大腸腺癌の肝転移

🧠 全体像：大腸癌は腸管壁 gut wall 腸管壁（gut wall） gut wall（腸管壁） の静脈へ侵入すると門脈系 portal system 門脈系（portal system） portal system（門脈系） を通って肝へ到達し、転移性結節を形成する。肝内intrahepatic 肝内（intrahepatic）intrahepatic（肝内） の腺管形成、印環細胞signet ring cell印環細胞（signet ring cell）signet ring cell（印環細胞）、壊死、線維形成性間質desmoplastic stroma 線維形成性間質（desmoplastic stroma）desmoplastic stroma（線維形成性間質） は腺癌を示唆するが、原発臓器は形態だけで断定せず、既往、画像、免疫表現型Immunophenotype 免疫表現型（Immunophenotype）Immunophenotype（免疫表現型） と統合する。

門脈を介する肝転移

flowchart TD
    A["大腸原発腺癌"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gut wall'>腸管壁</span>へ浸潤"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='venous invasion'>静脈侵襲</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='portal blood flow'>門脈血流</span>"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatic sinusoid'>肝類洞</span>へ到達"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatic parenchyma'>肝実質</span>内で増殖"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='liver metastasis'>転移性肝腫瘍</span>"]

大腸からの静脈還流の多くは門脈を経て肝へ入るため、肝は大腸癌の代表的な転移先である。ただし、肝転移liver metastasis 肝転移（liver metastasis）liver metastasis（肝転移） は大腸癌に限らず、膵、胃、乳房、肺など多くの原発癌から生じうる。

標本の要点

原発巣の推定

印環細胞signet-ring cell 印環細胞（signet-ring cell）signet-ring cell（印環細胞） は細胞内粘液を示す形態であり、大腸原発に特異的ではない。また、肝内intrahepatic 肝内（intrahepatic）intrahepatic（肝内） の腺癌を形態だけで「転移」と断定できない場合は、胆管癌Cholangiocarcinoma 胆管癌（Cholangiocarcinoma）Cholangiocarcinoma（胆管癌） などの原発性肝腫瘍も鑑別する。

💡 免疫染色でも3%は取りこぼす。 SATB2は下部消化管の腺上皮に発現が限局する転写因子で、原発性・転移性大腸癌colorectal cancer 転移性大腸癌（colorectal cancer）colorectal cancer（転移性大腸癌） 1,882例を含む9コホートの解析では大腸癌の85%が明瞭に陽性、SATB2かCK20のどちらかが陽性になる症例が97%だった²。裏を返せば両方陰性の大腸癌が3%残るということで、「マーカー陰性だから大腸原発ではない」とは言えない。既往と画像を捨てずに統合するのはこのためである。

壊死とデスモプラジア

腫瘍の急速な増殖に血流供給が追いつかないと中心壊死 comedo necrosis 中心壊死（comedo necrosis） comedo necrosis（中心壊死） が生じる。デスモプラジアdesmoplasia デスモプラジア（desmoplasia）desmoplasia（デスモプラジア） は腫瘍周囲で活性化した線維芽細胞・筋線維芽細胞myofibroblast 筋線維芽細胞（myofibroblast）myofibroblast（筋線維芽細胞） が細胞外基質 extracellular matrix 細胞外基質（extracellular matrix） extracellular matrix（細胞外基質） を形成する反応であり、単なる「結合組織の沈着」ではない。

💡 肝転移liver metastasis 肝転移（liver metastasis）liver metastasis（肝転移） では「境界の作られ方」そのものが予後因子になる（組織学的増殖様式 Reproduction増殖様式（Reproduction） Reproduction（増殖様式））。 国際コンセンサスは、腫瘍細胞と周囲の正常肝実質 hepatic parenchyma 肝実質（hepatic parenchyma） hepatic parenchyma（肝実質） が接する界面の形から肝転移 liver metastasis 肝転移（liver metastasis） liver metastasis（肝転移） をdesmoplastic型（線維性の被膜様の帯で隔てられる）・pushing型（肝細胞索hepatocyte cords 肝細胞索（hepatocyte cords）hepatocyte cords（肝細胞索） を押しのけるが線維帯を作らない）・replacement型（腫瘍細胞が肝細胞索 hepatocyte cords 肝細胞索（hepatocyte cords） hepatocyte cords（肝細胞索） の中へ置き換わるように入り込む）の3主要型（ほかにまれな2型）に分ける。判定は特殊染色 special stains 特殊染色（special stains） special stains（特殊染色） を要さず通常のHE標本でできる。12名の独立した観察者が159例を判定した検証では、replacement型とdesmoplastic型で級内相関係数0.5超の良好〜優秀な一致が得られた。そして大腸癌肝転移 Colorectal liver metastases, CRLM 大腸癌肝転移（Colorectal liver metastases, CRLM） Colorectal liver metastases, CRLM（大腸癌肝転移） 374例の肝切除 hepatectomy (liver resection) 肝切除（hepatectomy (liver resection)） hepatectomy (liver resection)（肝切除） 後の全生存期間 overall survival, OS 全生存期間（overall survival, OS） overall survival, OS（全生存期間） は、desmoplastic型がreplacement型・pushing型より有意に良好だった（P=0.006）¹。上の表で「圧排mass effect 圧排（mass effect）mass effect（圧排） 性・膨張性にみえる結節」と書いたのは、この3型のうちpushing型・desmoplastic型に相当する像である。線維形成性間質desmoplastic stroma 線維形成性間質（desmoplastic stroma）desmoplastic stroma（線維形成性間質） を「反応にすぎない」と読み飛ばさない。

まとめ

• 大腸癌細胞は門脈系 portal system 門脈系（portal system） portal system（門脈系） を介して肝へ血行性転移 hematogenous metastasis 血行性転移（hematogenous metastasis） hematogenous metastasis（血行性転移） しやすい。
• 腺管、印環細胞signet ring cell印環細胞（signet ring cell）signet ring cell（印環細胞）、壊死、デスモプラジアを正常肝組織との関係から読む。
• 印環細胞signet ring cell 印環細胞（signet ring cell）signet ring cell（印環細胞） は大腸原発に特異的ではない。
• 原発巣primary tumor 原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣） は形態、臨床情報、画像、免疫組織化学immunohistochemistry (IHC) 免疫組織化学（immunohistochemistry (IHC)）immunohistochemistry (IHC)（免疫組織化学） を統合して推定する。