FOURスコア

🧠 全体像：FOURスコア（Full Outline of UnResponsiveness）は、⚠️ グラスゴー昏睡尺度Glasgow Coma Scale, GCSグラスゴー昏睡尺度（Glasgow Coma Scale, GCS）Glasgow Coma Scale, GCS（グラスゴー昏睡尺度）の2つの欠点——挿管患者で言語スコアが取れないことと、脳幹反射brainstem reflexes 脳幹反射（brainstem reflexes）brainstem reflexes（脳幹反射） を検査できないこと——を埋めるために作られた意識評価スコアである¹。⭐ 眼反応・運動反応Motor response, M運動反応（Motor response, M）Motor response, M（運動反応）・脳幹反射brainstem reflexes脳幹反射（brainstem reflexes）brainstem reflexes（脳幹反射）・呼吸の4領域を各0〜4点で採点し、合計0〜16点。言語を捨てて脳幹反射 brainstem reflexes 脳幹反射（brainstem reflexes） brainstem reflexes（脳幹反射） と呼吸を入れたという設計そのものが主張であり、⭐ その結果、グラスゴー昏睡尺度Glasgow Coma Scale, GCS グラスゴー昏睡尺度（Glasgow Coma Scale, GCS）Glasgow Coma Scale, GCS（グラスゴー昏睡尺度） が3点で頭打ちになる患者をさらに層別でき、閉じ込め症候群locked-in syndrome 閉じ込め症候群（locked-in syndrome）locked-in syndrome（閉じ込め症候群） を認識でき、脳ヘルニアbrain herniation 脳ヘルニア（brain herniation）brain herniation（脳ヘルニア） の段階を区別できる¹。⚠️ ただし「常に優れている」わけではない——外傷性脳損傷 traumatic brain injury 外傷性脳損傷（traumatic brain injury） traumatic brain injury（外傷性脳損傷） の転帰予測では両者は同等で²、遷延性意識障害のベッドサイド行動評価としては推奨されていない³。

目的と適用場面

⭐ グラスゴー昏睡尺度Glasgow Coma Scale, GCS グラスゴー昏睡尺度（Glasgow Coma Scale, GCS）Glasgow Coma Scale, GCS（グラスゴー昏睡尺度） を置き換えるものではなく、併用するものと考える。 汎用の共通言語としてはグラスゴー昏睡尺度Glasgow Coma Scale, GCSグラスゴー昏睡尺度（Glasgow Coma Scale, GCS）Glasgow Coma Scale, GCS（グラスゴー昏睡尺度）が依然として基準であり、FOURスコアが働くのは挿管中・深昏睡deep coma深昏睡（deep coma）deep coma（深昏睡）・ヘルニアの進行を追うという限定された場面である。

構成要素と配点

⚠️ 本スコアの採点票は著作権のある資料であり、各点の判定文言はここに転載しない。 以下は4領域が何を見ているかの要約である。

• 各領域は0〜4点、合計は0〜16点である¹。
• ⭐ 言語（発話speech (utterance/production)発話（speech (utterance/production)）speech (utterance/production)（発話））を一切見ない。 これが挿管例でそのまま採点できる理由であり、逆に言語を評価軸に含めたい場面では情報が減るということでもある。
• ⭐ 脳幹反射brainstem reflexes 脳幹反射（brainstem reflexes）brainstem reflexes（脳幹反射） と呼吸が入っていることが、深昏睡deep coma 深昏睡（deep coma）deep coma（深昏睡） の内訳を開く鍵である。グラスゴー昏睡尺度Glasgow Coma Scale, GCS グラスゴー昏睡尺度（Glasgow Coma Scale, GCS）Glasgow Coma Scale, GCS（グラスゴー昏睡尺度） で3点の患者の大半は、脳幹機能が温存されているためFOURスコアでは0点を上回り、8点までの値に分かれた⁴。

💡 なぜ「呼吸」が意識のスコアに入るのか。 呼吸は下部脳幹 lower brainstem 下部脳幹（lower brainstem） lower brainstem（下部脳幹） の機能を反映し、しかも挿管中でも「設定回数を上回る呼吸努力 respiratory effort 呼吸努力（respiratory effort） respiratory effort（呼吸努力） があるか」という形で観察できる⁴。⭐ 挿管・鎮静という「評価を妨げる条件」のもとでも情報が残る項目を選んだ点に、このスコアの設計思想 design principle 設計思想（design principle） design principle（設計思想） が表れている。

⭐ 合計点の扱い方についても、2つのスコアは立場が違う。 FOURスコアの考案者は合計点を疾患重症度 severity of disease 疾患重症度（severity of disease） severity of disease（疾患重症度） の独立した指標として用いることを支持しているのに対し、グラスゴー昏睡尺度Glasgow Coma Scale, GCS グラスゴー昏睡尺度（Glasgow Coma Scale, GCS）Glasgow Coma Scale, GCS（グラスゴー昏睡尺度） の考案者は合計点の使用を推奨していない⁴。⚠️ それでもE・M・B・Rを個別に記録する意味は失われない——同じ合計点でも、脳幹反射brainstem reflexes 脳幹反射（brainstem reflexes）brainstem reflexes（脳幹反射） が落ちているのか運動が落ちているのかで次にすることが違う。

解釈とカットオフ

⚠️ グラスゴー昏睡尺度Glasgow Coma Scale, GCS グラスゴー昏睡尺度（Glasgow Coma Scale, GCS）Glasgow Coma Scale, GCS（グラスゴー昏睡尺度） の13〜15／9〜12／3〜8のような、確立した重症度3区分は本スコアには無い。 本スコアの価値は総点の帯ではなく、低得点域の分解能と死亡予測にある。

⭐ 「FOURのほうが優れている」を対象集団 study population 対象集団（study population） study population（対象集団） 抜きで言わない。 優越が確認されているのは主に集中治療室intensive care unit (ICU) 集中治療室（intensive care unit (ICU)）intensive care unit (ICU)（集中治療室） での死亡予測であり、外傷性脳損傷traumatic brain injury 外傷性脳損傷（traumatic brain injury）traumatic brain injury（外傷性脳損傷） ではROC曲線下面積 area under the curve 曲線下面積（area under the curve） area under the curve（曲線下面積） も診断オッズ比 diagnostic odds ratio 診断オッズ比（diagnostic odds ratio） diagnostic odds ratio（診断オッズ比） もグラスゴー昏睡尺度 Glasgow Coma Scale, GCS グラスゴー昏睡尺度（Glasgow Coma Scale, GCS） Glasgow Coma Scale, GCS（グラスゴー昏睡尺度） と差がなく、原著者らは「状況に応じてどちらを使ってもよい」と結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） している²。

評価者間信頼性inter-rater reliability 評価者間信頼性（inter-rater reliability）inter-rater reliability（評価者間信頼性） は重み付きκ=0.82で、グラスゴー昏睡尺度Glasgow Coma Scale, GCS グラスゴー昏睡尺度（Glasgow Coma Scale, GCS）Glasgow Coma Scale, GCS（グラスゴー昏睡尺度） （同じく0.82）と同等である¹。⭐ 項目が増えても採点のばらつきは増えていないことが、実用に耐える根拠になっている。

限界と使ってはいけない場面

⚠️ 遷延性意識障害のベッドサイド行動評価には使わない。 意識障害の評価尺度13種を比較した系統的レビューは、本スコアが内的整合性と評価者間信頼性 inter-rater reliability 評価者間信頼性（inter-rater reliability） inter-rater reliability（評価者間信頼性） については実質的な根拠を示しながらも、内容妥当性 validity 妥当性（validity） validity（妥当性） の不足・標準化の欠如・信頼性reliability 信頼性（reliability）reliability（信頼性） の未証明を理由に「現時点で推奨されない」側に分類した³。⭐ 無反応覚醒症候群unresponsive wakefulness syndrome (UWS) 無反応覚醒症候群（unresponsive wakefulness syndrome (UWS)）unresponsive wakefulness syndrome (UWS)（無反応覚醒症候群） と最小意識状態 minimally conscious state (MCS) 最小意識状態（minimally conscious state (MCS)） minimally conscious state (MCS)（最小意識状態） を分ける仕事は昏睡回復スケール改訂版が担う。 本スコアと役割が重ならない。

⚠️ 鎮静下での性能は、良い方向にも悪い方向にも確立していない。 理屈のうえでは、瞳孔対光反射pupillary light reflex 瞳孔対光反射（pupillary light reflex）pupillary light reflex（瞳孔対光反射） がしばしば保たれるためFOUR-Bは筋弛緩薬 muscle relaxant 筋弛緩薬（muscle relaxant） muscle relaxant（筋弛緩薬） 投与中・深鎮静deep sedation 深鎮静（deep sedation）deep sedation（深鎮静） 下でも評価でき、合計点はグラスゴー昏睡尺度Glasgow Coma Scale, GCSグラスゴー昏睡尺度（Glasgow Coma Scale, GCS）Glasgow Coma Scale, GCS（グラスゴー昏睡尺度）より鎮静の影響を受けにくい可能性がある⁴。⚠️ ところが集中治療室 intensive care unit (ICU) 集中治療室（intensive care unit (ICU)） intensive care unit (ICU)（集中治療室） の系統的レビューが採用した研究の多くは、挿管患者の割合が高いにもかかわらず鎮静患者を組み入れていなかったため、FOUR-Bの予測価値はむしろ過小評価されている可能性があると同レビューは述べている⁴。💡 「鎮静に強いはずだが、鎮静下で検証されていない」というねじれた状態であり、鎮静の内容と深度を記録せずに点数だけを追ってよいという意味ではない。

⚠️ 採用された研究の質は高くない。 同レビューは20件すべてを poor〜moderate と評価し、十分な検出力をもつ追加研究が必要と結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） している⁴。

⚠️ 脳死brain death 脳死（brain death）brain death（脳死） の判定基準ではない。 4領域すべてが0点でも、それは採点上の最低点であって脳死 brain death 脳死（brain death） brain death（脳死） の診断ではない。脳死brain death 脳死（brain death）brain death（脳死） 判定には別の手順（脳幹反射brainstem reflexes 脳幹反射（brainstem reflexes）brainstem reflexes（脳幹反射） の全消失の確認、無呼吸テスト、交絡因子confounding factor 交絡因子（confounding factor）confounding factor（交絡因子） の除外など）が要る。

⚠️ 共通言語としての置き換えを急がない。 グラスゴー昏睡尺度Glasgow Coma Scale, GCS グラスゴー昏睡尺度（Glasgow Coma Scale, GCS）Glasgow Coma Scale, GCS（グラスゴー昏睡尺度） は他のスコアの構成要素（SOFAスコアSequential Organ Failure Assessment scoreSOFAスコア（Sequential Organ Failure Assessment score）Sequential Organ Failure Assessment score（SOFAスコア）の中枢神経サブスコアなど）としても組み込まれており、施設内の記録・引き継ぎがそれを前提に動いている。併用の判断は、どちらが「良い」かではなく、その場面で情報が失われるのはどちらかで決める。

まとめ

• FOURスコアは、挿管例で言語が取れないことと脳幹反射 brainstem reflexes 脳幹反射（brainstem reflexes） brainstem reflexes（脳幹反射） を評価できないことという⚠️ グラスゴー昏睡尺度Glasgow Coma Scale, GCS グラスゴー昏睡尺度（Glasgow Coma Scale, GCS）Glasgow Coma Scale, GCS（グラスゴー昏睡尺度） の2つの弱点を埋めるために作られた。
• ⭐ 眼反応・運動反応Motor response, M運動反応（Motor response, M）Motor response, M（運動反応）・脳幹反射brainstem reflexes脳幹反射（brainstem reflexes）brainstem reflexes（脳幹反射）・呼吸の4領域を各0〜4点、合計0〜16点で採点する。言語は一切見ない。
• 脳幹反射brainstem reflexes 脳幹反射（brainstem reflexes）brainstem reflexes（脳幹反射） と呼吸が入るため、グラスゴー昏睡尺度Glasgow Coma Scale, GCS グラスゴー昏睡尺度（Glasgow Coma Scale, GCS）Glasgow Coma Scale, GCS（グラスゴー昏睡尺度） 3点の患者の大半が0点を上回って8点までに分かれ、閉じ込め症候群locked-in syndrome 閉じ込め症候群（locked-in syndrome）locked-in syndrome（閉じ込め症候群） を認識でき、ヘルニアの段階を区別できる。⭐ グラスゴー昏睡尺度Glasgow Coma Scale, GCS グラスゴー昏睡尺度（Glasgow Coma Scale, GCS）Glasgow Coma Scale, GCS（グラスゴー昏睡尺度） 3点の105例では15%が生存したのに対し、本スコア0点の55例では1.8%しか生存しなかった。
• 評価者間信頼性inter-rater reliability 評価者間信頼性（inter-rater reliability）inter-rater reliability（評価者間信頼性） は重み付きκ=0.82でグラスゴー昏睡尺度 Glasgow Coma Scale, GCS グラスゴー昏睡尺度（Glasgow Coma Scale, GCS） Glasgow Coma Scale, GCS（グラスゴー昏睡尺度） と同等。集中治療室intensive care unit (ICU) 集中治療室（intensive care unit (ICU)）intensive care unit (ICU)（集中治療室） では死亡予測（とくにICUICU（intensive care unit）死亡）で優れる一方、機能転帰functional outcome 機能転帰（functional outcome）functional outcome（機能転帰） の予測は同等。
• ⚠️ 外傷性脳損傷traumatic brain injury 外傷性脳損傷（traumatic brain injury）traumatic brain injury（外傷性脳損傷） では、院内死亡in-hospital mortality院内死亡（in-hospital mortality）in-hospital mortality（院内死亡）・不良転帰いずれの予測もグラスゴー昏睡尺度 Glasgow Coma Scale, GCS グラスゴー昏睡尺度（Glasgow Coma Scale, GCS） Glasgow Coma Scale, GCS（グラスゴー昏睡尺度） と同等である（2,083例のメタアナリシス meta-analysisメタアナリシス（meta-analysis） meta-analysis（メタアナリシス））。「常に優れている」と言わない。
• ⚠️ 遷延性意識障害のベッドサイド行動評価としては推奨されていない（内容妥当性 validity 妥当性（validity） validity（妥当性） の不足）。その役割は昏睡回復スケール改訂版が担う。
• ⚠️ 鎮静下での性能はねじれている。 瞳孔対光反射pupillary light reflex 瞳孔対光反射（pupillary light reflex）pupillary light reflex（瞳孔対光反射） が保たれるためFOUR-Bは深鎮静 deep sedation深鎮静（deep sedation） deep sedation（深鎮静）・筋弛緩下でも評価でき鎮静に強いはずだが、検証研究の多くが鎮静患者を組み入れておらず、その予測価値はむしろ過小評価されている可能性がある。