乳頭状甲状腺癌

🧠 全体像：乳頭状 papillary乳頭状（papillary） papillary（乳頭状）甲状腺癌thyroid cancer甲状腺癌（thyroid cancer）thyroid cancer（甲状腺癌）（papillary thyroid carcinoma：PTC）は甲状腺癌 thyroid cancer 甲状腺癌（thyroid cancer） thyroid cancer（甲状腺癌） の中で最も頻度が高い組織型で、乳頭状構築papillary architecture 乳頭状構築（papillary architecture）papillary architecture（乳頭状構築） の有無ではなく特徴的な核所見によって診断される点が病理学的な要点である。リンパ行性lymphatic リンパ行性（lymphatic）lymphatic（リンパ行性） に頸部リンパ節へ転移しやすいが、一般に予後は良好である。

診断の考え方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ionizing radiation'>電離放射線</span>曝露などの危険因子"] --> B["BRAF・RET遺伝子異常などの獲得"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='follicular cells'>濾胞細胞</span>の腫瘍性変化"]
    C --> D["特徴的核所見の出現"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='papillary architecture'>乳頭状構築</span>を示す典型例"]
    D --> F["濾胞状構築を示す亜型"]
    E --> G["頸部リンパ節への転移"]
    F --> G

診断は乳頭状構築 papillary architecture 乳頭状構築（papillary architecture） papillary architecture（乳頭状構築） の有無ではなく核所見に基づく。濾胞状の構築を示す症例でも、特徴的な核所見があればPTCと診断される。

💡 核所見に依るがゆえに、判定はぶれる。 経験を積んだ甲状腺病理医10人が濾胞型乳頭癌 follicular variant of papillary thyroid carcinoma 濾胞型乳頭癌（follicular variant of papillary thyroid carcinoma） follicular variant of papillary thyroid carcinoma（濾胞型乳頭癌） 87腫瘍を判定した研究では、10人全員が一致して濾胞型乳頭癌 follicular variant of papillary thyroid carcinoma 濾胞型乳頭癌（follicular variant of papillary thyroid carcinoma） follicular variant of papillary thyroid carcinoma（濾胞型乳頭癌） と診断した累積 cumulative 累積（cumulative） cumulative（累積） 頻度は39%にとどまった。診断に最も有用とされた所見は核内細胞質封入体 inclusion body 封入体（inclusion body） inclusion body（封入体） （偽封入体 inclusion body封入体（inclusion body） inclusion body（封入体））・豊富な核溝 nuclear grooves核溝（nuclear grooves） nuclear grooves（核溝）・すりガラス状核ground-glass nuclei (Orphan Annie eye nuclei) すりガラス状核（ground-glass nuclei (Orphan Annie eye nuclei)）ground-glass nuclei (Orphan Annie eye nuclei)（すりガラス状核） の3つであり、これらの主要所見や明らかな浸潤性増殖を欠く場合の診断には慎重であるべきとされる¹。転移を有した症例に限れば一致率 concordance rate 一致率（concordance rate） concordance rate（一致率） は上がる（10人全員一致で66.7%）ため、判定のぶれは境界的な病変に集中する。

標本で確認される所見

分子病理と現行分類の要点

BRAF V600E変異が高頻度の主要な駆動変異 driver mutation 駆動変異（driver mutation） driver mutation（駆動変異） であり、放射線曝露関連例ではRET遺伝子再構成 gene rearrangement 遺伝子再構成（gene rearrangement） gene rearrangement（遺伝子再構成） （RET/PTC）が知られる。乳頭癌papillary carcinoma (thyroid: PTC) 乳頭癌（papillary carcinoma (thyroid: PTC)）papillary carcinoma (thyroid: PTC)（乳頭癌） 496例の統合ゲノム解析 genome sequencing ゲノム解析（genome sequencing） genome sequencing（ゲノム解析） ではEIF1AX・PPM1D・CHEK2と多様な遺伝子融合が駆動異常として加わり、駆動異常が不明な症例の割合は25%から3.5%へ縮小した²。

⚠️ 2016年に「非浸潤性in situ 非浸潤性（in situ）in situ（非浸潤性） の被包型濾胞型乳頭癌 encapsulated follicular variant of papillary thyroid carcinoma被包型濾胞型乳頭癌（encapsulated follicular variant of papillary thyroid carcinoma） encapsulated follicular variant of papillary thyroid carcinoma（被包型濾胞型乳頭癌）」は癌の名を外された。 被包化walled-off (encapsulated) 被包化（walled-off (encapsulated)）walled-off (encapsulated)（被包化） され浸潤を伴わない濾胞型は、2016年に「乳頭状papillary 乳頭状（papillary）papillary（乳頭状） 核所見を有する非浸潤性 in situ 非浸潤性（in situ） in situ（非浸潤性） 濾胞性 follicular 濾胞性（follicular） follicular（濾胞性） 甲状腺腫瘍 thyroid tumor 甲状腺腫瘍（thyroid tumor） thyroid tumor（甲状腺腫瘍） （noninvasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features：NIFTPNIFTP（noninvasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features））」へ改称された。基準は被包 encapsulated 被包（encapsulated） encapsulated（被包） または境界明瞭、濾胞状増殖follicular growth pattern 濾胞状増殖（follicular growth pattern）follicular growth pattern（濾胞状増殖） で乳頭構造 papillary architecture 乳頭構造（papillary architecture） papillary architecture（乳頭構造） 1%未満・砂粒体psammoma body 砂粒体（psammoma body）psammoma body（砂粒体） なし・充実／索状serpentine索状（serpentine）serpentine（索状）／胞巣状増殖30%未満、核スコアnuclear score 核スコア（nuclear score）nuclear score（核スコア） 2〜3、被膜浸潤capsular invasion被膜浸潤（capsular invasion）capsular invasion（被膜浸潤）・血管浸潤vascular invasion 血管浸潤（vascular invasion）vascular invasion（血管浸潤） なし、腫瘍壊死tumor necrosis 腫瘍壊死（tumor necrosis）tumor necrosis（腫瘍壊死） なし、400倍10視野あたり3個以上の分裂像がないこと。改称の根拠は、非浸潤in situ 非浸潤（in situ）in situ（非浸潤） 例109例が中央値13年（範囲10〜26年）の追跡で全例無病生存だったのに対し、浸潤例101例では12例（12%）に有害事象（遠隔転移5例・原病死death from disease 原病死（death from disease）death from disease（原病死） 2例）が生じたことにある³。WHOWHO（World Health Organization）第5版（2022年）はNIFTPを「低リスク腫瘍low-risk neoplasm低リスク腫瘍（low-risk neoplasm）low-risk neoplasm（低リスク腫瘍）」というカテゴリーに置き、分裂像が2 mm²あたり3〜4個なら濾胞増殖優位の被包 encapsulated 被包（encapsulated） encapsulated（被包） 型乳頭癌 papillary carcinoma (thyroid: PTC) 乳頭癌（papillary carcinoma (thyroid: PTC)） papillary carcinoma (thyroid: PTC)（乳頭癌） へ、5個以上なら非浸潤性 in situ 非浸潤性（in situ） in situ（非浸潤性） 高悪性度 high-grade (aggressive) 高悪性度（high-grade (aggressive)） high-grade (aggressive)（高悪性度） 濾胞型乳頭癌 follicular variant of papillary thyroid carcinoma 濾胞型乳頭癌（follicular variant of papillary thyroid carcinoma） follicular variant of papillary thyroid carcinoma（濾胞型乳頭癌） へ格上げする。BRAF V600EまたはTERTプロモーター TERT promoter TERTプロモーター（TERT promoter） TERT promoter（TERTプロモーター） 変異が検出されればNIFTPの診断は除外される⁴。旧称の「非浸潤性in situ 非浸潤性（in situ）in situ（非浸潤性） 被包型濾胞型乳頭癌 encapsulated follicular variant of papillary thyroid carcinoma被包型濾胞型乳頭癌（encapsulated follicular variant of papillary thyroid carcinoma） encapsulated follicular variant of papillary thyroid carcinoma（被包型濾胞型乳頭癌）」は実習・試験でそのまま問われうるので、名前が消えたのではなく癌のカテゴリーから外れたのだと位置づけて覚える。

臨床的特徴と治療

非機能性non-functional 非機能性（non-functional）non-functional（非機能性） 腫瘍であり、甲状腺内の無痛性腫瘤、または頸部リンパ節転移 cervical lymph node metastasis 頸部リンパ節転移（cervical lymph node metastasis） cervical lymph node metastasis（頸部リンパ節転移） として初発することが多い。濾胞癌follicular thyroid carcinoma, FTC 濾胞癌（follicular thyroid carcinoma, FTC）follicular thyroid carcinoma, FTC（濾胞癌） が主に血行性に転移するのに対し、乳頭癌papillary carcinoma (thyroid: PTC) 乳頭癌（papillary carcinoma (thyroid: PTC)）papillary carcinoma (thyroid: PTC)（乳頭癌） は主にリンパ行性 lymphatic リンパ行性（lymphatic） lymphatic（リンパ行性） に頸部リンパ節へ転移する点が鑑別上重要である。治療は甲状腺全摘 total thyroidectomy 甲状腺全摘（total thyroidectomy） total thyroidectomy（甲状腺全摘） または葉切除 lobectomy 葉切除（lobectomy） lobectomy（葉切除） に、リンパ節転移例では頸部郭清 neck dissection 頸部郭清（neck dissection） neck dissection（頸部郭清） を組み合わせ、必要に応じ放射性ヨウ素療法・TSHTSH（thyroid-stimulating hormone）抑制療法 suppressive therapy 抑制療法（suppressive therapy） suppressive therapy（抑制療法） を追加する。予後は一般に良好である。

甲状腺腫瘍thyroid tumor 甲状腺腫瘍（thyroid tumor）thyroid tumor（甲状腺腫瘍） 全般は甲状腺腫瘍thyroid tumor甲状腺腫瘍（thyroid tumor）thyroid tumor（甲状腺腫瘍）、過形成による結節との鑑別は多結節性甲状腺腫multinodular goiter多結節性甲状腺腫（multinodular goiter）multinodular goiter（多結節性甲状腺腫）を参照する。

まとめ

• PTCの診断は乳頭状構築 papillary architecture 乳頭状構築（papillary architecture） papillary architecture（乳頭状構築） ではなく特徴的核所見（すりガラス状核ground-glass nuclei (Orphan Annie eye nuclei)すりガラス状核（ground-glass nuclei (Orphan Annie eye nuclei)）ground-glass nuclei (Orphan Annie eye nuclei)（すりガラス状核）・核溝nuclear grooves核溝（nuclear grooves）nuclear grooves（核溝）・偽封入体 inclusion body封入体（inclusion body） inclusion body（封入体））に基づく。
• 砂粒体psammoma body 砂粒体（psammoma body）psammoma body（砂粒体） は乳頭状構築 papillary architecture 乳頭状構築（papillary architecture） papillary architecture（乳頭状構築） 部でみられる支持所見である。
• 被包化walled-off (encapsulated)被包化（walled-off (encapsulated)）walled-off (encapsulated)（被包化）・非浸潤性in situ 非浸潤性（in situ）in situ（非浸潤性） の濾胞型の一部は2016年にNIFTPとして再分類され、WHO第5版（2022年）では「低リスク腫瘍low-risk neoplasm低リスク腫瘍（low-risk neoplasm）low-risk neoplasm（低リスク腫瘍）」に置かれている。
• リンパ行性lymphatic リンパ行性（lymphatic）lymphatic（リンパ行性） に頸部リンパ節転移 cervical lymph node metastasis 頸部リンパ節転移（cervical lymph node metastasis） cervical lymph node metastasis（頸部リンパ節転移） を来しやすいが、一般に予後は良好である。