甲状腺腫瘍

🧠 全体像：甲状腺結節thyroid nodule甲状腺結節（thyroid nodule）thyroid nodule（甲状腺結節）はまず甲状腺機能と超音波リスクを評価し、必要な結節だけを穿刺吸引細胞診 fine-needle aspiration cytology (FNAC) 穿刺吸引細胞診（fine-needle aspiration cytology (FNAC)） fine-needle aspiration cytology (FNAC)（穿刺吸引細胞診） へ進める。乳頭癌papillary carcinoma (thyroid: PTC)乳頭癌（papillary carcinoma (thyroid: PTC)）papillary carcinoma (thyroid: PTC)（乳頭癌）・濾胞癌follicular thyroid carcinoma, FTC 濾胞癌（follicular thyroid carcinoma, FTC）follicular thyroid carcinoma, FTC（濾胞癌） は濾胞細胞 follicular cells 濾胞細胞（follicular cells） follicular cells（濾胞細胞） 由来の分化癌 differentiated carcinoma分化癌（differentiated carcinoma） differentiated carcinoma（分化癌）、髄様癌medullary carcinoma 髄様癌（medullary carcinoma）medullary carcinoma（髄様癌） はC細胞由来、未分化癌undifferentiated carcinoma / anaplastic carcinoma 未分化癌（undifferentiated carcinoma / anaplastic carcinoma）undifferentiated carcinoma / anaplastic carcinoma（未分化癌） は極めて進行が速い。治療は組織型、病期、再発リスクにより大きく異なる。

甲状腺結節の診断経路

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid nodule'>甲状腺結節</span>"] --> B["病歴・診察・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid-stimulating hormone'>TSH</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neck ultrasonography'>頸部超音波</span>"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid-stimulating hormone'>TSH</span>低値か"}
    C -->|"はい"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid scintigraphy'>甲状腺シンチグラフィ</span>"]
    C -->|"いいえ"| E["超音波リスクと径を評価"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='functioning thyroid nodule'>機能性結節</span>なら悪性リスクは低い"]
    E --> G["適応があれば<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ultrasound-guided fine-needle aspiration'>超音波ガイド下FNA</span>"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Bethesda system'>Bethesda分類</span>＋必要に応じ分子検査"]

嗄声、急速増大、硬く固定した腫瘤、頸部リンパ節腫大、放射線曝露歴、家族歴は悪性を疑う所見である。シンチグラフィscintigraphy シンチグラフィ（scintigraphy）scintigraphy（シンチグラフィ） は全結節に行うのではなく、TSHTSH（thyroid-stimulating hormone）が抑制されている場合に自律性 autonomic 自律性（autonomic） autonomic（自律性） 機能を評価する。結節そのものの評価（TSH・超音波リスク・径の統合）は2015年ATAATA（American Thyroid Association）ガイドラインが正本であり、2025年版は分化型甲状腺癌 differentiated thyroid cancer (DTC) 分化型甲状腺癌（differentiated thyroid cancer (DTC)） differentiated thyroid cancer (DTC)（分化型甲状腺癌） のみを扱って成人の結節管理を対象から外した¹²。

💡 Bethesda分類Bethesda system Bethesda分類（Bethesda system）Bethesda system（Bethesda分類） は2023年の第3版で悪性リスクの推定値が更新された。 6カテゴリー（I 不適正／II 良性／III 意義不明な異型atypia of undetermined significance 意義不明な異型（atypia of undetermined significance）atypia of undetermined significance（意義不明な異型） ：AUSAUS（atypia of undetermined significance）／IV 濾胞性腫瘍follicular neoplasm濾胞性腫瘍（follicular neoplasm）follicular neoplasm（濾胞性腫瘍）／V 悪性疑いsuspicious for malignancy悪性疑い（suspicious for malignancy）suspicious for malignancy（悪性疑い）／VI 悪性）それぞれに単一の名称が割り当てられ、AUSの細分類は想定悪性リスクと分子プロファイル patient-specific molecular profile 分子プロファイル（patient-specific molecular profile） patient-specific molecular profile（分子プロファイル） に基づく2群へ簡素化され、用語がWHOWHO（World Health Organization） 2022分類に整合させられた³。成人の悪性リスク平均値は I 13%・II 4%・III 22%・IV 30%・V 74%・VI 97%、NIFTPNIFTP（noninvasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features）を悪性から除外して数え直すと I 12%・II 2%・III 16%・IV 23%・V 65%・VI 94% になる⁴。数字は「何を悪性と数えるか」で動くので、報告書のどの前提の値かを確かめる。

💡 分子検査はIII・IVの「診断目的の手術」を減らすために使う。 穿刺吸引細胞診fine-needle aspiration cytology (FNAC) 穿刺吸引細胞診（fine-needle aspiration cytology (FNAC)）fine-needle aspiration cytology (FNAC)（穿刺吸引細胞診） の約20%が意義不明（Bethesda III・IV）となる。ThyroSeq v3のような多遺伝子分類器は、前向き盲検多施設研究 multicenter study 多施設研究（multicenter study） multicenter study（多施設研究） で感度94%（95%CI 86〜98%）・特異度82%（95%CI 75〜87%）、癌／NIFTP有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） 28%のもとで陰性的中率 negative predictive value, NPV 陰性的中率（negative predictive value, NPV） negative predictive value, NPV（陰性的中率） 97%・陽性的中率positive predictive value 陽性的中率（positive predictive value）positive predictive value（陽性的中率） 66%を示し、Bethesda III〜IVの最大61%で手術を回避しうると報告された⁵。陰性的中率negative predictive value, NPV 陰性的中率（negative predictive value, NPV）negative predictive value, NPV（陰性的中率） が高い（除外に強い）が陽性的中率 positive predictive value 陽性的中率（positive predictive value） positive predictive value（陽性的中率） は66%止まりで、陽性だからといって癌が確定するわけではない。Afirmaのような遺伝子発現分類器も同じく「良性と言い切って手術を避ける」ための道具 tool 道具（tool） tool（道具） である。

主要な悪性腫瘍

[!important] 分類上の修正 髄様癌medullary carcinoma 髄様癌（medullary carcinoma）medullary carcinoma（髄様癌） は「未分化癌undifferentiated carcinoma / anaplastic carcinoma 未分化癌（undifferentiated carcinoma / anaplastic carcinoma）undifferentiated carcinoma / anaplastic carcinoma（未分化癌） の一種」ではない。C細胞由来の神経内分泌癌 neuroendocrine carcinoma 神経内分泌癌（neuroendocrine carcinoma） neuroendocrine carcinoma（神経内分泌癌） であり、分化型甲状腺癌differentiated thyroid cancer (DTC) 分化型甲状腺癌（differentiated thyroid cancer (DTC)）differentiated thyroid cancer (DTC)（分化型甲状腺癌） とも異なる。

⚠️ 2016年に「非浸潤性in situ 非浸潤性（in situ）in situ（非浸潤性） 濾胞型乳頭癌 follicular variant of papillary thyroid carcinoma濾胞型乳頭癌（follicular variant of papillary thyroid carcinoma） follicular variant of papillary thyroid carcinoma（濾胞型乳頭癌）」は癌でなくなった。 被包encapsulated 被包（encapsulated）encapsulated（被包） 型で浸潤のない濾胞型乳頭癌 follicular variant of papillary thyroid carcinoma 濾胞型乳頭癌（follicular variant of papillary thyroid carcinoma） follicular variant of papillary thyroid carcinoma（濾胞型乳頭癌） は、2016年に NIFTP（noninvasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features：乳頭癌 papillary carcinoma (thyroid: PTC) 乳頭癌（papillary carcinoma (thyroid: PTC)） papillary carcinoma (thyroid: PTC)（乳頭癌） 様核所見をもつ非浸潤性 in situ 非浸潤性（in situ） in situ（非浸潤性） 濾胞性腫瘍 follicular neoplasm濾胞性腫瘍（follicular neoplasm） follicular neoplasm（濾胞性腫瘍）） へ改称され、癌のカテゴリーから外された⁶。根拠は転帰の差で、非浸潤in situ 非浸潤（in situ）in situ（非浸潤） 例109例は中央値13年の経過で全例無病生存だったのに対し、浸潤例101例では12例（12%）に有害事象（遠隔転移5例・原病死death from disease 原病死（death from disease）death from disease（原病死） 2例）が生じた。被包型濾胞型乳頭癌encapsulated follicular variant of papillary thyroid carcinoma 被包型濾胞型乳頭癌（encapsulated follicular variant of papillary thyroid carcinoma）encapsulated follicular variant of papillary thyroid carcinoma（被包型濾胞型乳頭癌） は欧州・北米の甲状腺癌 thyroid cancer 甲状腺癌（thyroid cancer） thyroid cancer（甲状腺癌） の10〜20%を占め、この再分類は世界で年間4万5千人以上に影響すると見積もられた。NIFTPと診断されれば追加の全摘術も放射性ヨウ素療法 radioactive iodine therapy 放射性ヨウ素療法（radioactive iodine therapy） radioactive iodine therapy（放射性ヨウ素療法） も病期分類 staging 病期分類（staging） staging（病期分類） も要らない。 WHO甲状腺腫瘍 thyroid tumor 甲状腺腫瘍（thyroid tumor） thyroid tumor（甲状腺腫瘍） 分類第5版（2022）はNIFTPを「低リスク腫瘍low-risk neoplasm低リスク腫瘍（low-risk neoplasm）low-risk neoplasm（低リスク腫瘍）」というカテゴリーに置き、悪性度不確定濾胞性腫瘍follicular tumor of uncertain malignant potential悪性度不確定濾胞性腫瘍（follicular tumor of uncertain malignant potential）follicular tumor of uncertain malignant potential（悪性度不確定濾胞性腫瘍）・悪性度不確定高分化腫瘍well-differentiated tumor of uncertain malignant potential悪性度不確定高分化腫瘍（well-differentiated tumor of uncertain malignant potential）well-differentiated tumor of uncertain malignant potential（悪性度不確定高分化腫瘍）・硝子化索状腫瘍hyalinizing trabecular tumor 硝子化索状腫瘍（hyalinizing trabecular tumor）hyalinizing trabecular tumor（硝子化索状腫瘍） を同じ枠に入れた。BRAF V600EまたはTERTプロモーター変異promoter mutation プロモーター変異（promoter mutation）promoter mutation（プロモーター変異） があればNIFTPの診断は除外される⁷。

💡 「浸潤がない」を言うには腫瘍被膜 tumor capsule 腫瘍被膜（tumor capsule） tumor capsule（腫瘍被膜） を全周にわたって検索する必要がある。 NIFTPの診断は「被膜浸潤capsular invasion被膜浸潤（capsular invasion）capsular invasion（被膜浸潤）・血管浸潤vascular invasion 血管浸潤（vascular invasion）vascular invasion（血管浸潤） がないこと」の証明に依存するので、細胞診だけでは決められず切除標本 resection specimen 切除標本（resection specimen） resection specimen（切除標本） の全面的な検討が要る。細胞診でNIFTPが「悪性」から外れたぶん、細胞診カテゴリーの悪性リスクの推定値そのものが下がった（下記）。

分化型甲状腺癌の治療

• 腺葉内に限局し、明らかなリンパ節転移や腺外浸潤のない低リスク癌では、2025 ATA指針上、最大径 ≤2 cmなら葉切除術 lobectomy 葉切除術（lobectomy） lobectomy（葉切除術） （lobectomy）が推奨される。2025年版は2015年版に比べ、分子診断molecular diagnostics 分子診断（molecular diagnostics）molecular diagnostics（分子診断） の役割の拡大、リスク層別の精緻化、積極的経過観察active surveillance 積極的経過観察（active surveillance）active surveillance（積極的経過観察） と葉切除 lobectomy 葉切除（lobectomy） lobectomy（葉切除） のいっそうの重視、低リスク例のサーベイランス surveillance サーベイランス（surveillance） surveillance（サーベイランス） 縮小を打ち出している²。
• 2〜4 cmの限局癌では病理学的特徴、対側結節、患者希望により葉切除 lobectomy 葉切除（lobectomy） lobectomy（葉切除） または全摘を選ぶ。
• 4 cm超、肉眼的腺外浸潤、臨床的リンパ節転移・遠隔転移では甲状腺全摘術 total thyroidectomy 甲状腺全摘術（total thyroidectomy） total thyroidectomy（甲状腺全摘術） を基本に検討する。
• 放射性ヨウ素内用療法は再発リスクに応じて選択し、全摘後に一律実施しない。低リスク例（pT1am・pT1b、N0/Nx）を対象としたESTIMABL2試験では、術後に放射性ヨウ素 radioactive iodine, RAI 放射性ヨウ素（radioactive iodine, RAI） radioactive iodine, RAI（放射性ヨウ素） を投与しない経過観察が5年時点でも非劣性 non-inferiority 非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性） であった（無イベント割合93.2%対94.8%、差 -1.6%、90%CI -4.5〜1.4）⁸。
• TSH抑制療法 suppressive therapy 抑制療法（suppressive therapy） suppressive therapy（抑制療法） も再発リスクと心房細動・骨粗鬆症などの有害性を秤量し、強度を個別化する。

💡 1 cm以下の低リスク乳頭癌 papillary carcinoma (thyroid: PTC) 乳頭癌（papillary carcinoma (thyroid: PTC)） papillary carcinoma (thyroid: PTC)（乳頭癌） 微小癌には「手術しない」という選択肢がある。 臨床的リンパ節転移・遠隔転移・明らかな腺外浸潤のない微小癌は、超音波での積極的経過観察 active surveillance 積極的経過観察（active surveillance） active surveillance（積極的経過観察） が第一選択になりうる。ただし進行リスクは年齢で大きく違い、1,211例の観察研究では10年時点の進行率が20代36.9%・30代13.5%・40代14.5%・50代5.6%・60代6.6%・70代3.5%、生涯（85歳まで）の推定進行確率は20代60.3%に対し70代3.5%であった⁹。若年者ほど経過観察の適応は慎重に考えるという向きになる（高齢者ほど手術を急がなくてよい）。

髄様癌とMEN2

髄様癌medullary carcinoma 髄様癌（medullary carcinoma）medullary carcinoma（髄様癌） では血清カルシトニンserum calcitonin血清カルシトニン（serum calcitonin）serum calcitonin（血清カルシトニン）とCEAを測定し、全例で生殖細胞系列RET検査を検討する。MEN2MEN2（multiple endocrine neoplasia type 2）が疑われる患者では、甲状腺手術thyroid surgery 甲状腺手術（thyroid surgery）thyroid surgery（甲状腺手術） より先に褐色細胞腫pheochromocytoma褐色細胞腫（pheochromocytoma）pheochromocytoma（褐色細胞腫）を除外・治療する。これは周術期カテコラミンクリーゼ catecholamine crisis カテコラミンクリーゼ（catecholamine crisis） catecholamine crisis（カテコラミンクリーゼ） を避けるためである。

💡 RETを調べる理由は遺伝カウンセリングだけではなく、薬が変わるからである。 進行性RET変異髄様癌 medullary carcinoma 髄様癌（medullary carcinoma） medullary carcinoma（髄様癌） の第3相LIBRETTO-531試験で、選択的RET阻害薬selective RET inhibitor 選択的RET阻害薬（selective RET inhibitor）selective RET inhibitor（選択的RET阻害薬） セルペルカチニブ selpercatinib セルペルカチニブ（selpercatinib） selpercatinib（セルペルカチニブ） の一次治療は既承認のマルチキナーゼ阻害薬 multikinase inhibitor マルチキナーゼ阻害薬（multikinase inhibitor） multikinase inhibitor（マルチキナーゼ阻害薬） （カボザンチニブCabozantinib カボザンチニブ（Cabozantinib）Cabozantinib（カボザンチニブ） またはバンデタニブ vandetanibバンデタニブ（vandetanib） vandetanib（バンデタニブ））より無増悪生存を延長した¹⁰。分化癌differentiated carcinoma 分化癌（differentiated carcinoma）differentiated carcinoma（分化癌） 側では、放射性ヨウ素抵抗性radioiodine-refractory 放射性ヨウ素抵抗性（radioiodine-refractory）radioiodine-refractory（放射性ヨウ素抵抗性） の進行例に対するレンバチニブ lenvatinib レンバチニブ（lenvatinib） lenvatinib（レンバチニブ） 24 mg/日が第3相SELECT試験で無増悪生存期間 progression-free survival, PFS 無増悪生存期間（progression-free survival, PFS） progression-free survival, PFS（無増悪生存期間） 中央値18.3か月（プラセボplacebo プラセボ（placebo）placebo（プラセボ） 3.6か月、ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 0.21）、奏効率response rate 奏効率（response rate）response rate（奏効率） 64.8%（プラセボplacebo プラセボ（placebo）placebo（プラセボ） 1.5%）を示している¹¹。「ヨウ素が効かなくなったら打つ手がない」ではない。

未分化癌

数週単位の頸部腫大、嗄声、嚥下・呼吸障害respiratory impairment 呼吸障害（respiratory impairment）respiratory impairment（呼吸障害） を呈する。気道評価と生検、病期診断staging病期診断（staging）staging（病期診断）、BRAF V600Eを含む迅速分子検査 rapid molecular test 迅速分子検査（rapid molecular test） rapid molecular test（迅速分子検査） を同時並行で行う。切除可能resectable 切除可能（resectable）resectable（切除可能） なら手術を含む集学的治療 multimodal therapy集学的治療（multimodal therapy） multimodal therapy（集学的治療）、切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）BRAF V600E陽性ならBRAF/MEK阻害などを専門チームで検討する。

まとめ

• 結節評価の基本はTSHと超音波で、FNAFNA（fine-needle aspiration）は超音波リスクと径に応じて行う。細胞診の報告はBethesda第3版（2023）に従い、悪性リスクの推定値がNIFTP除外の前提で下がっている点に注意する³⁴。
• 非浸潤性in situ 非浸潤性（in situ）in situ（非浸潤性） の被包型濾胞型乳頭癌 encapsulated follicular variant of papillary thyroid carcinoma 被包型濾胞型乳頭癌（encapsulated follicular variant of papillary thyroid carcinoma） encapsulated follicular variant of papillary thyroid carcinoma（被包型濾胞型乳頭癌） は2016年にNIFTPへ改称され癌ではなくなった。追加手術も放射性ヨウ素 radioactive iodine, RAI 放射性ヨウ素（radioactive iodine, RAI） radioactive iodine, RAI（放射性ヨウ素） も病期分類 staging 病期分類（staging） staging（病期分類） も不要である⁶。
• 低リスクの乳頭癌 papillary carcinoma (thyroid: PTC) 乳頭癌（papillary carcinoma (thyroid: PTC)） papillary carcinoma (thyroid: PTC)（乳頭癌） 微小癌は積極的経過観察 active surveillance 積極的経過観察（active surveillance） active surveillance（積極的経過観察） が選択肢だが、10年進行率は20代36.9%に対し70代3.5%と年齢差が大きい⁹。
• 分化癌differentiated carcinoma 分化癌（differentiated carcinoma）differentiated carcinoma（分化癌） の手術範囲とRAIはリスク適応型であり、全例全摘・全例RAIではない⁸。
• 髄様癌medullary carcinoma 髄様癌（medullary carcinoma）medullary carcinoma（髄様癌） ではカルシトニン、CEACEA（carcinoembryonic antigen）、RETを確認し、MEN2では褐色細胞腫 pheochromocytoma 褐色細胞腫（pheochromocytoma） pheochromocytoma（褐色細胞腫） を先に除外する。
• 急速に増大する未分化癌 undifferentiated carcinoma / anaplastic carcinoma 未分化癌（undifferentiated carcinoma / anaplastic carcinoma） undifferentiated carcinoma / anaplastic carcinoma（未分化癌） は気道確保と分子検査を急ぐ。