麻酔科学I：周術期管理とリスク評価

🧠 全体像：周術期評価 perioperative assessment 周術期評価（perioperative assessment） perioperative assessment（周術期評価） の目的は、患者を「手術可能／不可能」に二分することではない。手術の緊急度 timing緊急度（timing） timing（緊急度）、患者固有のリスク、手術侵襲surgical stress手術侵襲（surgical stress）surgical stress（手術侵襲）、機能予備能 reserve capacity 予備能（reserve capacity） reserve capacity（予備能） を統合し、検査・治療最適化・麻酔計画・術後管理postoperative treatment 術後管理（postoperative treatment）postoperative treatment（術後管理） 場所を必要な範囲で決めることである。

周術期ケアの流れ

flowchart TD
    A["手術が必要"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='timing'>緊急度</span>を判定"]
    B --> C["病歴・診察・既往・薬剤"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='surgical stress'>手術侵襲</span>と患者リスクを統合"]
    D --> E["追加検査で管理が変わるか"]
    E --> F["疾患・薬剤・栄養を最適化"]
    F --> G["麻酔・鎮痛・術後監視を計画"]
    G --> H["手術後の回復・合併症予防"]

手術の緊急度

緊急手術では不完全な情報下で進むことがある。誤嚥、出血、循環不安定、困難気道difficult airway 困難気道（difficult airway）difficult airway（困難気道） を想定し、血液製剤blood components血液製剤（blood components）blood components（血液製剤）・ICUICU（intensive care unit）・外科支援を準備する。

病歴と身体診察

必ず確認する病歴

• 手術歴surgical history手術歴（surgical history）surgical history（手術歴）、麻酔歴、挿管困難difficult intubation挿管困難（difficult intubation）difficult intubation（挿管困難）、術後悪心・嘔吐postoperative nausea and vomiting (PONV) 術後悪心・嘔吐（postoperative nausea and vomiting (PONV)）postoperative nausea and vomiting (PONV)（術後悪心・嘔吐） （postoperative nausea and vomiting：PONV）、悪性高熱症malignant hyperthermia, MH 悪性高熱症（malignant hyperthermia, MH）malignant hyperthermia, MH（悪性高熱症） の本人・家族歴。
• 心血管、呼吸器、腎、肝、内分泌、神経、血液疾患blood dyscrasias血液疾患（blood dyscrasias）blood dyscrasias（血液疾患）、閉塞性睡眠時無呼吸obstructive sleep apnea, OSA閉塞性睡眠時無呼吸（obstructive sleep apnea, OSA）obstructive sleep apnea, OSA（閉塞性睡眠時無呼吸）。
• 胸痛、失神、呼吸困難、感染、出血傾向hemorrhagic diathesis出血傾向（hemorrhagic diathesis）hemorrhagic diathesis（出血傾向）、妊娠可能性。
• 処方薬、一般用薬、サプリメントsupplementサプリメント（supplement）supplement（サプリメント）、抗凝固薬、抗血小板薬antiplatelet drugs抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬）、糖尿病薬antidiabetics糖尿病薬（antidiabetics）antidiabetics（糖尿病薬）、アレルギーと反応内容。
• 喫煙、アルコール、依存性薬物、フレイルfrailtyフレイル（frailty）frailty（フレイル）、認知、栄養、社会的social 社会的（social）social（社会的） 支援。

気道評価

困難マスク換気 mask ventilationマスク換気（mask ventilation） mask ventilation（マスク換気）、声門上器具supraglottic airway device声門上器具（supraglottic airway device）supraglottic airway device（声門上器具）、喉頭展開、気管挿管endotracheal intubation気管挿管（endotracheal intubation）endotracheal intubation（気管挿管）、前頸部気道確保を別々に予測し、救済計画と覚醒下挿管の必要性を検討する。

リスク層別化

ASA身体状態分類

緊急手術にはEを付記する。ASA-PSは全身状態の共通言語であり、手術固有リスクや個人の死亡率を単独で精密予測する尺度ではない。

心血管リスク

• 活動性急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群）、不安定な不整脈、非代償性心不全decompensated heart failure 非代償性心不全（decompensated heart failure）decompensated heart failure（非代償性心不全） などが疑われれば、緊急度timing 緊急度（timing）timing（緊急度） と治療可能性を多職種で検討する。
• 改訂心リスク指数Revised Cardiac Risk Index, RCRI 改訂心リスク指数（Revised Cardiac Risk Index, RCRI）Revised Cardiac Risk Index, RCRI（改訂心リスク指数） は高リスク手術、虚血性心疾患ischemic heart disease (IHD)虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)）ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患）、心不全、脳血管疾患cerebrovascular disease脳血管疾患（cerebrovascular disease）cerebrovascular disease（脳血管疾患）、インスリン治療糖尿病、腎機能障害renal impairment 腎機能障害（renal impairment）renal impairment（腎機能障害） を用いる。
• 4代謝当量（metabolic equivalents：METs）未満の機能容量 functional capacity 機能容量（functional capacity） functional capacity（機能容量） 低下はリスクを示唆する。ただし、問診medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診） だけの主観的 Subjective 主観的（Subjective） Subjective（主観的） MET推定は不正確なため、階段stairs; step (stepwise) 階段（stairs; step (stepwise)）stairs; step (stepwise)（階段） 昇降能力だけでなくDuke活動状態指数 Duke Activity Status Index (DASI) Duke活動状態指数（Duke Activity Status Index (DASI)） Duke Activity Status Index (DASI)（Duke活動状態指数） などの構造化評価を用いる。¹
• 心臓負荷試験 challenge test 負荷試験（challenge test） challenge test（負荷試験） は結果が手術延期、冠動脈評価、周術期管理perioperative management 周術期管理（perioperative management）perioperative management（周術期管理） を変える高リスク患者に限る。低リスク手術や良好な機能容量 functional capacity 機能容量（functional capacity） functional capacity（機能容量） では一律に行わない。

呼吸器リスク

高齢、COPDCOPD（chronic obstructive pulmonary disease）、心不全、OSA、喫煙、低アルブミン血症hypoalbuminemia低アルブミン血症（hypoalbuminemia）hypoalbuminemia（低アルブミン血症）、上腹部・胸部手術thoracic surgery胸部手術（thoracic surgery）thoracic surgery（胸部手術）、長時間手術、緊急手術が術後肺合併症を増やす。Arozullah呼吸不全リスク指数やARISCATを補助に使い、禁煙、感染・気管支攣縮bronchospasm 気管支攣縮（bronchospasm）bronchospasm（気管支攣縮） 治療、肺拡張法、早期離床early mobilization 早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床） を計画する。

術前検査

検査は病歴・診察・手術侵襲surgical stress 手術侵襲（surgical stress）surgical stress（手術侵襲） から選び、異常結果で管理が変わる場合に行う。

薬剤管理

一律の休薬 drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬） 表ではなく、出血、血栓、低血圧、離脱、代謝性合併症のバランスで決める。

絶食と誤嚥リスク

健康な成人の待機手術 elective surgery 待機手術（elective surgery） elective surgery（待機手術） 患者における最短絶食時間の目安を示す。

透明液には水、果肉のないジュース、透明なお茶などを含む。妊娠、肥満、糖尿病性胃不全麻痺 gastroparesis胃不全麻痺（gastroparesis） gastroparesis（胃不全麻痺）、腸閉塞、緊急手術、オピオイド使用では胃排出遅延 delayed gastric emptying 胃排出遅延（delayed gastric emptying） delayed gastric emptying（胃排出遅延） を考え、迅速導入rapid-sequence induction 迅速導入（rapid-sequence induction）rapid-sequence induction（迅速導入） または覚醒下管理などを計画する。必要以上の長時間絶食による脱水・不快を避ける。

小児は成人表を流用せず、年齢と摂取物に対応した最新の小児ガイドラインおよび施設プロトコルを用いる。不必要な長時間絶食は避ける。²

周術期の予防と計画

手術前

• 貧血、感染、血糖、血圧、心不全、気管支攣縮bronchospasm 気管支攣縮（bronchospasm）bronchospasm（気管支攣縮） を可能な範囲で最適化する。
• フレイルfrailty フレイル（frailty）frailty（フレイル） と低栄養 malnutrition 低栄養（malnutrition） malnutrition（低栄養） を評価し、待機elective 待機（elective）elective（待機） 可能ならプレハビリテーション prehabilitationプレハビリテーション（prehabilitation） prehabilitation（プレハビリテーション）、蛋白・エネルギー補給、禁煙を行う。
• 手術部位感染surgical site infection, SSI 手術部位感染（surgical site infection, SSI）surgical site infection, SSI（手術部位感染） 予防抗菌薬 prophylactic antibiotic (antibiotic prophylaxis) 予防抗菌薬（prophylactic antibiotic (antibiotic prophylaxis)） prophylactic antibiotic (antibiotic prophylaxis)（予防抗菌薬） は切開時に有効濃度となるよう投与し、薬剤・手術時間・出血量に応じ再投与する。
• 静脈血栓塞栓症venous thromboembolism, VTE 静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE）venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症） は患者・手術リスクsurgical risk 手術リスク（surgical risk）surgical risk（手術リスク） を評価し、機械的／薬物予防を選ぶ。

術中・術後

• 麻酔法、気道、モニタリング、輸血、体温、体液、鎮痛・PONV予防を事前に共有する。
• 術後は回復室 post-anesthesia care unit, PACU 回復室（post-anesthesia care unit, PACU） post-anesthesia care unit, PACU（回復室） で気道、呼吸、循環、意識、疼痛、悪心、出血、体温を評価する。
• 高リスク患者はHDUHDU（high-dependency unit）／ICU、遠隔心電図監視telemetry遠隔心電図監視（telemetry）telemetry（遠隔心電図監視）、持続酸素化・換気監視を計画する。
• 多角的鎮痛Multimodal analgesia多角的鎮痛（Multimodal analgesia）Multimodal analgesia（多角的鎮痛）、早期経口摂取、早期離床early mobilization早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床）、せん妄予防を回復強化 enhanced recovery 回復強化（enhanced recovery） enhanced recovery（回復強化） へ組み込む。

参考ガイドライン

• 2024 AHA/ACC Guideline for Perioperative Cardiovascular Management
• ASA Practice Guidelines for Preoperative Fasting
• ASA: GLP-1 Drugs and Surgery

まとめ

• 手術の緊急度 timing緊急度（timing） timing（緊急度）、患者リスク、手術侵襲surgical stress手術侵襲（surgical stress）surgical stress（手術侵襲）、機能容量functional capacity 機能容量（functional capacity）functional capacity（機能容量） を段階的に統合する。
• 術前検査Preoperative testing 術前検査（Preoperative testing）Preoperative testing（術前検査） は結果が管理を変える場合に選択し、一律の一括検査を避ける。
• 気道、薬剤、絶食、抗血栓、術後管理postoperative treatment 術後管理（postoperative treatment）postoperative treatment（術後管理） 場所を患者ごとに計画する。
• 周術期ケアは手術前の最適化から術後の鎮痛・離床・合併症予防まで連続している。