出血・止血・輸血

🧠 出血の診療は「①止める（解剖学的止血）→②失ったものを補う（循環と酸素運搬 oxygen transport酸素運搬（oxygen transport） oxygen transport（酸素運搬））→③凝固を壊さない（低体温・アシドーシス・凝固障害coagulopathy 凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害） を断つ）」の3本を並行して回す仕事。 順番は止血が最優先で、輸液や輸血は「止血までの橋渡し」。大出血では血液製剤 blood components 血液製剤（blood components） blood components（血液製剤） を早く、バランス良く、体を冷やさずに投与し、出血源の制御（手術・血管内治療endovascular treatment血管内治療（endovascular treatment）endovascular treatment（血管内治療）・内視鏡）を遅らせないことが生死を分ける。輸血は赤血球だけでなく血漿・血小板・フィブリノゲン・カルシウムをまとめて考え、輸血自体の副作用（溶血、TRALI、TACO、低カルシウム血症hypocalcemia 低カルシウム血症（hypocalcemia）hypocalcemia（低カルシウム血症） など）も同じ重みで押さえる。

1. 出血の分類

出血は「どこへ出るか」「どの血管か」「いつ起きたか」「原因は何か」で多面的に分類する。

💡 出血は「見える量」ではなく「循環が語る量」で評価する。 骨盤骨折pelvic fracture 骨盤骨折（pelvic fracture）pelvic fracture（骨盤骨折） や後腹膜血腫 retroperitoneal hematoma 後腹膜血腫（retroperitoneal hematoma） retroperitoneal hematoma（後腹膜血腫） は1〜2 L 以上が見えないところに溜まる。内出血では外出血がなくても、頻脈・血圧低下・乏尿・意識の変化が出血量の物差しになる。

2. 出血性ショックの評価

2-1. 重症度（ATLS分類は教育上の枠組み）

ATLS の分類は、失血blood loss 失血（blood loss）blood loss（失血） 量と生理学的反応を4段階に整理した教育用の枠組みで、欧州外傷出血ガイドラインも「失血blood loss 失血（blood loss）blood loss（失血） 量と輸血必要量のおおまかな目安にはなるが限界がある」とする¹。ATLS第10版の表は、心拍数・血圧などを数値ではなく変化の方向で示し、塩基欠乏base deficit 塩基欠乏（base deficit）base deficit（塩基欠乏） と輸血の必要性を加えている。 以下は第10版に基づく教育用の整理である。2025年に公開された第11版では初期評価がxABCDEへ更新され、致死的な大量の外出血の制御を先に置く。²

💡 この表は ATLS 第10版の表¹に、失血blood loss 失血（blood loss）blood loss（失血） 量の mL 表記と従来版の目安³を併記して整理したもの。 さらに古い版の表は脈拍の目安を100・120・140/分としていたが、第10版のこの表では数値を示さない。mL は成人の循環血液量を約5 L と見たときの割合の換算である。

⚠️ 収縮期血圧systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） はクラスIIIまで保たれることがあり、早期の手がかりは脈圧の低下と頻脈・乳酸・塩基欠乏base deficit 塩基欠乏（base deficit）base deficit（塩基欠乏） である。 高齢者、β遮断薬服用者、ペースメーカーpacemakerペースメーカー（pacemaker）pacemaker（ペースメーカー）、運動選手、妊婦では頻脈が出にくく／ベースラインが違うため、脈拍だけで安心しない。

💡 ATLS分類は現実の患者を正確には振り分けない。 ドイツ外傷登録のデータでは、ATLS の3指標（心拍数・収縮期血圧systolic blood pressure, SBP収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧）・GCS）に当てはまった患者は一部にとどまり、頻脈も目立たなかった。塩基欠乏base deficit 塩基欠乏（base deficit）base deficit（塩基欠乏） で4段階に分けると、ATLS分類より輸血必要量・大量輸血・死亡の判別に優れ、死亡率は7.4%から51.5%へ段階的に上がった⁴。分類はあくまで「どれだけ出血したか」の見当をつける道具 tool 道具（tool） tool（道具） として使う。

簡便な指標

2-2. 致死的三徴と診断・初期の流れ

致死的三徴lethal triad 致死的三徴（lethal triad）lethal triad（致死的三徴） （低体温・アシドーシス・凝固障害coagulopathy凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害）） は互いを悪化させる悪循環で、外傷性traumatic 外傷性（traumatic）traumatic（外傷性） 大出血の死亡の主な経路。低体温は凝固因子と血小板の機能を落とし、アシドーシスは凝固因子の活性を落とし、凝固障害coagulopathy 凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害） は出血を増やしてまた失血 blood loss失血（blood loss） blood loss（失血）・低体温を進める。凝固障害coagulopathy 凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害） は血小板減少・フィブリノゲン低下hypofibrinogenemiaフィブリノゲン低下（hypofibrinogenemia）hypofibrinogenemia（フィブリノゲン低下）・線溶亢進hyperfibrinolysis 線溶亢進（hyperfibrinolysis）hyperfibrinolysis（線溶亢進） などが重なって起こるため、低体温やアシドーシスの補正だけでは足りず、早期の凝固蘇生 hemostatic resuscitation 凝固蘇生（hemostatic resuscitation） hemostatic resuscitation（凝固蘇生） が要る¹。

flowchart TD
    A["大量出血"] --> B["低灌流<br>乳酸産生・アシドーシス"]
    A --> C["大量の冷たい輸液・曝露<br>低体温"]
    A --> D["凝固因子・血小板の喪失と希釈<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='trauma-induced coagulopathy'>外傷性凝固障害</span>"]
    B --> E["凝固因子の活性低下"]
    C --> E
    D --> F["出血の増加"]
    E --> F
    F --> A

診断の進め方

💡 不安定な患者で「CTに行く」は危険な選択。 循環動態hemodynamics 循環動態（hemodynamics）hemodynamics（循環動態） が不安定でFASTが陽性なら、画像で時間を使わず手術室へ。CTは「蘇生に反応する（または安定している）」ことが前提の検査。

2-3. 初期の蘇生：ダメージコントロール蘇生

flowchart TD
    A["出血を疑う患者"] --> B["気道・呼吸の確保<br>圧迫・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tourniquet'>ターニケット</span>で外出血を制御"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemodynamics'>循環動態</span>は安定か"}
    C -- "不安定" --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='massive transfusion protocol'>大量輸血プロトコル</span>の起動<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='blood components'>血液製剤</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tranexamic acid, TXA'>トラネキサム酸</span>・保温"]
    D --> E["FAST・X線<br>出血部位を絞る"]
    E --> F["手術室へ<br>止血手術または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='packing'>パッキング</span>"]
    C -- "安定・反応あり" --> G["造影CT"]
    G --> H{"活動性出血"}
    H -- "あり" --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endovascular treatment'>血管内治療</span>（塞栓術）<br>または手術"]
    H -- "なし" --> J["経過観察・再評価"]
    F --> K["ICUで加温・凝固補正<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='revision surgery'>再手術</span>の判断"]
    I --> K

3. 止血の方法

3-1. 機械的止血・熱・化学的止血

💡 止血の階段 stairs; step (stepwise) 階段（stairs; step (stepwise)） stairs; step (stepwise)（階段） は「圧迫→結紮 ligation 結紮（ligation） ligation（結紮） →貫通結紮 transfixion ligation 貫通結紮（transfixion ligation） transfixion ligation（貫通結紮） →焼灼 ablation 焼灼（ablation） ablation（焼灼） →局所止血材 topical hemostatic agent局所止血材（topical hemostatic agent） topical hemostatic agent（局所止血材）」。 局所止血材topical hemostatic agent 局所止血材（topical hemostatic agent）topical hemostatic agent（局所止血材） は「最後の砦」ではなく、結紮ligation結紮（ligation）ligation（結紮）・焼灼ablation 焼灼（ablation）ablation（焼灼） で止められない面状出血の補助。外科的に止められる出血を材料で埋めようとしない。

3-2. 肝の出血制御：Pringle法

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。

肝切除hepatectomy (liver resection) 肝切除（hepatectomy (liver resection)）hepatectomy (liver resection)（肝切除） では、肝十二指腸間膜hepatoduodenal ligament 肝十二指腸間膜（hepatoduodenal ligament）hepatoduodenal ligament（肝十二指腸間膜） を血管クランプ clamp クランプ（clamp） clamp（クランプ） や帯で一時的に遮断して流入血を止め、出血量を減らす。ただし遮断中の肝は虚血になり、再灌流で障害を受ける。間欠的な遮断（遮断と再灌流を繰り返す）は持続遮断より再灌流障害 Reperfusion injury 再灌流障害（Reperfusion injury） Reperfusion injury（再灌流障害） が少ないとされる⁸。

虚血プレコンディショニングischemic preconditioning虚血プレコンディショニング（ischemic preconditioning）ischemic preconditioning（虚血プレコンディショニング）（10分の遮断と10分の再灌流のあとに本遮断）は、遮断が30分以上の大肝切除 major hepatectomy 大肝切除（major hepatectomy） major hepatectomy（大肝切除） で術後のAST・ALTを下げた⁹。一方、間欠的遮断を併用する大肝切除 major hepatectomy 大肝切除（major hepatectomy） major hepatectomy（大肝切除） ではALTを下げず肝障害を軽減しなかった⁸。つまりプレコンディショニングは「持続遮断を長く行う場合」の工夫であり、間欠的遮断に上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） しても利益は示されていない。術中出血と輸血は肝切除後肝不全 post-hepatectomy liver failure 肝切除後肝不全（post-hepatectomy liver failure） post-hepatectomy liver failure（肝切除後肝不全） の危険因子でもある。

3-3. 内視鏡的・血管内治療による止血

消化管出血は Treitz 靱帯ligament 靱帯（ligament）ligament（靱帯） より口側 oral side (proximal, toward the mouth) 口側（oral side (proximal, toward the mouth)） oral side (proximal, toward the mouth)（口側） の上部と肛門側の下部に分け、上部の原因は消化性潰瘍、静脈瘤、びらん、Mallory-Weiss症候群Mallory-Weiss syndromeMallory-Weiss症候群（Mallory-Weiss syndrome）Mallory-Weiss syndrome（Mallory-Weiss症候群）、悪性腫瘍、血管異常（Dieulafoy病変Dieulafoy lesionDieulafoy病変（Dieulafoy lesion）Dieulafoy lesion（Dieulafoy病変）、血管形成異常angiodysplasia血管形成異常（angiodysplasia）angiodysplasia（血管形成異常））など。下部は憩室、ポリープ・癌、炎症、虚血、血管形成異常angiodysplasia血管形成異常（angiodysplasia）angiodysplasia（血管形成異常）、医原性（ポリペクトミー後）が多い。上部消化管出血upper gastrointestinal bleeding 上部消化管出血（upper gastrointestinal bleeding）upper gastrointestinal bleeding（上部消化管出血） は鮮血 bright red blood (fresh blood) 鮮血（bright red blood (fresh blood)） bright red blood (fresh blood)（鮮血） 吐血 hematemesis吐血（hematemesis） hematemesis（吐血）、コーヒー残渣様coffee-ground (appearance, e.g. hematemesis) コーヒー残渣様（coffee-ground (appearance, e.g. hematemesis)）coffee-ground (appearance, e.g. hematemesis)（コーヒー残渣様） 吐物 vomitus吐物（vomitus） vomitus（吐物）、黒色タール便 tarry stool (melena) タール便（tarry stool (melena)） tarry stool (melena)（タール便） を呈し、大量で通過が速ければ鮮血便 hematochezia 鮮血便（hematochezia） hematochezia（鮮血便） となる（大量吐血 hematemesis吐血（hematemesis） hematemesis（吐血）・意識障害・誤嚥リスクでは内視鏡前気管挿管 endotracheal intubation 気管挿管（endotracheal intubation） endotracheal intubation（気管挿管） を検討する）。上部消化管出血upper gastrointestinal bleeding 上部消化管出血（upper gastrointestinal bleeding）upper gastrointestinal bleeding（上部消化管出血） の原因の大半は静脈瘤以外である⁷。

消化性潰瘍出血peptic ulcer bleeding 消化性潰瘍出血（peptic ulcer bleeding）peptic ulcer bleeding（消化性潰瘍出血） ：Forrest分類 Forrest classification Forrest分類（Forrest classification） Forrest classification（Forrest分類） と治療方針 treatment strategy治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針）

上の再出血率は内視鏡止血後にPPIを使わないプラセボ群での値で、内視鏡治療endoscopic treatment 内視鏡治療（endoscopic treatment）endoscopic treatment（内視鏡治療） を受けない自然経過 natural history (of disease) 自然経過（natural history (of disease)） natural history (of disease)（自然経過） の値ではない⁷。Forrest分類Forrest classification Forrest分類（Forrest classification）Forrest classification（Forrest分類） は、所見の認識と施行者間の一致が十分でない可能性も指摘されている（データは一定しない）。

日本の指針との違い。 日本の消化性潰瘍診療ガイドラインは、内視鏡的止血endoscopic hemostasis 内視鏡的止血（endoscopic hemostasis）endoscopic hemostasis（内視鏡的止血） 治療の適応をIa・Ib・IIaとし、IIbは再出血の危険が高い場合を除いて積極的な適応とせず、IIcとIIIは薬物治療の適応とする。止血法は、クリップ法が単独で再出血の予防に有用で、熱凝固thermal coagulation 熱凝固（thermal coagulation）thermal coagulation（熱凝固） 法も同等の効果がある一方、エピネフリン局注 local (endoscopic) injection 局注（local (endoscopic) injection） local (endoscopic) injection（局注） は単独では不十分なので、クリップ法や凝固法と併用する。止血後のPPI投与は強く推奨されるが、欧米で行われる高用量PPI（80 mgのボーラス bolus ボーラス（bolus） bolus（ボーラス） 後に8 mg/時を72時間）は日本では保険適用外で、通常量でも再出血率は高用量と同等とされる¹⁰。

詳細はForrest分類Forrest classificationForrest分類（Forrest classification）Forrest classification（Forrest分類）、消化性潰瘍、およびO/09: 消化性潰瘍の外科的側面で扱う。リスク評価にはGlasgow-BlatchfordスコアGlasgow-Blatchford scoreGlasgow-Blatchfordスコア（Glasgow-Blatchford score）Glasgow-Blatchford score（Glasgow-Blatchfordスコア）を用いる。6施設3,012例の前向き国際多施設研究 multicenter study 多施設研究（multicenter study） multicenter study（多施設研究） では、Glasgow-BlatchfordスコアGlasgow-Blatchford score Glasgow-Blatchfordスコア（Glasgow-Blatchford score）Glasgow-Blatchford score（Glasgow-Blatchfordスコア） は輸血・内視鏡治療endoscopic treatment内視鏡治療（endoscopic treatment）endoscopic treatment（内視鏡治療）・IVR・手術・30日死亡の複合エンドポイント composite endpoint 複合エンドポイント（composite endpoint） composite endpoint（複合エンドポイント） 予測でAUROC 0.86とfull Rockall・PNED・AIMS65を上回り、外来管理へ回す閾値としてはスコア1以下が最適と結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） された¹¹。また潰瘍出血後はH. pyloriを検査・除菌して治癒を確認し、NSAIDsは中止、心血管二次予防 secondary prevention 二次予防（secondary prevention） secondary prevention（二次予防） に必要なアスピリンは止血後早期に再開する。

食道胃静脈瘤出血esophagogastric variceal bleeding食道胃静脈瘤出血（esophagogastric variceal bleeding）esophagogastric variceal bleeding（食道胃静脈瘤出血）：門脈圧亢進が原因（食道静脈瘤esophageal varices食道静脈瘤（esophageal varices）esophageal varices（食道静脈瘤）、門脈圧亢進症portal hypertension門脈圧亢進症（portal hypertension）portal hypertension（門脈圧亢進症）、肝硬変）。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Variceal hemorrhage'>静脈瘤出血</span>を疑う<br>肝硬変・門脈圧亢進"] --> B["蘇生と保守的な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='red blood cell transfusion'>赤血球輸血</span>（目標7〜8 g/dL）<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='vasoactive drug'>血管作動薬</span>と抗菌薬を速やかに開始"]
    B --> C["内視鏡（蘇生後12時間以内）<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='esophageal varices'>食道静脈瘤</span>は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ligation'>結紮</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gastric varices'>胃静脈瘤</span>は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue adhesive'>組織接着剤</span>"]
    C --> D{"止血できたか"}
    D -- "成功" --> E["高リスク例は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pre-emptive TIPS'>予防的TIPS</span><br>72時間以内（できれば24時間以内）"]
    D -- "失敗・難治" --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='balloon tamponade'>バルーンタンポナーデ</span>または<br>金属<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stent'>ステント</span>でつなぐ"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rescue TIPS'>救済TIPS</span>（被覆付き<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stent'>ステント</span>）"]

出典：R. Torrance Andrews, MD, TIPS模式図（CC BY 1.0、JPEGからWebPに変換）。

⭐ 静脈瘤出血Variceal hemorrhage 静脈瘤出血（Variceal hemorrhage）Variceal hemorrhage（静脈瘤出血） は止血だけでなく、抗菌薬の予防投与、保守的な赤血球輸血 red blood cell transfusion 赤血球輸血（red blood cell transfusion） red blood cell transfusion（赤血球輸血） （目標ヘモグロビン7〜8 g/dL）、血管作動薬vasoactive drug血管作動薬（vasoactive drug）vasoactive drug（血管作動薬）が予後を決める¹⁴。

日本の指針との違い（胃静脈瘤gastric varices胃静脈瘤（gastric varices）gastric varices（胃静脈瘤））。 日本の肝硬変診療ガイドライン2020は、胃穹窿部静脈瘤gastric fundal varices 胃穹窿部静脈瘤（gastric fundal varices）gastric fundal varices（胃穹窿部静脈瘤） の緊急止血にはシアノアクリレート注入 cyanoacrylate injection シアノアクリレート注入（cyanoacrylate injection） cyanoacrylate injection（シアノアクリレート注入） またはS-Bチューブ tube チューブ（tube） tube（チューブ） 圧迫が合意を得ているとし、孤立性胃静脈瘤isolated gastric varices 孤立性胃静脈瘤（isolated gastric varices）isolated gastric varices（孤立性胃静脈瘤） の再出血予防 prevention of rebleeding 再出血予防（prevention of rebleeding） prevention of rebleeding（再出血予防） （待機的elective 待機的（elective）elective（待機的） 追加治療）にはバルーン下逆行性経静脈的塞栓術 transvenous embolization 経静脈的塞栓術（transvenous embolization） transvenous embolization（経静脈的塞栓術） （BRTO）を提案する（弱い推奨、エビデンスレベルlevel of evidence エビデンスレベル（level of evidence）level of evidence（エビデンスレベル） C）。また出血歴のある胃穹窿部静脈瘤 gastric fundal varices 胃穹窿部静脈瘤（gastric fundal varices） gastric fundal varices（胃穹窿部静脈瘤） では待機的 elective 待機的（elective） elective（待機的） 追加治療としてBRTOが優れるためシアノアクリレート注入 cyanoacrylate injection シアノアクリレート注入（cyanoacrylate injection） cyanoacrylate injection（シアノアクリレート注入） を行わないことを提案する一方、出血歴のない例ではシアノアクリレート注入 cyanoacrylate injection シアノアクリレート注入（cyanoacrylate injection） cyanoacrylate injection（シアノアクリレート注入） が予後を改善するとする（なお予防的治療 prophylactic therapy 予防的治療（prophylactic therapy） prophylactic therapy（予防的治療） の有効性を示すRCTはなく、欧米の指針は予防的治療 prophylactic therapy 予防的治療（prophylactic therapy） prophylactic therapy（予防的治療） を推奨していない）¹⁶。

血管内治療endovascular treatment 血管内治療（endovascular treatment）endovascular treatment（血管内治療） （塞栓術）：骨盤骨折 pelvic fracture骨盤骨折（pelvic fracture） pelvic fracture（骨盤骨折）、実質臓器solid organ 実質臓器（solid organ）solid organ（実質臓器） 損傷（肝・脾・腎）、内視鏡で止まらない消化管出血、大腸癌からの出血などで、造影CTで出血源が分かる循環動態 hemodynamics 循環動態（hemodynamics） hemodynamics（循環動態） の安定した例に適する。外科手術に比べて侵襲が小さいが、虚血・臓器梗塞・再出血などの合併症がある。潰瘍出血では、再度の内視鏡でも止血できないときの次の手段になる⁷。

3-4. 外科的止血・パッキング・その他

4. 凝固障害の評価と補正

4-1. 評価

⚠️ 脊髄くも膜下麻酔spinal anesthesia 脊髄くも膜下麻酔（spinal anesthesia）spinal anesthesia（脊髄くも膜下麻酔） や硬膜外麻酔 epidural anesthesia 硬膜外麻酔（epidural anesthesia） epidural anesthesia（硬膜外麻酔） は、凝固障害coagulopathy 凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害） や抗凝固薬の使用中は、血腫による脊髄圧迫のおそれがあるため、薬剤ごとの休薬時間 drug-free interval (nitrate-free interval) 休薬時間（drug-free interval (nitrate-free interval)） drug-free interval (nitrate-free interval)（休薬時間） を守る。

4-2. 抗凝固薬・抗血小板薬の周術期管理（待機手術）

💡 ワルファリンのブリッジング bridging ブリッジング（bridging） bridging（ブリッジング） は、かつては一律に行われたが、心房細動では行わないことが強く推奨されている（ACCP 2022）¹⁸。血栓リスクthrombotic risk 血栓リスク（thrombotic risk）thrombotic risk（血栓リスク） と出血リスクで個別化する。詳細はG/05: 術後管理postoperative treatment 術後管理（postoperative treatment）postoperative treatment（術後管理） と合併症。

4-3. 急性出血での抗凝固薬の拮抗・補正

⚠️ アンデキサネットアルファandexanet alfa アンデキサネットアルファ（andexanet alfa）andexanet alfa（アンデキサネットアルファ） は地域で使用条件 conditions of use 使用条件（conditions of use） conditions of use（使用条件） が異なる。 FDAは血栓塞栓症などのリスクが利益を上回ると判断し、米国では2025年12月22日以降Andexxaの製造・販売が終了した。²¹ EUでは条件付き承認 conditional approval 条件付き承認（conditional approval） conditional approval（条件付き承認） が掲載されているが、対象薬、出血の重症度、施設での供給と血栓リスク thrombotic risk 血栓リスク（thrombotic risk） thrombotic risk（血栓リスク） を確認する。²² 古い拮抗薬一覧だけで選択せず、出血源の制御と蘇生を並行する。

5. 輸血

5-1. 血液型と適合

赤血球製剤red blood cell product 赤血球製剤（red blood cell product）red blood cell product（赤血球製剤） の適合表

血漿製剤plasma-derived product 血漿製剤（plasma-derived product）plasma-derived product（血漿製剤） （新鮮凍結血漿fresh frozen plasma (FFP)新鮮凍結血漿（fresh frozen plasma (FFP)）fresh frozen plasma (FFP)（新鮮凍結血漿））は適合の向きが赤血球と逆になる。AB型の血漿は抗A・抗Bを持たないので全員に使える。

💡 赤血球は「抗原のない血を選ぶ」（O型が万能）、血漿は「抗体のない血を選ぶ」（AB型が万能）。 向きが逆になるのは、赤血球は相手の抗体に、血漿は相手の抗原に攻撃されないようにするため。

5-2. 血液製剤の種類・適応

日本では、乾燥人フィブリノゲン製剤は産科危機的出血以外の出血では適応外使用 off-label 適応外使用（off-label） off-label（適応外使用） （2025年1月現在）で、クリオプレシピテートcryoprecipitate クリオプレシピテート（cryoprecipitate）cryoprecipitate（クリオプレシピテート） は作製体制 body plan 体制（body plan） body plan（体制） が整った施設で考慮される²³。ABO同型の新鮮凍結血漿 fresh frozen plasma (FFP) 新鮮凍結血漿（fresh frozen plasma (FFP)） fresh frozen plasma (FFP)（新鮮凍結血漿） が入手困難な場合は、原則としてAB型を使用する²⁴。

血小板輸血platelet transfusion 血小板輸血（platelet transfusion）platelet transfusion（血小板輸血） の閾値（出血のない例の予防的輸血と処置前）²⁵

5-3. 赤血球輸血の閾値：制限的戦略

かつては「ヘモグロビン10 g/dL未満で輸血」という考え方が一般的だったが、現在の指針は制限的戦略 restrictive transfusion strategy制限的戦略（restrictive transfusion strategy） restrictive transfusion strategy（制限的戦略）である。血行動態が安定した入院成人ではヘモグロビン7 g/dL未満を閾値とする制限的戦略 restrictive transfusion strategy 制限的戦略（restrictive transfusion strategy） restrictive transfusion strategy（制限的戦略） が標準で、心臓手術では7.5 g/dL、整形外科手術orthopedic surgery 整形外科手術（orthopedic surgery）orthopedic surgery（整形外科手術） や心血管疾患の既往がある場合は8 g/dLを閾値としてよい²⁶。

日本の指針との違い。 日本の「血液製剤blood components 血液製剤（blood components）blood components（血液製剤） の使用指針」は、周術期貧血のトリガー値をヘモグロビン7〜8 g/dLとし（強く推奨）、冠動脈疾患などの心疾患、肺機能障害、脳循環cerebral circulation 脳循環（cerebral circulation）cerebral circulation（脳循環） 障害のある患者では10 g/dL程度に維持するとする²⁷。急性出血acute blood loss 急性出血（acute blood loss）acute blood loss（急性出血） では、6 g/dL以下で輸血はほぼ必須、10 g/dLを超えれば不要で、その間は患者の状態や合併症で異なり、ヘモグロビンだけでは決めない²⁴。日本の消化性潰瘍診療ガイドラインは、出血性潰瘍bleeding peptic ulcer 出血性潰瘍（bleeding peptic ulcer）bleeding peptic ulcer（出血性潰瘍） の輸血を7 g/dL未満で考慮し、冠動脈疾患などの合併症があれば10 g/dL程度に維持することが推奨されるとする¹⁰。下の表の「心血管疾患の既往で8 g/dL」は米国AABBの値で、日本の指針（10 g/dL程度）より低い。

⭐ 急性上部消化管出血 upper gastrointestinal bleeding 上部消化管出血（upper gastrointestinal bleeding） upper gastrointestinal bleeding（上部消化管出血） における制限的輸血 restrictive transfusion 制限的輸血（restrictive transfusion） restrictive transfusion（制限的輸血） の根拠： スペインの重症急性上部消化管出血 upper gastrointestinal bleeding 上部消化管出血（upper gastrointestinal bleeding） upper gastrointestinal bleeding（上部消化管出血） 921例（肝硬変の有無で層別化）を対象とした無作為化試験では、ヘモグロビン7 g/dL未満で輸血する制限戦略 restrictive transfusion strategy 制限戦略（restrictive transfusion strategy） restrictive transfusion strategy（制限戦略） （461例）が9 g/dL未満で輸血する自由戦略 liberal transfusion strategy 自由戦略（liberal transfusion strategy） liberal transfusion strategy（自由戦略） （460例）より45日生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） などの転帰を有意に改善し、制限戦略restrictive transfusion strategy 制限戦略（restrictive transfusion strategy）restrictive transfusion strategy（制限戦略） 群の51%は輸血を受けずに済んだ（自由戦略liberal transfusion strategy 自由戦略（liberal transfusion strategy）liberal transfusion strategy（自由戦略） 群では14%）²⁸。ただし、この試験は大量の失血性出血 exsanguinating bleeding失血性出血（exsanguinating bleeding） exsanguinating bleeding（失血性出血）、急性冠症候群acute coronary syndrome急性冠症候群（acute coronary syndrome）acute coronary syndrome（急性冠症候群）・症候性末梢血管疾患 peripheral vascular disease (PVD)末梢血管疾患（peripheral vascular disease (PVD)） peripheral vascular disease (PVD)（末梢血管疾患）・脳卒中・一過性脳虚血発作transient ischemic attack, TIA一過性脳虚血発作（transient ischemic attack, TIA）transient ischemic attack, TIA（一過性脳虚血発作）、90日以内の輸血、最近の外傷・手術、下部消化管出血lower gastrointestinal bleeding下部消化管出血（lower gastrointestinal bleeding）lower gastrointestinal bleeding（下部消化管出血）、再出血リスクの低い例（RockallスコアRockall score Rockallスコア（Rockall score）Rockall score（Rockallスコア） 0かつヘモグロビン12 g/dL超）を除外しており、これらの患者には結果をそのまま当てはめない²⁸。

⚠️ 閾値は安定した患者の目安であり、進行中の大量出血では検査値 Labs 検査値（Labs） Labs（検査値） を待たず、血圧・脈拍・出血量で輸血する。

5-4. 大量輸血

日本の「血液製剤blood components 血液製剤（blood components）blood components（血液製剤） の使用指針」（2019年一部改正）は、大量出血時に、赤血球液red blood cell concentrate 赤血球液（red blood cell concentrate）red blood cell concentrate（赤血球液） とともに速やかに新鮮凍結血漿 fresh frozen plasma (FFP) 新鮮凍結血漿（fresh frozen plasma (FFP)） fresh frozen plasma (FFP)（新鮮凍結血漿） と血小板濃厚液 platelet concentrate 血小板濃厚液（platelet concentrate） platelet concentrate（血小板濃厚液） を投与することを推奨し（1C）、各製剤の投与単位の比を新鮮凍結血漿 fresh frozen plasma (FFP) 新鮮凍結血漿（fresh frozen plasma (FFP)） fresh frozen plasma (FFP)（新鮮凍結血漿） ：血小板濃厚液 platelet concentrate 血小板濃厚液（platelet concentrate） platelet concentrate（血小板濃厚液） ：赤血球液 red blood cell concentrate 赤血球液（red blood cell concentrate） red blood cell concentrate（赤血球液） ＝1：1：1とすることが望ましいとする。早期からのトラネキサム酸 tranexamic acid, TXA トラネキサム酸（tranexamic acid, TXA） tranexamic acid, TXA（トラネキサム酸） も、承認されている効能・効果の範囲で推奨する（2B）²⁷。上の「血漿：赤血球は最低でも1：2」は欧州の外傷指針の記述で、日本の指針（1：1：1）より低い比である。日本の危機的出血への対応ガイドラインも、1：1：1を目安とする²³。

💡 粘弾性検査TEG/ROTEM 粘弾性検査（TEG/ROTEM）TEG/ROTEM（粘弾性検査） は大量輸血プロトコル massive transfusion protocol 大量輸血プロトコル（massive transfusion protocol） massive transfusion protocol（大量輸血プロトコル） を補強する道具 tool 道具（tool） tool（道具） であり、単独で優越性 superiority 優越性（superiority） superiority（優越性） が証明された検査ではない。 大量出血396例を対象に、粘弾性検査viscoelastic testing 粘弾性検査（viscoelastic testing）viscoelastic testing（粘弾性検査） で補強した蘇生と従来の凝固検査 coagulation assay 凝固検査（coagulation assay） coagulation assay（凝固検査） （PT/aPTT/フィブリノゲン）で補強した蘇生を比較した多施設無作為化試験（ITACTIC試験）では、24時間後に生存かつ大量輸血（赤血球10単位以上）を免れていた割合（67%対64%）にも28日死亡率（25%対28%）にも全体としては有意差がなかった³¹。迅速に結果が出るという実務上の利点はあるが、「粘弾性検査viscoelastic testing 粘弾性検査（viscoelastic testing）viscoelastic testing（粘弾性検査） を使えば転帰が改善する」と言い切れる段階ではない。

大量輸血の合併症

5-5. 輸血副作用（輸血反応）

flowchart TD
    A["輸血中・直後の症状<br>発熱・悪寒・低血圧・呼吸困難・痛み"] --> B["直ちに輸血を中止<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV access'>静脈路</span>を維持・患者を確認"]
    B --> C["バイタル・酸素化の評価<br>製剤と患者の取り違えを確認"]
    C --> D{"重症の徴候があるか"}
    D -- "溶血を疑う<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ABO incompatibility'>ABO不適合</span>）" --> E["血液センター・検査室へ連絡<br>血液型再確認・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='direct antiglobulin test, DAT'>直接抗グロブリン試験</span><br>輸液・DIC治療"]
    D -- "アナフィラキシー" --> F["エピネフリン筋注・補液"]
    D -- "呼吸不全" --> G{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hydrostatic pressure'>静水圧</span>の上昇を示す所見があるか<br>BNP上昇・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fluid overload'>輸液過負荷</span>・利尿薬への反応"}
    G -- "あり" --> H["TACO：中止して利尿薬・酸素"]
    G -- "なし・両側肺水腫" --> I["TRALI：中止して呼吸の支持"]
    D -- "発熱・ショック" --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bacterial contamination'>細菌汚染</span>を疑い培養と抗菌薬"]
    D -- "軽症（蕁麻疹・発熱のみ）" --> K["対症療法<br>溶血と汚染を除外してから再開を検討"]

⭐ 呼吸困難を伴う輸血反応 transfusion reaction 輸血反応（transfusion reaction） transfusion reaction（輸血反応） は、TRALIとTACOの鑑別が定番。 どちらも輸血に伴う肺水腫だが、TACOは静水圧 hydrostatic pressure 静水圧（hydrostatic pressure） hydrostatic pressure（静水圧） の上昇（輸液過負荷fluid overload輸液過負荷（fluid overload）fluid overload（輸液過負荷）・BNP上昇・利尿薬への反応）、TRALIは毛細血管の透過性亢進が主因。6時間を超えて起きた肺水腫は輸血関連呼吸困難 transfusion-associated dyspnea 輸血関連呼吸困難（transfusion-associated dyspnea） transfusion-associated dyspnea（輸血関連呼吸困難） （TAD）に分類する³²。TACOの診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） はサーベイランス surveillance サーベイランス（surveillance） surveillance（サーベイランス） 用で、リアルタイムの臨床診断のためのものではない³³。

5-6. 輸血を減らす工夫

まとめ

• 出血は出血先（外・内）、血管（動脈・静脈・毛細血管）、時間（急性・慢性）、手術との関係（一次性・反応性・二次性）で分類する。二次性出血は感染の合図でもある。
• 出血性ショックhemorrhagic shock 出血性ショック（hemorrhagic shock）hemorrhagic shock（出血性ショック） の重症度（ATLS分類）は教育用の枠組みで限界があり、血圧の低下は遅れて現れる。血圧が正常でも頻脈・脈圧低下に気付く。ヘモグロビンは急性期には低下せず、乳酸と塩基欠乏 base deficit 塩基欠乏（base deficit） base deficit（塩基欠乏） が低灌流を反映する。
• 致死的三徴lethal triad 致死的三徴（lethal triad）lethal triad（致死的三徴） （低体温・アシドーシス・凝固障害coagulopathy凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害））が悪循環を作る。ダメージコントロール蘇生damage control resuscitation ダメージコントロール蘇生（damage control resuscitation）damage control resuscitation（ダメージコントロール蘇生） は、出血源の早期制御、許容的低血圧permissive hypotension 許容的低血圧（permissive hypotension）permissive hypotension（許容的低血圧） （収縮期80〜90 mmHg、頭部外傷head injury (head trauma) 頭部外傷（head injury (head trauma)）head injury (head trauma)（頭部外傷） では不可）、晶質液の制限、早期の血液製剤 blood components血液製剤（blood components） blood components（血液製剤）、トラネキサム酸tranexamic acid, TXA トラネキサム酸（tranexamic acid, TXA）tranexamic acid, TXA（トラネキサム酸） （3時間以内）、保温を柱とする。
• 止血は圧迫→結紮 ligation 結紮（ligation） ligation（結紮） →貫通結紮 transfixion ligation 貫通結紮（transfixion ligation） transfixion ligation（貫通結紮） →焼灼 ablation 焼灼（ablation） ablation（焼灼） →局所止血材 topical hemostatic agent 局所止血材（topical hemostatic agent） topical hemostatic agent（局所止血材） の順。不安定ならFASTのあとに手術室、安定していればCTで出血源を同定して塞栓術か手術へ。肝ではPringle法 Pringle maneuver Pringle法（Pringle maneuver） Pringle maneuver（Pringle法） を使い、間欠的遮断は持続遮断より再灌流障害 Reperfusion injury 再灌流障害（Reperfusion injury） Reperfusion injury（再灌流障害） が少ない。
• 消化管出血はForrest分類 Forrest classification Forrest分類（Forrest classification） Forrest classification（Forrest分類） で内視鏡止血の適応を決め（Ia・Ib・IIaは止血、IIbは凝血塊 blood clot 凝血塊（blood clot） blood clot（凝血塊） の除去と必要なら止血、IIc・IIIは不要）、エピネフリン単独は使わず、24時間以内に内視鏡を行って止血後は高用量PPIを続ける。静脈瘤出血Variceal hemorrhage 静脈瘤出血（Variceal hemorrhage）Variceal hemorrhage（静脈瘤出血） は12時間以内の内視鏡的結紮 ligation結紮（ligation） ligation（結紮）、血管作動薬vasoactive drug血管作動薬（vasoactive drug）vasoactive drug（血管作動薬）、抗菌薬、高リスク例は予防的TIPS pre-emptive TIPS予防的TIPS（pre-emptive TIPS） pre-emptive TIPS（予防的TIPS）、失敗ならバルーンまたは金属ステント stent ステント（stent） stent（ステント） で橋渡しして救済TIPS rescue TIPS 救済TIPS（rescue TIPS） rescue TIPS（救済TIPS） へ。
• 抗凝固薬の拮抗は、ワルファリンにプロトロンビン複合体製剤 prothrombin complex concentrate プロトロンビン複合体製剤（prothrombin complex concentrate） prothrombin complex concentrate（プロトロンビン複合体製剤） とビタミンK、ヘパリンにプロタミン protamineプロタミン（protamine） protamine（プロタミン）、ダビガトランdabigatran ダビガトラン（dabigatran）dabigatran（ダビガトラン） にイダルシズマブ idarucizumabイダルシズマブ（idarucizumab） idarucizumab（イダルシズマブ）、Xa阻害薬では地域の承認・供給と血栓リスク thrombotic risk 血栓リスク（thrombotic risk） thrombotic risk（血栓リスク） に応じて拮抗・補正を選ぶ（米国でのアンデキサネットアルファ andexanet alfa アンデキサネットアルファ（andexanet alfa） andexanet alfa（アンデキサネットアルファ） 販売は2025年に終了）。²¹ 抗血小板薬antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬） 服用中の持続出血に血小板輸血 platelet transfusion 血小板輸血（platelet transfusion） platelet transfusion（血小板輸血） を日常的 routine 日常的（routine） routine（日常的） に行わない。
• 赤血球輸血red blood cell transfusion 赤血球輸血（red blood cell transfusion）red blood cell transfusion（赤血球輸血） は制限的戦略 restrictive transfusion strategy 制限的戦略（restrictive transfusion strategy） restrictive transfusion strategy（制限的戦略） （7 g/dL未満、心臓手術で7.5、整形外科・心血管疾患で8）。「10 g/dL未満」は過去の基準。進行中の大量出血は検査値 Labs 検査値（Labs） Labs（検査値） でなく臨床で輸血する。
• 赤血球はO型が万能、血漿はAB型が万能と向きが逆。大量輸血は血漿：赤血球を最低1：2に保ち（1：1：1と1：1：2で死亡率に差はないが1：1：1は止血達成が多い）、フィブリノゲンとカルシウムを補い、低体温を防ぐ。合併症は低カルシウム・高カリウム・低体温・希釈性凝固障害dilutional coagulopathy希釈性凝固障害（dilutional coagulopathy）dilutional coagulopathy（希釈性凝固障害）。
• 輸血反応transfusion reaction 輸血反応（transfusion reaction）transfusion reaction（輸血反応） は直ちに中止して静脈路 IV access 静脈路（IV access） IV access（静脈路） を維持し、溶血、アナフィラキシー、TRALI、TACO、細菌汚染bacterial contamination 細菌汚染（bacterial contamination）bacterial contamination（細菌汚染） を鑑別する。TRALIは6時間以内の透過性肺水腫 permeability pulmonary edema透過性肺水腫（permeability pulmonary edema） permeability pulmonary edema（透過性肺水腫）、TACOは12時間以内の静水圧性肺水腫 hydrostatic pulmonary edema 静水圧性肺水腫（hydrostatic pulmonary edema） hydrostatic pulmonary edema（静水圧性肺水腫） （輸液過負荷fluid overload輸液過負荷（fluid overload）fluid overload（輸液過負荷）・BNP上昇）。

関連トピック：G/05: 術後管理postoperative treatment 術後管理（postoperative treatment）postoperative treatment（術後管理） と合併症（術後出血postoperative hemorrhage術後出血（postoperative hemorrhage）postoperative hemorrhage（術後出血）・抗血栓薬antithrombotic agent抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬））、G/04: 術前管理、G/08: 腹膜炎、G/11: ストーマstomaストーマ（stoma）stoma（ストーマ）、G/13: 血栓塞栓症と予防（抗凝固薬と出血リスク）、G/14: 腹部内臓血管 splanchnic vessels 内臓血管（splanchnic vessels） splanchnic vessels（内臓血管） の解剖（塞栓術・血管遮断の理解）、循環性ショックcirculatory shock循環性ショック（circulatory shock）circulatory shock（循環性ショック）、消化管出血。