代謝性意識障害

🧠 全体像：代謝性意識障害は脳の局所破壊ではなく、血糖、酸素/CO2、電解質、臓器不全、内分泌異常が脳機能をびまん性に乱す状態である。無反応non-response 無反応（non-response）non-response（無反応） なら原因検索と同時にABCとベッドサイド血糖を確認する。

主な病態

血糖異常

低血糖

ブドウ糖は脳の主要なエネルギー源であり、低血糖では局在性脳損傷がなくても脳機能が急速に破綻する。インスリンまたは経口血糖降下薬 oral hypoglycemic agent (OHA) 経口血糖降下薬（oral hypoglycemic agent (OHA)） oral hypoglycemic agent (OHA)（経口血糖降下薬） を用いる糖尿病、過量飲酒（糖新生の抑制）、飢餓starvation飢餓（starvation）starvation（飢餓）・低栄養malnutrition 低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養） が代表的な背景である。初期には発汗、振戦、頻脈、焦燥agitation焦燥（agitation）agitation（焦燥）、混乱を認め、是正されなければけいれん、昏睡、死亡に至る。血糖を直ちに測定し、嚥下が安全なら経口糖、意識低下・けいれん・嚥下不能inability to swallow 嚥下不能（inability to swallow）inability to swallow（嚥下不能） なら静脈内 intravenous 静脈内（intravenous） intravenous（静脈内） ブドウ糖で治療し、再低下を来す薬剤・栄養・感染を調べる。

高血糖性緊急症

糖尿病性ケトアシドーシスdiabetic ketoacidosis, DKA 糖尿病性ケトアシドーシス（diabetic ketoacidosis, DKA）diabetic ketoacidosis, DKA（糖尿病性ケトアシドーシス） は主に1型糖尿病のインスリン欠乏 absolute deficiency インスリン欠乏（absolute deficiency） absolute deficiency（インスリン欠乏） で起こり、悪心、嘔吐、腹痛、ケトンによる甘酸臭、深大努力呼吸（Kussmaul呼吸Kussmaul respirationKussmaul呼吸（Kussmaul respiration）Kussmaul respiration（Kussmaul呼吸））、混乱から昏睡へ進む。高浸透圧高血糖状態hyperosmolar hyperglycemic state, HHS 高浸透圧高血糖状態（hyperosmolar hyperglycemic state, HHS）hyperosmolar hyperglycemic state, HHS（高浸透圧高血糖状態） は主に2型糖尿病で、著しい高血糖と脱水、高浸透圧hyperosmolality 高浸透圧（hyperosmolality）hyperosmolality（高浸透圧） による意識障害を特徴とする。血糖、血清/尿ケトンurine ketones尿ケトン（urine ketones）urine ketones（尿ケトン）、血液ガス、電解質を同時に評価し、感染、ストレス、外傷、治療不十分を誘因として検索する。治療は循環を保つ輸液、カリウムを含む電解質の反復補正、プロトコルに沿ったインスリンである。

酸素化・換気障害

低酸素症hypoxia低酸素症（hypoxia）hypoxia（低酸素症）/無酸素症hypoxia/anoxia 無酸素症（hypoxia/anoxia）hypoxia/anoxia（無酸素症） は呼吸不全、心停止・心不全、重症貧血、一酸化炭素中毒carbon monoxide poisoning 一酸化炭素中毒（carbon monoxide poisoning）carbon monoxide poisoning（一酸化炭素中毒） で生じる。軽症では混乱、焦燥agitation焦燥（agitation）agitation（焦燥）、チアノーゼ、重症ではけいれん、意識消失loss of consciousness意識消失（loss of consciousness）loss of consciousness（意識消失）、昏睡となる。パルスオキシメトリpulse oximetry パルスオキシメトリ（pulse oximetry）pulse oximetry（パルスオキシメトリ） と動脈血液ガス arterial blood gas, ABG 動脈血液ガス（arterial blood gas, ABG） arterial blood gas, ABG（動脈血液ガス） を確認し、酸素投与、必要時の人工換気 artificial ventilation人工換気（artificial ventilation） artificial ventilation（人工換気）、心停止なら心肺蘇生 cardiopulmonary resuscitation (CPR) 心肺蘇生（cardiopulmonary resuscitation (CPR)） cardiopulmonary resuscitation (CPR)（心肺蘇生） を含む原因治療を急ぐ。⚠️ CO中毒に高圧酸素療法 hyperbaric oxygen therapy 高圧酸素療法（hyperbaric oxygen therapy） hyperbaric oxygen therapy（高圧酸素療法） が「常に」有効とは言えない。 症状の重症度やHBO利用可能性に基づき選択された患者で有益となりうるが、常圧酸素に対する長期神経認知転帰 neurocognitive outcome 神経認知転帰（neurocognitive outcome） neurocognitive outcome（神経認知転帰） の優越を示す高い確実性のエビデンスはなく、推奨度はLevel C（低い）にとどまる¹。

高炭酸ガス血症hypercapnia 高炭酸ガス血症（hypercapnia）hypercapnia（高炭酸ガス血症） は、COPDCOPD（chronic obstructive pulmonary disease）、神経筋疾患による呼吸筋低下、鎮静薬過量などの換気不全で生じる。頭痛、傾眠、混乱、焦燥agitation 焦燥（agitation）agitation（焦燥） から呼吸抑制・昏睡へ進み得る。ABGでCO2貯留を確かめ、病態に応じて非侵襲的換気 non-invasive ventilation, NIV 非侵襲的換気（non-invasive ventilation, NIV） non-invasive ventilation, NIV（非侵襲的換気） または気道確保・侵襲的人工換気 artificial ventilation 人工換気（artificial ventilation） artificial ventilation（人工換気） を行う。

電解質・臓器不全・内分泌

💡 アンモニア値は肝性脳症の重症度を裏づける補助であって、単独の物差しではない。 肝硬変121例の前向き研究では、動脈血アンモニア値と重症度（West Haven分類）がスピアマン順位相関係数0.61（P≤0.001）で相関したが、これは中等度の相関にとどまり、正常域に近いアンモニア値でも重症例が、著明高値markedly elevated 著明高値（markedly elevated）markedly elevated（著明高値） でも軽症例が混在しうる。アンモニア単独で昏睡度を言い当てられるとは考えない²。

💡 甲状腺緊急症はまれだが、遅れれば致死的である。 甲状腺クリーゼthyroid storm 甲状腺クリーゼ（thyroid storm）thyroid storm（甲状腺クリーゼ） の発生頻度は一般人口10万人あたり0.2〜1.1、入院患者では10万人あたり4.8〜6.3とされる。診断は生化学値ではなく臨床像とスコアリングシステムに基づいて行い、迅速な治療が無ければ死亡率は5〜25%に達する³。

flowchart TD
    A["意識低下"] --> B["ABC・血糖・体温・モニター"]
    B --> C["血液ガス：低酸素・高CO2・酸塩基"]
    B --> D["電解質・浸透圧・腎肝機能"]
    B --> E["ケトン・感染/薬剤/中毒の誘因"]
    C --> F["原因を同時に補正し、反復評価"]
    D --> F
    E --> F

医療安全

⚠️ 低血糖は画像検査を待たずに可逆的な原因として扱う。低Na・高Naは補正速度 rate of correction 補正速度（rate of correction） rate of correction（補正速度） が神経障害を左右するため、固定的fixed 固定的（fixed）fixed（固定的） な一律投与量ではなく重症度・急性/慢性・血清Naの推移に従う。DKA/HHSではカリウム評価を伴う輸液・インスリン管理が必要である。⚠️ 重症症候性低Na血症 symptomatic hyponatremia 症候性低Na血症（symptomatic hyponatremia） symptomatic hyponatremia（症候性低Na血症） を急性期に高張食塩水 hypertonic saline 高張食塩水（hypertonic saline） hypertonic saline（高張食塩水） で是正した後も、補正速度rate of correction 補正速度（rate of correction）rate of correction（補正速度） の上限は最初の24時間で10 mmol/L以内、それ以降は24時間ごとに8 mmol/L以内である。 これを超える急速な補正は浸透圧性脱髄症候群 osmotic demyelination syndrome, ODS 浸透圧性脱髄症候群（osmotic demyelination syndrome, ODS） osmotic demyelination syndrome, ODS（浸透圧性脱髄症候群） を招きうる⁴。

まとめ

• 代謝性意識障害では局在徴候が乏しいことが多いが、構造性病変の除外を怠らない。
• 血糖、酸素化/換気、Na、腎肝機能、薬物・感染を初期セットとして確認する。