意識障害の内科的原因

🧠 全体像：意識障害では原因検索より先にABCDEを安定化し、ベッドサイド血糖を直ちに測る。代謝性・中毒性toxic中毒性（toxic）toxic（中毒性）・感染性・神経学的neurological 神経学的（neurological）neurological（神経学的） 原因は重なり得るため、可逆的致死原因の治療と頭蓋内病変 intracranial lesion 頭蓋内病変（intracranial lesion） intracranial lesion（頭蓋内病変） の評価を並行する。

最初の数分

flowchart TD
    A["反応低下・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='loss of consciousness'>意識消失</span>"] --> B["ABCDE＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cervical spine protection'>頸椎保護</span>を要する外傷確認"]
    B --> C["酸素化・換気・循環・モニター・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV access'>静脈路</span>"]
    C --> D["直ちに血糖測定"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Glasgow Coma Scale'>GCS</span>・瞳孔・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ocular alignment'>眼位</span>・局所徴候・痙攣"]
    E --> F["可逆的原因を治療しつつ採血・毒物評価"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intracranial lesion'>頭蓋内病変</span>疑いなら緊急<span class='jp-term jp-term-diagram' title='head CT'>頭部CT</span>"]

• 気道保護airway protection 気道保護（airway protection）airway protection（気道保護） 不能、低換気、低酸素にはバッグ換気と気管挿管 endotracheal intubation 気管挿管（endotracheal intubation） endotracheal intubation（気管挿管） をためらわない。
• Glasgow昏睡尺度（Glasgow Coma Scale：GCSGCS（Glasgow Coma Scale））を記録するが、単独で原因を決めない。
• 低血糖には静注ブドウ糖 intravenous glucose 静注ブドウ糖（intravenous glucose） intravenous glucose（静注ブドウ糖） を投与する。栄養不良・アルコール依存alcohol dependence アルコール依存（alcohol dependence）alcohol dependence（アルコール依存） が疑われればチアミン thiamine チアミン（thiamine） thiamine（チアミン） も投与するが、ブドウ糖を遅らせない。

💡 鑑別の網はAIUEOTIPSで思い出す。 Alcohol（アルコール）、Insulin（低血糖・高血糖）、Uremia（尿毒症uremia尿毒症（uremia）uremia（尿毒症））、Encephalopathy／Endocrine／Electrolytes／Encephalitis（脳症・内分泌・電解質・脳炎）、Oxygen／Opiate／Overdose（低酸素・オピオイド・過量）、Trauma／Temperature（外傷・体温異常）、Infection（感染）、Psychiatric（精神科的）、Stroke／Shock／Seizure（脳卒中・ショック・発作）。下の表と同じものを、思い出す順に並べ替えただけである。

⚠️ GCSは挿管例で言語（V）が取れず、脳幹反射brainstem reflexes 脳幹反射（brainstem reflexes）brainstem reflexes（脳幹反射） も呼吸パターンも評価しない。 この2つの弱点を埋めるために作られたのがFOURスコア（Full Outline of UnResponsiveness）で、開眼spontaneously開眼（spontaneously）spontaneously（開眼）・運動・脳幹反射brainstem reflexes脳幹反射（brainstem reflexes）brainstem reflexes（脳幹反射）・呼吸の4項目を各0〜4点（合計0〜16点）で採点する。集中治療室intensive care unit (ICU) 集中治療室（intensive care unit (ICU)）intensive care unit (ICU)（集中治療室） 120例の検証で評価者間一致 interobserver agreement 評価者間一致（interobserver agreement） interobserver agreement（評価者間一致） は重み付きκ=0.82とGCSと同等ながら、GCSが最低点（3点）で頭打ちになる患者をさらに層別でき、閉じ込め症候群locked-in syndrome 閉じ込め症候群（locked-in syndrome）locked-in syndrome（閉じ込め症候群） を認識でき、院内死亡in-hospital mortality 院内死亡（in-hospital mortality）in-hospital mortality（院内死亡） の予測も最低点で優れていた¹。GCSを捨てるのではなく、挿管中・深昏睡deep coma深昏睡（deep coma）deep coma（深昏睡）・脳ヘルニアbrain herniation 脳ヘルニア（brain herniation）brain herniation（脳ヘルニア） の進行を追う場面ではFOURを併用すると考える。

⚠️ チアミン欠乏thiamine deficiency チアミン欠乏（thiamine deficiency）thiamine deficiency（チアミン欠乏） のリスクがあるなら、チアミンthiamine チアミン（thiamine）thiamine（チアミン） はブドウ糖の「前または同時」が原則である。 ブドウ糖を先に入れるとチアミン thiamine チアミン（thiamine） thiamine（チアミン） 依存性の糖代謝 glucose metabolism 糖代謝（glucose metabolism） glucose metabolism（糖代謝） がさらにチアミン thiamine チアミン（thiamine） thiamine（チアミン） を消費し、Wernicke脳症Wernicke encephalopathy Wernicke脳症（Wernicke encephalopathy）Wernicke encephalopathy（Wernicke脳症） を顕在化・増悪させうる²。ただし確認された低血糖の是正を待たせてはならない——実務上は「同時に投与する」が答えで、チアミンthiamine チアミン（thiamine）thiamine（チアミン） が手元にないことを理由にブドウ糖を遅らせるのでも、その逆でもない。

原因の整理

直ちに行う原因別治療

💡 「痙攣が止まったのに意識が戻らない」なら脳波 electroencephalography, EEG 脳波（electroencephalography, EEG） electroencephalography, EEG（脳波） を考える。 非痙攣性てんかん重積nonconvulsive status epilepticus (NCSE) 非痙攣性てんかん重積（nonconvulsive status epilepticus (NCSE)）nonconvulsive status epilepticus (NCSE)（非痙攣性てんかん重積） （NCSE）は運動症状を欠くため、身体所見だけでは診断できない。Salzburg脳波 electroencephalography, EEG 脳波（electroencephalography, EEG） electroencephalography, EEG（脳波） 基準は、臨床的にNCSEが疑われた120例（うち36%が真のNCSE）で感度97.7%・特異度89.6%・全体正確度92.5%、陰性的中率negative predictive value, NPV 陰性的中率（negative predictive value, NPV）negative predictive value, NPV（陰性的中率） 98.6%、評価者間一致interobserver agreement 評価者間一致（interobserver agreement）interobserver agreement（評価者間一致） κ=0.87を示した⁶。原因不明の遷延する意識障害では脳波 electroencephalography, EEG 脳波（electroencephalography, EEG） electroencephalography, EEG（脳波） を「あとで」ではなく鑑別の道具 tool 道具（tool） tool（道具） として取りに行く。

⚠️ 補正の速さそのものが害になる。 慢性低Na血症を急速に是正すると浸透圧性脱髄症候群 osmotic demyelination syndrome, ODS 浸透圧性脱髄症候群（osmotic demyelination syndrome, ODS） osmotic demyelination syndrome, ODS（浸透圧性脱髄症候群） を起こす。欧州ガイドラインは、重症症候性で緊急に上げた後も初日は10 mmol/L以内、それ以降は24時間ごとに8 mmol/L以内という上限を置いている⁵。CO中毒の高気圧酸素 hyperbaric oxygen 高気圧酸素（hyperbaric oxygen） hyperbaric oxygen（高気圧酸素） も同様に「必ず有益」ではなく、常圧酸素に対する長期神経認知転帰 neurocognitive outcome 神経認知転帰（neurocognitive outcome） neurocognitive outcome（神経認知転帰） の優越を示す確実性の高い根拠は無く、ACEPの推奨度はLevel C（低い）にとどまる³。

まとめ

• 意識障害はABCDE、血糖、神経診察neurological examination 神経診察（neurological examination）neurological examination（神経診察） を同時進行する。
• GCSは挿管例で言語が取れず脳幹反射 brainstem reflexes 脳幹反射（brainstem reflexes） brainstem reflexes（脳幹反射） も見ないため、深昏睡deep coma 深昏睡（deep coma）deep coma（深昏睡） やヘルニア進行の追跡にはFOURスコアを併用する¹。
• チアミン欠乏thiamine deficiency チアミン欠乏（thiamine deficiency）thiamine deficiency（チアミン欠乏） のリスクがある患者では、チアミンthiamine チアミン（thiamine）thiamine（チアミン） をブドウ糖の前または同時に投与する²。
• 遷延する原因不明の意識障害では非痙攣性てんかん重積 nonconvulsive status epilepticus (NCSE) 非痙攣性てんかん重積（nonconvulsive status epilepticus (NCSE)） nonconvulsive status epilepticus (NCSE)（非痙攣性てんかん重積） を脳波 electroencephalography, EEG 脳波（electroencephalography, EEG） electroencephalography, EEG（脳波） で除外する⁶。
• 「まずCTCT（computed tomography）」ではなく、低血糖・低酸素・低換気など即時可逆的原因を先に是正する。
• 心因性psychogenic 心因性（psychogenic）psychogenic（心因性） と判断するのは、中毒・代謝・感染・構造的脳病変を十分評価した後である。