低ナトリウム血症

🧠 全体像：低ナトリウム血症 hyponatremia 低ナトリウム血症（hyponatremia） hyponatremia（低ナトリウム血症） の本質は、多くの場合Na欠乏ではなく水の相対的過剰である。緊急度timing 緊急度（timing）timing（緊急度） を決めるのは検査値 Labs 検査値（Labs） Labs（検査値） の絶対値ではなく、症状の重さと低下速度であり、重い神経症状があれば原因確定より高張食塩水 hypertonic saline 高張食塩水（hypertonic saline） hypertonic saline（高張食塩水） 投与を優先する。診断は①血清浸透圧 serum osmolality 血清浸透圧（serum osmolality） serum osmolality（血清浸透圧） で真の低張性 hypotonicity 低張性（hypotonicity） hypotonicity（低張性） かを見極め、②尿浸透圧で腎が水を薄められているかを見て、③尿Naと体液量 body fluid volume 体液量（body fluid volume） body fluid volume（体液量） で機序を絞る、という3段階で進める。有効浸透圧tonicity (effective osmolality) 有効浸透圧（tonicity (effective osmolality)）tonicity (effective osmolality)（有効浸透圧） の枠組みは有効浸透圧tonicity (effective osmolality)有効浸透圧（tonicity (effective osmolality)）tonicity (effective osmolality)（有効浸透圧）、実測浸透圧measured osmolality 実測浸透圧（measured osmolality）measured osmolality（実測浸透圧） の解釈は浸透圧に譲り、ここでは低Na血症そのものの緊急度 timing緊急度（timing） timing（緊急度）・鑑別・補正速度rate of correction 補正速度（rate of correction）rate of correction（補正速度） に集中する。

定義と重症度

血清Na <135 mmol/Lを低Na血症と呼ぶ。European Society of Endocrinology・European Society of Intensive Care Medicine・ERA-EDTAEDTA（ethylenediaminetetraacetic acid）合同ガイドライン（2014年）とその実装指針であるSociety for Endocrinology緊急ガイダンス（2022年改訂）は、生化学的重症度を次の3群に分ける。

⭐ ただし治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） は検査値 Labs 検査値（Labs） Labs（検査値） ではなく症状で決める。

血清Na 130 mmol/L超で重症神経症状が出ることはまれで、その場合は他の原因も併せて考える。

もう一つの軸が発症速度である。発症から48時間未満と確認できれば急性、48時間以上または発症時期不明なら慢性として扱う。急性では脳が浸透圧変化に適応できず脳浮腫が問題になり、慢性では適応済みの脳を急速に補正することで浸透圧性脱髄症候群osmotic demyelination syndrome, ODS浸透圧性脱髄症候群（osmotic demyelination syndrome, ODS）osmotic demyelination syndrome, ODS（浸透圧性脱髄症候群）（osmotic demyelination syndrome：ODS、橋中心髄鞘崩壊症central pontine myelinolysis 橋中心髄鞘崩壊症（central pontine myelinolysis）central pontine myelinolysis（橋中心髄鞘崩壊症） を含む）が問題になる。同じNa値でも、この2つでは危険の方向が逆になる。

病態生理

血清Na濃度は体内の総Na量ではなく、Naと水の比を反映する。したがって低Na血症の大半は、水の摂取・保持がNaに対して相対的に多い状態であり、真のNa欠乏（塩喪失）が主体になる例は一部にすぎない。

水の排泄はAVP（バソプレシンvasopressinバソプレシン（vasopressin）vasopressin（バソプレシン））が担う。通常は血漿浸透圧 plasma osmolality 血漿浸透圧（plasma osmolality） plasma osmolality（血漿浸透圧） 上昇か有効循環血液量 effective circulating blood volume 有効循環血液量（effective circulating blood volume） effective circulating blood volume（有効循環血液量） 低下でAVPが分泌されるが、SIADHSIADH（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion）のようにどちらの刺激もないまま分泌が続く場合や、悪心・疼痛・薬剤など非浸透圧性の刺激で分泌が保たれる場合には、腎が水を排泄できず希釈性 dilutional (e.g. dilutional coagulopathy) 希釈性（dilutional (e.g. dilutional coagulopathy)） dilutional (e.g. dilutional coagulopathy)（希釈性） の低Na血症になる。

💡 外からV2受容体 V2 receptor V2受容体（V2 receptor） V2 receptor（V2受容体） を刺激しても同じことが起こる。 食道胃静脈瘤esophagogastric varices 食道胃静脈瘤（esophagogastric varices）esophagogastric varices（食道胃静脈瘤） 出血・肝腎症候群Hepatorenal syndrome 肝腎症候群（Hepatorenal syndrome）Hepatorenal syndrome（肝腎症候群） に用いるテルリプレシンterlipressinテルリプレシン（terlipressin）terlipressin（テルリプレシン）はV1受容体への選択性がV2受容体 V2 receptor V2受容体（V2 receptor） V2 receptor（V2受容体） の2倍にとどまる合成バソプレシン類似体 vasopressin analogue バソプレシン類似体（vasopressin analogue） vasopressin analogue（バソプレシン類似体） で¹、EUEU（European Union）の製品概要 Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC 製品概要（Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC） Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC（製品概要） は抗利尿作用antidiuretic effect 抗利尿作用（antidiuretic effect）antidiuretic effect（抗利尿作用） があるため水分バランスを管理しなければ低Na血症を起こしうると明記し、低Na血症を「よくある」副作用に置いて、治療中は血清Na・K・水分バランスを定期的に監視するよう求めている²（米国では市販後の報告として挙がる¹）。⭐ 「血管収縮薬vasoconstrictor 血管収縮薬（vasoconstrictor）vasoconstrictor（血管収縮薬） だから水は関係ない」と読まない——V1選択的でもV2作用は残る。

中枢神経は浸透圧変化に特に脆弱である。急性の低張 hypotonic 低張（hypotonic） hypotonic（低張） 化では、数時間かけてNa・K・Clなどの電解質を細胞外へ排出して細胞容積 cell volume 細胞容積（cell volume） cell volume（細胞容積） を保とうとするが追いつかず脳浮腫を来す。数日以上続く慢性低Na血症では、さらにグルタミン酸・タウリンtaurine タウリン（taurine）taurine（タウリン） など有機浸透圧物質 organic osmolyte 有機浸透圧物質（organic osmolyte） organic osmolyte（有機浸透圧物質） を細胞外へ排出して適応する。この適応を終えた脳に対し血清Naを急速に戻すと、失った浸透圧物質を再獲得できないニューロン・オリゴデンドロサイトoligodendrocyte オリゴデンドロサイト（oligodendrocyte）oligodendrocyte（オリゴデンドロサイト） が過度に脱水されて障害を受け、ODSに至る。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["低Na血症を確認"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='serum osmolality'>血清浸透圧</span>"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypotonicity'>低張性</span>か"}
    C -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypertonicity'>高張性</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='isotonic'>等張性</span>"| D["高血糖・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mannitol'>マンニトール</span>・偽性を検討"]
    C -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypotonicity'>低張性</span>"| E["尿浸透圧"]
    E --> F{"尿を十分希釈できているか<br>（目安：尿浸透圧≤100 mOsm/kg）"}
    F -->|"はい"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='polydipsia'>多飲</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='low solute intake'>低溶質摂取</span>を考える"]
    F -->|"いいえ"| H["尿Na＋臨床的<span class='jp-term jp-term-diagram' title='body fluid volume'>体液量</span>で機序を絞る"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypovolemic'>低容量性</span>"]
    H --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='euvolemic'>正常容量性</span>"]
    H --> K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypervolemic'>高容量性</span>"]

血清・尿の浸透圧とNaは、可能なら輸液や利尿薬投与の前に採取する。SIADHは低張性 hypotonicity低張性（hypotonicity） hypotonicity（低張性）・不適切な尿濃縮・十分な尿Na・臨床的正常循環血液量 euvolemia 正常循環血液量（euvolemia） euvolemia（正常循環血液量） を確認したうえで、副腎・甲状腺・腎不全を除外して初めて診断できる除外診断 diagnosis of exclusion 除外診断（diagnosis of exclusion） diagnosis of exclusion（除外診断） である。

偽性・非低張性低Na血症

⚠️ 血清浸透圧serum osmolality 血清浸透圧（serum osmolality）serum osmolality（血清浸透圧） を確認する前に治療しないための鑑別である。

治療と補正速度

⚠️ 痙攣、心肺停止cardiopulmonary arrest心肺停止（cardiopulmonary arrest）cardiopulmonary arrest（心肺停止）、深い意識障害など重い神経症状があれば、原因確定を待たず3%高張食塩水 hypertonic saline 高張食塩水（hypertonic saline） hypertonic saline（高張食塩水） を投与する（Society for Endocrinology 2022年緊急ガイダンス、欧州ESE・ESICM・ERA-EDTA 2014年ガイドラインを踏襲する）。

1. 3% NaCl 150 mLを20分で静注し、Naと症状を確認する。
2. 最初の1時間で血清Naが5 mmol/L上昇するまで、同量を最大2回まで反復投与 repeated administration 反復投与（repeated administration） repeated administration（反復投与） する。
3. 5 mmol/L上昇後も症状が改善しなければ、さらに1 mmol/Lの上昇を目標に追加ボーラス bolus ボーラス（bolus） bolus（ボーラス） を検討する。
4. 症状が改善した、または総上昇が10 mmol/Lに達するか血清Naが130 mmol/Lに達した時点（いずれか早い方）で高張食塩水 hypertonic saline 高張食塩水（hypertonic saline） hypertonic saline（高張食塩水） を中止し、原因別治療Cause-specific treatment 原因別治療（Cause-specific treatment）Cause-specific treatment（原因別治療） へ移る。

急性症候性例の投与量計算にAdrogué–Madias式を用いることは推奨されない（動的な病態に対して精度を欠き、過補正overcorrection 過補正（overcorrection）overcorrection（過補正） のリスクを上げるため）。バソプレシン受容体拮抗薬vasopressin receptor antagonist (vaptan) バソプレシン受容体拮抗薬（vasopressin receptor antagonist (vaptan)）vasopressin receptor antagonist (vaptan)（バソプレシン受容体拮抗薬） も重症症候性の急性期には用いない。

その後の上昇は24時間で10 mmol/L以内、それ以降は24時間ごとに8 mmol/L以内に抑える。初期Na 115 mmol/L未満（とくに ≤105）、低K血症、低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）、アルコール使用障害alcohol use disorder, AUDアルコール使用障害（alcohol use disorder, AUD）alcohol use disorder, AUD（アルコール使用障害）、進行した肝疾患などODS高リスク群では、24時間あたり8 mmol/L未満にさらに制限する。💡 施設によっては1日の目標上昇を4〜6 mmol/L程度に置くこともあるが、これは「超えてはならない上限」ではなく「目指す目標」であり、水準が違う数字である（区別は浸透圧性脱髄症候群osmotic demyelination syndrome, ODS浸透圧性脱髄症候群（osmotic demyelination syndrome, ODS）osmotic demyelination syndrome, ODS（浸透圧性脱髄症候群）を参照）。尿量の急増は過補正 overcorrection 過補正（overcorrection） overcorrection（過補正） の前触れであり、頻回のNa再検で捉える。過補正overcorrection 過補正（overcorrection）overcorrection（過補正） 時は高張食塩水 hypertonic saline 高張食塩水（hypertonic saline） hypertonic saline（高張食塩水） を中止し、専門医と相談のうえ低張液 hypotonic fluid 低張液（hypotonic fluid） hypotonic fluid（低張液） やデスモプレシンdesmopressinデスモプレシン（desmopressin）desmopressin（デスモプレシン）の併用で血清Naを再び下げることを検討する。

慢性・無症候または軽症の低Na血症は、原因治療と水分制限 fluid restriction 水分制限（fluid restriction） fluid restriction（水分制限） から始める。低容量性hypovolemic 低容量性（hypovolemic）hypovolemic（低容量性） は等張晶質液 isotonic crystalloid 等張晶質液（isotonic crystalloid） isotonic crystalloid（等張晶質液） で循環を補正し、SIADHは水分制限 fluid restriction 水分制限（fluid restriction） fluid restriction（水分制限） を基本に原因薬中止・基礎疾患治療を行い、高容量性hypervolemic 高容量性（hypervolemic）hypervolemic（高容量性） は水・Na制限とループ利尿薬 loop diureticsループ利尿薬（loop diuretics） loop diuretics（ループ利尿薬）・基礎疾患治療を組み合わせる。

まとめ

• 低Na血症の緊急度 timing 緊急度（timing） timing（緊急度） は検査値 Labs 検査値（Labs） Labs（検査値） の絶対値ではなく、症状の重さと発症速度（急性か慢性か）で決まる。
• 病態の本質は水の相対的過剰であり、鑑別は血清浸透圧 serum osmolality 血清浸透圧（serum osmolality） serum osmolality（血清浸透圧） →尿浸透圧→尿Na・体液量body fluid volume 体液量（body fluid volume）body fluid volume（体液量） の順で進める。
• 高脂血症Hyperlipidemia高脂血症（Hyperlipidemia）Hyperlipidemia（高脂血症）・高蛋白血症による偽性低Na血症 pseudohyponatremia偽性低Na血症（pseudohyponatremia） pseudohyponatremia（偽性低Na血症）、高血糖・マンニトールmannitol マンニトール（mannitol）mannitol（マンニトール） による高張性 hypertonicity 高張性（hypertonicity） hypertonicity（高張性） 低Na血症は真の低張性低Na血症 hypotonic hyponatremia 低張性低Na血症（hypotonic hyponatremia） hypotonic hyponatremia（低張性低Na血症） と区別する。
• 重い神経症状には3%高張食塩水 hypertonic saline 高張食塩水（hypertonic saline） hypertonic saline（高張食塩水） を原因確定前から用い、最初の1時間で5 mmol/L前後の上昇を目指す。
• その後の補正は24時間10 mmol/L、以降24時間ごとに8 mmol/L以内に抑え、ODS高リスク群ではさらに慎重にする。