意識消失の病因と無反応患者の診察

🧠 全体像：無反応 non-response 無反応（non-response） non-response（無反応） 患者では診断より先に、気道・呼吸・循環と血糖を同時に立て直す。次に「構造性脳病変」か「びまん性の代謝性・中毒性toxic 中毒性（toxic）toxic（中毒性） 障害」かを、瞳孔、眼球運動、運動反応Motor response, M運動反応（Motor response, M）Motor response, M（運動反応）、バイタルサインvital signバイタルサイン（vital sign）vital sign（バイタルサイン）、検査・画像で並行して見分ける。

病因の枠組み

初期対応

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-response'>無反応</span>患者を発見"] --> B["応援要請・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cervical spine protection'>頸椎保護</span>を考慮"]
    B --> C["A：気道確保、必要時に気道介入"]
    C --> D["B：酸素化・換気を評価し補助"]
    D --> E["C：脈拍・血圧・灌流を評価し蘇生"]
    E --> F["同時にベッドサイド血糖・体温・モニター"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Glasgow Coma Scale'>GCS</span>をE・V・M別に記録、瞳孔・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Motor response, M'>運動反応</span>を評価"]
    G --> H["検査・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>・EEG・必要時の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='CSF analysis'>髄液検査</span>で原因検索"]

⚠️ GCSGCS（Glasgow Coma Scale）が8以下は気道保護不全 inability to protect the airway 気道保護不全（inability to protect the airway） inability to protect the airway（気道保護不全） を強く疑う目安だが、挿管は数値だけでなく気道反射、換気・酸素化、外傷、経過を含めて判断する。初期診療では施設の救急プロトコルに従う。

Glasgow Coma Scale（GCS）

E・V・Mを別々に記録する（例：E2V3M5）。挿管中などで言語評価不能なら総点だけでなく理由を併記する。

原資料の「GCS 3〜15」「13〜15軽症、9〜12中等症、8以下重症」は外傷重症度の慣用分類で、すべての無反応 non-response 無反応（non-response） non-response（無反応） 状態の病因・気道管理を決める単独基準ではない。

💡 瞳孔反応pupillary response 瞳孔反応（pupillary response）pupillary response（瞳孔反応） を組み込むと、GCS最低点の中でも重症度をさらに層別できる。 GCS合計点から非対光反応 light reflex 対光反応（light reflex） light reflex（対光反応） の瞳孔数（0〜2）を引いたGCS-Pupils score（GCS-P、範囲1〜15）は、大規模genome mutation 大規模（genome mutation）genome mutation（大規模） データ（CRASH試験9045例・IMPACTデータベース6855例）の統合解析 pooled analysis 統合解析（pooled analysis） pooled analysis（統合解析） でGCS単独より転帰に関する情報量が大きく、GCS最低点の患者もGCS-Pではさらに細分できた¹。GCSに代わるものではなく、瞳孔所見は本項の通りGCSとは別に記録したうえで、必要に応じてこの複合指標 composite index 複合指標（composite index） composite index（複合指標） も参照する。

⚠️ 挿管患者ではGCSの言語スコアが取れず、脳幹反射brainstem reflexes 脳幹反射（brainstem reflexes）brainstem reflexes（脳幹反射） も評価されない。 これを補うために作られたのがFOURスコア（Full Outline of UnResponsiveness）で、開眼spontaneously開眼（spontaneously）spontaneously（開眼）・運動・脳幹反射brainstem reflexes脳幹反射（brainstem reflexes）brainstem reflexes（脳幹反射）・呼吸の4項目を各0〜4点で採点する。集中治療室intensive care unit (ICU) 集中治療室（intensive care unit (ICU)）intensive care unit (ICU)（集中治療室） 120例の前向き研究では評価者間一致 interobserver agreement 評価者間一致（interobserver agreement） interobserver agreement（評価者間一致） はGCSと同等（重み付きκ=0.82）で、GCS最低点（3点）の患者をさらに層別化でき、閉じ込め症候群locked-in syndrome 閉じ込め症候群（locked-in syndrome）locked-in syndrome（閉じ込め症候群） を認識でき、院内死亡in-hospital mortality 院内死亡（in-hospital mortality）in-hospital mortality（院内死亡） の予測もFOUR最低点の方が優れていた²。

神経学的診察

瞳孔と眼球

頭部外傷head injury (head trauma) 頭部外傷（head injury (head trauma)）head injury (head trauma)（頭部外傷） や頸椎 cervical vertebra 頸椎（cervical vertebra） cervical vertebra（頸椎） 損傷の可能性がない場合のみ、頭位眼反射oculocephalic reflex 頭位眼反射（oculocephalic reflex）oculocephalic reflex（頭位眼反射） を用いる。反射があれば頭部回旋 head rotation 頭部回旋（head rotation） head rotation（頭部回旋） と反対方向へ眼球が偏倚 deviation / lateralization 偏倚（deviation / lateralization） deviation / lateralization（偏倚） する。前庭刺激試験は鼓膜損傷などの禁忌を確認し、適切な環境で行う専門的評価である。

原資料の冷水刺激の段階は、(1)反対側へ向かう急速相 fast phase 急速相（fast phase） fast phase（急速相） を伴う規則的眼振、(2)刺激側への共同偏倚 conjugate (eye) deviation 共同偏倚（conjugate (eye) deviation） conjugate (eye) deviation（共同偏倚） と少数の反対側眼振様運動、(3)急速相 fast phase 急速相（fast phase） fast phase（急速相） のない刺激側共同偏倚 conjugate (eye) deviation共同偏倚（conjugate (eye) deviation） conjugate (eye) deviation（共同偏倚）、(4)眼球運動なし、である。後者ほど重い脳幹障害を示唆するが、薬物、低体温、検査条件を必ず除外する。

⚠️ 角膜反射corneal reflex角膜反射（corneal reflex）corneal reflex（角膜反射）・眼球頭反射oculocephalic reflex (doll's eye)眼球頭反射（oculocephalic reflex (doll's eye)）oculocephalic reflex (doll's eye)（眼球頭反射）・前庭眼反射vestibulo-ocular reflex (VOR) 前庭眼反射（vestibulo-ocular reflex (VOR)）vestibulo-ocular reflex (VOR)（前庭眼反射） （冷水刺激）は脳幹機能が保たれているかを示す重要な所見であり、これらがすべて規定の手順で消失することは脳死 brain death 脳死（brain death） brain death（脳死） 判定の構成要素の一つでもある。 ただし脳死brain death 脳死（brain death）brain death（脳死） 判定の実務手続きは国によって大きく異なる。91か国の医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） への調査では、法的規定（70%）・施設プロトコル（77%）の整備状況に国差があり、施設プロトコルの整備率は低所得国22%・高所得国97%と所得水準で大きく異なっていた³。無反応non-response 無反応（non-response）non-response（無反応） 患者でこれらの反射消失を確認しても、地域の法令・施設基準に沿った正式な脳死 brain death 脳死（brain death） brain death（脳死） 判定手続きへ進む必要がある。

運動反応と異常肢位

けいれん活動、片麻痺hemiplegia片麻痺（hemiplegia）hemiplegia（片麻痺）、共同偏倚conjugate (eye) deviation 共同偏倚（conjugate (eye) deviation）conjugate (eye) deviation（共同偏倚） などの側方徴候 lateralizing sign(s) 側方徴候（lateralizing sign(s)） lateralizing sign(s)（側方徴候） を探し、痛み刺激には爪床 nail bed 爪床（nail bed） nail bed（爪床） 圧迫などの安全な方法で、反応の目的性を評価する。

バイタルサイン、検査、画像

病歴からの緊急分岐

まとめ

• 無反応non-response 無反応（non-response）non-response（無反応） 患者ではABC、血糖、体温、モニタリングを診断と同時に実施する。
• 病因を構造性、代謝性・低酸素性hypoxic / hypoxemic低酸素性（hypoxic / hypoxemic）hypoxic / hypoxemic（低酸素性）、中毒性toxic中毒性（toxic）toxic（中毒性）、感染性、発作性、循環性circulating 循環性（circulating）circulating（循環性） に整理すると漏れを減らせる。
• 瞳孔、眼球運動、異常肢位abnormal posturing 異常肢位（abnormal posturing）abnormal posturing（異常肢位） は局在の手がかりだが、単独所見で断定しない。CT、採血、血液ガス、EEGを臨床像に応じて組み合わせる。