甲状腺乳頭癌のリンパ節転移

🧠 全体像：甲状腺乳頭癌 papillary carcinoma (thyroid: PTC)乳頭癌（papillary carcinoma (thyroid: PTC)） papillary carcinoma (thyroid: PTC)（乳頭癌）（papillary thyroid carcinoma）はリンパ行性 lymphatic リンパ行性（lymphatic） lymphatic（リンパ行性） に頸部リンパ節へ転移しやすい。転移巣metastatic focus 転移巣（metastatic focus）metastatic focus（転移巣） に濾胞状構造やコロイド colloid コロイド（colloid） colloid（コロイド） があっても、それだけで甲状腺濾胞 thyroid follicle 甲状腺濾胞（thyroid follicle） thyroid follicle（甲状腺濾胞） 癌とは診断しない。乳頭状構築papillary architecture 乳頭状構築（papillary architecture）papillary architecture（乳頭状構築） に加え、核溝nuclear grooves核溝（nuclear grooves）nuclear grooves（核溝）、核内細胞質封入体 inclusion body封入体（inclusion body） inclusion body（封入体）、核の淡明化などの乳頭癌 papillary carcinoma (thyroid: PTC) 乳頭癌（papillary carcinoma (thyroid: PTC)） papillary carcinoma (thyroid: PTC)（乳頭癌） に特徴的な核所見を確認する。

標本の要点

リンパ節内での読み方

1. 胚中心germinal center胚中心（germinal center）germinal center（胚中心）、傍皮質paracortex傍皮質（paracortex）paracortex（傍皮質）、リンパ洞を探してリンパ節であることを確認する。
2. 正常リンパ組織を置換する上皮性腫瘍巣を同定する。
3. 乳頭状papillary乳頭状（papillary）papillary（乳頭状）・濾胞状構築とコロイド colloid コロイド（colloid） colloid（コロイド） から甲状腺濾胞 thyroid follicle 甲状腺濾胞（thyroid follicle） thyroid follicle（甲状腺濾胞） 上皮への分化を考える。
4. 核溝nuclear grooves 核溝（nuclear grooves）nuclear grooves（核溝） と核内細胞質封入体 inclusion body 封入体（inclusion body） inclusion body（封入体） を含む乳頭癌 papillary carcinoma (thyroid: PTC) 乳頭癌（papillary carcinoma (thyroid: PTC)） papillary carcinoma (thyroid: PTC)（乳頭癌） 型の核所見を確認する。
5. 砂粒体psammoma body 砂粒体（psammoma body）psammoma body（砂粒体） を補助所見として評価する。

💡 転移巣metastatic focus 転移巣（metastatic focus）metastatic focus（転移巣） は被膜下洞から現れる。 輸入リンパ管afferent lymphatic vessel 輸入リンパ管（afferent lymphatic vessel）afferent lymphatic vessel（輸入リンパ管） はリンパ節の被膜を貫いて被膜下洞へ注ぐので、最初の腫瘍細胞はそこに現れる。リンパ節を低倍率で見るときに被膜直下をなぞるのはこのためである。ただし「リンパ流lymph flow リンパ流（lymph flow）lymph flow（リンパ流） に押し流されて受動的に入る」という説明は再検討されている。ケモカインchemokine ケモカイン（chemokine）chemokine（ケモカイン） CCL1はリンパ節のリンパ洞内皮には検出されるが末梢リンパ管には検出されず、その受容体CCR8はヒト悪性黒色腫に強く発現する。CCR8を阻害するとマウスで腫瘍細胞が集合リンパ管collecting vessel 集合リンパ管（collecting vessel）collecting vessel（集合リンパ管） と被膜下洞の接合部で停止し、リンパ節転移が有意に減った¹。リンパ洞内皮は通り道ではなく関門であり、そこを越えられるかどうかが転移成立の分かれ目になる。

核溝nuclear grooves 核溝（nuclear grooves）nuclear grooves（核溝） はコーヒー豆様核 coffee-bean nucleus コーヒー豆様核（coffee-bean nucleus） coffee-bean nucleus（コーヒー豆様核） とも表現されるが、単独では特異的ではない。核内細胞質封入体 inclusion body 封入体（inclusion body） inclusion body（封入体） も、細胞質が核内へ陥入した像であり、複数の核所見を構築と組み合わせて判断する。

💡 「複数の核所見を組み合わせる」は点数化されている。 7か国24名の甲状腺病理医が、乳頭癌papillary carcinoma (thyroid: PTC) 乳頭癌（papillary carcinoma (thyroid: PTC)）papillary carcinoma (thyroid: PTC)（乳頭癌） 型の核所見を項目ごとに点数化する簡略化された核スコアnuclear score核スコア（nuclear score）nuclear score（核スコア）を作成・検証しており、感度98.6%・特異度90.1%・全体の正確度94.3%が報告されている²。核溝nuclear grooves 核溝（nuclear grooves）nuclear grooves（核溝） 1つで診断しないのは慎重さの問題ではなく、単項目では特異度が落ちることが数字で示されているからである。

乳頭癌と濾胞癌を混同しない

⭐ 濾胞状構築は「濾胞癌follicular thyroid carcinoma, FTC濾胞癌（follicular thyroid carcinoma, FTC）follicular thyroid carcinoma, FTC（濾胞癌）」を意味しない。乳頭癌papillary carcinoma (thyroid: PTC) 乳頭癌（papillary carcinoma (thyroid: PTC)）papillary carcinoma (thyroid: PTC)（乳頭癌） は濾胞状に増殖することがあり、乳頭癌papillary carcinoma (thyroid: PTC) 乳頭癌（papillary carcinoma (thyroid: PTC)）papillary carcinoma (thyroid: PTC)（乳頭癌） 型の核所見が診断を方向づける。

💡 ただし「濾胞状＋乳頭癌 papillary carcinoma (thyroid: PTC) 乳頭癌（papillary carcinoma (thyroid: PTC)） papillary carcinoma (thyroid: PTC)（乳頭癌） 型核所見」がすべて癌でもない（2016年の改称）。 被包型濾胞型乳頭癌encapsulated follicular variant of papillary thyroid carcinoma 被包型濾胞型乳頭癌（encapsulated follicular variant of papillary thyroid carcinoma）encapsulated follicular variant of papillary thyroid carcinoma（被包型濾胞型乳頭癌） のうち非浸潤性in situ 非浸潤性（in situ）in situ（非浸潤性） のものは、109例が中央値13年（10〜26年）の経過で全例無病生存だったことを根拠に、2016年に癌の名を外してNIFTP（noninvasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features）へ改称された。一方、同じ被包 encapsulated 被包（encapsulated） encapsulated（被包） 型でも浸潤性の101例では12%に有害事象が生じ、遠隔転移5例・原病死death from disease 原病死（death from disease）death from disease（原病死） 2例が出ている²。旧称の「被包型濾胞型乳頭癌encapsulated follicular variant of papillary thyroid carcinoma被包型濾胞型乳頭癌（encapsulated follicular variant of papillary thyroid carcinoma）encapsulated follicular variant of papillary thyroid carcinoma（被包型濾胞型乳頭癌）」も実習・試験では出てくるので、非浸潤in situ 非浸潤（in situ）in situ（非浸潤） 例だけが切り出されてNIFTPNIFTP（noninvasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features）になったと位置づけて覚える。NIFTPは被膜浸潤 capsular invasion被膜浸潤（capsular invasion） capsular invasion（被膜浸潤）・血管浸潤vascular invasion 血管浸潤（vascular invasion）vascular invasion（血管浸潤） がないことが要件なので、リンパ節転移巣を見ているこの標本の原発は、定義上NIFTPではない。

flowchart TD
    A["甲状腺<span class='jp-term jp-term-diagram' title='papillary carcinoma (thyroid: PTC)'>乳頭癌</span>"] --> B["腫瘍細胞がリンパ管へ侵入"]
    B --> C["所属頸部リンパ節へ到達"]
    C --> D["リンパ節内で増殖"]
    D --> E["正常リンパ組織を置換"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='papillary'>乳頭状</span>・濾胞状構築"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='papillary carcinoma (thyroid: PTC)'>乳頭癌</span>型の核所見"]
    F --> H["甲状腺<span class='jp-term jp-term-diagram' title='papillary carcinoma (thyroid: PTC)'>乳頭癌</span>のリンパ節転移"]
    G --> H

センチネルリンパ節という語

センチネルリンパ節sentinel lymph node センチネルリンパ節（sentinel lymph node）sentinel lymph node（センチネルリンパ節） は、原発腫瘍primary tumor 原発腫瘍（primary tumor）primary tumor（原発腫瘍） から最初にリンパ流 lymph flow リンパ流（lymph flow） lymph flow（リンパ流） を受けるリンパ節を指す。しかし、リンパ節の組織像だけで「センチネル」と判定することはできず、リンパ流lymph flow リンパ流（lymph flow）lymph flow（リンパ流） の同定を含む臨床的手技で定義される。甲状腺乳頭癌 papillary carcinoma (thyroid: PTC) 乳頭癌（papillary carcinoma (thyroid: PTC)） papillary carcinoma (thyroid: PTC)（乳頭癌） のリンパ節転移を見たときは、まず所属リンパ節転移 regional lymph node metastasis 所属リンパ節転移（regional lymph node metastasis） regional lymph node metastasis（所属リンパ節転移） として理解する。

まとめ

• 乳頭癌papillary carcinoma (thyroid: PTC) 乳頭癌（papillary carcinoma (thyroid: PTC)）papillary carcinoma (thyroid: PTC)（乳頭癌） はリンパ行性転移 lymphatic metastasisリンパ行性転移（lymphatic metastasis） lymphatic metastasis（リンパ行性転移）、濾胞癌follicular thyroid carcinoma, FTC 濾胞癌（follicular thyroid carcinoma, FTC）follicular thyroid carcinoma, FTC（濾胞癌） は血行性転移 hematogenous metastasis 血行性転移（hematogenous metastasis） hematogenous metastasis（血行性転移） が典型である。
• 濾胞状構築やコロイド colloid コロイド（colloid） colloid（コロイド） だけで濾胞癌 follicular thyroid carcinoma, FTC 濾胞癌（follicular thyroid carcinoma, FTC） follicular thyroid carcinoma, FTC（濾胞癌） と診断しない。
• 核溝nuclear grooves核溝（nuclear grooves）nuclear grooves（核溝）、核内細胞質封入体 inclusion body封入体（inclusion body） inclusion body（封入体）、核の淡明化を構築と合わせて評価する。
• 砂粒体psammoma body 砂粒体（psammoma body）psammoma body（砂粒体） は有用な補助所見だが、単独で確定診断にはならない。