生命を脅かす電解質異常（Na・K・Ca）の補正

🧠 全体像：生命を脅かす電解質異常では、検査値Labs 検査値（Labs）Labs（検査値） の大小だけでなく、神経症状・不整脈・発症速度を評価する。まず膜電位や脳浮腫に直結する緊急症状を治療し、次に過剰補正を防ぐ頻回モニタリングを行い、最後に水分出納 fluid balance水分出納（fluid balance） fluid balance（水分出納）・腎機能・薬剤・内分泌疾患という原因を修正する。

共通する初期対応

flowchart TD
    A["重篤な電解質異常"] --> B["ABCDE・心電図・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV access'>静脈路</span>"]
    B --> C["採血を再確認し偽性異常を除外"]
    C --> D["けいれん・不整脈・ショックを直ちに治療"]
    D --> E["急性か慢性か・腎機能・薬剤を評価"]
    E --> F["目標補正量を設定"]
    F --> G["頻回再検で投与を調整"]

• 血清電解質serum electrolytes血清電解質（serum electrolytes）serum electrolytes（血清電解質）、血糖、腎機能、血清浸透圧serum osmolality血清浸透圧（serum osmolality）serum osmolality（血清浸透圧）、Mg、リン、酸塩基平衡acid-base balance 酸塩基平衡（acid-base balance）acid-base balance（酸塩基平衡） を確認する。
• 溶血による偽性高K血症 pseudohyperkalemia偽性高K血症（pseudohyperkalemia） pseudohyperkalemia（偽性高K血症）、高脂血症Hyperlipidemia高脂血症（Hyperlipidemia）Hyperlipidemia（高脂血症）・高蛋白血症による測定法依存の偽性低Na血症 pseudohyponatremia 偽性低Na血症（pseudohyponatremia） pseudohyponatremia（偽性低Na血症） を除外する。
• Na異常では尿浸透圧と尿Na、K異常では薬剤・腎機能・酸塩基平衡acid-base balance酸塩基平衡（acid-base balance）acid-base balance（酸塩基平衡）、Ca異常ではアルブミンまたはイオン化Caを評価する。
• 投与量と補正速度 rate of correction 補正速度（rate of correction） rate of correction（補正速度） は体格、腎機能、尿量、併存症で変わる。定型的routine 定型的（routine）routine（定型的） な持続速度を放置せず、集中治療intensive care 集中治療（intensive care）intensive care（集中治療） 環境で再検して調整する。

低Na血症

血清Na <135 mmol/Lを低Na血症と呼ぶ。症状は絶対値だけでなく低下速度に依存し、急性低下では脳浮腫、慢性例の急速補正では浸透圧性脱髄症候群 osmotic demyelination syndrome, ODS 浸透圧性脱髄症候群（osmotic demyelination syndrome, ODS） osmotic demyelination syndrome, ODS（浸透圧性脱髄症候群） が問題となる。

症状と緊急度

重症または中等症状があれば、Na値や推定持続時間 duration 持続時間（duration） duration（持続時間） より症状を優先して高張食塩水 hypertonic saline 高張食塩水（hypertonic saline） hypertonic saline（高張食塩水） を投与する。

診断の流れ

flowchart TD
    A["低Na血症"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='serum osmolality'>血清浸透圧</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypertonicity'>高張性</span>：高血糖など"]
    B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='isotonic'>等張性</span>：偽性を考慮"]
    B --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypotonic hyponatremia'>低張性低Na血症</span>"]
    E --> F["尿浸透圧が低い"]
    E --> G["尿浸透圧が高い"]
    F --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='polydipsia'>多飲</span>・低solute摂取"]
    G --> I["循環血液量と尿Naを評価"]
    I --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypovolemia'>低容量</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion'>SIADH</span>・心不全などを鑑別"]

不適切抗利尿症候群syndrome of inappropriate antidiuresis, SIAD 不適切抗利尿症候群（syndrome of inappropriate antidiuresis, SIAD）syndrome of inappropriate antidiuresis, SIAD（不適切抗利尿症候群） は除外診断 diagnosis of exclusion 除外診断（diagnosis of exclusion） diagnosis of exclusion（除外診断） であり、副腎不全、甲状腺機能低下hypothyroidism甲状腺機能低下（hypothyroidism）hypothyroidism（甲状腺機能低下）、腎不全、利尿薬の影響を除外する。

症候性低Na血症の緊急治療

1. 3% NaCl 150 mLを20分で静注する。
2. Naを測定し、症状改善または最初の1時間で約5 mmol/L上昇するまで、最大2回追加する。
3. 目標に達したら高張食塩水 hypertonic saline 高張食塩水（hypertonic saline） hypertonic saline（高張食塩水） を止め、原因別治療Cause-specific treatment 原因別治療（Cause-specific treatment）Cause-specific treatment（原因別治療） へ移る。
4. Naと尿量を頻回に監視する。急な水利尿 water diuresis 水利尿（water diuresis） water diuresis（水利尿） は過剰補正の警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） である。

補正上限は原則として最初の24時間で10 mmol/L以内、その後は24時間ごとに8 mmol/L以内とする。Na ≤105 mmol/L、低K血症、アルコール使用障害alcohol use disorder, AUDアルコール使用障害（alcohol use disorder, AUD）alcohol use disorder, AUD（アルコール使用障害）、低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）、進行肝疾患などODS高リスクでは、24時間8 mmol/L以内をより厳格に守る。

過剰補正が起きたら高張食塩水 hypertonic saline 高張食塩水（hypertonic saline） hypertonic saline（高張食塩水） と原因治療を中止し、専門医と連携してデスモプレシンdesmopressinデスモプレシン（desmopressin）desmopressin（デスモプレシン）（desmopressin：DDAVP）と5%ブドウ糖液による再低下を検討する。

原因別治療

• 低容量性hypovolemic 低容量性（hypovolemic）hypovolemic（低容量性） ：等張晶質液 isotonic crystalloid 等張晶質液（isotonic crystalloid） isotonic crystalloid（等張晶質液） で循環を回復する。原因が解除されると水利尿 water diuresis 水利尿（water diuresis） water diuresis（水利尿） でNaが急上昇 surge 急上昇（surge） surge（急上昇） し得る。
• SIAD：原因薬中止、基礎疾患治療、水分制限fluid restriction 水分制限（fluid restriction）fluid restriction（水分制限） を基本とする。重症急性期にバプタン系薬 vaptans バプタン系薬（vaptans） vaptans（バプタン系薬） を用いない。
• 心不全・肝硬変：水分・Na制限と基礎疾患治療を行い、利尿薬を個別化する。
• 低K血症の補正自体も血清Naを上昇させるため、総補正量に含める。

高Na血症

高Na血症は、Na過剰より自由水欠乏 free water deficit 自由水欠乏（free water deficit） free water deficit（自由水欠乏） で起こることが多い。口渇・飲水不能、意識障害、乳幼児・高齢者、尿崩症diabetes insipidus, DI尿崩症（diabetes insipidus, DI）diabetes insipidus, DI（尿崩症）、浸透圧利尿osmotic diuresis 浸透圧利尿（osmotic diuresis）osmotic diuresis（浸透圧利尿） が危険因子である。

原因

尿量と尿浸透圧を確認する。多尿かつ低張 hypotonic 低張（hypotonic） hypotonic（低張） 尿なら尿崩症 diabetes insipidus, DI 尿崩症（diabetes insipidus, DI） diabetes insipidus, DI（尿崩症） を疑い、薬剤、K、Ca、下垂体・腎疾患を評価する。

治療

• ショックや著明な循環血液量減少 hypovolemia 循環血液量減少（hypovolemia） hypovolemia（循環血液量減少） があれば、Na値にかかわらずまず等張晶質液 isotonic crystalloid 等張晶質液（isotonic crystalloid） isotonic crystalloid（等張晶質液） で灌流を回復する。
• その後は経口・経腸水、5%ブドウ糖液、低張hypotonic 低張（hypotonic）hypotonic（低張） 食塩水などで自由水 free water 自由水（free water） free water（自由水） を補う。
• 水欠乏量 deficit 欠乏量（deficit） deficit（欠乏量） の概算は 総体水分量 ×（実測Na / 140 − 1） だが、継続損失を加え、実測Naで投与量を修正する。
• 慢性または発症時刻不明では、通常10〜12 mmol/L/日以下を目安に緩徐に補正する。急性Na負荷は専門管理下でより速い補正が必要な場合がある。
• 初期は2〜4時間ごとにNa、尿量、神経所見neurological findings 神経所見（neurological findings）neurological findings（神経所見） を確認する。糖尿病性尿崩症 diabetes insipidus, DI 尿崩症（diabetes insipidus, DI） diabetes insipidus, DI（尿崩症） にはデスモプレシン desmopressinデスモプレシン（desmopressin） desmopressin（デスモプレシン）、腎性尿崩症nephrogenic diabetes insipidus 腎性尿崩症（nephrogenic diabetes insipidus）nephrogenic diabetes insipidus（腎性尿崩症） には原因除去と個別の水・利尿薬管理を行う。

低K血症

血清K <3.5 mmol/Lで、<2.5 mmol/L、症状、不整脈、急速低下は重症である。

原因と所見

筋力低下、麻痺、横紋筋融解rhabdomyolysis横紋筋融解（rhabdomyolysis）rhabdomyolysis（横紋筋融解）、イレウス、不整脈を来す。ECGではT波平低化 T-wave flatteningT波平低化（T-wave flattening） T-wave flattening（T波平低化）、ST低下ST depressionST低下（ST depression）ST depression（ST低下）、U波U waveU波（U wave）U wave（U波）、QT様延長、心室性不整脈ventricular arrhythmia 心室性不整脈（ventricular arrhythmia）ventricular arrhythmia（心室性不整脈） を認める。

治療

• 軽症で消化管が使える場合は経口KClを優先する。
• K <2.5 mmol/L、症状、不整脈、経口不能では静注KClを行う。必ず輸液ポンプ infusion pumps 輸液ポンプ（infusion pumps） infusion pumps（輸液ポンプ） を用い、濃度・速度・投与経路route of administration 投与経路（route of administration）route of administration（投与経路） は施設プロトコルに従う。
• 一般病棟の末梢静脈 peripheral vein 末梢静脈（peripheral vein） peripheral vein（末梢静脈） では通常10 mmol/時程度までとし、より速い補正は中心静脈路 central venous line中心静脈路（central venous line） central venous line（中心静脈路）、連続心電図、集中治療intensive care 集中治療（intensive care）intensive care（集中治療） 下でのみ行う。
• 高濃度Kを直接静注しない。腎機能・尿量を確認し、2〜4時間ごとにKを再検する。
• 低Mg血症があるとK補正が効きにくいため、Mgも補正する。

高K血症

高K血症は致死性不整脈 lethal arrhythmia 致死性不整脈（lethal arrhythmia） lethal arrhythmia（致死性不整脈） を来す。上昇速度、ECG変化、筋力低下、腎不全の有無が緊急度 timing 緊急度（timing） timing（緊急度） を決める。

原因

偽性高K血症pseudohyperkalemia 偽性高K血症（pseudohyperkalemia）pseudohyperkalemia（偽性高K血症） を疑って再採血する場合も、ECG変化または循環不安定があれば確認結果を待たず治療する。

ECG所見

尖鋭T波peaked T wave尖鋭T波（peaked T wave）peaked T wave（尖鋭T波）、PR延長PR interval prolongationPR延長（PR interval prolongation）PR interval prolongation（PR延長）、P波消失、QRS幅延長、正弦波様波形sine-wave pattern正弦波様波形（sine-wave pattern）sine-wave pattern（正弦波様波形）、心室細動ventricular fibrillation, VF心室細動（ventricular fibrillation, VF）ventricular fibrillation, VF（心室細動）、心静止asystole 心静止（asystole）asystole（心静止） へ進行する。ただしK値とECG変化は一致せず、正常ECGでも重症高K血症を否定できない。

flowchart TD
    A["高K血症"] --> B["ECG・連続モニター"]
    B --> C["ECG変化あり"]
    B --> D["K 6.5以上または重症"]
    C --> E["静注Caで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardioprotection'>心筋保護</span>"]
    D --> F["インスリン＋ブドウ糖・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='salbutamol'>サルブタモール</span>"]
    E --> F
    F --> G["K除去：利尿・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='potassium binder'>K吸着薬</span>・透析"]
    G --> H["Kと血糖を頻回再検"]

1. 心筋膜の安定化

ECG変化があれば、10%グルコン酸カルシウム calcium gluconate グルコン酸カルシウム（calcium gluconate） calcium gluconate（グルコン酸カルシウム） 30 mLを10分、または10%塩化カルシウム calcium chloride 塩化カルシウム（calcium chloride） calcium chloride（塩化カルシウム） 10 mLを5分で静注する。周心停止では中心静脈 central vein 中心静脈（central vein） central vein（中心静脈） 投与可能な塩化カルシウム calcium chloride 塩化カルシウム（calcium chloride） calcium chloride（塩化カルシウム） が選ばれる。5〜10分でECG改善がなければ再投与を検討する。CaはK値を下げず、患者中心転帰を直接裏づける比較試験も限られるため、膜安定化membrane stabilization 膜安定化（membrane stabilization）membrane stabilization（膜安定化） 後のK移動・除去治療を遅らせない。¹

2. Kを細胞内へ移動

• レギュラーインスリンregular insulinレギュラーインスリン（regular insulin）regular insulin（レギュラーインスリン）10単位＋ブドウ糖25 gを静注する。開始時血糖と低血糖リスクに応じて補助糖投与を個別化し、血糖を頻回測定する。
• サルブタモールsalbutamolサルブタモール（salbutamol）salbutamol（サルブタモール）10〜20 mgの吸入を併用できるが、単独治療にしない。
• NaHCO3は代謝性アシドーシスがない高K血症へ一律には投与しない。

3. 体外へKを除去

• 尿量が保たれ容量過剰があればループ利尿薬 loop diuretics ループ利尿薬（loop diuretics） loop diuretics（ループ利尿薬） を検討する。
• ジルコニウムシクロケイ酸ナトリウムsodium zirconium cyclosilicate ジルコニウムシクロケイ酸ナトリウム（sodium zirconium cyclosilicate）sodium zirconium cyclosilicate（ジルコニウムシクロケイ酸ナトリウム） またはパチロマー patiromer パチロマー（patiromer） patiromer（パチロマー） は補助となるが、不整脈時の即効性 fast-acting (rapid-onset) 即効性（fast-acting (rapid-onset)） fast-acting (rapid-onset)（即効性） 治療を代替しない。
• 難治性、重症腎不全、持続するECG変化、組織崩壊tissue breakdown 組織崩壊（tissue breakdown）tissue breakdown（組織崩壊） では緊急透析を早期に依頼する。維持透析患者 dialysis patient 透析患者（dialysis patient） dialysis patient（透析患者） でK ≥6.5 mmol/Lは緊急透析の対象である。

Kは治療後1、2、4、6、24時間、血糖は少なくとも6時間にわたり頻回測定する。細胞内移動療法後の再上昇 rebound 再上昇（rebound） rebound（再上昇） に注意する。

低Ca血症

アルブミン補正Caには限界があるため、重症患者、酸塩基異常、大量輸血ではイオン化Caを優先する。

症状・原因

• 口周囲・四肢のしびれ numbnessしびれ（numbness） numbness（しびれ）、筋痙攣muscle cramps筋痙攣（muscle cramps）muscle cramps（筋痙攣）、テタニーtetanyテタニー（tetany）tetany（テタニー）、喉頭痙攣laryngospasm喉頭痙攣（laryngospasm）laryngospasm（喉頭痙攣）、けいれん、低血圧、QT延長、不整脈を来す。
• 原因は副甲状腺機能低下、ビタミンD（vitamin D）欠乏、腎不全、急性膵炎acute pancreatitis急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎）、敗血症、低Mg血症、クエン酸を含む大量輸血、薬剤である。
• クボステック徴候Chvostek sign クボステック徴候（Chvostek sign）Chvostek sign（クボステック徴候） とトルソー徴候 Trousseau sign トルソー徴候（Trousseau sign） Trousseau sign（トルソー徴候） は神経筋興奮 neuromuscular excitability 神経筋興奮（neuromuscular excitability） neuromuscular excitability（神経筋興奮） 性を示すが、感度・特異度に限界がある。

治療

• 重症症状または著明な低Ca血症では、10%グルコン酸カルシウム calcium gluconate グルコン酸カルシウム（calcium gluconate） calcium gluconate（グルコン酸カルシウム） 10〜20 mLを50〜100 mLの5%ブドウ糖または生理食塩水 saline 生理食塩水（saline） saline（生理食塩水） で希釈し、10分程度かけて心電図監視下に静注する。
• 症状が持続する場合は、イオン化Caを反復測定しながら持続投与 repeated/continuous dosing 持続投与（repeated/continuous dosing） repeated/continuous dosing（持続投与） へ移る。中心静脈路central venous line 中心静脈路（central venous line）central venous line（中心静脈路） では塩化カルシウム calcium chloride 塩化カルシウム（calcium chloride） calcium chloride（塩化カルシウム） を選択できるが、血管外漏出extravasation 血管外漏出（extravasation）extravasation（血管外漏出） による組織障害に注意する。
• 低Mg血症を同時に補正し、原因に応じて活性型ビタミンD active vitamin D 活性型ビタミンD（active vitamin D） active vitamin D（活性型ビタミンD） や経口Caを用いる。
• 重炭酸塩bicarbonate 重炭酸塩（bicarbonate）bicarbonate（重炭酸塩） やリン酸塩 phosphate リン酸塩（phosphate） phosphate（リン酸塩） と同一ラインで混合しない。

高Ca血症

悪性腫瘍と原発性副甲状腺機能亢進症primary hyperparathyroidism, PHPT原発性副甲状腺機能亢進症（primary hyperparathyroidism, PHPT）primary hyperparathyroidism, PHPT（原発性副甲状腺機能亢進症）が主因である。脱水、多尿、腎障害、便秘、筋力低下、意識障害、短縮QT、不整脈を来す。

評価

• 補正Caまたはイオン化Caで確認し、PTHPTH（parathyroid hormone）を測定してPTH依存性・非依存性を分ける。
• 悪性腫瘍、ビタミンD過剰、肉芽腫性疾患granulomatous disease肉芽腫性疾患（granulomatous disease）granulomatous disease（肉芽腫性疾患）、サイアザイドthiazideサイアザイド（thiazide）thiazide（サイアザイド）、リチウムlithiumリチウム（lithium）lithium（リチウム）、長期不動を検索する。
• 重症度はCa値だけでなく、神経症状、腎障害、脱水、ECGで判断する。

治療

1. 0.9% NaClで循環血液量を回復する。速度は脱水、心・腎機能、尿量に合わせ、容量過剰を監視する。
2. ループ利尿薬loop diuretics ループ利尿薬（loop diuretics）loop diuretics（ループ利尿薬） はCa低下目的に一律には用いず、輸液後の容量過剰に限って検討する。
3. 悪性腫瘍関連高Ca血症では、ゾレドロン酸zoledronate ゾレドロン酸（zoledronate）zoledronate（ゾレドロン酸） などの静注ビスホスホネート intravenous bisphosphonate静注ビスホスホネート（intravenous bisphosphonate） intravenous bisphosphonate（静注ビスホスホネート）、またはデノスマブ denosumab デノスマブ（denosumab） denosumab（デノスマブ） を用いる。腎機能、低Ca血症リスク、可用性を踏まえて選択する。特に透析依存患者へデノスマブ denosumab デノスマブ（denosumab） denosumab（デノスマブ） を用いる場合は重症低Ca血症に注意し、補正可能な異常の是正と厳密なCa監視を計画する。²
4. 血清Ca >14 mg/dL（3.5 mmol/L）の重症例では、速効性fast-acting 速効性（fast-acting）fast-acting（速効性） のカルシトニンを抗骨吸収 bone resorption 骨吸収（bone resorption） bone resorption（骨吸収） 薬と初期併用するが、急速耐性tachyphylaxis 急速耐性（tachyphylaxis）tachyphylaxis（急速耐性） のため48〜72時間に限定する。
5. 重症腎不全、心不全で十分な輸液ができない、または生命を脅かす難治例では低Ca透析液 dialysate 透析液（dialysate） dialysate（透析液） による透析を検討する。

参考ガイドライン

• Society for Endocrinology: 緊急 Management of 症候性 Hyponatraemia
• UK Kidney Association Clinical Practice Guideline: Hyperkalaemia
• Society for Endocrinology: 緊急 Management of Acute Hypercalcaemia
• International Task Force: 副甲状腺機能低下症hypoparathyroidism副甲状腺機能低下症（hypoparathyroidism）hypoparathyroidism（副甲状腺機能低下症） and Hypocalcaemia

まとめ

• Na異常では症状と発症速度を評価し、脳浮腫と過剰補正の両方を避ける。
• 症候性低Na血症symptomatic hyponatremia 症候性低Na血症（symptomatic hyponatremia）symptomatic hyponatremia（症候性低Na血症） は3% NaClの間欠急速投与 intermittent bolus 間欠急速投与（intermittent bolus） intermittent bolus（間欠急速投与） で初期5 mmol/L上昇を目指し、その後の上限を厳守する。
• 高K血症ではCaによる心筋保護 cardioprotection心筋保護（cardioprotection） cardioprotection（心筋保護）、細胞内移動、体外除去extracorporeal removal 体外除去（extracorporeal removal）extracorporeal removal（体外除去） を並行し、再上昇rebound 再上昇（rebound）rebound（再上昇） と低血糖を監視する。
• K補正では腎機能・尿量・Mgを、Ca補正ではイオン化Ca・Mg・原因疾患を同時に評価する。
• すべての重症電解質異常で、固定投与ではなく頻回採血と臨床所見 clinical signs 臨床所見（clinical signs） clinical signs（臨床所見） による再調整が必須である。