Lab values · Published
低ナトリウム血症
Hyponatremia
- 別名
- 低Na血症Hyponatraemia低張性低ナトリウム血症
- 臓器系
- 腎・泌尿器内分泌・代謝神経
- 科目
- PathophysiologyInternal MedicineAnesthesiologyPathologyPulmonologyNeurology
- トピック
- 病態生理学 2-18：ナトリウム（Na+）と水分平衡の異常内科学 L-40：低Na血症・高Na血症麻酔科学 B-13：生命を脅かす電解質異常（Na・K・Ca）の補正麻酔科学 A-01：ホメオスタシスとその障害麻酔科学 A-08：体液恒常性と静脈輸液内科学 S-09：尿崩症と抗利尿不適合症候群内科学 L-31：副腎不全内科学 L-43：多尿・多飲の鑑別病理学 C/110：髄鞘疾患（脱髄性疾患）呼吸器内科 30：肺癌の診断と病期分類神経学 G1-09：代謝性意識障害
- 関連疾患
- Waterhouse-Friderichsen症候群ネフローゼ症候群レジオネラ症肝硬変原発性副腎不全抗利尿ホルモン不適合分泌症候群（SIADH）常染色体劣性多発性嚢胞腎浸透圧性脱髄症候群脱水慢性心不全
- 監視対象薬
- オクスカルバゼピンカルバマゼピン
- 影響する薬剤
- クロルプロパミドテルリプレシン
- スコア
- LRINECスコア
🧠 全体像：低ナトリウム血症hyponatremia低ナトリウム血症（hyponatremia）hyponatremia（低ナトリウム血症）の本質は、多くの場合Na欠乏ではなく水の相対的過剰である。緊急度timing緊急度（timing）timing（緊急度）を決めるのは検査値Labs検査値（Labs）Labs（検査値）の絶対値ではなく、症状の重さと低下速度であり、重い神経症状があれば原因確定より高張食塩水hypertonic saline高張食塩水（hypertonic saline）hypertonic saline（高張食塩水）投与を優先する。診断は①血清浸透圧で真の低張性hypotonicity低張性（hypotonicity）hypotonicity（低張性）かを見極め、②尿浸透圧で腎が水を薄められているかを見て、③尿Naと体液量body fluid volume体液量（body fluid volume）body fluid volume（体液量）で機序を絞る、という3段階で進める。有効浸透圧tonicity (effective osmolality)有効浸透圧（tonicity (effective osmolality)）tonicity (effective osmolality)（有効浸透圧）の枠組みは有効浸透圧tonicity (effective osmolality)有効浸透圧（tonicity (effective osmolality)）tonicity (effective osmolality)（有効浸透圧）、実測浸透圧の解釈は浸透圧に譲り、ここでは低Na血症そのものの緊急度timing緊急度（timing）timing（緊急度）・鑑別・補正速度に集中する。
定義と重症度
血清Na <135 mmol/Lを低Na血症と呼ぶ。European Society of Endocrinology・European Society of Intensive Care Medicine・ERA-EDTA合同ガイドライン（2014年）とその実装指針であるSociety for Endocrinology緊急ガイダンス（2022年改訂）は、生化学的重症度を次の3群に分ける。
| 生化学的重症度 | Na |
|---|---|
| 軽度 | 130–135 mmol/L |
| 中等度 | 125–129 mmol/L |
| 高度 | <125 mmol/L |
⭐ ただし治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）は検査値Labs検査値（Labs）Labs（検査値）ではなく症状で決める。
| 症状の重症度 | 代表的症状 |
|---|---|
| 重症 | 持続する嘔吐、心肺停止、痙攣、意識障害・昏睡（GCS 8以下） |
| 中等症 | 嘔吐を伴わない悪心、混乱、頭痛 |
| 軽症・無症状 | 倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感、注意障害impaired attention注意障害（impaired attention）impaired attention（注意障害）など非特異的、または無症状 |
血清Na 130 mmol/L超で重症神経症状が出ることはまれで、その場合は他の原因も併せて考える。
もう一つの軸が発症速度である。発症から48時間未満と確認できれば急性、48時間以上または発症時期不明なら慢性として扱う。急性では脳が浸透圧変化に適応できず脳浮腫が問題になり、慢性では適応済みの脳を急速に補正することで浸透圧性脱髄症候群osmotic demyelination syndrome, ODS浸透圧性脱髄症候群（osmotic demyelination syndrome, ODS）osmotic demyelination syndrome, ODS（浸透圧性脱髄症候群）（osmotic demyelination syndrome：ODS、橋中心髄鞘崩壊症central pontine myelinolysis橋中心髄鞘崩壊症（central pontine myelinolysis）central pontine myelinolysis（橋中心髄鞘崩壊症）を含む）が問題になる。同じNa値でも、この2つでは危険の方向が逆になる。
病態生理
血清Na濃度は体内の総Na量ではなく、Naと水の比を反映する。したがって低Na血症の大半は、水の摂取・保持がNaに対して相対的に多い状態であり、真のNa欠乏（塩喪失）が主体になる例は一部にすぎない。
水の排泄はAVP（バソプレシンvasopressinバソプレシン（vasopressin）vasopressin（バソプレシン））が担う。通常は血漿浸透圧plasma osmolality血漿浸透圧（plasma osmolality）plasma osmolality（血漿浸透圧）上昇か有効循環血液量effective circulating blood volume有効循環血液量（effective circulating blood volume）effective circulating blood volume（有効循環血液量）低下でAVPが分泌されるが、SIADHのようにどちらの刺激もないまま分泌が続く場合や、悪心・疼痛・薬剤など非浸透圧性の刺激で分泌が保たれる場合には、腎が水を排泄できず希釈性dilutional (e.g. dilutional coagulopathy)希釈性（dilutional (e.g. dilutional coagulopathy)）dilutional (e.g. dilutional coagulopathy)（希釈性）の低Na血症になる。
中枢神経は浸透圧変化に特に脆弱である。急性の低張hypotonic低張（hypotonic）hypotonic（低張）化では、数時間かけてNa・K・Clなどの電解質を細胞外へ排出して細胞容積cell volume細胞容積（cell volume）cell volume（細胞容積）を保とうとするが追いつかず脳浮腫を来す。数日以上続く慢性低Na血症では、さらにグルタミン酸・タウリンtaurineタウリン（taurine）taurine（タウリン）など有機浸透圧物質organic osmolyte有機浸透圧物質（organic osmolyte）organic osmolyte（有機浸透圧物質）を細胞外へ排出して適応する。この適応を終えた脳に対し血清Naを急速に戻すと、失った浸透圧物質を再獲得できないニューロン・オリゴデンドロサイトoligodendrocyteオリゴデンドロサイト（oligodendrocyte）oligodendrocyte（オリゴデンドロサイト）が過度に脱水されて障害を受け、ODSに至る。
鑑別の進め方
flowchart TD
A["低Na血症を確認"] --> B["血清浸透圧"]
B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypotonicity'>低張性</span>か"}
C -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypertonicity'>高張性</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='isotonic'>等張性</span>"| D["高血糖・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mannitol'>マンニトール</span>・偽性を検討"]
C -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypotonicity'>低張性</span>"| E["尿浸透圧"]
E --> F{"尿を十分希釈できているか<br>（目安：尿浸透圧≤100 mOsm/kg）"}
F -->|"はい"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='polydipsia'>多飲</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='low solute intake'>低溶質摂取</span>を考える"]
F -->|"いいえ"| H["尿Na＋臨床的<span class='jp-term jp-term-diagram' title='body fluid volume'>体液量</span>で機序を絞る"]
H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypovolemic'>低容量性</span>"]
H --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='euvolemic'>正常容量性</span>"]
H --> K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypervolemic'>高容量性</span>"]| 体液量body fluid volume体液量（body fluid volume）body fluid volume（体液量） | 代表的原因 | 手掛かり |
|---|---|---|
| 低容量性hypovolemic低容量性（hypovolemic）hypovolemic（低容量性） | 消化管喪失、サイアザイド系利尿薬thiazide diureticsサイアザイド系利尿薬（thiazide diuretics）thiazide diuretics（サイアザイド系利尿薬）、副腎不全、サードスペースthird spaceサードスペース（third space）third space（サードスペース）への喪失 | 起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension)起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧）、皮膚・粘膜の乾燥 |
| 正常容量性euvolemic正常容量性（euvolemic）euvolemic（正常容量性） | SIADH、多飲polydipsia多飲（polydipsia）polydipsia（多飲）（水中毒water intoxication水中毒（water intoxication）water intoxication（水中毒）・ビール多飲polydipsia多飲（polydipsia）polydipsia（多飲））、糖質コルチコイドglucocorticoids糖質コルチコイド（glucocorticoids）glucocorticoids（糖質コルチコイド）欠乏、甲状腺機能低下hypothyroidism甲状腺機能低下（hypothyroidism）hypothyroidism（甲状腺機能低下）症 | 浮腫なし、SIADHでは尿浸透圧が不適切に高い |
| 高容量性hypervolemic高容量性（hypervolemic）hypervolemic（高容量性） | 慢性心不全chronic heart failure慢性心不全（chronic heart failure）chronic heart failure（慢性心不全）、肝硬変、ネフローゼ症候群nephrotic syndromeネフローゼ症候群（nephrotic syndrome）nephrotic syndrome（ネフローゼ症候群）、腎不全 | 浮腫・腹水があるが有効循環血液量effective circulating blood volume有効循環血液量（effective circulating blood volume）effective circulating blood volume（有効循環血液量）は低い |
血清・尿の浸透圧とNaは、可能なら輸液や利尿薬投与の前に採取する。SIADHは低張性hypotonicity低張性（hypotonicity）hypotonicity（低張性）・不適切な尿濃縮・十分な尿Na・臨床的正常循環血液量euvolemia正常循環血液量（euvolemia）euvolemia（正常循環血液量）を確認したうえで、副腎・甲状腺・腎不全を除外して初めて診断できる除外診断diagnosis of exclusion除外診断（diagnosis of exclusion）diagnosis of exclusion（除外診断）である。
偽性・非低張性低Na血症
⚠️ 血清浸透圧を確認する前に治療しないための鑑別である。
| 分類 | 機序 | 代表例 | 見分け方 |
|---|---|---|---|
| 偽性低Na血症pseudohyponatremia偽性低Na血症（pseudohyponatremia）pseudohyponatremia（偽性低Na血症） | 血漿の脂質・蛋白分画protein fractionation蛋白分画（protein fractionation）protein fractionation（蛋白分画）が増え、間接イオン選択電極ISE間接イオン選択電極（ISE）ISE（間接イオン選択電極）法でNaを過小評価する | 著明な高脂血症Hyperlipidemia高脂血症（Hyperlipidemia）Hyperlipidemia（高脂血症）、高蛋白血症（多発性骨髄腫multiple myeloma, MM多発性骨髄腫（multiple myeloma, MM）multiple myeloma, MM（多発性骨髄腫）など） | 実測血清浸透圧measured serum osmolality実測血清浸透圧（measured serum osmolality）measured serum osmolality（実測血清浸透圧）は正常。直接法Naや実測浸透圧で確認する |
| 高張性hypertonicity高張性（hypertonicity）hypertonicity（高張性）（転位性）低Na血症 | 細胞外の有効浸透圧tonicity (effective osmolality)有効浸透圧（tonicity (effective osmolality)）tonicity (effective osmolality)（有効浸透圧）物質が水を細胞外へ引き出しNaを希釈する | 高血糖、マンニトールmannitolマンニトール（mannitol）mannitol（マンニトール） | 実測血清浸透圧measured serum osmolality実測血清浸透圧（measured serum osmolality）measured serum osmolality（実測血清浸透圧）は高値。補正Nacorrected sodium補正Na（corrected sodium）corrected sodium（補正Na）で真のNaを推定する |
| 真の低張性低Na血症hypotonic hyponatremia低張性低Na血症（hypotonic hyponatremia）hypotonic hyponatremia（低張性低Na血症） | 水の相対的過剰 | 上記「鑑別の進め方」の体液量body fluid volume体液量（body fluid volume）body fluid volume（体液量）分類 | 実測血清浸透圧measured serum osmolality実測血清浸透圧（measured serum osmolality）measured serum osmolality（実測血清浸透圧）が低下している |
治療と補正速度
⚠️ 痙攣、心肺停止、深い意識障害など重い神経症状があれば、原因確定を待たず3%高張食塩水hypertonic saline高張食塩水（hypertonic saline）hypertonic saline（高張食塩水）を投与する（Society for Endocrinology 2022年緊急ガイダンス、欧州ESE・ESICM・ERA-EDTA 2014年ガイドラインを踏襲する）。
- 3% NaCl 150 mLを20分で静注し、Naと症状を確認する。
- 最初の1時間で血清Naが5 mmol/L上昇するまで、同量を最大2回まで反復投与repeated administration反復投与（repeated administration）repeated administration（反復投与）する。
- 5 mmol/L上昇後も症状が改善しなければ、さらに1 mmol/Lの上昇を目標に追加ボーラスbolusボーラス（bolus）bolus（ボーラス）を検討する。
- 症状が改善した、または総上昇が10 mmol/Lに達するか血清Naが130 mmol/Lに達した時点（いずれか早い方）で高張食塩水hypertonic saline高張食塩水（hypertonic saline）hypertonic saline（高張食塩水）を中止し、原因別治療Cause-specific treatment原因別治療（Cause-specific treatment）Cause-specific treatment（原因別治療）へ移る。
急性症候性例の投与量計算にAdrogué–Madias式を用いることは推奨されない（動的な病態に対して精度を欠き、過補正overcorrection過補正（overcorrection）overcorrection（過補正）のリスクを上げるため）。バソプレシン受容体拮抗薬vasopressin receptor antagonist (vaptan)バソプレシン受容体拮抗薬（vasopressin receptor antagonist (vaptan)）vasopressin receptor antagonist (vaptan)（バソプレシン受容体拮抗薬）も重症症候性の急性期には用いない。
その後の上昇は24時間で10 mmol/L以内、それ以降は24時間ごとに8 mmol/L以内に抑える。Na ≤105 mmol/L、低K血症、低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）、アルコール使用障害alcohol use disorder, AUDアルコール使用障害（alcohol use disorder, AUD）alcohol use disorder, AUD（アルコール使用障害）、進行した肝疾患などODS高リスク群では、1日の目標上昇を4〜6 mmol/L程度にとどめるいっそう慎重な方針を検討する。尿量の急増は過補正overcorrection過補正（overcorrection）overcorrection（過補正）の前触れであり、頻回のNa再検で捉える。過補正overcorrection過補正（overcorrection）overcorrection（過補正）時は高張食塩水hypertonic saline高張食塩水（hypertonic saline）hypertonic saline（高張食塩水）を中止し、専門医と相談のうえ低張液hypotonic fluid低張液（hypotonic fluid）hypotonic fluid（低張液）やデスモプレシンdesmopressinデスモプレシン（desmopressin）desmopressin（デスモプレシン）の併用で血清Naを再び下げることを検討する。
慢性・無症候または軽症の低Na血症は、原因治療と水分制限から始める。低容量性hypovolemic低容量性（hypovolemic）hypovolemic（低容量性）は等張晶質液isotonic crystalloid等張晶質液（isotonic crystalloid）isotonic crystalloid（等張晶質液）で循環を補正し、SIADHは水分制限を基本に原因薬中止・基礎疾患治療を行い、高容量性hypervolemic高容量性（hypervolemic）hypervolemic（高容量性）は水・Na制限とループ利尿薬loop diureticsループ利尿薬（loop diuretics）loop diuretics（ループ利尿薬）・基礎疾患治療を組み合わせる。
まとめ
- 低Na血症の緊急度timing緊急度（timing）timing（緊急度）は検査値Labs検査値（Labs）Labs（検査値）の絶対値ではなく、症状の重さと発症速度（急性か慢性か）で決まる。
- 病態の本質は水の相対的過剰であり、鑑別は血清浸透圧→尿浸透圧→尿Na・体液量body fluid volume体液量（body fluid volume）body fluid volume（体液量）の順で進める。
- 高脂血症Hyperlipidemia高脂血症（Hyperlipidemia）Hyperlipidemia（高脂血症）・高蛋白血症による偽性低Na血症pseudohyponatremia偽性低Na血症（pseudohyponatremia）pseudohyponatremia（偽性低Na血症）、高血糖・マンニトールmannitolマンニトール（mannitol）mannitol（マンニトール）による高張性hypertonicity高張性（hypertonicity）hypertonicity（高張性）低Na血症は真の低張性低Na血症hypotonic hyponatremia低張性低Na血症（hypotonic hyponatremia）hypotonic hyponatremia（低張性低Na血症）と区別する。
- 重い神経症状には3%高張食塩水hypertonic saline高張食塩水（hypertonic saline）hypertonic saline（高張食塩水）を原因確定前から用い、最初の1時間で5 mmol/L前後の上昇を目指す。
- その後の補正は24時間10 mmol/L、以降24時間ごとに8 mmol/L以内に抑え、ODS高リスク群ではさらに慎重にする。