血栓塞栓症と血栓予防

🧠 周術期の血栓塞栓症は「Virchowの3要素（血流うっ滞blood flow stasis血流うっ滞（blood flow stasis）blood flow stasis（血流うっ滞）・血管内皮障害vascular endothelial damage血管内皮障害（vascular endothelial damage）vascular endothelial damage（血管内皮障害）・凝固亢進hypercoagulability凝固亢進（hypercoagulability）hypercoagulability（凝固亢進））を手術がすべて同時に押し上げる」ことから始まる。 下肢の深部静脈血栓症 deep vein thrombosis, DVT 深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT） deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症） は多くが無症状で、塊が肺へ飛んで初めて肺塞栓症として気づかれる。したがって外科医の仕事は「診断して治す」よりも、入院ごとに血栓リスク thrombotic risk 血栓リスク（thrombotic risk） thrombotic risk（血栓リスク） と出血リスクの2軸で層別化し、予防を選ぶことに重心がある。層別化の軸は、極低リスクは無予防、低リスクは機械的予防 mechanical prophylaxis機械的予防（mechanical prophylaxis） mechanical prophylaxis（機械的予防）、中リスクmedium risk 中リスク（medium risk）medium risk（中リスク） は低分子量ヘパリン low-molecular-weight heparin, LMWH 低分子量ヘパリン（low-molecular-weight heparin, LMWH） low-molecular-weight heparin, LMWH（低分子量ヘパリン） （出血高リスクなら機械的予防 mechanical prophylaxis機械的予防（mechanical prophylaxis） mechanical prophylaxis（機械的予防））、高リスクは低分子量ヘパリン low-molecular-weight heparin, LMWH 低分子量ヘパリン（low-molecular-weight heparin, LMWH） low-molecular-weight heparin, LMWH（低分子量ヘパリン） ＋機械的予防 mechanical prophylaxis 機械的予防（mechanical prophylaxis） mechanical prophylaxis（機械的予防） ——という段階的な構造で覚える。

💡 この項目はG/05: 術後管理postoperative treatment 術後管理（postoperative treatment）postoperative treatment（術後管理） と合併症で触れた「血栓予防thrombosis prophylaxis血栓予防（thrombosis prophylaxis）thrombosis prophylaxis（血栓予防）」と「周術期の抗血栓薬 antithrombotic agent 抗血栓薬（antithrombotic agent） antithrombotic agent（抗血栓薬） マネジメント」を掘り下げたものである。G/05の表と矛盾しないよう、授業で使われた古い抗血栓薬 antithrombotic agent 抗血栓薬（antithrombotic agent） antithrombotic agent（抗血栓薬） 休薬 drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬） 表と現行ガイドラインの差も本項で整理する。

1. 病態 — なぜ手術で血栓ができるのか

Virchowの3要素と周術期の対応

💡 血栓の発生部位は下腿の静脈弁 venous valves 静脈弁（venous valves） venous valves（静脈弁） ポケットから始まることが多い。 そこは血流が最も淀み、局所の低酸素で内皮が活性化しやすい。下腿の孤立性血栓は自然に消えることもあるが、一部は膝窩 popliteal fossa膝窩（popliteal fossa） popliteal fossa（膝窩）・大腿静脈femoral vein 大腿静脈（femoral vein）femoral vein（大腿静脈） へ進展し、近位（膝窩静脈popliteal vein 膝窩静脈（popliteal vein）popliteal vein（膝窩静脈） を含む中枢側）の血栓が肺塞栓症の主な供給源になる。

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。

血栓リスクを上げる因子

授業の分類（患者側の急性・慢性因子、手術側の特殊因子）を、VTEの文脈で整理し直す。

⭐ 授業では、一般的な予防適応（高齢・肥満・血栓塞栓症の既往・不動）と外科側の適応（整形外科・婦人科・泌尿器科・悪性腫瘍・大手術・長時間の一般外科手術・胸部外科）が並べて示された。 どれも「個々の項目をチェックして点数化する」ことでリスクを数値にでき、それがCapriniスコアCaprini scoreCapriniスコア（Caprini score）Caprini score（Capriniスコア）である。

外科の他領域で現れる血栓症

• 炎症性腸疾患inflammatory bowel disease (IBD) 炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease (IBD)）inflammatory bowel disease (IBD)（炎症性腸疾患） ： 潰瘍性大腸炎ulcerative colitis, UC 潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎） の重症急性増悪 acute exacerbation 急性増悪（acute exacerbation） acute exacerbation（急性増悪） では、血便だけを理由に薬物的血栓予防 thrombosis prophylaxis 血栓予防（thrombosis prophylaxis） thrombosis prophylaxis（血栓予防） を一律に中止しない。活動期active phase 活動期（active phase）active phase（活動期） のIBDはVTEリスクが高く、低用量LMWHなどを用いる。ただし活動性の大出血など、抗凝固が危険な状態では出血リスクを個別評価する（O/24: 炎症性腸疾患inflammatory bowel disease (IBD)炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease (IBD)）inflammatory bowel disease (IBD)（炎症性腸疾患））。
• 移植外科： 膵臓移植後1週間以内の最多のグラフト graft グラフト（graft） graft（グラフト） 喪失原因はグラフト血栓症graft thrombosisグラフト血栓症（graft thrombosis）graft thrombosis（グラフト血栓症）である。腎移植でも血管吻合 vascular anastomosis 血管吻合（vascular anastomosis） vascular anastomosis（血管吻合） 部の血栓・狭窄を認め、急な尿量減少 oliguria 尿量減少（oliguria） oliguria（尿量減少） や移植腎 renal allograft 移植腎（renal allograft） renal allograft（移植腎） 機能悪化では速やかな評価が必要となる（移植の合併症）。
• 肛門疾患： 血栓性外痔核thrombosed external hemorrhoid 血栓性外痔核（thrombosed external hemorrhoid）thrombosed external hemorrhoid（血栓性外痔核） は、外痔静脈叢external hemorrhoidal plexus 外痔静脈叢（external hemorrhoidal plexus）external hemorrhoidal plexus（外痔静脈叢） に生じる限局性の血栓である。深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT 深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症） や肺塞栓症の前駆とは無関係 unrelated 無関係（unrelated） unrelated（無関係） で、抗凝固は不要（O/22: 痔核hemorrhoids痔核（hemorrhoids）hemorrhoids（痔核）・痔瘻anal fistula痔瘻（anal fistula）anal fistula（痔瘻）・裂肛anal fissure裂肛（anal fissure）anal fissure（裂肛））。
• 腸間膜血管： 腸間膜の動脈塞栓 arterial embolism動脈塞栓（arterial embolism） arterial embolism（動脈塞栓）・血栓・静脈血栓は腸管虚血 bowel ischemia 腸管虚血（bowel ischemia） bowel ischemia（腸管虚血） を起こす急性腹症 acute abdomen 急性腹症（acute abdomen） acute abdomen（急性腹症） の原因である（G/14: 腹部内臓血管 splanchnic vessels 内臓血管（splanchnic vessels） splanchnic vessels（内臓血管） の解剖を参照）。

2. 深部静脈血栓症

臨床像

• 多くは無症状。症状があれば、片側の下肢の腫脹・疼痛・圧痛、熱感、表在静脈superficial vein 表在静脈（superficial vein）superficial vein（表在静脈） の怒張、下腿周囲径の左右差（脛骨粗面tibial tuberosity 脛骨粗面（tibial tuberosity）tibial tuberosity（脛骨粗面） の10 cm下で3 cm超が目安）。
• 左下肢に多い（左総腸骨静脈left common iliac vein 左総腸骨静脈（left common iliac vein）left common iliac vein（左総腸骨静脈） が右総腸骨動脈 right common iliac artery 右総腸骨動脈（right common iliac artery） right common iliac artery（右総腸骨動脈） に交叉・圧迫される解剖。May-Thurner症候群May-Thurner syndromeMay-Thurner症候群（May-Thurner syndrome）May-Thurner syndrome（May-Thurner症候群））。

出典：Gozzo ほか（2020）, CT imaging findings of abdominopelvic vascular compression syndromes: what the radiologist needs to know, Fig. 8（CC BY 4.0、WebPに変換）。

• 有痛性青股腫phlegmasia cerulea dolens 有痛性青股腫（phlegmasia cerulea dolens）phlegmasia cerulea dolens（有痛性青股腫） ： 腸骨大腿静脈iliofemoral vein 腸骨大腿静脈（iliofemoral vein）iliofemoral vein（腸骨大腿静脈） の広範閉塞で、強い浮腫・チアノーゼ・疼痛、さらに動脈血流まで障害される。静脈性壊疽venous gangrene (phlegmasia cerulea dolens)静脈性壊疽（venous gangrene (phlegmasia cerulea dolens)）venous gangrene (phlegmasia cerulea dolens)（静脈性壊疽）・循環血液量減少性ショックhypovolemic shock 循環血液量減少性ショック（hypovolemic shock）hypovolemic shock（循環血液量減少性ショック） に進みうる緊急事態で、血栓溶解またはカテーテル血栓除去 catheter thrombectomyカテーテル血栓除去（catheter thrombectomy） catheter thrombectomy（カテーテル血栓除去）、外科的血栓摘除 thrombectomy 血栓摘除（thrombectomy） thrombectomy（血栓摘除） を要する。有痛性白股腫phlegmasia alba dolens 有痛性白股腫（phlegmasia alba dolens）phlegmasia alba dolens（有痛性白股腫） はその前段階で、動脈の拍動が保たれる。
• 鑑別：筋肉内 intramuscular 筋肉内（intramuscular） intramuscular（筋肉内） 血腫・筋断裂 rupture (tear)断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂）、Baker嚢胞Baker cyst Baker嚢胞（Baker cyst）Baker cyst（Baker嚢胞） 破裂、蜂窩織炎、リンパ浮腫lymphedemaリンパ浮腫（lymphedema）lymphedema（リンパ浮腫）、心不全・低アルブミン血症hypoalbuminemia 低アルブミン血症（hypoalbuminemia）hypoalbuminemia（低アルブミン血症） による浮腫。

診断

flowchart TD
  A["DVTを疑う症状"]
  A --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Wells score'>Wellsスコア</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clinical probability'>臨床的確率</span>を層別化"]
  B --> C["DVTの可能性が低い"]
  B --> D["DVTの可能性が高い"]
  C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='D-dimer'>D-ダイマー</span>測定"]
  E --> F["陰性<br>→ DVTを除外"]
  E --> G["陽性"]
  G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='compression ultrasonography'>圧迫超音波検査</span>"]
  D --> H
  H --> I["血栓あり<br>→ <span class='jp-term jp-term-diagram' title='Anticoagulation therapy'>抗凝固療法</span>"]
  H --> J["近位検査が陰性でも疑いが残る<br>→ 約1週間後の再検や追加検査"]

• WellsスコアWells scoreWellsスコア（Wells score）Wells score（Wellsスコア）は、活動性の癌、下肢麻痺・最近のギプス固定 plaster immobilizationギプス固定（plaster immobilization） plaster immobilization（ギプス固定）、3日以上の臥床 bed rest (immobilization) 臥床（bed rest (immobilization)） bed rest (immobilization)（臥床） または12週以内の大手術、深部静脈系deep venous system 深部静脈系（deep venous system）deep venous system（深部静脈系） に沿う圧痛、下肢全体の腫脹、下腿周囲径の左右差（3 cm超）、圧痕を伴う浮腫、側副表在静脈non-varicose collateral superficial vein側副表在静脈（non-varicose collateral superficial vein）non-varicose collateral superficial vein（側副表在静脈）、DVTの既往に加点し、他の診断の方が確からしければ減点する。⚠️ Homan徴候Homans sign Homan徴候（Homans sign）Homans sign（Homan徴候） （足関節背屈ankle dorsiflexion 足関節背屈（ankle dorsiflexion）ankle dorsiflexion（足関節背屈） 時の腓腹部 calf (sural region) 腓腹部（calf (sural region)） calf (sural region)（腓腹部） 痛）は感度・特異度が低く診断根拠にしない。
• D-ダイマーD-dimerD-ダイマー（D-dimer）D-dimer（D-ダイマー）は除外診断diagnosis of exclusion 除外診断（diagnosis of exclusion）diagnosis of exclusion（除外診断） に使う検査（感度が高く特異度が低い）。術後・妊娠・悪性腫瘍・感染・高齢では陽性になりやすく、陽性でもDVTの確定にはならない。50歳超の外来患者では、カットオフcut-off カットオフ（cut-off）cut-off（カットオフ） 500 µg/Lの測定法で年齢×10 µg/Lという年齢調整カットオフ age-adjusted cutoff 年齢調整カットオフ（age-adjusted cutoff） age-adjusted cutoff（年齢調整カットオフ） を用いる方法がある¹。
• 圧迫超音波検査compression ultrasonography圧迫超音波検査（compression ultrasonography）compression ultrasonography（圧迫超音波検査）が第一選択の画像。プローブで静脈を圧迫しても潰れない（非圧縮性incompressibility非圧縮性（incompressibility）incompressibility（非圧縮性））ことが診断の基準。ASHは、検査前確率pretest probability 検査前確率（pretest probability）pretest probability（検査前確率） が低い（約10%以下）ならD-ダイマー D-dimer D-ダイマー（D-dimer） D-dimer（D-ダイマー） から始め、中等度以上なら近位または下肢全体の超音波検査 ultrasound (US) 超音波検査（ultrasound (US)） ultrasound (US)（超音波検査） から始めることを提案する。中等度以上の確率で近位超音波が陰性でも疑いが残る場合は、約1週間後の再検などを行う。十分な下肢全体の検査が陰性の場合や低確率例まで、全例再検とはしない¹。

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。

3. 肺塞栓症

臨床像と診断

出典：Baedr-9439, Pulmonary-embolism（CC0 1.0、PNGを1280pxに縮小しWebPに変換）。

• 臨床確率clinical (pretest) probability 臨床確率（clinical (pretest) probability）clinical (pretest) probability（臨床確率） の評価にはWellsスコアWells scoreWellsスコア（Wells score）Wells score（Wellsスコア）の肺塞栓症（PE）版（またはGenevaスコアGeneva scoreGenevaスコア（Geneva score）Geneva score（Genevaスコア））を使い、低〜中確率ならD-ダイマー D-dimerD-ダイマー（D-dimer） D-dimer（D-ダイマー）、高確率なら直ちにCT肺動脈造影 CT pulmonary angiography CT肺動脈造影（CT pulmonary angiography） CT pulmonary angiography（CT肺動脈造影） へ進む。ESCは、WellsまたはGenevaで確定PEの頻度が低確率で約10%、中確率で約30%、高確率で約65%と述べ、高確率ではD-ダイマー D-dimer D-ダイマー（D-dimer） D-dimer（D-ダイマー） を測らない²。ASHも、検査前確率pretest probability 検査前確率（pretest probability）pretest probability（検査前確率） が低い（5%以下）ならD-ダイマー D-dimer D-ダイマー（D-dimer） D-dimer（D-ダイマー） から、高い（50%以上）なら造影CTから始めることを提案する¹。

2026年の肺塞栓症分類

AHA/ACC2026は、症状・重症度指標・右室負荷right ventricular strain右室負荷（right ventricular strain）right ventricular strain（右室負荷）・心肺不全cardiopulmonary failure 心肺不全（cardiopulmonary failure）cardiopulmonary failure（心肺不全） をまとめてA〜Eの臨床カテゴリーに整理した³。

細分化したカテゴリーのうち、E1では全身血栓溶解 systemic thrombolysis全身血栓溶解（systemic thrombolysis） systemic thrombolysis（全身血栓溶解）・カテーテル治療structural interventionカテーテル治療（structural intervention）structural intervention（カテーテル治療）・機械的血栓除去mechanical thrombectomy機械的血栓除去（mechanical thrombectomy）mechanical thrombectomy（機械的血栓除去）・外科的摘除surgical embolectomy 外科的摘除（surgical embolectomy）surgical embolectomy（外科的摘除） などが妥当、D1〜2では考慮可能とされる。出血リスク・循環状態・施設の対応能力で手段を選び、カテゴリーだけで自動的に血栓溶解へ進めない³。

ESC2019の重症度分類（早期死亡リスク）

⭐ PEの治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） は「血行動態の安定性」と「右心負荷right heart strain右心負荷（right heart strain）right heart strain（右心負荷）」で決まる。²

• 高リスクPEの定義は心停止・閉塞性ショックobstructive shock閉塞性ショック（obstructive shock）obstructive shock（閉塞性ショック）・持続性低血圧（収縮期血圧systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） 90 mmHg未満、または40 mmHg以上の低下が15分を超え、新規の不整脈・循環血液量減少hypovolemia循環血液量減少（hypovolemia）hypovolemia（循環血液量減少）・敗血症では説明できない）である²。
• sPESIは、年齢80歳超、癌、慢性心肺疾患 cardiopulmonary disease心肺疾患（cardiopulmonary disease） cardiopulmonary disease（心肺疾患）、心拍数110/分以上、収縮期血圧systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） 100 mmHg未満、動脈血酸素飽和度arterial oxygen saturation 動脈血酸素飽和度（arterial oxygen saturation）arterial oxygen saturation（動脈血酸素飽和度） 90%未満の各1点で、0点が低リスク（30日死亡率は約1%、1点以上では約11%）²。

治療

flowchart TD
  A["PE確定または強く疑う"] --> B["循環・呼吸状態と出血リスクを評価"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiopulmonary failure'>心肺不全</span>・切迫した悪化"]
  C --> D["蘇生と多職種による緊急判断"]
  D --> E["抗凝固と再灌流の適応を検討"]
  E --> F["血栓溶解・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='structural intervention'>カテーテル治療</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='surgical embolectomy'>外科的摘除</span>から選択"]
  B --> G["血行動態が安定"]
  G --> H["抗凝固を基本に重症度別の監視"]
  H -->|"悪化"| D
  H -->|"低リスク・外来条件を満たす"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='early discharge'>早期退院</span>と継続治療"]

• 全身血栓溶解systemic thrombolysis 全身血栓溶解（systemic thrombolysis）systemic thrombolysis（全身血栓溶解） ： 高リスクPEの標準。アルテプラーゼalteplase アルテプラーゼ（alteplase）alteplase（アルテプラーゼ） （アルテプラーゼalteplaseアルテプラーゼ（alteplase）alteplase（アルテプラーゼ））100 mgを2時間で投与する短時間レジメンが望ましい²。ASHも、血行動態が不安定なPEには血栓溶解を行うことを強く推奨する⁴。⚠️ 術後直後は大出血の危険が高く、絶対禁忌absolute contraindication 絶対禁忌（absolute contraindication）absolute contraindication（絶対禁忌） （頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding) 頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血） 歴など）に加え、直近の大手術は重大な出血リスクであり、手術からの期間・部位・切迫度を踏まえ禁忌を評価するである。外科患者では、血栓溶解の代わりにカテーテル治療 structural intervention カテーテル治療（structural intervention） structural intervention（カテーテル治療） や外科的血栓摘除 thrombectomy 血栓摘除（thrombectomy） thrombectomy（血栓摘除） が選ばれることが多い。
• 外科的肺動脈血栓摘除surgical pulmonary embolectomy 外科的肺動脈血栓摘除（surgical pulmonary embolectomy）surgical pulmonary embolectomy（外科的肺動脈血栓摘除） ： 体外循環extracorporeal circulation 体外循環（extracorporeal circulation）extracorporeal circulation（体外循環） 下に肺動脈から血栓を除去する。血栓溶解が禁忌・無効な高リスクPEに用いる。
• カテーテル治療structural intervention カテーテル治療（structural intervention）structural intervention（カテーテル治療） ： 吸引・破砕fragmentation破砕（fragmentation）fragmentation（破砕）・低用量の局所線溶 catheter-directed thrombolysis局所線溶（catheter-directed thrombolysis） catheter-directed thrombolysis（局所線溶）。大規模genome mutation 大規模（genome mutation）genome mutation（大規模） なRCTによる臨床転帰のエビデンスは乏しい。
• 初期抗凝固： AHA/ACC2026は注射薬を必要とする例でLMWHを未分画ヘパリン unfractionated heparin (UFH) 未分画ヘパリン（unfractionated heparin (UFH)） unfractionated heparin (UFH)（未分画ヘパリン） より優先する³。ESC2019もLMWHまたはフォンダパリヌクス fondaparinux フォンダパリヌクス（fondaparinux） fondaparinux（フォンダパリヌクス） を一般に優先する。未分画ヘパリンunfractionated heparin (UFH) 未分画ヘパリン（unfractionated heparin (UFH)）unfractionated heparin (UFH)（未分画ヘパリン） は血行動態不安定 hemodynamic instability血行動態不安定（hemodynamic instability） hemodynamic instability（血行動態不安定）、重度腎障害（クレアチニンクリアランスcreatinine clearance (CrCl) クレアチニンクリアランス（creatinine clearance (CrCl)）creatinine clearance (CrCl)（クレアチニンクリアランス） 30 mL/分以下）、極端な肥満、再灌流療法reperfusion therapy 再灌流療法（reperfusion therapy）reperfusion therapy（再灌流療法） を考える症例で用いる²。DOACが使えるなら第一選択とされる²（ASHはVKAよりDOACを条件付きで提案⁴）。
• IVCフィルター filter フィルター（filter） filter（フィルター） ： 抗凝固療法Anticoagulation therapy 抗凝固療法（Anticoagulation therapy）Anticoagulation therapy（抗凝固療法） の絶対禁忌 absolute contraindication 絶対禁忌（absolute contraindication） absolute contraindication（絶対禁忌） がある場合に適応となる²。一次予防primary prevention 一次予防（primary prevention）primary prevention（一次予防） には推奨されない⁵⁶。回収可能型を用い、禁忌が解消したら抗凝固を始めて早期に抜去 removal (of a tube/catheter/drain) 抜去（removal (of a tube/catheter/drain)） removal (of a tube/catheter/drain)（抜去） する。

4. DVT・PEの薬物療法と期間

• 治療期間： PE患者はすべて少なくとも3か月の抗凝固療法 Anticoagulation therapy 抗凝固療法（Anticoagulation therapy） Anticoagulation therapy（抗凝固療法） を受ける²。外科手術のような一過性の誘因が明らかな場合は3か月が基本、持続的な危険因子（癌など）や誘因のない例は、出血リスクを評価した上で延長を検討する。ESCは「誘発性／非誘発性unprovoked非誘発性（unprovoked）unprovoked（非誘発性）」の二分で期間を決めることを支持しなくなり、6か月後にアピキサバン apixaban アピキサバン（apixaban） apixaban（アピキサバン） またはリバーロキサバン rivaroxaban リバーロキサバン（rivaroxaban） rivaroxaban（リバーロキサバン） の減量を延長期間に考慮するとした²。ASHは、再発した非誘発性VTE unprovoked venous thromboembolism 非誘発性VTE（unprovoked venous thromboembolism） unprovoked venous thromboembolism（非誘発性VTE） には無期限の抗凝固療法 Anticoagulation therapy 抗凝固療法（Anticoagulation therapy） Anticoagulation therapy（抗凝固療法） を強く推奨する⁴。
• 癌関連VTEcancer-associated venous thromboembolism 癌関連VTE（cancer-associated venous thromboembolism）cancer-associated venous thromboembolism（癌関連VTE） ： LMWHや適格例のDOACを用い、癌の活動性・出血リスク・相互作用に応じて継続期 continuation phase 継続期（continuation phase） continuation phase（継続期） 間を個別化する。ESC2019のエドキサバン edoxabanエドキサバン（edoxaban） edoxaban（エドキサバン）・リバーロキサバンrivaroxaban リバーロキサバン（rivaroxaban）rivaroxaban（リバーロキサバン） の選択肢に加え、ASCO2023はアピキサバン apixaban アピキサバン（apixaban） apixaban（アピキサバン） を治療の選択肢として強く推奨した¹⁰。消化管の出血リスクに注意する²。
• 抗凝固療法Anticoagulation therapy 抗凝固療法（Anticoagulation therapy）Anticoagulation therapy（抗凝固療法） ができない近位DVT： IVCフィルター filter フィルター（filter） filter（フィルター） （静脈フィルター filter フィルター（filter） filter（フィルター） は主に抗凝固が不可能なときの適応で、抗凝固療法Anticoagulation therapy 抗凝固療法（Anticoagulation therapy）Anticoagulation therapy（抗凝固療法） への上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） の根拠はない²）。
• 慢性期の合併症： 血栓後症候群post-thrombotic syndrome, PTS 血栓後症候群（post-thrombotic syndrome, PTS）post-thrombotic syndrome, PTS（血栓後症候群） （下肢の慢性浮腫・色素沈着・潰瘍）。初発の近位DVT後に2年間弾性ストッキング elastic stocking 弾性ストッキング（elastic stocking） elastic stocking（弾性ストッキング） を着用する無作為化試験（SOX）では、血栓後症候群post-thrombotic syndrome, PTS 血栓後症候群（post-thrombotic syndrome, PTS）post-thrombotic syndrome, PTS（血栓後症候群） の発生は14.2%対12.7%（偽ストッキング）で差がなく、日常的routine 日常的（routine）routine（日常的） な着用は支持されない¹¹。肺塞栓後の慢性血栓塞栓性肺高血圧症 chronic thromboembolic pulmonary hypertension 慢性血栓塞栓性肺高血圧症（chronic thromboembolic pulmonary hypertension） chronic thromboembolic pulmonary hypertension（慢性血栓塞栓性肺高血圧症） は慢性血栓塞栓性肺高血圧症chronic thromboembolic pulmonary hypertension慢性血栓塞栓性肺高血圧症（chronic thromboembolic pulmonary hypertension）chronic thromboembolic pulmonary hypertension（慢性血栓塞栓性肺高血圧症）を参照。

PE後は、少なくとも1年間、受診ごとに息切れ shortness of breath / breathlessness 息切れ（shortness of breath / breathlessness） shortness of breath / breathlessness（息切れ） や運動耐容能 exercise tolerance 運動耐容能（exercise tolerance） exercise tolerance（運動耐容能） の低下を確認する。抗凝固で急性期を乗り切った後も、慢性血栓塞栓性肺疾患chronic thromboembolic pulmonary disease 慢性血栓塞栓性肺疾患（chronic thromboembolic pulmonary disease）chronic thromboembolic pulmonary disease（慢性血栓塞栓性肺疾患） などの評価を忘れない³。

日本の指針との違い

日本の指針（日本循環器学会ほか、2025年版）では、上の海外の記述と次の点が異なる¹²。

⚠️ ヘパリンとワルファリンを「5日以上かつ治療域のINRが24時間以上」重ねる基準は、ACCPの指針にある数値である。日本の指針は、非経口抗凝固薬parenteral anticoagulant 非経口抗凝固薬（parenteral anticoagulant）parenteral anticoagulant（非経口抗凝固薬） をワルファリンの効果が治療域に到達するまで続けるとし、日数の数値は示していない。

5. 血栓予防の考え方

授業で示された数字

• 肺塞栓症は院内死亡 in-hospital mortality 院内死亡（in-hospital mortality） in-hospital mortality（院内死亡） の約10%を占めるとされる（講義の概数。出典は未確認で、院内死亡in-hospital mortality 院内死亡（in-hospital mortality）in-hospital mortality（院内死亡） 全体の中の割合の推計は研究により幅がある）。
• 講義では、予防しなければ高リスク患者のDVT発生は40〜80%、そのうち約10%がPEで死亡し、低リスク患者でも約10%に下腿のDVTが生じるとされた。これは講義の概数で出典は未確認である。ACCP 2012が示すVTE推定リスク estimated risk 推定リスク（estimated risk） estimated risk（推定リスク） （0.5%未満〜約6%、下記の表）とは対象と測定法が異なるため、直接比べない。
• だからこそ、予防は「全員に同じものを」ではなくリスクに応じて強度を変える。

リスク層別化の表

授業の4段階と、ACCPのCaprini基準⁵を対応させる。米国NSQIPの外科入院患者8,216例での検証でも、CapriniスコアCaprini score Capriniスコア（Caprini score）Caprini score（Capriniスコア） に基づくリスク区分（低・中等度・高・最高）は術後30日以内の静脈血栓塞栓症 venous thromboembolism, VTE 静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE） venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症） 発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） （0%・0.70%・0.97%・1.94%）と有意に関連した¹³。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Hospitalization, surgery'>入院・手術</span>前にVTEリスクを評価"]
  A --> B["極低リスク"]
  A --> C["低リスク"]
  A --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='medium risk'>中リスク</span>"]
  A --> E["高リスク"]
  B --> B1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='early mobilization'>早期離床</span>のみ"]
  C --> C1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mechanical prophylaxis'>機械的予防</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intermittent pneumatic compression (IPC)'>間欠的空気圧迫</span>＞<span class='jp-term jp-term-diagram' title='elastic stocking'>弾性ストッキング</span>）"]
  D --> D1{"出血リスクは高いか"}
  D1 -->|"低い"| D2["LMWH"]
  D1 -->|"高い"| D3["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mechanical prophylaxis'>機械的予防</span>"]
  E --> E1{"出血リスクは高いか"}
  E1 -->|"低い"| E2["LMWH＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mechanical prophylaxis'>機械的予防</span>"]
  E1 -->|"高い"| E3["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mechanical prophylaxis'>機械的予防</span>→出血リスクが下がれば薬物を追加"]
  E2 --> F["高リスクの腹部・骨盤癌手術<br>計4週間の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extended prophylaxis'>延長予防</span>を検討"]

Capriniスコアの項目

CapriniスコアCaprini score Capriniスコア（Caprini score）Caprini score（Capriniスコア） は、患者因子と手術因子に点を与えて合計する。簡略化した主な項目を点数別に示す。

💡 CapriniスコアCaprini score Capriniスコア（Caprini score）Caprini score（Capriniスコア） は外科患者の入院時評価、KhoranaスコアKhorana scoreKhoranaスコア（Khorana score）Khorana score（Khoranaスコア）は外来で化学療法を受ける癌患者の予防判断に使う。 同じ「癌がある」でも、使う場面と答えが違う。

機械的予防

⚠️ DVTを疑う場合は予防用の装置を漫然と続けず、診断と治療を優先し、IPCの使用は機器の適応・禁忌を確認する。すべての圧迫療法 compression therapy 圧迫療法（compression therapy） compression therapy（圧迫療法） を一括して禁忌とはしない。弾性ストッキングelastic stocking 弾性ストッキング（elastic stocking）elastic stocking（弾性ストッキング） による症状軽減と、VTEや血栓後症候群 post-thrombotic syndrome, PTS 血栓後症候群（post-thrombotic syndrome, PTS） post-thrombotic syndrome, PTS（血栓後症候群） の予防は目的が異なる。機械的予防mechanical prophylaxis 機械的予防（mechanical prophylaxis）mechanical prophylaxis（機械的予防） では装着状態と皮膚・末梢循環を確認する。

薬物的予防

• LMWHか未分画ヘパリン unfractionated heparin (UFH) 未分画ヘパリン（unfractionated heparin (UFH)） unfractionated heparin (UFH)（未分画ヘパリン） か： 一般外科の大手術ではどちらでもよい。人工関節置換術arthroplasty 人工関節置換術（arthroplasty）arthroplasty（人工関節置換術） ではLMWHが強く推奨される⁶。
• 機械的予防mechanical prophylaxis 機械的予防（mechanical prophylaxis）mechanical prophylaxis（機械的予防） の併用： 高リスクでは薬物に機械的予防 mechanical prophylaxis 機械的予防（mechanical prophylaxis） mechanical prophylaxis（機械的予防） を足す⁵⁶。
• 開始時期： ASHは、術後12時間以内の早期開始でも、それより遅い開始でもよいとする（12時間は恣意的な区切り）⁶。エノキサパリンenoxaparin エノキサパリン（enoxaparin）enoxaparin（エノキサパリン） の添付文書は腹部手術で手術2時間前の初回投与を記載する⁷。施設の方針と出血リスク、神経軸麻酔Neuraxial anesthesia 神経軸麻酔（Neuraxial anesthesia）Neuraxial anesthesia（神経軸麻酔） の有無で決める。
• 腹腔鏡下胆嚢摘出術laparoscopic cholecystectomy 腹腔鏡下胆嚢摘出術（laparoscopic cholecystectomy）laparoscopic cholecystectomy（腹腔鏡下胆嚢摘出術） ： 他の危険因子がなければ薬物的予防は不要とされる⁶。

延長予防

⭐ 高リスクの腹部・骨盤癌手術では、LMWHを退院後も含めて計4週間続けることが推奨される（ACCP 2012のGrade 1B）⁵。大腸癌手術などで、入院中の7〜10日のみでは術後2〜4週のVTEを防げないためである。ENOXACAN IIでは、腹部・骨盤の癌手術後にエノキサパリン enoxaparin エノキサパリン（enoxaparin） enoxaparin（エノキサパリン） 40 mg/日を6〜10日行った後、さらに21日続けると、静脈造影contrast venography 静脈造影（contrast venography）contrast venography（静脈造影） で確認したVTEが25〜31日でプラセボ群12.0%に対し4.8%、3か月でも13.8%対5.5%に減り、出血に差はなかった¹⁵。また腹部・骨盤手術1,728例を対象とした無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） 7件のコクランレビュー Cochrane review コクランレビュー（Cochrane review） Cochrane review（コクランレビュー） でも、退院後14日以上のLMWH延長予防 extended prophylaxis 延長予防（extended prophylaxis） extended prophylaxis（延長予防） は入院中のみの予防と比べVTE発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） を13.2%から5.3%へ有意に減らし、出血合併症や死亡率の増加は認めなかった¹⁶。ASHは延長予防 extended prophylaxis 延長予防（extended prophylaxis） extended prophylaxis（延長予防） を一般的に提案するが、癌手術に限った独立の推奨ではない⁶。

癌手術後の延長予防 extended prophylaxis 延長予防（extended prophylaxis） extended prophylaxis（延長予防） では、ASCO2023がアピキサバン apixabanアピキサバン（apixaban） apixaban（アピキサバン）・リバーロキサバンrivaroxaban リバーロキサバン（rivaroxaban）rivaroxaban（リバーロキサバン） を追加した。対象試験には制約 Limitations 制約（Limitations） Limitations（制約） があるため、経口薬oral drugs 経口薬（oral drugs）oral drugs（経口薬） の吸収、腎機能、出血リスク、患者の希望を確認して選ぶ¹⁰。

神経軸麻酔との関係

硬膜外epidural硬膜外（epidural）epidural（硬膜外）・脊髄くも膜下麻酔spinal anesthesia 脊髄くも膜下麻酔（spinal anesthesia）spinal anesthesia（脊髄くも膜下麻酔） は出血性合併症として硬膜外血腫epidural hematoma, EDH硬膜外血腫（epidural hematoma, EDH）epidural hematoma, EDH（硬膜外血腫）・脊髄血腫spinal epidural hematoma脊髄血腫（spinal epidural hematoma）spinal epidural hematoma（脊髄血腫）を起こしうる。授業でも、局所麻酔local anesthesia 局所麻酔（local anesthesia）local anesthesia（局所麻酔） の短所として「抗凝固療法Anticoagulation therapy 抗凝固療法（Anticoagulation therapy）Anticoagulation therapy（抗凝固療法） 中は出血」が挙げられた。

⚠️ 「穿刺・抜去removal (of a tube/catheter/drain) 抜去（removal (of a tube/catheter/drain)）removal (of a tube/catheter/drain)（抜去） 後6時間で全DOACを再開」は不適切。ASRA2025の高用量DOACでは穿刺・抜去removal (of a tube/catheter/drain) 抜去（removal (of a tube/catheter/drain)）removal (of a tube/catheter/drain)（抜去） から初回投与まで少なくとも24時間が必要となり、さらに手術の止血状況・出血リスクに応じた延期も必要となる。神経軸neuraxis 神経軸（neuraxis）neuraxis（神経軸） 手技の間隔と手術後の再開条件の両方を満たす。留置カテーテルindwelling catheter 留置カテーテル（indwelling catheter）indwelling catheter（留置カテーテル） 中の投与、外傷性穿刺traumatic tap外傷性穿刺（traumatic tap）traumatic tap（外傷性穿刺）、腎障害は麻酔科と個別に判断する¹⁸。

血腫の症状（背部痛back pain背部痛（back pain）back pain（背部痛）、下肢の新規の脱力・しびれnumbnessしびれ（numbness）numbness（しびれ）、膀胱直腸障害）が出たら直ちにMRIを撮り、緊急減圧urgent decompression 緊急減圧（urgent decompression）urgent decompression（緊急減圧） を考える。

日本のリスク分類と予防法

日本の指針は、一般外科手術のリスクを低・中・高・最高の4段階に分け、腹腔・胸腔の手術と45分以上の手術を大手術とする。肥満などの付加的な危険因子があれば、リスクを1段階上げてよい¹²。

• 腹部手術で使える抗凝固薬は、エノキサパリンenoxaparinエノキサパリン（enoxaparin）enoxaparin（エノキサパリン）、フォンダパリヌクスfondaparinuxフォンダパリヌクス（fondaparinux）fondaparinux（フォンダパリヌクス）、低用量未分画ヘパリンlow-dose unfractionated heparin 低用量未分画ヘパリン（low-dose unfractionated heparin）low-dose unfractionated heparin（低用量未分画ヘパリン） である。高リスク以上のすべての患者で使えるのは、低用量未分画ヘパリンlow-dose unfractionated heparin 低用量未分画ヘパリン（low-dose unfractionated heparin）low-dose unfractionated heparin（低用量未分画ヘパリン） である。
• 出血リスクが高い場合は、抗凝固薬の使用を慎重に検討し、間欠的空気圧迫intermittent pneumatic compression (IPC) 間欠的空気圧迫（intermittent pneumatic compression (IPC)）intermittent pneumatic compression (IPC)（間欠的空気圧迫） や弾性ストッキング elastic stocking 弾性ストッキング（elastic stocking） elastic stocking（弾性ストッキング） などの理学的予防を行う。
• CapriniスコアCaprini score Capriniスコア（Caprini score）Caprini score（Capriniスコア） は周術期のリスク評価で最も広く研究されているが、日本では広くは用いられておらず、検証もなされていない。外来のがん患者にはKhoranaスコア Khorana score Khoranaスコア（Khorana score） Khorana score（Khoranaスコア） がある。

6. 周術期の抗血栓薬マネジメント

授業の表と現行の考え方

授業の表（手術の出血リスクの高低を横軸にした）は次のとおり。G/05の表と同じ内容である。

⚠️ 最後の行（ワルファリンをLMWHに置換する）は現在の標準ではない。 ACCP 2022は心房細動の患者にヘパリンブリッジング heparin bridging ヘパリンブリッジング（heparin bridging） heparin bridging（ヘパリンブリッジング） を行わないことを強く推奨した²⁰（G/05参照）。ブリッジングbridging ブリッジング（bridging）bridging（ブリッジング） は血栓リスク thrombotic risk 血栓リスク（thrombotic risk） thrombotic risk（血栓リスク） が特に高い患者（機械弁mechanical valve 機械弁（mechanical valve）mechanical valve（機械弁） の一部、心房細動で高リスク因子を併せ持つ例など）に限って個別に考える¹⁷。個々の条件（弁の位置、直近の脳卒中・VTEの時期）ごとのACCP 2022の推奨文は本項では確認していない。出血リスクが高い手術では特に慎重にする。

薬剤別の実際

DES後に抗血小板薬 antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs） antiplatelet drugs（抗血小板薬） を中断する待機手術 elective surgery待機手術（elective surgery） elective surgery（待機手術）は、ACSに対するPCI後では理想的には12か月以上、慢性冠動脈疾患では6か月以上延期する。延期の害が大きい時間依存性 time-dependent 時間依存性（time-dependent） time-dependent（時間依存性） 手術は3か月以降を考慮する。PCI後は可能ならアスピリンを継続し、BMS後30日以内・DES後3か月未満で必要な時間依存性 time-dependent 時間依存性（time-dependent） time-dependent（時間依存性） 手術では、出血リスクと比較してDAPT継続を検討する。ステントstent ステント（stent）stent（ステント） 後の全患者に「P2Y12薬だけ中止」を適用しない²²。

💡 「全体として休薬 drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬） するか・継続するか」は、薬剤の血栓防止効果と手術の出血リスクを天秤にかける問題である。血栓リスクthrombotic risk 血栓リスク（thrombotic risk）thrombotic risk（血栓リスク） が高い（ステント留置stenting ステント留置（stenting）stenting（ステント留置） 後早期など）のにアスピリンまで休薬 drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬） すると、ステント血栓症stent thrombosis ステント血栓症（stent thrombosis）stent thrombosis（ステント血栓症） のリスクを背負う。逆に出血が致命的な手術（脳・脊髄・眼科の一部）では、休薬drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬） の判断が優先される。

日本の指針（DOACの休薬と冠動脈ステント）

日本循環器学会の2022年版ガイドラインは、DOACを休薬 drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬） する際のヘパリン置換を推奨しない（推奨クラスIII、エビデンスレベルlevel of evidence エビデンスレベル（level of evidence）level of evidence（エビデンスレベル） B）²³。待機的手術elective surgery 待機的手術（elective surgery）elective surgery（待機的手術） での最終内服の目安は次のとおりである。

再開は、出血低リスクの手技では術後6〜8時間以降から翌日、出血高リスクの手技では術後の出血の状況に応じて可能な限り早期（術後6〜8時間以降）とし、術後出血postoperative hemorrhage 術後出血（postoperative hemorrhage）postoperative hemorrhage（術後出血） が問題となる場合は48〜72時間以降を考える。実際の時期は、外科医・麻酔科医との合意で決める。

冠動脈ステントcoronary stent 冠動脈ステント（coronary stent）coronary stent（冠動脈ステント） は、留置後1〜1.5か月以内の待機的 elective 待機的（elective） elective（待機的） 非心臓手術は実施すべきでない（推奨クラスIII Harm）。DAPTを継続したままでは実施が難しい手術は、DAPTが必要な期間が終了するまで延期することを考慮し（推奨クラスIIa）、1年までは延期するほど心血管リスクは低下する。ACSか安定冠動脈疾患 stable coronary artery disease 安定冠動脈疾患（stable coronary artery disease） stable coronary artery disease（安定冠動脈疾患） か、ステントstent ステント（stent）stent（ステント） の種類は問わない²³。上のAHA/ACCの月数とは区別して読む。

出血時の拮抗

7. ヘパリン起因性血小板減少症

HITは、ヘパリン投与で生じた抗PF4／ヘパリン抗体が血小板を活性化し、血小板減少にもかかわらず血栓症を起こす薬剤反応である。

⚠️ ヘパリンを使う患者では、リスクに応じて血小板数 platelet count 血小板数（platelet count） platelet count（血小板数） を監視する。 ASHは、HITのリスクが0.1〜1.0%なら2〜3日ごと、1.0%超なら少なくとも1日おきに測り、過去30日にヘパリン曝露 heparin exposure ヘパリン曝露（heparin exposure） heparin exposure（ヘパリン曝露） があれば0日目から、なければ4日目から14日目まで（またはヘパリンを中止するまで）行うことを提案する⁹。「血小板が減ったがヘパリンを続ける」ことが最大の失敗である。

日本の診療ガイドライン

日本血栓止血学会Japanese Society on Thrombosis and Hemostasis 日本血栓止血学会（Japanese Society on Thrombosis and Hemostasis）Japanese Society on Thrombosis and Hemostasis（日本血栓止血学会） のガイドライン（2021年）では、次の点を押さえる²⁴。

• 日本で承認されているヘパリン以外の抗凝固薬は、アルガトロバンargatroban アルガトロバン（argatroban）argatroban（アルガトロバン） だけである。
• 過去100日以内にヘパリン投与歴がある患者は、再投与から数分〜24時間以内に急速発症型HITを起こしうる。投与前と投与後24時間以内に血小板数 platelet count 血小板数（platelet count） platelet count（血小板数） を測る（1C）。4Tsスコア4Ts score 4Tsスコア（4Ts score）4Ts score（4Tsスコア） の時期の項目は、過去30日以内の曝露で1日以内の血小板減少を2点、31〜100日を1点とする。
• 4Tsスコア4Ts score 4Tsスコア（4Ts score）4Ts score（4Tsスコア） 0〜3点はHITの可能性が低く、ヘパリンの中止や血清学的診断を行わない（1B）。4点以上で、ヘパリンを中止し、ヘパリン以外の抗凝固薬を投与する。
• 急性期（血小板数platelet count 血小板数（platelet count）platelet count（血小板数） が回復するまで）はワルファリンを投与しない（1B）。亜急性期subacute phase 亜急性期（subacute phase）subacute phase（亜急性期） 以降は、DOACの投与を推奨する（1C）。出血のリスクが高くないHIT患者には、予防的な血小板輸血 platelet transfusion 血小板輸血（platelet transfusion） platelet transfusion（血小板輸血） を行わない（2C）。

8. 表在性血栓性静脈炎

表在性血栓性静脈炎superficial thrombophlebitis表在性血栓性静脈炎（superficial thrombophlebitis）superficial thrombophlebitis（表在性血栓性静脈炎）は、点滴intravenous drip infusion (IV infusion)点滴（intravenous drip infusion (IV infusion)）intravenous drip infusion (IV infusion)（点滴）・静脈留置針 indwelling needle (IV catheter) 留置針（indwelling needle (IV catheter)） indwelling needle (IV catheter)（留置針） （カテーテル関連）や静脈瘤に起こる。多くは局所の温湿布・NSAID・圧迫で対応するが、下肢の症候性の表在静脈血栓症 superficial vein thrombosis 表在静脈血栓症（superficial vein thrombosis） superficial vein thrombosis（表在静脈血栓症） では、フォンダパリヌクスfondaparinux フォンダパリヌクス（fondaparinux）fondaparinux（フォンダパリヌクス） 2.5 mgを1日1回45日間行うとプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） に比べ症候性のPE・DVT・接合部への進展・再発の複合が0.9%対5.9%に減った（CALISTO）²⁵。長さ・接合部からの距離によって予防量か治療量かを分ける具体的な基準は、本項では確認していない。

まとめ

• 周術期の血栓塞栓症は、Virchowの3要素（うっ滞・内皮障害endothelial injury内皮障害（endothelial injury）endothelial injury（内皮障害）・凝固亢進hypercoagulability凝固亢進（hypercoagulability）hypercoagulability（凝固亢進））を手術が同時に押し上げる。DVTは無症状が多く、PEとして発見される。
• 予防は「入院ごとに血栓リスク thrombotic risk 血栓リスク（thrombotic risk） thrombotic risk（血栓リスク） と出血リスクの2軸で層別化」する。極低＝早期離床 early mobilization 早期離床（early mobilization） early mobilization（早期離床） のみ、低＝機械的予防 mechanical prophylaxis 機械的予防（mechanical prophylaxis） mechanical prophylaxis（機械的予防） （間欠的空気圧迫intermittent pneumatic compression (IPC) 間欠的空気圧迫（intermittent pneumatic compression (IPC)）intermittent pneumatic compression (IPC)（間欠的空気圧迫） が弾性ストッキング elastic stocking 弾性ストッキング（elastic stocking） elastic stocking（弾性ストッキング） より優先）、中＝LMWH（出血高リスクなら機械的予防 mechanical prophylaxis機械的予防（mechanical prophylaxis） mechanical prophylaxis（機械的予防））、高＝LMWH＋機械的予防 mechanical prophylaxis機械的予防（mechanical prophylaxis） mechanical prophylaxis（機械的予防）。
• CapriniスコアCaprini score Capriniスコア（Caprini score）Caprini score（Capriniスコア） で層別化する（0／1〜2／3〜4／5点以上）。腹部・骨盤の癌手術では、LMWHを退院後も含めて計4週間まで延長する。
• DVTの診断は、WellsスコアWells score Wellsスコア（Wells score）Wells score（Wellsスコア） で確率を出し、低確率ならD-ダイマー D-dimer D-ダイマー（D-dimer） D-dimer（D-ダイマー） で除外、それ以外は圧迫超音波検査 compression ultrasonography圧迫超音波検査（compression ultrasonography） compression ultrasonography（圧迫超音波検査）。PEは確率評価の後にCT肺動脈造影 CT pulmonary angiography CT肺動脈造影（CT pulmonary angiography） CT pulmonary angiography（CT肺動脈造影） で確定し、血行動態と右心負荷 right heart strain 右心負荷（right heart strain） right heart strain（右心負荷） で重症度を分ける。
• 高リスクPEは蘇生と抗凝固・再灌流の適応を迅速に評価し、術後の出血リスクに応じて血栓溶解・カテーテル治療structural interventionカテーテル治療（structural intervention）structural intervention（カテーテル治療）・外科的摘除surgical embolectomy 外科的摘除（surgical embolectomy）surgical embolectomy（外科的摘除） を選ぶ。IVCフィルター filter フィルター（filter） filter（フィルター） の主な適応は抗凝固の絶対禁忌 absolute contraindication 絶対禁忌（absolute contraindication） absolute contraindication（絶対禁忌） である。治療期間は一過性の誘因なら3か月が基本。
• 周術期の抗血栓薬 antithrombotic agent 抗血栓薬（antithrombotic agent） antithrombotic agent（抗血栓薬） は、手術の出血リスクと患者の血栓リスク thrombotic risk 血栓リスク（thrombotic risk） thrombotic risk（血栓リスク） で個別化する。授業の「ワルファリンはLMWHへ置換」は古く、ブリッジングbridging ブリッジング（bridging）bridging（ブリッジング） は一律には行わない。心房細動でDOACを使う待機手術 elective surgery 待機手術（elective surgery） elective surgery（待機手術） 例を対象としたPAUSEプロトコル PAUSE protocol PAUSEプロトコル（PAUSE protocol） PAUSE protocol（PAUSEプロトコル） では、出血リスクに応じて1〜2日休薬 drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬） し（ダビガトランdabigatran ダビガトラン（dabigatran）dabigatran（ダビガトラン） は腎機能で延長）、ヘパリンブリッジングheparin bridging ヘパリンブリッジング（heparin bridging）heparin bridging（ヘパリンブリッジング） を行わなかった²¹。
• 神経軸麻酔Neuraxial anesthesia 神経軸麻酔（Neuraxial anesthesia）Neuraxial anesthesia（神経軸麻酔） は抗凝固薬との投与間隔 dosing interval 投与間隔（dosing interval） dosing interval（投与間隔） を守る（間隔は薬剤・用量・腎機能で変わる）。HITは4Tsスコア 4Ts score 4Tsスコア（4Ts score） 4Ts score（4Tsスコア） で確率を評価し、疑えばヘパリンを全中止して非ヘパリン系へ。
• 潰瘍性大腸炎ulcerative colitis, UC 潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎） の重症急性増悪 acute exacerbation 急性増悪（acute exacerbation） acute exacerbation（急性増悪） では血便だけで薬物予防 pharmacologic prophylaxis 薬物予防（pharmacologic prophylaxis） pharmacologic prophylaxis（薬物予防） を中止しない。大出血などの禁忌は個別に評価する。術後の合併症としての位置づけはG/05: 術後管理postoperative treatment 術後管理（postoperative treatment）postoperative treatment（術後管理） と合併症を参照。