乳腺線維嚢胞性変化の標本所見と過形成の鑑別

🧠 全体像：乳腺線維嚢胞性変化 Fibrocystic changes 線維嚢胞性変化（Fibrocystic changes） Fibrocystic changes（線維嚢胞性変化） を構成する個々の標本所見（嚢胞、化生、線維化、過形成）を対応づけ、通常型乳管 lactiferous ducts 乳管（lactiferous ducts） lactiferous ducts（乳管） 過形成と異型乳管 lactiferous ducts 乳管（lactiferous ducts） lactiferous ducts（乳管） 過形成・非浸潤性乳管癌ductal carcinoma in situ, DCIS 非浸潤性乳管癌（ductal carcinoma in situ, DCIS）ductal carcinoma in situ, DCIS（非浸潤性乳管癌） （DCISDCIS, ductal carcinoma in situ）とを分ける組織学的な鑑別点を整理する。分類の全体像・乳癌リスクによる層別化は乳腺線維嚢胞性変化 Fibrocystic changes線維嚢胞性変化（Fibrocystic changes） Fibrocystic changes（線維嚢胞性変化）を参照する。

flowchart TD
    A["正常<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mammary ductal epithelium'>乳管上皮</span>"] --> B["周期性刺激・小葉退縮の繰り返し"]
    B --> C["嚢胞形成・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='apocrine metaplasia'>アポクリン化生</span>・線維化（非増殖性変化）"]
    B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mammary ductal epithelium'>乳管上皮</span>の増殖"]
    D --> E["細胞集団に多様性がある：通常型<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lactiferous ducts'>乳管</span>過形成"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='monotone'>単調</span>で均一な細胞集団"]
    F --> G["異型<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lactiferous ducts'>乳管</span>過形成"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='low-grade'>低異型度</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='ductal carcinoma in situ'>DCIS</span>"]

標本で確認される所見

通常型乳管過形成とADH・DCISの鑑別

💡 この線引きが、そのまま将来の乳癌リスクの段階になる。 Mayo Clinicの良性乳腺疾患9,087人・中央値15年の追跡では、乳癌の相対リスク relative risk, RR 相対リスク（relative risk, RR） relative risk, RR（相対リスク） は非増殖性病変1.27（95%CI 1.15〜1.41）、異型を伴わない増殖性病変1.88（95%CI 1.66〜2.12）、異型過形成atypical hyperplasia 異型過形成（atypical hyperplasia）atypical hyperplasia（異型過形成） 4.24（95%CI 3.26〜5.41）と段階的に上がり、この上昇は生検後少なくとも25年持続した¹。通常型過形成か異型過形成 atypical hyperplasia 異型過形成（atypical hyperplasia） atypical hyperplasia（異型過形成） かという上表の判定は、そのまま管理方針を決める判断になる。

⚠️ ところがこの線引きは、病理医の間で最も一致しにくい。 米国8州の病理医115人が乳腺生検240症例を判定した研究では、専門家expert 専門家（expert）expert（専門家） パネルの参照診断との一致率 concordance rate 一致率（concordance rate） concordance rate（一致率） が浸潤癌96%、非浸潤性乳管癌ductal carcinoma in situ, DCIS 非浸潤性乳管癌（ductal carcinoma in situ, DCIS）ductal carcinoma in situ, DCIS（非浸潤性乳管癌） 84%、異型を伴わない良性87%であったのに対し、異型過形成atypical hyperplasia 異型過形成（atypical hyperplasia）atypical hyperplasia（異型過形成） はわずか48%（過大評価17%・過小評価35%）だった²。上表の基準を当てはめれば自動的に決まる問題ではないので、境界例では追加切片・第二意見を求める姿勢が要る。

⚠️ 硬化性腺症sclerosing adenosis 硬化性腺症（sclerosing adenosis）sclerosing adenosis（硬化性腺症） は小葉構築と筋上皮細胞 myoepithelial cells筋上皮細胞（myoepithelial cells） myoepithelial cells（筋上皮細胞）・基底膜を保持する点が浸潤癌との最重要鑑別点である。索状serpentine 索状（serpentine）serpentine（索状） に圧排 mass effect 圧排（mass effect） mass effect（圧排） された腺管だけを見て浸潤性増殖と誤認しないよう、筋上皮細胞myoepithelial cells 筋上皮細胞（myoepithelial cells）myoepithelial cells（筋上皮細胞） の残存を確認する。

まとめ

• 個々の標本所見は、非増殖性変化（嚢胞、化生、線維化）と増殖性変化（過形成、硬化性腺症sclerosing adenosis硬化性腺症（sclerosing adenosis）sclerosing adenosis（硬化性腺症））に大別できる。
• 通常型乳管 lactiferous ducts 乳管（lactiferous ducts） lactiferous ducts（乳管） 過形成は細胞集団の多様性と不規則な裂隙状内腔で、異型乳管 lactiferous ducts 乳管（lactiferous ducts） lactiferous ducts（乳管） 過形成・DCISの単調 monotone 単調（monotone） monotone（単調） で整った内腔と区別する。
• 泡沫状組織球foamy histiocyte 泡沫状組織球（foamy histiocyte）foamy histiocyte（泡沫状組織球） や筋上皮細胞 myoepithelial cells 筋上皮細胞（myoepithelial cells） myoepithelial cells（筋上皮細胞） の残存は良性の反応性変化・非浸潤性in situ 非浸潤性（in situ）in situ（非浸潤性） の指標として重要である。
• 分類の全体像とリスク層別化 risk stratification リスク層別化（risk stratification） risk stratification（リスク層別化） は乳腺線維嚢胞性変化 Fibrocystic changes線維嚢胞性変化（Fibrocystic changes） Fibrocystic changes（線維嚢胞性変化）、良性乳腺病変benign breast lesions 良性乳腺病変（benign breast lesions）benign breast lesions（良性乳腺病変） 全般は乳腺の良性上皮性病変 benign epithelial lesions良性上皮性病変（benign epithelial lesions） benign epithelial lesions（良性上皮性病変）・良性腫瘍を参照する。