摘 total thyroidectomy 甲状腺全摘（total thyroidectomy） total thyroidectomy（甲状腺全摘） ＋中央区域郭清 central compartment dissection 中央区域郭清（central compartment dissection） central compartment dissection（中央区域郭清） （カルシトニン値と画像に応じ側頸部郭清 lateral neck dissection側頸部郭清（lateral neck dissection） lateral neck dissection（側頸部郭清））を行い、進行性RET変異例では選択的RET阻害薬 selective RET inhibitor 選択的RET阻害薬（selective RET inhibitor） selective RET inhibitor（選択的RET阻害薬） セルペルカチニブ selpercatinib セルペルカチニブ（selpercatinib） selpercatinib（セルペルカチニブ） がマルチキナーゼ阻害薬 multikinase inhibitor マルチキナーゼ阻害薬（multikinase inhibitor） multikinase inhibitor（マルチキナーゼ阻害薬） より無増悪生存を改善した（LIBRETTO-531試験）5 |
髄様癌medullary carcinoma 髄様癌（medullary carcinoma）medullary carcinoma（髄様癌） の治療 |
| 未分化癌undifferentiated carcinoma / anaplastic carcinoma 未分化癌（undifferentiated carcinoma / anaplastic carcinoma）undifferentiated carcinoma / anaplastic carcinoma（未分化癌） と周術期合併症 | 全例が病期IV（IVA〜IVC）であり、気道評価と同時にBRAF V600E変異を迅速検査して分子標的治療 molecularly targeted therapy 分子標的治療（molecularly targeted therapy） molecularly targeted therapy（分子標的治療） （ダブラフェニブ＋トラメチニブdabrafenib + trametinibダブラフェニブ＋トラメチニブ（dabrafenib + trametinib）dabrafenib + trametinib（ダブラフェニブ＋トラメチニブ）など）を含む集学的治療 multimodal therapy集学的治療（multimodal therapy） multimodal therapy（集学的治療）・緩和ケアpalliative care 緩和ケア（palliative care）palliative care（緩和ケア） を多職種で決定する（反射的な予防的気管切開 tracheotomy/tracheostomy 気管切開（tracheotomy/tracheostomy） tracheotomy/tracheostomy（気管切開） は避ける）。甲状腺手術thyroid surgery 甲状腺手術（thyroid surgery）thyroid surgery（甲状腺手術） 全般では反回神経 recurrent laryngeal nerve (RLN)反回神経（recurrent laryngeal nerve (RLN)） recurrent laryngeal nerve (RLN)（反回神経）・上喉頭神経外枝external laryngeal nerve 上喉頭神経外枝（external laryngeal nerve）external laryngeal nerve（上喉頭神経外枝） 損傷、緊急開放を要する術後頸部血腫、副甲状腺機能低下による低Ca血症に備える |
未分化癌undifferentiated carcinoma / anaplastic carcinoma未分化癌（undifferentiated carcinoma / anaplastic carcinoma）undifferentiated carcinoma / anaplastic carcinoma（未分化癌）・周術期の注意点と合併症 |
病型別の治療・追跡アルゴリズム
flowchart TD
A["甲状腺悪性腫瘍の診断（超音波＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fine-needle aspiration cytology (FNAC)'>穿刺吸引細胞診</span>＋リンパ節評価）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='differentiated carcinoma'>分化癌</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='papillary carcinoma (thyroid: PTC)'>乳頭癌</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='follicular thyroid carcinoma, FTC'>濾胞癌</span>）"]
A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='medullary carcinoma'>髄様癌</span>"]
A --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='undifferentiated carcinoma / anaplastic carcinoma'>未分化癌</span>"]
B --> B1["腫瘍径・腺外進展・cN/cMで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='risk stratification'>リスク層別化</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='active surveillance'>積極的経過観察</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lobectomy'>葉切除</span>／全摘＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='therapeutic'>治療的</span>郭清を選択"]
B1 --> B2["術後リスクと治療反応に応じI-131・TSH管理を個別化<br>超音波＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroglobulin, Tg'>サイログロブリン</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-thyroglobulin antibody'>抗Tg抗体</span>で追跡"]
C --> C1["RET検査＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pheochromocytoma'>褐色細胞腫</span>の先行除外<br>全摘＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='compartment dissection'>区域郭清</span>／進行<span class='jp-term jp-term-diagram' title='RET mutation'>RET変異</span>例は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='selpercatinib'>セルペルカチニブ</span>等"]
C1 --> C2["カルシトニン・CEAと<span class='jp-term jp-term-diagram' title='doubling time'>倍加時間</span>で追跡"]
D --> D1["気道評価＋迅速BRAF V600E・分子検査<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='multimodal therapy'>集学的治療</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='molecularly targeted therapy'>分子標的治療</span>・QOL重視の支持療法"]まとめ
- 分化癌differentiated carcinoma 分化癌（differentiated carcinoma）differentiated carcinoma（分化癌） の手術範囲はリスクに応じて個別化し、2 cm以下の低リスク片側癌では葉切除 lobectomy 葉切除（lobectomy） lobectomy（葉切除） の役割が拡大している21。微小乳頭癌 papillary carcinoma (thyroid: PTC) 乳頭癌（papillary carcinoma (thyroid: PTC)） papillary carcinoma (thyroid: PTC)（乳頭癌） の経過観察では若年ほど進行リスクが高い点に留意する3。
- 放射性ヨウ素radioactive iodine, RAI 放射性ヨウ素（radioactive iodine, RAI）radioactive iodine, RAI（放射性ヨウ素） とTSH抑制 TSH suppression TSH抑制（TSH suppression） TSH suppression（TSH抑制） は全例一律ではなく、低リスク例では省略・緩和が支持されている4。
- 髄様癌medullary carcinoma 髄様癌（medullary carcinoma）medullary carcinoma（髄様癌） では
RET検査と褐色細胞腫 pheochromocytoma 褐色細胞腫（pheochromocytoma） pheochromocytoma（褐色細胞腫） の先行除外が安全上および分子標的治療 molecularly targeted therapy 分子標的治療（molecularly targeted therapy） molecularly targeted therapy（分子標的治療） 選択上重要である5。 - 未分化癌undifferentiated carcinoma / anaplastic carcinoma 未分化癌（undifferentiated carcinoma / anaplastic carcinoma）undifferentiated carcinoma / anaplastic carcinoma（未分化癌） では気道管理、迅速な分子検査、多職種治療を同時に進める。
出典
- 1.Differentiated and anaplastic thyroid carcinoma: Major changes in the American Joint Committee on Cancer eighth edition cancer staging manual（CA: A Cancer Journal for Clinicians・2018）AJCC/TNM第8版の分化癌・未分化癌の病期分類では、年齢カットオフが第7版の45歳から55歳に引き上げられ、55歳未満は遠隔転移がない限りI期に分類されることを確認した。閲覧 2026-08-26
- 2.Executive Summary of the 2025 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Differentiated Thyroid Cancer（Thyroid（American Thyroid Association）・2025）明らかな腺外進展・頸部リンパ節転移がなく片葉に限局する最大径2 cm以下の分化型甲状腺癌には葉切除が推奨されることを確認した。2015年版からの主な変更は分子診断の役割拡大、リスク層別の精緻化、積極的経過観察と葉切除のいっそうの重視、低リスク例のサーベイランス縮小である。閲覧 2026-08-26
- 3.Estimation of the lifetime probability of disease progression of papillary microcarcinoma of the thyroid during active surveillance（Surgery・2018）低リスク乳頭癌微小癌1,211例（日本、20〜79歳）の積極的経過観察で、10年進行率は20代36.9%・70代3.5%と年齢で大きく異なり、生涯（85歳まで）推定進行確率も20代60.3%・70代3.5%であったことを確認した。若年ほど進行リスクが高く経過観察の適否は年齢に左右される。閲覧 2026-08-26
- 4.Thyroidectomy without radioiodine in patients with low-risk thyroid cancer: 5 years of follow-up of the prospective randomised ESTIMABL2 trial（The Lancet Diabetes & Endocrinology・2025）低リスク分化型甲状腺癌（フランス、pT1am/pT1b、N0/Nx）776例の無作為化第3相試験で、全摘後に放射性ヨウ素を投与しない経過観察は5年時点で非劣性であった（無イベント割合93.2%対94.8%）ことを確認した。全摘後に放射性ヨウ素を一律実施しない方針を支持する。閲覧 2026-08-26
- 5.Phase 3 Trial of Selpercatinib in Advanced RET-Mutant Medullary Thyroid Cancer（The New England Journal of Medicine・2023）進行性RET変異髄様癌を対象とした国際第3相LIBRETTO-531試験で、選択的RET阻害薬セルペルカチニブの一次治療が既承認のマルチキナーゼ阻害薬（カボザンチニブまたはバンデタニブ）より無増悪生存を改善したことを確認した。髄様癌でRET変異を確認する意義が治療選択に直結する。閲覧 2026-08-26