消化性潰瘍の外科的側面

🧠 消化性潰瘍は「防御機構の破綻」と「攻撃因子aggressive factor 攻撃因子（aggressive factor）aggressive factor（攻撃因子） の過剰」のどちらか、または両方で発症する。 主因はH. pylori感染とNSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）使用。現在の治療主体は内科・内視鏡治療endoscopic treatment 内視鏡治療（endoscopic treatment）endoscopic treatment（内視鏡治療） で、外科は主として出血・穿孔・胃出口閉塞gastric outlet obstruction 胃出口閉塞（gastric outlet obstruction）gastric outlet obstruction（胃出口閉塞） などの合併症や非手術的 surgical 手術的（surgical） surgical（手術的） 治療不成功例で行う。¹

1. 定義

💡 びらんと潰瘍の違いは深さ。 びらんは粘膜筋板 Muscularis mucosae 粘膜筋板（Muscularis mucosae） Muscularis mucosae（粘膜筋板） にとどまるより浅い損傷、潰瘍は粘膜筋板 Muscularis mucosae 粘膜筋板（Muscularis mucosae） Muscularis mucosae（粘膜筋板） を越えて粘膜下層 submucosa 粘膜下層（submucosa） submucosa（粘膜下層） まで達する損傷——この深さの違いが定義上の境界線 borderline; boundary境界線（borderline; boundary） borderline; boundary（境界線）。

• 男性に多く、多くは20〜50歳。
• 一般人口における生涯有病率 lifetime prevalence 生涯有病率（lifetime prevalence） lifetime prevalence（生涯有病率） は5〜10%程度、年間発症率は0.1〜0.3%とされる。¹（授業資料は「成人人口の5〜15%に発症する」という幅で示している）

2. 病因

flowchart TD
  A["消化性潰瘍の2大病因"]
  A --> B["H. pylori感染"]
  A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nonsteroidal anti-inflammatory drugs'>NSAIDs</span>の慢性使用"]
  B --> B1["ウレアーゼ分泌 → 尿素をNH3に変換<br>→ 酸性環境の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alkalinization'>アルカリ化</span> → 胃内での生存"]
  B1 --> B2["上皮細胞への定着・付着 → <span class='jp-term jp-term-diagram' title='cytotoxin'>細胞毒</span>素放出<br>→ <span class='jp-term jp-term-diagram' title='mucosal barrier'>粘膜バリア</span>破壊・下層細胞傷害"]
  C --> C1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cyclooxygenase-1'>COX-1</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cyclooxygenase-2'>COX-2</span>阻害 → プロスタグランジン産生低下<br>→ <span class='jp-term jp-term-diagram' title='gastric mucosa'>胃粘膜</span>のびらん"]

• H. pylori感染： ウレアーゼを分泌し尿素をNH₃に変換 → 酸性環境をアルカリ化 alkalinizationアルカリ化（alkalinization） alkalinization（アルカリ化） → 胃内腔での生存を可能にする。上皮細胞へ定着・付着 → 細胞毒cytotoxin 細胞毒（cytotoxin）cytotoxin（細胞毒） 素放出 → 粘膜バリアmucosal barrier 粘膜バリア（mucosal barrier）mucosal barrier（粘膜バリア） の破壊と下層細胞の傷害。
• NSAIDsの使用： COXCOX（cyclooxygenase）阻害 → プロスタグランジン産生低下 → 粘膜防御mucosal defense 粘膜防御（mucosal defense）mucosal defense（粘膜防御） 障害 → びらん・潰瘍形成ulceration潰瘍形成（ulceration）ulceration（潰瘍形成）。¹
• その他： ストレス、食事（香辛料）、薬物使用、防御因子defensive (protective) factor 防御因子（defensive (protective) factor）defensive (protective) factor（防御因子） （ペプシンpepsinペプシン（pepsin）pepsin（ペプシン）、HCO₃⁻、プロスタグランジン）の低下、感染症、Zollinger-Ellison症候群Zollinger-Ellison syndrome Zollinger-Ellison症候群（Zollinger-Ellison syndrome）Zollinger-Ellison syndrome（Zollinger-Ellison症候群） （ガストリノーマgastrinomaガストリノーマ（gastrinoma）gastrinoma（ガストリノーマ））、遺伝的要因。

病態生理

• 防御機構は胃液による胃上皮細胞の自己消化 autodigestion自己消化（autodigestion） autodigestion（自己消化）・びらんを防いでいる。
• 潰瘍形成ulceration 潰瘍形成（ulceration）ulceration（潰瘍形成） は「防御機構の破綻」と/または「酸・ペプシンpepsin ペプシン（pepsin）pepsin（ペプシン） の過剰分泌」で生じる。

💡 潰瘍の深さを語るには、胃壁の層構造を先に押さえる。 内腔側から粘膜（表層上皮 → 胃小窩gastric pit胃小窩（gastric pit）gastric pit（胃小窩） → 粘膜固有層lamina propria粘膜固有層（lamina propria）lamina propria（粘膜固有層） → 粘膜筋板Muscularis mucosae粘膜筋板（Muscularis mucosae）Muscularis mucosae（粘膜筋板））→ 粘膜下層submucosa粘膜下層（submucosa）submucosa（粘膜下層） → 固有筋層muscularis propria 固有筋層（muscularis propria）muscularis propria（固有筋層） （内斜走筋・中輪走筋・外縦走筋 longitudinal muscle (layer) 縦走筋（longitudinal muscle (layer)） longitudinal muscle (layer)（縦走筋） の3層）→ 漿膜と並ぶ。壁細胞parietal cell壁細胞（parietal cell）parietal cell（壁細胞）・主細胞・粘液細胞mucosal cells粘液細胞（mucosal cells）mucosal cells（粘液細胞）・内分泌細胞enteroendocrine cells 内分泌細胞（enteroendocrine cells）enteroendocrine cells（内分泌細胞） はいずれも粘膜固有層 lamina propria 粘膜固有層（lamina propria） lamina propria（粘膜固有層） の胃腺の中に並んでいる。びらんは粘膜筋板 Muscularis mucosae 粘膜筋板（Muscularis mucosae） Muscularis mucosae（粘膜筋板） より浅く、潰瘍はそれを越えて粘膜下層 submucosa 粘膜下層（submucosa） submucosa（粘膜下層） へ及ぶ——B/10の胃癌のT因子 T category T因子（T category） T category（T因子） も同じ層で区切られるので、ここで一度覚えておくと後が楽になる。

3. 臨床像

• ディスペプシアdyspepsia ディスペプシア（dyspepsia）dyspepsia（ディスペプシア） （消化不良dyspepsia (indigestion)消化不良（dyspepsia (indigestion)）dyspepsia (indigestion)（消化不良））： 食後・飲水後の心窩部痛 epigastric pain心窩部痛（epigastric pain） epigastric pain（心窩部痛）
• 悪心、嘔吐、消化管逆流、腹部膨満感abdominal bloating腹部膨満感（abdominal bloating）abdominal bloating（腹部膨満感）

潰瘍の合併症

⚠️ 限局性または汎発性 generalized (diffuse) 汎発性（generalized (diffuse)） generalized (diffuse)（汎発性） の腹膜炎が確認できるのは、穿孔例の3分の2程度にとどまる。 とくに被包化 walled-off (encapsulated)被包化（walled-off (encapsulated)） walled-off (encapsulated)（被包化）・自然閉鎖spontaneous closure 自然閉鎖（spontaneous closure）spontaneous closure（自然閉鎖） した穿孔では所見が乏しく、身体所見だけで否定できない。血液検査も非特異的で、白血球増多leukocytosis白血球増多（leukocytosis）leukocytosis（白血球増多）・代謝性アシドーシス・血清アミラーゼ amylase アミラーゼ（amylase） amylase（アミラーゼ） 上昇がしばしば伴う程度である。¹

4. 診断

• H. pylori検査： 尿素呼気試験urea breath test (UBT)尿素呼気試験（urea breath test (UBT)）urea breath test (UBT)（尿素呼気試験）、生検ウレアーゼ試験、H. pylori便中抗原 stool antigen 便中抗原（stool antigen） stool antigen（便中抗原） 試験——感染の検出に用いる
• 内視鏡

💡 尿素呼気試験urea breath test (UBT) 尿素呼気試験（urea breath test (UBT)）urea breath test (UBT)（尿素呼気試験） は病因の機序をそのまま検査にしたものである。 ¹³Cまたは¹⁴Cで標識した尿素を飲ませると、菌がいればウレアーゼがこれを標識CO₂とNH₃に分解する。標識CO₂は胃粘膜 gastric mucosa 胃粘膜（gastric mucosa） gastric mucosa（胃粘膜） から血中へ吸収され、肺から呼気へ出てくるので、呼気を集めて標識CO₂を測れば活動性の感染が分かる。病因の節で見た「ウレアーゼで尿素をNH₃に変える」という生存戦略が、そのまま診断の原理になっている。

穿孔を疑ったときの画像検査

出典はいずれも世界緊急外科学会（WSESWSES, World Society of Emergency Surgery）の2020年ガイドラインである。¹

5. 治療

内科的治療

• 酸分泌抑制薬acid secretion inhibitor酸分泌抑制薬（acid secretion inhibitor）acid secretion inhibitor（酸分泌抑制薬）（（エス）オメプラゾール omeprazoleオメプラゾール（omeprazole） omeprazole（オメプラゾール）など）と制酸薬 antacids 制酸薬（antacids） antacids（制酸薬） （中和薬reversal agent中和薬（reversal agent）reversal agent（中和薬））
• 細胞保護薬（消化管粘膜保護 mucosal protection粘膜保護（mucosal protection） mucosal protection（粘膜保護）、例：スクラルファートsucralfateスクラルファート（sucralfate）sucralfate（スクラルファート）、ミソプロストールmisoprostol, PGE1ミソプロストール（misoprostol, PGE1）misoprostol, PGE1（ミソプロストール））
• H. pylori除菌療法 eradication therapy除菌療法（eradication therapy） eradication therapy（除菌療法）：具体的レジメンは地域の耐性菌状況と現行ガイドラインに従う¹
• 非薬物療法Non-pharmacological 非薬物療法（Non-pharmacological）Non-pharmacological（非薬物療法） ： アルコール/喫煙/カフェインcaffeine カフェイン（caffeine）caffeine（カフェイン） の制限、ストレス回避、NSAIDs中止、就寝前の食事回避

⚠️ 除菌レジメンを「世界共通の1つ」として覚えない。 除菌の成否は集団の一次耐性 primary resistance 一次耐性（primary resistance） primary resistance（一次耐性） 率に強く依存するため、WSESも「レジメンの選択はその地域の耐性菌の頻度の知識に基づいて行うべきである」と述べるにとどめ、標準三剤療法 triplet therapy (three-drug combination) 三剤療法（triplet therapy (three-drug combination)） triplet therapy (three-drug combination)（三剤療法） （アモキシシリン＋クラリスロマイシンclarithromycinクラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン）＋PPIPPI（proton pump inhibitor））を一次治療として推奨するのはクラリスロマイシン耐性clarithromycin resistance クラリスロマイシン耐性（clarithromycin resistance）clarithromycin resistance（クラリスロマイシン耐性） 率が低い地域に限っている¹。国・地域ごとの一次除菌レジメンの違いはH. pyloriのノートにまとめてある。

⭐ 出血性潰瘍では全例にH. pylori検査を行う（強い推奨・低い質のエビデンス、1C）。陽性なら再出血を防ぐ目的で除菌が推奨され（1C）、出血例ではPPIの静注を72〜96時間行ったあとに除菌療法 eradication therapy 除菌療法（eradication therapy） eradication therapy（除菌療法） を開始し14日間続けることが推奨される（1C）。¹

💡 B/05で述べたGERDの酸分泌過多 hyperacidity酸分泌過多（hyperacidity） hyperacidity（酸分泌過多）と同様、消化性潰瘍でもH. pyloriが共通の主要因子——「酸が絡む病態ではまずH. pyloriを疑う」という思考回路をここでも適用できる。

外科的治療

手術適応：

• 内科・内視鏡・IVR（画像下治療）で制御困難な難治例
• 悪性腫瘍の疑い
• 出血：まず内視鏡的止血 endoscopic hemostasis 内視鏡的止血（endoscopic hemostasis） endoscopic hemostasis（内視鏡的止血） を行い、制御不能例や再出血例でIVRまたは手術を考慮する。手術になった場合の術式は潰瘍の縫縮 plication (surgical tightening) 縫縮（plication (surgical tightening)） plication (surgical tightening)（縫縮） （出血血管の結紮 ligation結紮（ligation） ligation（結紮））または切除である¹
• 穿孔：小さな穿孔は単純閉鎖（縫合）を基本とし、2 cmを超える穿孔では部位に応じて切除を含む術式を選ぶ¹
• 胃出口閉塞gastric outlet obstruction 胃出口閉塞（gastric outlet obstruction）gastric outlet obstruction（胃出口閉塞） ：まず内視鏡的バルーン拡張 balloon dilation バルーン拡張（balloon dilation） balloon dilation（バルーン拡張） とH. pylori除菌を行い、無効例で幽門形成術や胃空腸吻合 gastrojejunostomy 胃空腸吻合（gastrojejunostomy） gastrojejunostomy（胃空腸吻合） （バイパス）などの外科治療 surgery 外科治療（surgery） surgery（外科治療） を考慮する²

出血性潰瘍——内視鏡所見が次の一手を決める

内視鏡は診断と治療を兼ねる。WSESはGlasgow-BlatchfordスコアGlasgow-Blatchford scoreGlasgow-Blatchfordスコア（Glasgow-Blatchford score）Glasgow-Blatchford score（Glasgow-Blatchfordスコア）・修正Forrest分類・臨床判断の3つでリスクを層別化し、最近の出血の痕跡に従って方針を決めることを推奨する（強い推奨・低い質のエビデンス、1C）。¹

💡 「活動性出血のほうが再出血しやすい」とは限らない。 WSESは、再出血リスクの予測という点では血流の評価のほうがForrest分類より優れており、Forrest Ib（湧出性oozing (bleeding)湧出性（oozing (bleeding)）oozing (bleeding)（湧出性））はIIa・IIbより再出血リスクが低いと明記している。技術があればDoppler probeを用いた内視鏡的止血 endoscopic hemostasis 内視鏡的止血（endoscopic hemostasis） endoscopic hemostasis（内視鏡的止血） を考慮してよい（弱い推奨・非常に低い質のエビデンス、2D）。¹

止血法は2種類を併用する（弱い推奨・中等度の質のエビデンス、2B）。エスカレーションの順序は次のとおりである。¹

flowchart TD
  A["出血性潰瘍：蘇生と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='risk stratification'>リスク層別化</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endoscopic hemostasis'>内視鏡的止血</span><br>（Forrest Ia・Ib・IIa）"]
  B --> C{"止血できたか"}
  C -->|"できた"| D["高用量<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proton pump inhibitor'>PPI</span>の持続静注を72時間<br>→ 内服<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proton pump inhibitor'>PPI</span>を6〜8週間"]
  C -->|"再出血"| E["2回目の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endoscopic hemostasis'>内視鏡的止血</span>"]
  E --> F{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemodynamics'>循環動態</span>"}
  F -->|"安定"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transcatheter arterial embolization'>経カテーテル動脈塞栓術</span><br>（技術と設備がある施設で／2D）"]
  F -->|"不安定で内視鏡・塞栓に不応"| H["直ちに手術"]
  G --> I{"止血できたか"}
  I -->|"できない"| H
  H --> J["開腹手術を提案（2D）<br>術中内視鏡で出血点を同定（2D）"]

⚠️ 胃潰瘍gastric ulcer 胃潰瘍（gastric ulcer）gastric ulcer（胃潰瘍） からの出血で手術になったら、切除するか、少なくとも生検する。 腫瘍の可能性があるためで、WSESは即時または待機的 elective 待機的（elective） elective（待機的） な生検を推奨している（2C）。術式は潰瘍の部位・広がりと出血血管の性状で選ぶ（2C）。持続出血で手術を要する十二指腸潰瘍 duodenal ulcer 十二指腸潰瘍（duodenal ulcer） duodenal ulcer（十二指腸潰瘍） は、後壁の大きな病変で胃十二指腸動脈 gastroduodenal artery 胃十二指腸動脈（gastroduodenal artery） gastroduodenal artery（胃十二指腸動脈） からの出血であることが多い。¹

薬物療法の位置づけ： 内視鏡前からPPIをできるだけ早く開始し（2B）、内視鏡前のエリスロマイシンerythromycinエリスロマイシン（erythromycin）erythromycin（エリスロマイシン）投与も提案される（2B）。内視鏡的止血endoscopic hemostasis 内視鏡的止血（endoscopic hemostasis）endoscopic hemostasis（内視鏡的止血） が成功したら高用量PPIを最初の72時間持続静注し（2B）、その後6〜8週間のPPIで粘膜治癒 mucosal healing 粘膜治癒（mucosal healing） mucosal healing（粘膜治癒） を図る。長期のPPIはNSAIDsを継続する患者を除き推奨されない（強い推奨・中等度の質のエビデンス、1B）。⚠️ 活動性出血のある患者で、PPIは緊急内視鏡の代わりにならない。¹

穿孔性潰瘍——アプローチと術式

💡 大網greater omentum 大網（greater omentum）greater omentum（大網） 被覆はルーチンの手技ではない。 複数の研究で単純縫合 herniorrhaphy 単純縫合（herniorrhaphy） herniorrhaphy（単純縫合） 閉鎖と成績が変わらず、手術時間が延び高度な腹腔鏡技術を要するため、WSESはルーチンの適用を提案していない。縁が脆く縫合糸が切れ込みそうな大きな潰瘍など、選択された症例での選択肢と位置づけられる。¹

⚠️ 大きな胃潰瘍 gastric ulcer 胃潰瘍（gastric ulcer） gastric ulcer（胃潰瘍） の穿孔では必ず悪性を疑う。 胃癌が自然穿孔するのは胃癌患者の約1%とまれだが、胃穿孔全体の10〜16%は胃癌が原因と報告されている。¹

胃出口閉塞

潰瘍による胃出口閉塞 gastric outlet obstruction 胃出口閉塞（gastric outlet obstruction） gastric outlet obstruction（胃出口閉塞） では、内視鏡的バルーン拡張 balloon dilation バルーン拡張（balloon dilation） balloon dilation（バルーン拡張） にH. pylori除菌を必ず組み合わせる。拡張はガイドワイヤー guidewire ガイドワイヤー（guidewire） guidewire（ガイドワイヤー） を用いて径を段階的に上げ、15 mmを目標とする。合併症はまれだが、15 mmを超える径のバルーンで穿孔が増える。²

迷走神経切離術vagotomy 迷走神経切離術（vagotomy）vagotomy（迷走神経切離術） ：

• 迷走神経の前/後迷走神経幹を外科的に切離（幹迷走神経切離術 vagotomy迷走神経切離術（vagotomy） vagotomy（迷走神経切離術）、truncal vagotomy）→ 酸分泌acid secretion 酸分泌（acid secretion）acid secretion（酸分泌） を減少させる
• PPIとH. pylori除菌の普及により、現在の適応は限定的³
• 合併症：胃内容排出遅延 delayed gastric emptying胃内容排出遅延（delayed gastric emptying） delayed gastric emptying（胃内容排出遅延）、迷走神経切離vagotomy 迷走神経切離（vagotomy）vagotomy（迷走神経切離） 後下痢、高ガストリン血症hypergastrinemia高ガストリン血症（hypergastrinemia）hypergastrinemia（高ガストリン血症）

幽門洞切除術antrectomy 幽門洞切除術（antrectomy）antrectomy（幽門洞切除術） ： 幽門洞antrum 幽門洞（antrum）antrum（幽門洞） からのガストリン gastrin ガストリン（gastrin） gastrin（ガストリン） 分泌源を除去する切除術であり、Billroth IまたはIIは切除後の再建法である。⁴

部分胃切除術

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='partial gastrectomy'>部分胃切除</span>術（Billroth法）"]
  A --> B["Billroth I<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='antrectomy'>幽門洞切除</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gastroduodenostomy'>胃十二指腸吻合</span>"]
  A --> C["Billroth II<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='partial gastrectomy'>部分胃切除</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gastrojejunostomy'>胃空腸吻合</span>"]
  B --> B1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gastric antrum'>胃前庭部</span>・幽門を切除"]
  B1 --> B2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='duodenal C-loop'>十二指腸C字部</span>を周囲組織から<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mobilization (surgical)'>授動</span>し<br>緊張のない<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gastroduodenostomy'>胃十二指腸吻合</span>を可能にする"]
  B2 --> B3["十二指腸断端と胃断端を吻合"]
  C --> C1["胃を第1空腸ループへ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='side-to-end anastomosis'>側端吻合</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transverse mesocolon'>横行結腸間膜</span>を通す）"]
  C --> C2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='afferent loop'>輸入脚</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='efferent loop'>輸出脚</span>間の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='side-to-side anastomosis'>側側吻合</span><br>→ 胆汁・十二指腸分泌液の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gastric mucosa'>胃粘膜</span>流入を防ぐ"]

⚠️ 輸入脚afferent loop輸入脚（afferent loop）afferent loop（輸入脚）・輸出脚efferent loop 輸出脚（efferent loop）efferent loop（輸出脚） の側側吻合 side-to-side anastomosis 側側吻合（side-to-side anastomosis） side-to-side anastomosis（側側吻合） はBillroth IIの定義そのものではない。 Billroth IIは「部分胃切除partial gastrectomy 部分胃切除（partial gastrectomy）partial gastrectomy（部分胃切除） ＋胃空腸吻合 gastrojejunostomy胃空腸吻合（gastrojejunostomy） gastrojejunostomy（胃空腸吻合）」までが本体で、この腸管どうしの吻合（Braun吻合）は胆汁逆流を減らす目的で必要に応じて加える手技である。試験で「Billroth IIの再建は何か」と問われたら答えは胃空腸吻合 gastrojejunostomy 胃空腸吻合（gastrojejunostomy） gastrojejunostomy（胃空腸吻合） であり、側側吻合side-to-side anastomosis 側側吻合（side-to-side anastomosis）side-to-side anastomosis（側側吻合） は追加手技として区別して覚える。

⭐ Billroth IとIIの違いは再建方式——I は胃と十二指腸を直接つなぐ（生理的な通過路を保つ）、IIは十二指腸を迂回して胃と空腸をつなぐ（胆汁逆流のリスクが残るため輸入脚 afferent loop輸入脚（afferent loop） afferent loop（輸入脚）・輸出脚efferent loop 輸出脚（efferent loop）efferent loop（輸出脚） 吻合で対処する）。 幽門洞切除antrectomy 幽門洞切除（antrectomy）antrectomy（幽門洞切除） 自体は両術式に共通し、ガストリンgastrin ガストリン（gastrin）gastrin（ガストリン） 分泌源を絶つことで酸分泌 acid secretion 酸分泌（acid secretion） acid secretion（酸分泌） を抑える点が本質。

まとめ

• 消化性潰瘍は直径0.5cm以上・粘膜筋板Muscularis mucosae 粘膜筋板（Muscularis mucosae）Muscularis mucosae（粘膜筋板） に達する粘膜欠損で、胃潰瘍gastric ulcer 胃潰瘍（gastric ulcer）gastric ulcer（胃潰瘍） は小弯 lesser curvature (of the stomach) 小弯（lesser curvature (of the stomach)） lesser curvature (of the stomach)（小弯） の胃体部 gastric body 胃体部（gastric body） gastric body（胃体部） -前庭部移行部、十二指腸潰瘍duodenal ulcer 十二指腸潰瘍（duodenal ulcer）duodenal ulcer（十二指腸潰瘍） は十二指腸球部 duodenal bulb 十二指腸球部（duodenal bulb） duodenal bulb（十二指腸球部） に好発する。
• 2大病因はH. pylori感染（ウレアーゼによる酸環境の中和＋細胞毒 cytotoxin 細胞毒（cytotoxin） cytotoxin（細胞毒） 素による粘膜バリア mucosal barrier 粘膜バリア（mucosal barrier） mucosal barrier（粘膜バリア） 破壊）とNSAIDs使用（COX阻害によるプロスタグランジン低下）。¹
• 合併症（出血・穿孔・瘻孔・胃出口閉塞gastric outlet obstruction胃出口閉塞（gastric outlet obstruction）gastric outlet obstruction（胃出口閉塞））が手術適応の中心。
• 内科的治療は酸分泌抑制薬 acid secretion inhibitor酸分泌抑制薬（acid secretion inhibitor） acid secretion inhibitor（酸分泌抑制薬）・細胞保護薬・H. pylori除菌療法 eradication therapy 除菌療法（eradication therapy） eradication therapy（除菌療法） が柱。除菌レジメンは地域のクラリスロマイシン耐性 clarithromycin resistance クラリスロマイシン耐性（clarithromycin resistance） clarithromycin resistance（クラリスロマイシン耐性） 率で変わるので、単一の「世界標準レジメン」として覚えない。¹
• 出血性潰瘍は内視鏡所見 Forrest 内視鏡所見（Forrest） Forrest（内視鏡所見） で方針が決まる。Ia・Ib・IIaには内視鏡的止血 endoscopic hemostasis内視鏡的止血（endoscopic hemostasis） endoscopic hemostasis（内視鏡的止血）、IIbは凝血塊 blood clot 凝血塊（blood clot） blood clot（凝血塊） の愛護的洗浄。止血法は2種類を併用し、成功後は高用量PPIを72時間持続静注してから6〜8週間の内服につなぐ。再出血→2回目の内視鏡→（安定なら）動脈塞栓 arterial embolism 動脈塞栓（arterial embolism） arterial embolism（動脈塞栓） 術→手術、という順序で上げていく。¹
• 穿孔は速やかな手術が原則で、安定例は腹腔鏡・不安定例は開腹。小穿孔は単純閉鎖（大網greater omentum 大網（greater omentum）greater omentum（大網） 被覆はルーチンではない）、2 cm超は部位別に個別化し、大きな胃潰瘍 gastric ulcer 胃潰瘍（gastric ulcer） gastric ulcer（胃潰瘍） では悪性を疑う。¹
• 外科治療surgery 外科治療（surgery）surgery（外科治療） は合併症や非手術的 surgical 手術的（surgical） surgical（手術的） 治療不成功例に限られ、迷走神経切離術vagotomy 迷走神経切離術（vagotomy）vagotomy（迷走神経切離術） の現代的適応は限定的である。胃切除時の再建にはBillroth IまたはIIなどを用いる。¹³⁴

食道クラスター cluster クラスター（cluster） cluster（クラスター） に続く上部消化管腫瘍として、B/10: 胃腫瘍gastric tumors胃腫瘍（gastric tumors）gastric tumors（胃腫瘍）では同じ胃粘膜 gastric mucosa 胃粘膜（gastric mucosa） gastric mucosa（胃粘膜） を舞台にした腫瘍性病変を扱う。