肝疾患患者の周術期評価と管理（止血・肝外機能障害・薬剤用量）

🧠 全体像：肝疾患患者 hepatic patients 肝疾患患者（hepatic patients） hepatic patients（肝疾患患者） の周術期は、①肝の予備能 reserve capacity 予備能（reserve capacity） reserve capacity（予備能） （Child-PughスコアChild-Pugh scoreChild-Pughスコア（Child-Pugh score）Child-Pugh score（Child-Pughスコア）・MELD）で手術の可否を決め、②止血は「出血しやすい」と「血栓しやすい」が同居した再均衡の状態として粘弾性検査 viscoelastic testing 粘弾性検査（viscoelastic testing） viscoelastic testing（粘弾性検査） で個別に評価し、③肝外extrahepatic 肝外（extrahepatic）extrahepatic（肝外） の臓器（心・肺・腎・脳）の機能障害を必ず探し、④薬剤は肝血流・アルブミン・代謝酵素metabolic enzyme (metabolizing enzyme) 代謝酵素（metabolic enzyme (metabolizing enzyme)）metabolic enzyme (metabolizing enzyme)（代謝酵素） の低下を前提に減量して選ぶ、という4本柱 four pillars (of GDMT for HFrEF) 4本柱（four pillars (of GDMT for HFrEF)） four pillars (of GDMT for HFrEF)（4本柱） で考える。肝硬変の手術では、術式よりも肝機能そのものが予後を決める。

💡 急性肝不全acute liver failure, ALF 急性肝不全（acute liver failure, ALF）acute liver failure, ALF（急性肝不全） は急性肝不全acute liver failure, ALF 急性肝不全（acute liver failure, ALF）acute liver failure, ALF（急性肝不全） と肝性脳症、肝硬変の病態・内科管理と肝腎症候群 Hepatorenal syndrome 肝腎症候群（Hepatorenal syndrome） Hepatorenal syndrome（肝腎症候群） の診断・治療は肝硬変が詳しい。ここでは周術期の判断と麻酔管理に絞る。

肝臓の働きと肝硬変の進み方

肝は約1.5 kgで、肝動脈hepatic artery 肝動脈（hepatic artery）hepatic artery（肝動脈） と門脈の2本から血液を受け（合計約1.5 L/分、心拍出量の20〜25%）、肝静脈hepatic vein 肝静脈（hepatic vein）hepatic vein（肝静脈） 1本で流出する。合成（アルブミン・凝固因子）、解毒（アンモニア・薬物）、エネルギー代謝Energy Metabolism エネルギー代謝（Energy Metabolism）Energy Metabolism（エネルギー代謝） （糖新生）、免疫（細菌の濾過）、胆汁酸・ビリルビンの排泄をまとめて担う。ウイルス、アルコール、脂肪性肝疾患、自己免疫、胆汁うっ滞、代謝性疾患などの慢性傷害が5〜10年かけて線維化から肝硬変へ進み、肝不全・肝性脳症・門脈圧亢進（腹水・食道静脈瘤esophageal varices食道静脈瘤（esophageal varices）esophageal varices（食道静脈瘤））と、肝外extrahepatic 肝外（extrahepatic）extrahepatic（肝外） の合併症（肝肺症候群hepatopulmonary syndrome肝肺症候群（hepatopulmonary syndrome）hepatopulmonary syndrome（肝肺症候群）・門脈肺高血圧・肝腎症候群Hepatorenal syndrome肝腎症候群（Hepatorenal syndrome）Hepatorenal syndrome（肝腎症候群）・肝硬変性心筋症）、低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）、免疫不全へ至る。

周術期リスクの評価

手術の死亡率と予測スコア

肝硬変患者の手術後死亡は、術式や年に関わらずMELD・ASA分類ASA physical status classificationASA分類（ASA physical status classification）ASA physical status classification（ASA分類）・年齢で独立に予測され、30日死亡率はMELD 8未満の5.7%からMELD 20超の50%超まで上がる¹。授業で紹介された米国の約22万例の解析では、肝硬変の手術は急性手術で死亡が約2.5倍、非代償性decompensated 非代償性（decompensated）decompensated（非代償性） （実質・血管）で2〜3倍になり、院内死亡in-hospital mortality 院内死亡（in-hospital mortality）in-hospital mortality（院内死亡） は2〜15%だった（出典は授業資料のみで、本文では未確認）。

指針は単一の決定的なリスク層別化 risk stratification リスク層別化（risk stratification） risk stratification（リスク層別化） は無く、複数の手法を併用するとし、Child-Pugh C（スコア10超）またはMELD 20超を高リスクとして、緊急・救命的でない手術は可能なら移植後まで避けること、予測3か月死亡率15%超またはMELD 15以上で肝移植 liver transplantation 肝移植（liver transplantation） liver transplantation（肝移植） 評価を考えることを示す²。

表の計算式と死亡率の数値は授業の記載で、指針の閾値（上記）とは別の資料に由来する。Child-PughとMELDの定義はChild-Pugh分類Child-Pugh classificationChild-Pugh分類（Child-Pugh classification）Child-Pugh classification（Child-Pugh分類）、MELDスコアMELD scoreMELDスコア（MELD score）MELD score（MELDスコア）にある。

術式ごとの目安として、授業の表（AGA 2019の指針の表を引用したもの。要約版では確認できず、原典の全文は未取得）は、研究ごとに次の基準を挙げる。手術全般はMELD 14未満、肝癌liver cancer 肝癌（liver cancer）liver cancer（肝癌） 切除はHVPG 10 mmHg未満・MELD 9未満・肝トランジェントエラストグラフィ elastography エラストグラフィ（elastography） elastography（エラストグラフィ） 22 kPa未満、胆嚢摘出はChild-Pugh A〜BまたはAかつMELD 15未満、腹壁ヘルニアabdominal wall hernia 腹壁ヘルニア（abdominal wall hernia）abdominal wall hernia（腹壁ヘルニア） はMELD 13未満、冠動脈バイパスはChild-Pugh 8点未満またはMELD 13.5未満、肥満手術bariatric surgery 肥満手術（bariatric surgery）bariatric surgery（肥満手術） と肺癌切除はChild-Pugh A、大腸切除colectomy 大腸切除（colectomy）colectomy（大腸切除） はMELD 9未満、腰椎lumbar vertebrae 腰椎（lumbar vertebrae）lumbar vertebrae（腰椎） 手術はChild-Pugh 6点未満、頭頸部癌head and neck cancer 頭頸部癌（head and neck cancer）head and neck cancer（頭頸部癌） 切除はChild-Pugh AまたはMELD 10未満である。整形外科手術orthopedic surgery 整形外科手術（orthopedic surgery）orthopedic surgery（整形外科手術） と脳神経外科 neurosurgery 脳神経外科（neurosurgery） neurosurgery（脳神経外科） 手術は、MELDまたはChild-Pughを連続的なリスクとして用いる。授業は赤字で、上の4術式を「MELD 13〜15未満」、肥満手術bariatric surgery 肥満手術（bariatric surgery）bariatric surgery（肥満手術） 以下を「MELD 9未満」の群に大きくまとめたが、これは覚えやすくするための簡略化で、術式ごとの基準は上のとおり異なる。いずれも研究ごとの観察値で、絶対的absolute 絶対的（absolute）absolute（絶対的） な基準ではない。

⭐ 授業の要点は「Child-Pugh B〜CまたはMELD 9〜15超では待機手術 elective surgery 待機手術（elective surgery） elective surgery（待機手術） を勧めない」。指針（Child-Pugh C・MELD 20超を高リスク、MELD 15以上で移植評価）より低い値で慎重に切るため、両者の数値を混ぜず、待機手術elective surgery 待機手術（elective surgery）elective surgery（待機手術） なら手術の緊急性・術式・肝予備能hepatic functional reserve肝予備能（hepatic functional reserve）hepatic functional reserve（肝予備能）・門脈圧亢進の有無で個別化する。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatic patients'>肝疾患患者</span>の手術"] --> B{"緊急手術か"}
    B -->|"はい"| C["止血管理を含めて実施：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='viscoelastic testing'>粘弾性検査</span>で凝固を評価"]
    B -->|"いいえ"| D{"肝硬変があるか"}
    D -->|"なし"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Acute Hepatitis'>急性肝炎</span>は改善まで延期。<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic hepatitis'>慢性肝炎</span>は肝機能・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extrahepatic'>肝外</span>機能・止血を評価して実施"]
    D -->|"あり"| F{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Child-Pugh classification'>Child-Pugh分類</span>"}
    F -->|"A（MELD 9未満）"| G{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decompensation'>非代償化</span>の既往があるか"}
    F -->|"B（MELD 9〜20）"| H{"術式のリスクは高いか"}
    F -->|"C（MELD 15超）"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='elective surgery'>待機手術</span>は延期し、手術以外の選択肢を検討"]
    G -->|"なし"| H
    G -->|"あり"| P{"門脈圧亢進があるか"}
    H -->|"低〜<span class='jp-term jp-term-diagram' title='medium risk'>中リスク</span>"| J["肝機能・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extrahepatic'>肝外</span>機能障害・止血を確認して実施"]
    H -->|"高リスク"| P
    P -->|"なし"| J
    P -->|"あり"| T["授業はTIPSを提示。1か月後に腹水・静脈瘤が残れば延期"]

上のフローは授業が紹介した判断手順で、AGA、Seshadri 2022、Canillas 2023に基づく。授業は、非代償性decompensated 非代償性（decompensated）decompensated（非代償性） 硬変では門脈圧亢進の解除としてTIPSを挙げ、1か月後に腹水や静脈瘤が残るなら延期とする。ただしAGAの指針は術前のTIPSを日常的 routine 日常的（routine） routine（日常的） には勧めておらず、門脈圧亢進のある腹腔内の大手術で例外的に検討される位置づけにとどまる²。

より精密なスコア

MELDやChild-Pughだけでなく、Mayo術後死亡リスクスコア（年齢・ASA・ビリルビン・INR・クレアチニン・病因）やVOCAL-Pennスコア（年齢・アルブミン・ビリルビン・血小板数platelet count血小板数（platelet count）platelet count（血小板数）・BMI・病因・ASA・手術の緊急度 urgency緊急度（urgency） urgency（緊急度）・術式など）がある。2施設の外部検証 external validation 外部検証（external validation） external validation（外部検証） では、VOCAL-Pennの90日死亡のC統計量 C-statistic C統計量（C-statistic） C-statistic（C統計量） は0.82で、Mayo（0.79）、MELD-Na（0.78）、MELD（0.79）と有意差はなく、Mayoは危険を過大評価し、MELDが高い群でVOCAL-Pennは高い識別力を保った³。授業が示した米国の別コホートのC統計量 C-statistic C統計量（C-statistic） C-statistic（C統計量） （30日でVOCAL-Penn約0.87、MELD約0.72、Child-Pugh約0.62）は、この方向を支持する範囲で参照にとどめる。

肝機能と肝予備能の評価

肝疾患患者hepatic patients 肝疾患患者（hepatic patients）hepatic patients（肝疾患患者） の術前評価は、問診medical interview (history-taking)問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診）・診察・血液検査・胸部X線・心電図に加えて、ICG検査、腹部（肝）超音波、必要に応じた腹部CT、心エコーを行う。肝には大きな予備能 reserve capacity 予備能（reserve capacity） reserve capacity（予備能） があり、検査値Labs 検査値（Labs）Labs（検査値） は肝細胞の機能が相当落ちるまで正常に見える（授業では「25〜30%が働けば正常」）。感染や手術の負荷で非代償化 decompensation 非代償化（decompensation） decompensation（非代償化） する。

⚠️ 授業資料との差：授業のドプラの抵抗指数は「（収縮期−拡張期）/拡張期」と書かれているが、標準のレジスタンス指数は（収縮期−拡張期）/収縮期である。血流速度blood velocity 血流速度（blood velocity）blood velocity（血流速度） の「不十分・良好・過多」の区分、CT容積測定の切除限界も、一次資料で確認していない目安として扱い、施設の基準に従う。

止血のリバランスとVTE予防

肝硬変の止血は「出血しやすい」状態ではなく、凝固を促す因子と抑える因子がともに減って再均衡した、壊れやすい均衡である。授業は、合成の低下（凝固因子II・VII・IX・X・XIII、プロテインCProtein CプロテインC（Protein C）Protein C（プロテインC）・S、アンチトロンビンantithrombinアンチトロンビン（antithrombin）antithrombin（アンチトロンビン）、プラスミノゲンplasminogenプラスミノゲン（plasminogen）plasminogen（プラスミノゲン）、α2アンチプラスミン plasminプラスミン（plasmin） plasmin（プラスミン）、TAFI、ADAMTS13）を、第VIII因子とフォン phonフォン（phon） phon（フォン）・ウィルブランド因子の増加、PAI-1の増加（線溶低下の方向）、トロンボモジュリンthrombomodulin トロンボモジュリン（thrombomodulin）thrombomodulin（トロンボモジュリン） 抵抗性でのトロンビン産生 thrombin generation トロンビン産生（thrombin generation） thrombin generation（トロンビン産生） の維持が相殺 cancellation 相殺（cancellation） cancellation（相殺） すると説明する。ADAMTS13の低下（フォンphonフォン（phon）phon（フォン）・ウィルブランド因子の巨大多量体 oligomer / multimer 多量体（oligomer / multimer） oligomer / multimer（多量体） が残る）は血栓の方向に、TAFIの低下とtPAのクリアランス低下は出血（線溶亢進hyperfibrinolysis線溶亢進（hyperfibrinolysis）hyperfibrinolysis（線溶亢進））の方向に働く。基礎疾患・病期・感染・急性増悪acute exacerbation急性増悪（acute exacerbation）acute exacerbation（急性増悪）・手術でこの均衡は動き、安定した硬変から非代償性 decompensated非代償性（decompensated） decompensated（非代償性）、急性肝不全acute liver failure, ALF急性肝不全（acute liver failure, ALF）acute liver failure, ALF（急性肝不全）、ACLFへ進むほど不安定になる。

• INRは出血を予測しない。輸血でINRを目標に合わせる方針は勧められない。血小板は50,000/µL超でトロンビンが十分に生成され、フィブリノゲンが100 mg/dL未満だと出血が増える。管理は症例ごとに、粘弾性検査viscoelastic testing 粘弾性検査（viscoelastic testing）viscoelastic testing（粘弾性検査） で指示するのが望ましい²。予防的なFFP・血小板でINRを正常化せず、出血・侵襲的処置invasive procedure 侵襲的処置（invasive procedure）invasive procedure（侵襲的処置） のときに不足を補う。
• 粘弾性検査viscoelastic testing 粘弾性検査（viscoelastic testing）viscoelastic testing（粘弾性検査） は従来検査よりも不要な輸血を減らす。授業が紹介した2020年のSCCMの提案は、急性肝不全acute liver failure, ALF急性肝不全（acute liver failure, ALF）acute liver failure, ALF（急性肝不全）・ACLFでINR・血小板・フィブリノゲンより粘弾性検査 viscoelastic testing 粘弾性検査（viscoelastic testing） viscoelastic testing（粘弾性検査） を勧め（条件付き・低いエビデンス）、ESAIC 2023は硬変の侵襲的処置 invasive procedure 侵襲的処置（invasive procedure） invasive procedure（侵襲的処置） でのVET指示による同種 homologous 同種（homologous） homologous（同種） 血輸血の削減（1C）、慢性肝疾患chronic liver disease慢性肝疾患（chronic liver disease）chronic liver disease（慢性肝疾患）・肝切除hepatectomy (liver resection) 肝切除（hepatectomy (liver resection)）hepatectomy (liver resection)（肝切除） での過凝固 hypercoagulability 過凝固（hypercoagulability） hypercoagulability（過凝固） の検出（2C）を勧める（いずれも授業が引用する推奨度で、全文は未取得）。測り方と読み方は患者血液管理と粘弾性検査 viscoelastic testing 粘弾性検査（viscoelastic testing） viscoelastic testing（粘弾性検査） に基づく止血管理に集約した。

硬変のVTEは意外と多い。授業では、入院中のVTEは肝硬変で0.5〜6.3%（一般集団約0.13%）、DVTが0.1〜4.7%、PEが0.1〜0.9%とされ、VTE後30日の死亡率は肝硬変でおよそ2〜3倍になる（後ろ向き研究retrospective study 後ろ向き研究（retrospective study）retrospective study（後ろ向き研究） の数値）。血小板減少やINR延長は血栓の予防にならないので、入院24時間以内にVTEと出血のリスクを評価して個別化した血栓予防 thrombosis prophylaxis血栓予防（thrombosis prophylaxis） thrombosis prophylaxis（血栓予防）を行う（ESAIC 2023、1C）。

授業は粘弾性検査 viscoelastic testing 粘弾性検査（viscoelastic testing） viscoelastic testing（粘弾性検査） による過凝固 hypercoagulability 過凝固（hypercoagulability） hypercoagulability（過凝固） （αアングル74°超、MA 69〜72 mm超、FIBTEM MCF 25 mm超など）と出血傾向 hemorrhagic diathesis 出血傾向（hemorrhagic diathesis） hemorrhagic diathesis（出血傾向） （α 50°未満、MA 40 mm未満、LY30 8%超、FIBTEM MCF 10 mm未満など）の基準も併記したが、一次資料での確認はできておらず、使うなら施設のアルゴリズムに合わせる。抗血栓薬antithrombotic agent 抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬） と脊髄くも膜下麻酔 spinal anesthesia脊髄くも膜下麻酔（spinal anesthesia） spinal anesthesia（脊髄くも膜下麻酔）・硬膜外麻酔epidural anesthesia 硬膜外麻酔（epidural anesthesia）epidural anesthesia（硬膜外麻酔） の関係は血栓塞栓症と血栓予防 thrombosis prophylaxis血栓予防（thrombosis prophylaxis） thrombosis prophylaxis（血栓予防）と麻酔科学VI：区域麻酔 regional anesthesia区域麻酔（regional anesthesia） regional anesthesia（区域麻酔）を参照する。

肝外機能障害を必ず探す

門脈圧亢進で肝内 intrahepatic 肝内（intrahepatic） intrahepatic（肝内） 抵抗が上がり、門脈体循環シャントportosystemic shunts 門脈体循環シャント（portosystemic shunts）portosystemic shunts（門脈体循環シャント） と内臓血管 splanchnic vessels 内臓血管（splanchnic vessels） splanchnic vessels（内臓血管） の拡張が生じると、静脈還流と前負荷が増えて心拍出量が増え、全身血管抵抗systemic vascular resistance (SVR) 全身血管抵抗（systemic vascular resistance (SVR)）systemic vascular resistance (SVR)（全身血管抵抗） は下がる。この高動態循環と細菌の移行（エンドトキシンendotoxinエンドトキシン（endotoxin）endotoxin（エンドトキシン））が、腹水と下記の臓器障害を生む。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intrahepatic'>肝内</span>抵抗の上昇・門脈圧亢進"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='portosystemic shunts'>門脈体循環シャント</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='splanchnic vasodilation'>内臓血管拡張</span>"]
    B --> C["前負荷↑・心拍出量↑・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic vascular resistance (SVR)'>全身血管抵抗</span>↓"]
    C --> D["全身・内臓の高動態循環"]
    A --> E["細菌移行・腹水"]
    D --> F["肝硬変性心筋症"]
    D --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatopulmonary syndrome'>肝肺症候群</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='portopulmonary hypertension'>門脈肺高血圧症</span>"]
    D --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Hepatorenal syndrome'>肝腎症候群</span>・肝性脳症"]
    E --> H

肝硬変性心筋症

高動態循環の下で、QTc延長corrected QT prolongationQTc延長（corrected QT prolongation）corrected QT prolongation（QTc延長）、拡張障害diastolic dysfunction拡張障害（diastolic dysfunction）diastolic dysfunction（拡張障害）、収縮予備能contractile reserve 収縮予備能（contractile reserve）contractile reserve（収縮予備能） の低下が進む心機能障害 cardiac dysfunction 心機能障害（cardiac dysfunction） cardiac dysfunction（心機能障害） で、周術期の心不全や低血圧の背景になる。授業の基準（EF 55%未満、減速deceleration 減速（deceleration）deceleration（減速） 時間200 ms超、等容弛緩時 relaxed state 弛緩時（relaxed state） relaxed state（弛緩時） 間80 ms超、E/Aの低下）は2005年の基準で、現在は2019年の新基準に置き換わっている。授業の図は拡張障害 diastolic dysfunction 拡張障害（diastolic dysfunction） diastolic dysfunction（拡張障害） の項目に「I/O ≥ 1」と書くが、2005年基準のE/Aは「1未満」であり、図の表記ミスと考えられる。

表は⁵による。周術期は容量負荷 volume overload 容量負荷（volume overload） volume overload（容量負荷） や昇圧薬 vasopressor 昇圧薬（vasopressor） vasopressor（昇圧薬） への反応が乏しく、侵襲的な心拍出量モニタリングを併用する。

肝性胸水

腹水が横隔膜の欠損を通って胸腔に移る病態で、末期肝疾患end-stage liver disease 末期肝疾患（end-stage liver disease）end-stage liver disease（末期肝疾患） の約6〜10%に生じる⁶。授業では、右側が約85%、左側約13%、両側約2%、大量（500 mL超）で、胸膜・肺・心疾患を除外して診断する。拘束性換気障害restrictive ventilatory impairment 拘束性換気障害（restrictive ventilatory impairment）restrictive ventilatory impairment（拘束性換気障害） を来し、術後の機能的残気量 functional residual capacity (FRC) 機能的残気量（functional residual capacity (FRC)） functional residual capacity (FRC)（機能的残気量） は大きく低下する。胸水に隠れた圧排 mass effect 圧排（mass effect） mass effect（圧排） 無気肺 atelectasis 無気肺（atelectasis） atelectasis（無気肺） の浸潤影があり得るため、画像の解釈に注意する。胸腔ドレナージtube thoracostomy 胸腔ドレナージ（tube thoracostomy）tube thoracostomy（胸腔ドレナージ） は再貯留が速く、蛋白喪失protein loss 蛋白喪失（protein loss）protein loss（蛋白喪失） や感染を招くため一時的な処置にとどめ、腹水の管理（ナトリウム制限・利尿薬）と移植を検討する。胸水一般は胸水を参照する。

門脈肺高血圧症

門脈圧亢進に伴う肺動脈性肺高血圧症 pulmonary arterial hypertension (PAH) 肺動脈性肺高血圧症（pulmonary arterial hypertension (PAH)） pulmonary arterial hypertension (PAH)（肺動脈性肺高血圧症） で、門脈圧亢進症portal hypertension 門脈圧亢進症（portal hypertension）portal hypertension（門脈圧亢進症） の2〜10%に生じる。授業では約60%が無症状とされ、頻度は成人の1〜4%と書かれる（出典により頻度は異なる）。機序は門脈圧亢進・内臓血管拡張splanchnic vasodilation内臓血管拡張（splanchnic vasodilation）splanchnic vasodilation（内臓血管拡張）・高動態に伴うずり応力 shear stress ずり応力（shear stress） shear stress（ずり応力） による肺血管の収縮、平滑筋の増殖、血小板凝集platelet aggregation血小板凝集（platelet aggregation）platelet aggregation（血小板凝集）、血栓である⁷。

• 定義：平均肺動脈圧 mean pulmonary arterial pressure 平均肺動脈圧（mean pulmonary arterial pressure） mean pulmonary arterial pressure（平均肺動脈圧） 20 mmHg超、肺動脈楔入圧pulmonary artery wedge pressure 肺動脈楔入圧（pulmonary artery wedge pressure）pulmonary artery wedge pressure（肺動脈楔入圧） 15 mmHg以下、肺血管抵抗pulmonary vascular resistance 肺血管抵抗（pulmonary vascular resistance）pulmonary vascular resistance（肺血管抵抗） 2 Wood単位Wood unit Wood単位（Wood unit）Wood unit（Wood単位） 超（肝移植liver transplantation 肝移植（liver transplantation）liver transplantation（肝移植） 候補の診療では従来の25 mmHgが使われることも多い）。重症度は平均肺動脈圧 mean pulmonary arterial pressure 平均肺動脈圧（mean pulmonary arterial pressure） mean pulmonary arterial pressure（平均肺動脈圧） で軽度20〜35、中等度35〜45、高度45 mmHg超（授業の図は軽度を25〜35 mmHgと書き、定義の改訂前の数値）。
• スクリーニング：経胸壁心エコー transthoracic echocardiography (TTE) 経胸壁心エコー（transthoracic echocardiography (TTE)） transthoracic echocardiography (TTE)（経胸壁心エコー） の右室収縮期圧 systolic pressure収縮期圧（systolic pressure） systolic pressure（収縮期圧）。右心カテーテルright heart catheterization 右心カテーテル（right heart catheterization）right heart catheterization（右心カテーテル） へ進む閾値は学会で異なり45または50 mmHgとされ、授業ではECGの右脚ブロック right bundle branch block右脚ブロック（right bundle branch block） right bundle branch block（右脚ブロック）、右室肥大right ventricular hypertrophy右室肥大（right ventricular hypertrophy）right ventricular hypertrophy（右室肥大）・拡大、三尖弁逆流tricuspid regurgitation 三尖弁逆流（tricuspid regurgitation）tricuspid regurgitation（三尖弁逆流） も手がかりとした。
• 鑑別：右心カテーテル right heart catheterization 右心カテーテル（right heart catheterization） right heart catheterization（右心カテーテル） で、高動態状態（心拍出量↑・肺血管抵抗pulmonary vascular resistance 肺血管抵抗（pulmonary vascular resistance）pulmonary vascular resistance（肺血管抵抗） ↓）、容量過負荷volume overload 容量過負荷（volume overload）volume overload（容量過負荷） （楔入wedge (as in wedge pressure) 楔入（wedge (as in wedge pressure)）wedge (as in wedge pressure)（楔入） 圧↑）、PoPH（肺血管抵抗pulmonary vascular resistance 肺血管抵抗（pulmonary vascular resistance）pulmonary vascular resistance（肺血管抵抗） ↑・心拍出量低〜正常・楔入wedge (as in wedge pressure) 楔入（wedge (as in wedge pressure)）wedge (as in wedge pressure)（楔入） 圧は低〜正常）を分ける。
• 治療：肺血管拡張薬 pulmonary vasodilator 肺血管拡張薬（pulmonary vasodilator） pulmonary vasodilator（肺血管拡張薬） （プロスタサイクリンprostacyclin (PGI2)プロスタサイクリン（prostacyclin (PGI2)）prostacyclin (PGI2)（プロスタサイクリン）、内皮素受容体拮抗薬、シルデナフィルsildenafilシルデナフィル（sildenafil）sildenafil（シルデナフィル））で血行動態を整え、肝移植liver transplantation 肝移植（liver transplantation）liver transplantation（肝移植） へ橋渡しする。授業は無治療の5年生存約15%、治療で約40%、肝移植liver transplantation 肝移植（liver transplantation）liver transplantation（肝移植） で約67%と示した（出典は授業資料のみ）。周術期は低酸素・高CO2・アシドーシス・過剰な輸液で肺血管抵抗 pulmonary vascular resistance 肺血管抵抗（pulmonary vascular resistance） pulmonary vascular resistance（肺血管抵抗） を上げない。肺高血圧症pulmonary hypertension, PH 肺高血圧症（pulmonary hypertension, PH）pulmonary hypertension, PH（肺高血圧症） の一般は肺高血圧症pulmonary hypertension, PH肺高血圧症（pulmonary hypertension, PH）pulmonary hypertension, PH（肺高血圧症）を参照する。

肝肺症候群

肝疾患で肺内の血管が拡張し、換気血流不均衡V/Q mismatch 換気血流不均衡（V/Q mismatch）V/Q mismatch（換気血流不均衡） とシャントで低酸素血症を来す。肝硬変の4〜47%（診断基準diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準） の違いによる）に生じ、起立で悪化する起立性低酸素血症orthodeoxia起立性低酸素血症（orthodeoxia）orthodeoxia（起立性低酸素血症）（立位でPaO2が下がる）が特徴である⁶。

授業は純酸素吸入下のPaO2（500 mmHg超で正常、500未満で2 mm超、300未満で5 mm超の動静脈シャント arteriovenous shunt動静脈シャント（arteriovenous shunt） arteriovenous shunt（動静脈シャント））も示したが、これは古典的な目安である。

肝腎症候群と肝性脳症

肝腎症候群Hepatorenal syndrome肝腎症候群（Hepatorenal syndrome）Hepatorenal syndrome（肝腎症候群）（HRS-AKI）は、周術期の低血圧・出血・腎毒性薬nephrotoxic drug腎毒性薬（nephrotoxic drug）nephrotoxic drug（腎毒性薬）・腹水穿刺paracentesis 腹水穿刺（paracentesis）paracentesis（腹水穿刺） に伴う循環血液量の変化で誘発される腎前性 prerenal 腎前性（prerenal） prerenal（腎前性） の障害である。診断基準diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準） は2024年のADQI・ICA合同合意で改訂され、旧来の1型・2型（授業は2015〜2019年の定義と「頻度40%」を示す）はHRS-AKI・HRS-AKD・HRS-CKDに置き換わり、診断の要件としての48時間のアルブミン投与には反対とされた⁸。診断と治療は肝硬変を参照する。周術期は正常容量・平均動脈圧mean arterial pressure, MAP平均動脈圧（mean arterial pressure, MAP）mean arterial pressure, MAP（平均動脈圧）・心拍出量を保ち、腎毒性薬nephrotoxic drug 腎毒性薬（nephrotoxic drug）nephrotoxic drug（腎毒性薬） を避け、必要ならテルリプレシン terlipressinテルリプレシン（terlipressin） terlipressin（テルリプレシン）・アルブミンを使う。

肝性脳症は、便秘・感染・消化管出血・脱水・鎮静薬・オピオイドで誘発される。便秘を避けることを優先し、経口摂取できるならリファキシミン rifaximin リファキシミン（rifaximin） rifaximin（リファキシミン） はラクツロースlactuloseラクツロース（lactulose）lactulose（ラクツロース）より腸管拡張が少ない²。感染を速やかに治療し、鎮静薬は少量から用いる。授業はL-オルニチン ornithine オルニチン（ornithine） ornithine（オルニチン） L-アスパラギン酸 aspartateアスパラギン酸（aspartate） aspartate（アスパラギン酸）、安息香酸、抗菌薬、炎症抑制の手段も挙げた。グレードの分類は急性肝不全acute liver failure, ALF 急性肝不全（acute liver failure, ALF）acute liver failure, ALF（急性肝不全） と肝性脳症を参照する。

麻酔・薬剤・鎮痛

肝血流の低下、低アルブミン血症hypoalbuminemia低アルブミン血症（hypoalbuminemia）hypoalbuminemia（低アルブミン血症）、腹水と水分貯留、肝細胞量hepatocyte mass 肝細胞量（hepatocyte mass）hepatocyte mass（肝細胞量） の減少、閉塞性黄疸obstructive jaundice閉塞性黄疸（obstructive jaundice）obstructive jaundice（閉塞性黄疸）、酵素活性の変化で、薬物の分布・代謝・排泄が変わる。腹水があれば分布容積 volume of distribution 分布容積（volume of distribution） volume of distribution（分布容積） が増え、初回量はかえって増えることがある。

⚠️ 授業資料との差：授業の薬剤表は、NSAIDを「減量して使う」欄に置く一方、疼痛管理pain management 疼痛管理（pain management）pain management（疼痛管理） の流れでは「NSAIDは使わない」とし、内部で矛盾する。指針（NSAIDは腎血流 renal blood flow 腎血流（renal blood flow） renal blood flow（腎血流） を損なうため使わない、オピオイドは減量して間隔を延ばす、ベンゾジアゼピンは短時間作用型のみ）に合わせ、NSAIDは避けることで統一する²。個々の薬の薬理は麻酔科学III：静脈麻酔薬 intravenous anesthetics静脈麻酔薬（intravenous anesthetics） intravenous anesthetics（静脈麻酔薬）、麻酔科学IV：吸入麻酔薬 inhalational anesthetic吸入麻酔薬（inhalational anesthetic） inhalational anesthetic（吸入麻酔薬）、麻酔科学V：オピオイドと筋弛緩薬 muscle relaxant筋弛緩薬（muscle relaxant） muscle relaxant（筋弛緩薬）を参照する。

鎮痛：十分な鎮痛は交感神経の亢進による肝障害や脳症を減らす。授業の階段 stairs; step (stepwise) 階段（stairs; step (stepwise)） stairs; step (stepwise)（階段） は、第一にアセトアミノフェン acetaminophen アセトアミノフェン（acetaminophen） acetaminophen（アセトアミノフェン） （2〜3 g/日、短期間）、第二にトラマドールtramadolトラマドール（tramadol）tramadol（トラマドール）（授業は50 mgを6時間ごと）、第三にフェンタニル fentanyl フェンタニル（fentanyl） fentanyl（フェンタニル） またはモルヒネで、便秘対策にラクツロース lactulose ラクツロース（lactulose） lactulose（ラクツロース） （授業は20 mLを12時間ごと）を併用する。ただしトラマドール tramadol トラマドール（tramadol） tramadol（トラマドール） は、米国の添付文書が重度の肝障害で50 mgを12時間ごとと定めており⁹、授業の間隔のまま使わない。アセトアミノフェンacetaminophen アセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン） は、グルタチオンglutathione グルタチオン（glutathione）glutathione（グルタチオン） が不足しやすい飲酒量の多い患者・低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）・敗血症・腎不全・Child-Pugh C では一般集団より低用量で中毒を来し得るため上限を守る。授業は、メタミゾールmetamizoleメタミゾール（metamizole）metamizole（メタミゾール）使用の有無で急性腎障害 acute kidney injury, AKI 急性腎障害（acute kidney injury, AKI） acute kidney injury, AKI（急性腎障害） の発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） を比べた図を示した（数値は一部が隠れていて読み取れない）。腎血流renal blood flow 腎血流（renal blood flow）renal blood flow（腎血流） を保ちにくい非代償性 decompensated 非代償性（decompensated） decompensated（非代償性） 硬変では、NSAIDと同様に避ける側に立つ。区域麻酔regional anesthesia 区域麻酔（regional anesthesia）regional anesthesia（区域麻酔） や硬膜外麻酔 epidural anesthesia 硬膜外麻酔（epidural anesthesia） epidural anesthesia（硬膜外麻酔） は、凝固障害coagulopathy 凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害） と門脈圧亢進の評価を踏まえて個別に判断する。

⚠️ C型肝炎の直接作用型抗ウイルス薬 direct-acting antiviral 直接作用型抗ウイルス薬（direct-acting antiviral） direct-acting antiviral（直接作用型抗ウイルス薬） は薬物相互作用が多い。授業は、相互作用データベースの図（旧世代のボセプレビルを含む）を示し、アミオダロンamiodaroneアミオダロン（amiodarone）amiodarone（アミオダロン）・ビソプロロールbisoprololビソプロロール（bisoprolol）bisoprolol（ビソプロロール）・フェンタニルfentanylフェンタニル（fentanyl）fentanyl（フェンタニル）・ミダゾラムmidazolam ミダゾラム（midazolam）midazolam（ミダゾラム） などを「併用禁止」、ジクロフェナクdiclofenacジクロフェナク（diclofenac）diclofenac（ジクロフェナク）・プロポフォールpropofol プロポフォール（propofol）propofol（プロポフォール） を「安全」と振り分けた。ただし図の記号は多くが「相互作用の可能性」で、「併用しない」を示す赤はアミオダロン amiodarone アミオダロン（amiodarone） amiodarone（アミオダロン） とダクラタスビル、経口ミダゾラム midazolam ミダゾラム（midazolam） midazolam（ミダゾラム） とボセプレビルなど一部にとどまる。各薬との組合せは、現行の薬剤と相互作用データベースで薬ごとに確認し、授業の振り分けを一般化しない。

まとめ

• 肝硬変の手術では、肝予備能hepatic functional reserve 肝予備能（hepatic functional reserve）hepatic functional reserve（肝予備能） （Child-Pugh・MELD）が術式より予後を左右する。Child-Pugh C・MELD 20超は高リスクで、緊急でない手術は延期し、MELD 15以上で移植評価を考える。
• 止血は再均衡の状態で、INRで出血を予測せず、粘弾性検査viscoelastic testing 粘弾性検査（viscoelastic testing）viscoelastic testing（粘弾性検査） で個別に評価する。血栓予防thrombosis prophylaxis 血栓予防（thrombosis prophylaxis）thrombosis prophylaxis（血栓予防） も出血リスクと合わせて個別化する。
• 肝外extrahepatic 肝外（extrahepatic）extrahepatic（肝外） 機能障害（心・肺・腎・脳）を必ず探す。肝硬変性心筋症は2019年の新基準、HPSはPaO2と造影心エコー contrast echocardiography造影心エコー（contrast echocardiography） contrast echocardiography（造影心エコー）、PoPHは右心カテーテル right heart catheterization 右心カテーテル（right heart catheterization） right heart catheterization（右心カテーテル） で評価する。
• 薬剤は肝血流とアルブミンの低下を前提に減量し、NSAIDを避ける。便秘・感染・出血・鎮静薬で誘発される肝性脳症を予防する。