ホメオスタシスとその障害

🧠 全体像：ホメオスタシス homeostasis ホメオスタシス（homeostasis） homeostasis（ホメオスタシス） は、体液量body fluid volume体液量（body fluid volume）body fluid volume（体液量）・浸透圧・電解質・酸塩基・体温などを狭い範囲に保つ動的平衡であり、重症患者では「不足か過剰か」「どの区画の異常か」「原因と臓器障害は何か」を同時に評価する。

ホメオスタシスの考え方

恒常性は、外界や代謝の変化に対して、受容器・統合中枢integration center統合中枢（integration center）integration center（統合中枢）・効果器effector 効果器（effector）effector（効果器） による負のフィードバックで内部環境を維持する仕組みである。正常値は固定点ではなく、臓器間の調節で保たれる範囲である。

flowchart TD
    A["内部環境の変化"] --> B["受容器が検知"]
    B --> C["中枢が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reference range'>基準範囲</span>と比較"]
    C --> D["神経・内分泌・腎による応答"]
    D --> E["変化を打ち消して恒常性を回復"]
    E -->|"負のフィードバック"| C

代表例には、浸透圧受容器osmoreceptor 浸透圧受容器（osmoreceptor）osmoreceptor（浸透圧受容器） と抗利尿ホルモン antidiuretic hormone, ADH抗利尿ホルモン（antidiuretic hormone, ADH） antidiuretic hormone, ADH（抗利尿ホルモン）、圧受容器baroreceptor 圧受容器（baroreceptor）baroreceptor（圧受容器） と交感神経、レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系renin-angiotensin-aldosterone system レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系（renin-angiotensin-aldosterone system）renin-angiotensin-aldosterone system（レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系） （renin-angiotensin-aldosterone system：RAASRAAS（renin-angiotensin-aldosterone system））、呼吸・腎による酸塩基調節がある。

体液区画

70 kgの標準的成人を仮定した概算が「60・40・20の法則」である。実際の割合は年齢、性別、脂肪量、病態で変わる。

• 細胞膜：水は移動できるが、多くの電解質は輸送体を介して区画差が保たれる。
• 毛細血管壁capillary wall 毛細血管壁（capillary wall）capillary wall（毛細血管壁） ：水と小分子は移動し、血漿蛋白plasma proteins 血漿蛋白（plasma proteins）plasma proteins（血漿蛋白） は膠質浸透圧 oncotic pressure 膠質浸透圧（oncotic pressure） oncotic pressure（膠質浸透圧） によって血管内水分を保持する。
• Na⁺量は主に細胞外液 extracellular fluid, ECF 細胞外液（extracellular fluid, ECF） extracellular fluid, ECF（細胞外液） 量を、血清Na⁺濃度は主に水とNa⁺の比を反映する。

水分出納と調節

安静成人の一例では、飲水1.5 L、食物0.8 L、代謝水0.3 Lに対し、尿1.5 L、不感蒸泄insensible perspiration 不感蒸泄（insensible perspiration）insensible perspiration（不感蒸泄） 0.8 L、便0.2 L、発汗0.1 Lで約2.6 L/日が釣り合う。ただし、これは固定必要量ではない。発熱、頻呼吸、発汗、下痢、腎機能、輸液、人工呼吸で大きく変化する。

浸透圧と張度

血清計算浸透圧calculated serum osmolality 血清計算浸透圧（calculated serum osmolality）calculated serum osmolality（血清計算浸透圧） は、SI単位で用いられる代表的な簡便式の一つとして次式で概算する。用途によって式の診断精度は異なる。¹

通常は約275〜295 mOsm/kgである。実測質量浸透圧濃度 osmolality 質量浸透圧濃度（osmolality） osmolality（質量浸透圧濃度） は凝固点降下法 freezing-point depression osmometry 凝固点降下法（freezing-point depression osmometry） freezing-point depression osmometry（凝固点降下法） などで測定する。実測値と計算値との差は浸透圧ギャップ osmolal gap 浸透圧ギャップ（osmolal gap） osmolal gap（浸透圧ギャップ） で、エタノールや毒性アルコール toxic alcohol 毒性アルコール（toxic alcohol） toxic alcohol（毒性アルコール） などの未測定浸透圧物質を示唆する。張度tonicity 張度（tonicity）tonicity（張度） の評価では、細胞膜を比較的自由に移動する尿素を通常除外する。

酸塩基の恒常性

動脈血pHarterial blood pH 動脈血pH（arterial blood pH）arterial blood pH（動脈血pH） は通常7.35〜7.45に保たれる。肺はCO₂排出を分単位で、腎はH⁺排泄とHCO₃⁻調節を時間〜日単位で担う。一次性変化は次の4型に整理でき、詳しい血液ガス判読と代償計算は酸塩基平衡 acid-base balance 酸塩基平衡（acid-base balance） acid-base balance（酸塩基平衡） の項で扱う。

体液量異常

身体所見、体重、出納、尿量、乳酸、腎機能、肺・心エコーを組み合わせる。中心静脈圧central venous pressure, CVP 中心静脈圧（central venous pressure, CVP）central venous pressure, CVP（中心静脈圧） や下大静脈径 inferior vena cava diameter 下大静脈径（inferior vena cava diameter） inferior vena cava diameter（下大静脈径） だけで輸液反応性 fluid responsiveness 輸液反応性（fluid responsiveness） fluid responsiveness（輸液反応性） を判定してはいけない。²

主要なNa⁺異常

低Na血症

低Na血症では、まず血清浸透圧 serum osmolality血清浸透圧（serum osmolality） serum osmolality（血清浸透圧）、症状、発症速度、体液量body fluid volume体液量（body fluid volume）body fluid volume（体液量）、尿浸透圧、尿Na⁺を評価する。重い神経症状ではNa⁺値だけで待たず、3%高張食塩水 hypertonic saline 高張食塩水（hypertonic saline） hypertonic saline（高張食塩水） を規定量ずつ投与し、症状とNa⁺を頻回再評価する。初期目標は通常4〜6 mmol/L程度の上昇であり、慢性例、とくに低栄養 malnutrition低栄養（malnutrition） malnutrition（低栄養）、アルコール使用、肝疾患、低K血症では浸透圧性脱髄症候群 osmotic demyelination syndrome, ODS 浸透圧性脱髄症候群（osmotic demyelination syndrome, ODS） osmotic demyelination syndrome, ODS（浸透圧性脱髄症候群） を避けるため過補正 overcorrection 過補正（overcorrection） overcorrection（過補正） を厳格に防ぐ。

高Na血症

自由水欠乏free water deficit自由水欠乏（free water deficit）free water deficit（自由水欠乏）、Na⁺過剰、腎・腎外喪失を分ける。循環不全があればまず等張晶質液 isotonic crystalloid 等張晶質液（isotonic crystalloid） isotonic crystalloid（等張晶質液） で灌流を回復し、その後に自由水欠乏 free water deficit 自由水欠乏（free water deficit） free water deficit（自由水欠乏） を補う。慢性または発症時期不明では脳浮腫を避けて緩徐に補正し、急性Na⁺負荷では専門的管理下でより速い補正を検討する。

主要なK⁺異常

高K血症で心電図変化または循環不安定があれば、静注Ca塩で心筋を保護し、K⁺の細胞内移動と体外除去 extracorporeal removal 体外除去（extracorporeal removal） extracorporeal removal（体外除去） を並行する。Ca塩自体はK⁺濃度を下げない。低K血症では原因とMg²⁺を評価し、腎機能、静脈路IV access静脈路（IV access）IV access（静脈路）、監視体制 body plan 体制（body plan） body plan（体制） に合わせて補充速度を決める。具体的な救急用量は緊急電解質異常の項で扱う。

評価の流れ

flowchart TD
    A["バイタル・意識・尿量・体重・出納"] --> B{"直ちに蘇生が必要か"}
    B -->|"はい"| C["気道・呼吸・循環を安定化"]
    B -->|"いいえ"| D["体液区画と浸透圧を評価"]
    C --> D
    D --> E["血清・尿の電解質と浸透圧"]
    E --> F["腎・内分泌・薬剤・喪失源を同定"]
    F --> G["原因治療と段階的補正"]
    G --> H["症状・出納・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Labs'>検査値</span>を再評価"]

まとめ

• ホメオスタシスhomeostasis ホメオスタシス（homeostasis）homeostasis（ホメオスタシス） は、体液区画・浸透圧・循環・腎・内分泌が作る動的平衡である。
• 「60・40・20」は概算であり、患者背景と病態に合わせて解釈する。
• 血清Na⁺濃度は水との比、総Na⁺量は主に細胞外液 extracellular fluid, ECF 細胞外液（extracellular fluid, ECF） extracellular fluid, ECF（細胞外液） 量を表す。
• 電解質異常は数値だけでなく症状、発症速度、心電図、原因を統合し、過速な補正を避ける。
• 輸液も除水 fluid removal 除水（fluid removal） fluid removal（除水） も介入であり、投与後の反応を必ず再評価する。