内科学 · L-80

肺悪性腫瘍

Malignancies of the Lungs

前提：病態: 肺腫瘍（原発・転移）
前提：正常: 縦隔
画像所見: 異所性ACTH産生腫瘍の局在画像肺空洞無気肺

🧠 全体像：肺癌は非小細胞肺癌 non-small cell lung cancer 非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer） non-small cell lung cancer（非小細胞肺癌）（NSCLC）と小細胞肺癌 small cell lung cancer (SCLC) 小細胞肺癌（small cell lung cancer (SCLC)） small cell lung cancer (SCLC)（小細胞肺癌）（SCLC）に大別する。治療は病理型だけでなく、TNM病期、切除可能性resectability切除可能性（resectability）resectability（切除可能性）、呼吸予備能respiratory reserve呼吸予備能（respiratory reserve）respiratory reserve（呼吸予備能）、ドライバー遺伝子driver geneドライバー遺伝子（driver gene）driver gene（ドライバー遺伝子）、PD-L1を統合して決める。喀血、上大静脈症候群superior vena cava syndrome, SVCS上大静脈症候群（superior vena cava syndrome, SVCS）superior vena cava syndrome, SVCS（上大静脈症候群）、脳転移、脊髄圧迫などの緊急合併症を見逃さない。病理・分子、診断・病期、治療原則、薬物療法、放射線療法の詳細は肺癌の病理と分子生物学、肺癌の診断と病期分類 staging病期分類（staging） staging（病期分類）、肺癌治療の原則、肺癌の化学療法・免疫療法・分子標的療法targeted therapy分子標的療法（targeted therapy）targeted therapy（分子標的療法）と、肺癌の疫学・診断、肺癌の放射線療法、肺癌の外科治療 surgery 外科治療（surgery） surgery（外科治療）と薬物療法に統合されており、本稿では6年次総論 common features 総論（common features） common features（総論）の要点を整理する。

4・5年次ノートとの対応と要点

テーマ	要点	参照先
疫学とリスク	最大の危険因子は喫煙で、受動喫煙passive/secondhand smoking受動喫煙（passive/secondhand smoking）passive/secondhand smoking（受動喫煙）、ラドンradonラドン（radon）radon（ラドン）、アスベストasbestosアスベスト（asbestos）asbestos（アスベスト）、職業性occupational 職業性（occupational）occupational（職業性）発癌物質 carcinogen発癌物質（carcinogen） carcinogen（発癌物質）、大気汚染air pollution大気汚染（air pollution）air pollution（大気汚染）、肺線維症pulmonary fibrosis肺線維症（pulmonary fibrosis）pulmonary fibrosis（肺線維症）、家族歴も関与する。禁煙支援は予防と治療の一部である	発癌要因・疫学と病因
低線量CT検診low-dose CT screening低線量CT検診（low-dose CT screening）low-dose CT screening（低線量CT検診）	米国USPSTF基準は、50〜80歳、20パック年 pack-year(s) パック年（pack-year(s)） pack-year(s)（パック年）以上、現在喫煙中または禁煙後15年未満の人への年1回の低線量CT low-dose CT 低線量CT（low-dose CT） low-dose CT（低線量CT）で、2021年に55歳・30パック年 pack-year(s) パック年（pack-year(s)） pack-year(s)（パック年）から対象を拡大した¹。対象基準は国・地域のプログラムに従う	スクリーニング
検診の利益と害	NLST（53,454例）では年1回3回の低線量CT low-dose CT 低線量CT（low-dose CT） low-dose CT（低線量CT）が胸部X線より肺癌死亡を20.0%、全死因死亡all-cause mortality 全死因死亡（all-cause mortality）all-cause mortality（全死因死亡）を6.7%減らしたが、陽性判定率は24.2%（X線6.9%）で陽性の96.4%が偽陽性だった²。NELSON試験（体積計測 measuring 計測（measuring） measuring（計測）方式）では10年時点の肺癌死亡の累積 cumulative 累積（cumulative） cumulative（累積）率比 rate ratio 率比（rate ratio） rate ratio（率比）が男性0.76、女性0.67で、疑わしい結節の紹介率は2.1%にとどまった³。読影image interpretation 読影（image interpretation）image interpretation（読影）の閾値の決め方で不利益の大きさが変わり、不要な侵襲的検査、過剰診断、偶発所見incidental findings 偶発所見（incidental findings）incidental findings（偶発所見）は検診の既知の害である⁴	スクリーニング
組織型	NSCLCは腺癌（非喫煙者にも生じ末梢発生が多い）、扁平上皮癌（中心部に多く空洞形成 cavitation 空洞形成（cavitation） cavitation（空洞形成）や高Ca血症を伴う）、大細胞癌large cell carcinoma 大細胞癌（large cell carcinoma）large cell carcinoma（大細胞癌）など、SCLCは増殖が速く早期転移する神経内分泌癌 neuroendocrine carcinoma 神経内分泌癌（neuroendocrine carcinoma） neuroendocrine carcinoma（神経内分泌癌）で、中心部腫瘤、縦隔リンパ節mediastinal lymph nodes 縦隔リンパ節（mediastinal lymph nodes）mediastinal lymph nodes（縦隔リンパ節）腫大、SIADH、異所性ACTH、ランバート・イートン筋無力症候群Lambert-Eaton myasthenic syndrome, LEMS ランバート・イートン筋無力症候群（Lambert-Eaton myasthenic syndrome, LEMS）Lambert-Eaton myasthenic syndrome, LEMS（ランバート・イートン筋無力症候群）を来しうる。病理分類の正本はWHO胸部腫瘍分類第5版で、「NSCLC対SCLC」は治療を選ぶための臨床的大別である。定型・異型カルチノイドatypical carcinoid 異型カルチノイド（atypical carcinoid）atypical carcinoid（異型カルチノイド）は神経内分泌腫瘍 neuroendocrine tumor, NET神経内分泌腫瘍（neuroendocrine tumor, NET） neuroendocrine tumor, NET（神経内分泌腫瘍）、小細胞癌small cell carcinoma 小細胞癌（small cell carcinoma）small cell carcinoma（小細胞癌）と大細胞神経内分泌癌 large cell neuroendocrine carcinoma 大細胞神経内分泌癌（large cell neuroendocrine carcinoma） large cell neuroendocrine carcinoma（大細胞神経内分泌癌）は神経内分泌癌 neuroendocrine carcinoma 神経内分泌癌（neuroendocrine carcinoma） neuroendocrine carcinoma（神経内分泌癌）という別個の腫瘍で、カルチノイドcarcinoid tumor カルチノイド（carcinoid tumor）carcinoid tumor（カルチノイド）から小細胞癌 small cell carcinoma 小細胞癌（small cell carcinoma） small cell carcinoma（小細胞癌）へ直線的に進展するとは扱わない⁵	病理学的分類・組織型
症状と腫瘍随伴症候群 paraneoplastic syndrome腫瘍随伴症候群（paraneoplastic syndrome） paraneoplastic syndrome（腫瘍随伴症候群）	気管支閉塞bronchial obstruction 気管支閉塞（bronchial obstruction）bronchial obstruction（気管支閉塞）や胸膜浸潤 pleural invasion 胸膜浸潤（pleural invasion） pleural invasion（胸膜浸潤）で咳、血痰hemoptysis血痰（hemoptysis）hemoptysis（血痰）、閉塞性肺炎obstructive pneumonia閉塞性肺炎（obstructive pneumonia）obstructive pneumonia（閉塞性肺炎）、無気肺atelectasis無気肺（atelectasis）atelectasis（無気肺）、呼吸困難、胸痛を来す。肺尖部腫瘍apical lung tumor (Pancoast tumor) 肺尖部腫瘍（apical lung tumor (Pancoast tumor)）apical lung tumor (Pancoast tumor)（肺尖部腫瘍）は肩〜上肢痛、腕神経叢brachial plexus 腕神経叢（brachial plexus）brachial plexus（腕神経叢）障害、Horner症候群Horner syndromeHorner症候群（Horner syndrome）Horner syndrome（Horner症候群）、上大静脈superior vena cava (SVC) 上大静脈（superior vena cava (SVC)）superior vena cava (SVC)（上大静脈）の圧迫は顔面・頸部・上肢の浮腫と表在静脈 superficial vein 表在静脈（superficial vein） superficial vein（表在静脈）の怒張を示す。SCLCのADH／ACTH産生はSIADH／Cushing症候群、扁平上皮癌のPTHrP産生は高Ca血症、神経内分泌性 endocrine (hormonal) 内分泌性（endocrine (hormonal)） endocrine (hormonal)（内分泌性）の免疫機序はランバート・イートン筋無力症候群 Lambert-Eaton myasthenic syndrome, LEMS ランバート・イートン筋無力症候群（Lambert-Eaton myasthenic syndrome, LEMS） Lambert-Eaton myasthenic syndrome, LEMS（ランバート・イートン筋無力症候群）を来す	症状・腫瘍随伴症候群paraneoplastic syndrome腫瘍随伴症候群（paraneoplastic syndrome）paraneoplastic syndrome（腫瘍随伴症候群）
診断と病期診断 staging病期診断（staging） staging（病期診断）	胸部画像で肺癌が疑われれば造影CTに病変に応じてPET-CTと脳MRI brain MRI 脳MRI（brain MRI） brain MRI（脳MRI）を加え、最も安全で病期にも有用な部位から組織を採る。縦隔リンパ節mediastinal lymph nodes 縦隔リンパ節（mediastinal lymph nodes）mediastinal lymph nodes（縦隔リンパ節）の病期診断 staging 病期診断（staging） staging（病期診断）には超音波気管支鏡ガイド下針生検 endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration (EBUS-TBNA) 超音波気管支鏡ガイド下針生検（endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration (EBUS-TBNA)） endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration (EBUS-TBNA)（超音波気管支鏡ガイド下針生検）などを用い、治療方針treatment strategy 治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）が変わる場合は病理学的に確認する。病理型、TNM、全身状態、呼吸機能を確定し、NSCLCでは分子検査とPD-L1に十分な検体を確保する	診断の流れ・画像による病期診断 staging病期診断（staging） staging（病期診断）・組織採取
TNM第9版	2025年1月1日に発効し、T分類に大きな変更はなく、N2がN2a（単一ステーション stationステーション（station） station（ステーション））とN2b（複数ステーション stationステーション（station） station（ステーション））へ、M1cがM1c1（単一臓器系 organ system 臓器系（organ system） organ system（臓器系）の多発）とM1c2（複数臓器系 organ system臓器系（organ system） organ system（臓器系））へ細分化された⁶。第8版の病期表は歴史的な旧版として区別し、現在の病期決定には第9版を用いる	TNM第9版・病期群stage group病期群（stage group）stage group（病期群）・TNM病期の要点
分子検査とPD-L1	進行非扁平上皮NSCLCadvanced non-squamous non-small cell lung cancer 進行非扁平上皮NSCLC（advanced non-squamous non-small cell lung cancer）advanced non-squamous non-small cell lung cancer（進行非扁平上皮NSCLC）を中心に、EGFR、ALK、ROS1、BRAF V600E、KRAS G12C、MET exon 14スキッピング exon skippingスキッピング（exon skipping） exon skipping（スキッピング）、RET、NTRK、HER2などを広く検査し、対応する阻害薬を一次治療から用いる⁷。PD-L1は遺伝子変異ではなく免疫組織化学 immunohistochemistry (IHC) 免疫組織化学（immunohistochemistry (IHC)） immunohistochemistry (IHC)（免疫組織化学）で見る蛋白発現で、免疫療法選択の一要素にとどまる	分子病理molecular pathology分子病理（molecular pathology）molecular pathology（分子病理）・PD-L1
まずドライバー、次にPD-L1	EGFR変異EGFR mutationEGFR変異（EGFR mutation）EGFR mutation（EGFR変異）・ALK転座があれば、PD-L1が高くても免疫チェックポイント阻害薬 immune checkpoint inhibitor (ICI) 免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)） immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬）単剤ではなく標的薬を先に使う。ドライバー陰性でPD-L1が腫瘍細胞の50%以上なら、ペムブロリズマブpembrolizumab ペムブロリズマブ（pembrolizumab）pembrolizumab（ペムブロリズマブ）単剤が化学療法より無増悪生存（中央値10.3か月対6.0か月、ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 0.50）、全生存overall survival (OS) 全生存（overall survival (OS)）overall survival (OS)（全生存）（ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 0.60）、奏効率response rate 奏効率（response rate）response rate（奏効率）（44.8%対27.8%）のいずれでも優り、有害事象も少なかった（KEYNOTE-024）。この試験がEGFR変異 EGFR mutationEGFR変異（EGFR mutation） EGFR mutation（EGFR変異）・ALK転座例を除外していたことが、ドライバーを先に調べる根拠である⁸	ドライバー異常のない非小細胞肺癌 non-small cell lung cancer非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer） non-small cell lung cancer（非小細胞肺癌）・進行NSCLC
免疫チェックポイント阻害薬immune checkpoint inhibitor (ICI)免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)）immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬）	PD-1/PD-L1経路はT細胞の抑制シグナル inhibitory signal 抑制シグナル（inhibitory signal） inhibitory signal（抑制シグナル）で、阻害薬はこの結合を遮断して抗腫瘍免疫 antitumor immunity 抗腫瘍免疫（antitumor immunity） antitumor immunity（抗腫瘍免疫）を回復させる一方、肺臓炎pneumonitis肺臓炎（pneumonitis）pneumonitis（肺臓炎）、腸炎、肝炎、甲状腺炎、下垂体炎hypophysitis 下垂体炎（hypophysitis）hypophysitis（下垂体炎）などの免疫関連有害事象 immune-related adverse events 免疫関連有害事象（immune-related adverse events） immune-related adverse events（免疫関連有害事象）を起こす。重症度と臓器に応じて休薬 drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬）、ステロイド、追加免疫抑制を選び、すべてを一律に永久中止とはしない	免疫療法・免疫関連有害事象immune-related adverse events免疫関連有害事象（immune-related adverse events）immune-related adverse events（免疫関連有害事象）
病期別の治療	切除可能resectable 切除可能（resectable）resectable（切除可能）な早期NSCLCは肺葉切除 lobectomy 肺葉切除（lobectomy） lobectomy（肺葉切除）または区域切除 segmentectomy 区域切除（segmentectomy） segmentectomy（区域切除）にリンパ節評価を加え、病期・分子により周術期の化学療法、免疫療法、標的療法を足す。医学的に切除できない早期にはSBRT、局所進行では切除可能性 resectability 切除可能性（resectability） resectability（切除可能性）を多職種で判定し、切除不能unresectable 切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）なら同時化学放射線療法 concurrent chemoradiotherapy, CRT 同時化学放射線療法（concurrent chemoradiotherapy, CRT） concurrent chemoradiotherapy, CRT（同時化学放射線療法）後の地固め免疫療法 consolidation immunotherapy 地固め免疫療法（consolidation immunotherapy） consolidation immunotherapy（地固め免疫療法）などを用いる。転移性ではドライバー陽性なら標的療法、陰性ならPD-L1・組織型に応じ免疫療法±化学療法とする。限局型limited (localized) form 限局型（limited (localized) form）limited (localized) form（限局型） SCLCは同時併用 concurrent administration 同時併用（concurrent administration） concurrent administration（同時併用）の白金製剤 platinum agent 白金製剤（platinum agent） platinum agent（白金製剤）＋エトポシド etoposide エトポシド（etoposide） etoposide（エトポシド）＋胸部放射線、進展型extensive-stage 進展型（extensive-stage）extensive-stage（進展型） SCLCは白金製剤 platinum agent 白金製剤（platinum agent） platinum agent（白金製剤）＋エトポシド etoposide エトポシド（etoposide） etoposide（エトポシド）＋PD-L1阻害薬のあとに維持療法へ進む	非小細胞肺癌non-small cell lung cancer 非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer）non-small cell lung cancer（非小細胞肺癌）の治療・小細胞肺癌small cell lung cancer (SCLC) 小細胞肺癌（small cell lung cancer (SCLC)）small cell lung cancer (SCLC)（小細胞肺癌）の治療・病期・組織型別の位置づけ
SCLCと手術	「SCLCは絶対に手術しない」は誤りで、2021年ESMO診療ガイドラインは臨床病期 clinical stage (cTNM) 臨床病期（clinical stage (cTNM)） clinical stage (cTNM)（臨床病期） I・II（cT1–2N0）に限り、集学的治療multimodal therapy 集学的治療（multimodal therapy）multimodal therapy（集学的治療）の一環として多職種カンファレンスの決定のもとで手術を検討しうるとする（III, B）。病理学的縦隔病期診断 mediastinal staging 縦隔病期診断（mediastinal staging） mediastinal staging（縦隔病期診断）が必須で、目標はR0切除 R0 resectionR0切除（R0 resection） R0 resection（R0切除）、肺葉未満の切除sublobar resection 肺葉未満の切除（sublobar resection）sublobar resection（肺葉未満の切除）は推奨されず、術中は系統的リンパ節郭清 systematic lymphadenectomy系統的リンパ節郭清（systematic lymphadenectomy） systematic lymphadenectomy（系統的リンパ節郭清）、切除後は補助化学療法 adjuvant chemotherapy 補助化学療法（adjuvant chemotherapy） adjuvant chemotherapy（補助化学療法）を行い、N2陽性やR1・R2切除では放射線療法を併用する⁹。ただし米国NCIのPDQは手術の役割は証明されていないとし、化学放射線療法chemoradiotherapy 化学放射線療法（chemoradiotherapy）chemoradiotherapy（化学放射線療法）への肺切除 lung resection 肺切除（lung resection） lung resection（肺切除）の上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ）を検討した無作為化試験（328例）で全生存期間 overall survival, OS 全生存期間（overall survival, OS） overall survival, OS（全生存期間）の上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ）が示されていない¹⁰。「行える例がある」と「行うべきである」を取り違えない	SCLCの臨床病理・小細胞肺癌small cell lung cancer (SCLC) 小細胞肺癌（small cell lung cancer (SCLC)）small cell lung cancer (SCLC)（小細胞肺癌）の治療
手術適応の判断	年齢や単一のFEV1値だけで決めず、予測術後FEV1predicted postoperative FEV1予測術後FEV1（predicted postoperative FEV1）predicted postoperative FEV1（予測術後FEV1）・DLCO、運動耐容能exercise tolerance運動耐容能（exercise tolerance）exercise tolerance（運動耐容能）、心血管リスク、切除範囲を統合する。IIIA期を一律に手術適応とせず、多職種で切除可能性 resectability 切除可能性（resectability） resectability（切除可能性）を判定する	治療目標Goals 治療目標（Goals）Goals（治療目標）と治療前評価
術後・化学放射線療法chemoradiotherapy 化学放射線療法（chemoradiotherapy）chemoradiotherapy（化学放射線療法）後の上乗せ add-on (incremental benefit)上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ）	術後補助療法postoperative adjuvant therapy 術後補助療法（postoperative adjuvant therapy）postoperative adjuvant therapy（術後補助療法）は白金製剤 platinum agent 白金製剤（platinum agent） platinum agent（白金製剤）併用化学療法 combination chemotherapy 併用化学療法（combination chemotherapy） combination chemotherapy（併用化学療法）だけではなくなった。切除後のEGFR変異 EGFR mutation EGFR変異（EGFR mutation） EGFR mutation（EGFR変異）例ではオシメルチニブ osimertinib オシメルチニブ（osimertinib） osimertinib（オシメルチニブ）最長3年が、ADAURA試験でII〜IIIA期の5年全生存率 5-year overall survival 5年全生存率（5-year overall survival） 5-year overall survival（5年全生存率）を85%（プラセボplacebo プラセボ（placebo）placebo（プラセボ） 73%、ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 0.49）にした¹¹。ドライバー陰性例では補助化学療法 adjuvant chemotherapy 補助化学療法（adjuvant chemotherapy） adjuvant chemotherapy（補助化学療法）後のアテゾリズマブ atezolizumab アテゾリズマブ（atezolizumab） atezolizumab（アテゾリズマブ）（1年）が無病生存を延ばし、効果はPD-L1が腫瘍細胞の1%以上のII〜IIIA期で最大だった（ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 0.66、IMpower010）¹²。限局型limited (localized) form 限局型（limited (localized) form）limited (localized) form（限局型） SCLCでも同時化学放射線療法 concurrent chemoradiotherapy, CRT 同時化学放射線療法（concurrent chemoradiotherapy, CRT） concurrent chemoradiotherapy, CRT（同時化学放射線療法）後のデュルバルマブ durvalumab デュルバルマブ（durvalumab） durvalumab（デュルバルマブ）地固め consolidation (therapy) 地固め（consolidation (therapy)） consolidation (therapy)（地固め）が全生存 overall survival (OS)全生存（overall survival (OS)） overall survival (OS)（全生存）・無増悪生存を延ばす¹³	NSCLCの周術期薬 perioperative medication 周術期薬（perioperative medication） perioperative medication（周術期薬）物療法・SCLC
治療の毒性	薬物治療では骨髄抑制、悪心、腎障害、神経障害などの化学療法毒性を監視する。ベバシズマブbevacizumab ベバシズマブ（bevacizumab）bevacizumab（ベバシズマブ）は有意な喀血や出血高リスクでは避ける。胸部放射線では食道炎、放射線肺臓炎radiation pneumonitis放射線肺臓炎（radiation pneumonitis）radiation pneumonitis（放射線肺臓炎）、晩期線維化に注意する	細胞障害cell injury 細胞障害（cell injury）cell injury（細胞障害）性抗癌薬 anticancer drug抗癌薬（anticancer drug） anticancer drug（抗癌薬）・血管新生阻害薬angiogenesis inhibitor 血管新生阻害薬（angiogenesis inhibitor）angiogenesis inhibitor（血管新生阻害薬）の毒性・放射線療法の有害事象
緊急合併症	大量喀血massive hemoptysis 大量喀血（massive hemoptysis）massive hemoptysis（大量喀血）は出血側を下にして気道を確保し、緊急気管支鏡や塞栓術を検討する。上大静脈症候群superior vena cava syndrome, SVCS 上大静脈症候群（superior vena cava syndrome, SVCS）superior vena cava syndrome, SVCS（上大静脈症候群）は気道・脳浮腫の重症度を評価し、重症なら血管内ステント endovascular stent 血管内ステント（endovascular stent） endovascular stent（血管内ステント）で迅速に減圧、安定なら治療前に組織診断を得る。症候性脳転移の浮腫にはデキサメタゾン dexamethasone デキサメタゾン（dexamethasone） dexamethasone（デキサメタゾン）を使い、手術・定位照射stereotactic radiosurgery定位照射（stereotactic radiosurgery）stereotactic radiosurgery（定位照射）・全脳照射whole brain radiotherapy (WBRT) 全脳照射（whole brain radiotherapy (WBRT)）whole brain radiotherapy (WBRT)（全脳照射）を病変数と全身状態で選ぶ。悪性脊髄圧迫malignant spinal cord compression 悪性脊髄圧迫（malignant spinal cord compression）malignant spinal cord compression（悪性脊髄圧迫）は緊急MRIとデキサメタゾン dexamethasone デキサメタゾン（dexamethasone） dexamethasone（デキサメタゾン）のうえで外科減圧または放射線を行う	緩和的palliative 緩和的（palliative）palliative（緩和的）放射線療法と腫瘍緊急症 oncologic emergency腫瘍緊急症（oncologic emergency） oncologic emergency（腫瘍緊急症）・上大静脈症候群superior vena cava syndrome, SVCS上大静脈症候群（superior vena cava syndrome, SVCS）superior vena cava syndrome, SVCS（上大静脈症候群）

flowchart TD
    A["胸部画像で肺癌疑い"] --> B["造影CT＋病変に応じPET-CT／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='brain MRI'>脳MRI</span>"]
    B --> C["最も安全で病期にも有用な部位から組織採取"]
    C --> D["病理型・TNM・全身状態・呼吸機能"]
    D --> E["NSCLC：分子検査＋PD-L1"]
    D --> F["SCLC：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='limited (localized) form'>限局型</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extensive-stage'>進展型</span>"]
    E --> G["多職種で手術・放射線・薬物療法を統合"]
    F --> G

まとめ

肺癌治療は組織型（WHO 2021分類⁵）、TNM第9版⁶、切除可能性resectability切除可能性（resectability）resectability（切除可能性）、分子異常、PD-L1で個別化する。
高リスク者への低線量CT検診 low-dose CT screening 低線量CT検診（low-dose CT screening） low-dose CT screening（低線量CT検診）は肺癌死亡を下げる（NLSTで20%²、NELSONで男性の率比 rate ratio 率比（rate ratio） rate ratio（率比） 0.76³）が、偽陽性と過剰診断を伴う。
IIIA期NSCLCを一律に手術適応とせず、多職種で切除可能性 resectability 切除可能性（resectability） resectability（切除可能性）を判定する。
SCLCでも臨床病期 clinical stage (cTNM) 臨床病期（clinical stage (cTNM)） clinical stage (cTNM)（臨床病期） I・II（cT1–2N0）の厳選例では手術があり得るが（ESMO 2021、III, B。病理学的縦隔病期診断 mediastinal staging 縦隔病期診断（mediastinal staging） mediastinal staging（縦隔病期診断）が必須で、肺葉未満の切除sublobar resection 肺葉未満の切除（sublobar resection）sublobar resection（肺葉未満の切除）は推奨されない）、無作為化試験は化学放射線療法 chemoradiotherapy 化学放射線療法（chemoradiotherapy） chemoradiotherapy（化学放射線療法）への手術の上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ）効果を示していない⁹¹⁰。
緊急合併症では診断確定を待たず、気道・神経機能・循環を守る対応を進める。
詳細は肺癌の病理と分子生物学、肺癌の診断と病期分類 staging病期分類（staging） staging（病期分類）、肺癌治療の原則、肺癌の化学療法・免疫療法・分子標的療法targeted therapy分子標的療法（targeted therapy）targeted therapy（分子標的療法）を参照する。

出典

1.Final Recommendation Statement: Lung Cancer: Screening（U.S. Preventive Services Task Force・2021）2021年改訂で低線量CT検診の対象が50〜80歳・20 pack-year以上・現喫煙または禁煙後15年未満へ拡大された（2013年版は55〜80歳・30 pack-year以上）。あわせて禁煙支援を行う閲覧 2026-08-25
2.Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening（The New England Journal of Medicine（National Lung Screening Trial Research Team）・2011）米国NLST（53,454例）で、年1回3回の低線量CT検診は胸部X線に比べ肺癌死亡を20.0%（95%CI 6.8〜26.7、P=0.004）、全死因死亡を6.7%減らした。ただし陽性判定率は低線量CTで24.2%（X線6.9%）に達し、陽性結果の96.4%が偽陽性であった閲覧 2026-08-25
3.Reduced Lung-Cancer Mortality with Volume CT Screening in a Randomized Trial（The New England Journal of Medicine（NELSON trial）・2020）欧州NELSON試験で、体積計測を用いたCT検診は10年時点の肺癌死亡の累積率比を男性0.76（95%CI 0.61〜0.94、P=0.01）、女性0.67（95%CI 0.38〜1.14）に低下させた。疑わしい結節での紹介率は2.1%にとどまり、NLSTより偽陽性が少なかった閲覧 2026-08-25
4.Screening for Lung Cancer With Low-Dose Computed Tomography: Updated Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force（U.S. Preventive Services Task Force・2021）高リスク者への低線量CTは肺癌死亡を減らす一方、偽陽性による不要な検査・侵襲的処置、過剰診断、偶発所見などの不利益があることを確認した。閲覧 2026-08-25
5.Thoracic Tumours: WHO Classification of Tumours, 5th Edition, Volume 5（WHO Classification of Tumours Editorial Board（IARC）・2021）現行の胸部腫瘍分類は2021年のWHO第5版であり、肺神経内分泌腫瘍ではカルチノイド（神経内分泌腫瘍）と小細胞癌・大細胞神経内分泌癌（神経内分泌癌）を別個の腫瘍として扱う閲覧 2026-08-25
6.Breaking: The New 9th Version TNM Classification for Lung Cancer is Now in Use（IASLC（Thoracic Research and Practice誌）・2025）肺癌TNM第9版（2025年1月1日発効）でT分類に大きな変更はなく、N2がN2a/N2bへ、M1cがM1c1/M1c2へ細分化されたこと閲覧 2026-08-25
7.Therapy for Stage IV Non–Small Cell Lung Cancer With Driver Alterations: ASCO Living Guideline, Version 2026.3.2（American Society of Clinical Oncology・2026）IV期非小細胞肺癌のドライバー異常別分子標的療法閲覧 2026-08-25
8.Pembrolizumab versus Chemotherapy for PD-L1-Positive Non-Small-Cell Lung Cancer（The New England Journal of Medicine（KEYNOTE-024）・2016）PD-L1が腫瘍細胞の50%以上に発現し`EGFR`変異・`ALK`転座のない進行非小細胞肺癌で、ペムブロリズマブ単剤の一次治療は白金製剤併用化学療法より無増悪生存（中央値10.3か月対6.0か月、ハザード比0.50）、全生存（6か月時80.2%対72.4%、ハザード比0.60）、奏効率（44.8%対27.8%）のいずれも優れ、有害事象も少なかった閲覧 2026-08-25
9.Small-cell lung cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up（European Society for Medical Oncology・2021）PMC9464246の著者最終稿（Author manuscript。誌上版は Ann Oncol 2021;32(7):839-853）の全文を自分で取得し、Recommendations の逐語を確認した。「Surgery may be considered in patients with clinical stages I and II (cT1–2N0) SCLC in the context of a multimodal treatment concept and following a multidisciplinary board decision [III, B]」「When considering surgical treatment for SCLC, pathological mediastinal staging is required [IV, A]」「The aim of surgical treatment is to achieve an R0 resection [III, A]」「Sublobular resection is not recommended for SCLC [V, E]」「During surgery for SCLC, a systematic nodal dissection should be carried out [IV, A]」「Adjuvant ChT should be given after surgical resection of SCLC [IV, A]」「In patient with an R1-R2 resection or positive mediastinal lymph nodes (N2), adjuvant ChT should be combined with RT, preferably concurrently [IV, A]」。角括弧はローマ数字がエビデンスレベル、英字が推奨グレードである。本文は2017年のコクラン系統的レビューが病期I〜IIIの切除の役割を支持しなかったことも併記している。閲覧 2026-09-21
10.Small Cell Lung Cancer Treatment (PDQ®)–Health Professional Version（National Cancer Institute・2025）限局型・進展型小細胞肺癌の治療原則。2025年5月14日更新版の全文をブラウザUA付きで自分で取得して確認した。手術の節は冒頭が逐語で「The role of surgery in the management of patients with SCLC is unproven.」であり、良好な転帰を報告しているのは症例集積と人口ベース研究（エビデンスレベルC2）にとどまる。その対象の記述は「the minority of LD patients with very limited disease, with small tumors pathologically confined to the lung of origin or the lung and ipsilateral hilar lymph nodes from surgical resection with adjuvant chemotherapy」までである。同節は化学放射線療法を受ける患者では手術を加えても生存が改善しないこと（C2）、化学放射線療法に肺切除を上乗せした無作為化試験328例で全生存期間の上乗せが示されなかったこと（A1）も併記する。⚠️ 本文に lobectomy・pneumonectomy・nodal dissection・mediastinal staging・multidisciplinary の語は0件、T1／T2という病期表記も0件で、肺葉切除・系統的リンパ節郭清・cT1〜2N0 をこの文書に帰属させることはできない（surgery 14件・resection 12件・adjuvant 8件を陽性対照として数えた）。閲覧 2026-09-21
11.Overall Survival with Osimertinib in Resected EGFR-Mutated NSCLC（The New England Journal of Medicine（ADAURA）・2023）切除後`EGFR`変異非小細胞肺癌682例の第3相ADAURA試験で、オシメルチニブ80 mg/日を最長3年投与すると、II〜IIIA期の5年全生存率は85%（プラセボ73%、ハザード比0.49、95.03%CI 0.33〜0.73、P<0.001）、IB〜IIIA期全体では88%（プラセボ78%、ハザード比0.49）であった閲覧 2026-08-25
12.Adjuvant atezolizumab after adjuvant chemotherapy in resected stage IB-IIIA non-small-cell lung cancer (IMpower010): a randomised, multicentre, open-label, phase 3 trial（The Lancet・2021）完全切除後に白金製剤併用補助化学療法を終えたIB〜IIIA期非小細胞肺癌1,005例で、アテゾリズマブ1200 mg 3週毎（16サイクル／1年）は無病生存を延長した。効果はPD-L1が腫瘍細胞の1%以上に発現するII〜IIIA期で最も大きく（ハザード比0.66、95%CI 0.50〜0.88、P=0.0039）、II〜IIIA期全体では0.79（0.64〜0.96、P=0.020）であった閲覧 2026-08-25
13.Durvalumab after Chemoradiotherapy in Limited-Stage Small-Cell Lung Cancer（ADRIATIC Investigators・2024）同時化学放射線療法後に進行のない限局型小細胞肺癌で、デュルバルマブがプラセボより全生存期間と無増悪生存期間を延長したことを確認した。閲覧 2026-08-25