消化性潰瘍の外科的側面

🧠 消化性潰瘍は「防御機構の破綻」と「攻撃因子aggressive factor 攻撃因子（aggressive factor）aggressive factor（攻撃因子） の過剰」のどちらか、または両方で発症する。 主因はH. pylori感染とNSAIDs使用。現在の治療主体は内科・内視鏡治療endoscopic treatment 内視鏡治療（endoscopic treatment）endoscopic treatment（内視鏡治療） で、外科は主として出血・穿孔・胃出口閉塞gastric outlet obstruction 胃出口閉塞（gastric outlet obstruction）gastric outlet obstruction（胃出口閉塞） などの合併症や非手術的 surgical 手術的（surgical） surgical（手術的） 治療不成功 treatment failure 治療不成功（treatment failure） treatment failure（治療不成功） 例で行う。¹

1. 定義

💡 びらんと潰瘍の違いは深さ。 びらんは粘膜内にとどまる浅い損傷、潰瘍は粘膜筋板 Muscularis mucosae 粘膜筋板（Muscularis mucosae） Muscularis mucosae（粘膜筋板） を越えて粘膜下層 submucosa 粘膜下層（submucosa） submucosa（粘膜下層） まで達する損傷——この深さの違いが定義上の境界線 borderline; boundary境界線（borderline; boundary） borderline; boundary（境界線）。

• 若年から高齢まで起こり、NSAIDs・抗血栓薬antithrombotic agent 抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬） の使用や併存疾患 comorbidity 併存疾患（comorbidity） comorbidity（併存疾患） も確認する。痛みが目立たず、出血や穿孔が初発症状となることもある。
• 一般人口における生涯有病率 lifetime prevalence 生涯有病率（lifetime prevalence） lifetime prevalence（生涯有病率） は5〜10%程度、年間発症率は0.1〜0.3%とされる。¹（報告年代と集団によって異なる）

2. 病因

flowchart TD
  A["消化性潰瘍の2大病因"]
  A --> B["H. pylori感染"]
  A --> C["NSAIDsの慢性使用"]
  B --> B1["ウレアーゼ分泌 → 尿素をNH3に変換<br>→ 酸性環境の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alkalinization'>アルカリ化</span> → 胃内での生存"]
  B1 --> B2["上皮細胞への定着・付着 → <span class='jp-term jp-term-diagram' title='cytotoxin'>細胞毒</span>素放出<br>→ <span class='jp-term jp-term-diagram' title='mucosal barrier'>粘膜バリア</span>破壊・下層細胞傷害"]
  C --> C1["COX-1・COX-2阻害 → プロスタグランジン産生低下<br>→ <span class='jp-term jp-term-diagram' title='gastric mucosa'>胃粘膜</span>のびらん"]

• H. pylori感染： ウレアーゼを分泌し尿素をNH₃に変換 → 酸性環境をアルカリ化 alkalinizationアルカリ化（alkalinization） alkalinization（アルカリ化） → 胃内腔での生存を可能にする。上皮細胞へ定着・付着 → 細胞毒cytotoxin 細胞毒（cytotoxin）cytotoxin（細胞毒） 素放出 → 粘膜バリアmucosal barrier 粘膜バリア（mucosal barrier）mucosal barrier（粘膜バリア） の破壊と下層細胞の傷害。
• NSAIDsの使用： COX阻害cyclooxygenase inhibitionCOX阻害（cyclooxygenase inhibition）cyclooxygenase inhibition（COX阻害） → プロスタグランジン産生低下 → 粘膜防御mucosal defense 粘膜防御（mucosal defense）mucosal defense（粘膜防御） 障害 → びらん・潰瘍形成ulceration潰瘍形成（ulceration）ulceration（潰瘍形成）。¹
• その他： 重症疾患に伴う粘膜虚血・ストレス関連粘膜障害stress-related mucosal diseaseストレス関連粘膜障害（stress-related mucosal disease）stress-related mucosal disease（ストレス関連粘膜障害）、免疫抑制時のCMV感染、ガストリノーマgastrinoma ガストリノーマ（gastrinoma）gastrinoma（ガストリノーマ） （Zollinger-Ellison症候群Zollinger-Ellison syndrome Zollinger-Ellison症候群（Zollinger-Ellison syndrome）Zollinger-Ellison syndrome（Zollinger-Ellison症候群） ：多発・難治・遠位十二指腸潰瘍 duodenal ulcer 十二指腸潰瘍（duodenal ulcer） duodenal ulcer（十二指腸潰瘍） で疑う）による酸分泌 acid secretion 酸分泌（acid secretion） acid secretion（酸分泌） 過剰など。喫煙は潰瘍の治癒遅延・再発に関連する。単なる心理的ストレスや飲酒、香辛料が症状を誘発することと、潰瘍の主要病因であることは区別する。
• 攻撃因子aggressive factor攻撃因子（aggressive factor）aggressive factor（攻撃因子）は酸・ペプシンpepsinペプシン（pepsin）pepsin（ペプシン）、防御因子defensive (protective) factor防御因子（defensive (protective) factor）defensive (protective) factor（防御因子）は粘液・HCO₃⁻・粘膜血流・プロスタグランジンである。ペプシンpepsin ペプシン（pepsin）pepsin（ペプシン） を防御因子 defensive (protective) factor 防御因子（defensive (protective) factor） defensive (protective) factor（防御因子） に含めない。

病態生理

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。

• 防御機構は胃液による胃上皮細胞の自己消化 autodigestion自己消化（autodigestion） autodigestion（自己消化）・びらんを防いでいる。
• 潰瘍形成ulceration 潰瘍形成（ulceration）ulceration（潰瘍形成） は「防御機構の破綻」と/または「酸・ペプシンpepsin ペプシン（pepsin）pepsin（ペプシン） の過剰分泌」で生じる。

💡 潰瘍の深さを語るには、胃壁の層構造を先に押さえる。 内腔側から粘膜（表層上皮 → 胃小窩gastric pit胃小窩（gastric pit）gastric pit（胃小窩） → 粘膜固有層lamina propria粘膜固有層（lamina propria）lamina propria（粘膜固有層） → 粘膜筋板Muscularis mucosae粘膜筋板（Muscularis mucosae）Muscularis mucosae（粘膜筋板））→ 粘膜下層submucosa粘膜下層（submucosa）submucosa（粘膜下層） → 固有筋層muscularis propria 固有筋層（muscularis propria）muscularis propria（固有筋層） （内斜走筋・中輪走筋・外縦走筋 longitudinal muscle (layer) 縦走筋（longitudinal muscle (layer)） longitudinal muscle (layer)（縦走筋） の3層）→ 漿膜と並ぶ。壁細胞parietal cell壁細胞（parietal cell）parietal cell（壁細胞）・主細胞・粘液細胞mucosal cells粘液細胞（mucosal cells）mucosal cells（粘液細胞）・内分泌細胞enteroendocrine cells 内分泌細胞（enteroendocrine cells）enteroendocrine cells（内分泌細胞） はいずれも粘膜固有層 lamina propria 粘膜固有層（lamina propria） lamina propria（粘膜固有層） の胃腺の中に並んでいる。びらんは粘膜筋板 Muscularis mucosae 粘膜筋板（Muscularis mucosae） Muscularis mucosae（粘膜筋板） より浅く、潰瘍はそれを越えて粘膜下層 submucosa 粘膜下層（submucosa） submucosa（粘膜下層） へ及ぶ——O/10の胃癌のT因子 T category T因子（T category） T category（T因子） も同じ層で区切られるので、ここで一度覚えておくと後が楽になる。

胃の位置・血流と手術の関係

胃は噴門 cardia 噴門（cardia） cardia（噴門） から胃底 fundus胃底（fundus） fundus（胃底）・胃体gastric body (corpus)胃体（gastric body (corpus)）gastric body (corpus)（胃体）、幽門前庭pyloric antrum幽門前庭（pyloric antrum）pyloric antrum（幽門前庭）、幽門へ続く。食物を貯留・混和して十二指腸へ送り、主な栄養吸収は小腸で行われる。胃後壁と膵の間には網嚢 omental bursa, lesser sac 網嚢（omental bursa, lesser sac） omental bursa, lesser sac（網嚢） があり、後壁潰瘍が膵へ穿通する理由にもなる。

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。腹部内臓血管 splanchnic vessels 内臓血管（splanchnic vessels） splanchnic vessels（内臓血管） の解剖に掲載した図を再利用。

💡 血流は切除後も残す臓器を生かすために考える。 食道再建の胃管では右胃大網動脈 right gastroepiploic artery 右胃大網動脈（right gastroepiploic artery） right gastroepiploic artery（右胃大網動脈） の血流が重要になる。通常の胃静脈血は門脈から肝へ流れ、門脈圧亢進では接合部の門脈・大循環吻合が側副路 collateral pathway 側副路（collateral pathway） collateral pathway（側副路） となる。正常の左胃静脈 left gastric vein 左胃静脈（left gastric vein） left gastric vein（左胃静脈） 血が常に胸部へ逆流するわけではない。血管の全体像は腹部内臓血管 splanchnic vessels 内臓血管（splanchnic vessels） splanchnic vessels（内臓血管） の解剖を参照。

3. 臨床像

• ディスペプシアdyspepsia ディスペプシア（dyspepsia）dyspepsia（ディスペプシア） （消化不良dyspepsia (indigestion)消化不良（dyspepsia (indigestion)）dyspepsia (indigestion)（消化不良））： 心窩部痛epigastric pain 心窩部痛（epigastric pain）epigastric pain（心窩部痛） （食事との関係だけで胃潰瘍 gastric ulcer 胃潰瘍（gastric ulcer） gastric ulcer（胃潰瘍） と十二指腸潰瘍 duodenal ulcer 十二指腸潰瘍（duodenal ulcer） duodenal ulcer（十二指腸潰瘍） を確定することはできない）
• 悪心、嘔吐、消化管逆流、腹部膨満感abdominal bloating腹部膨満感（abdominal bloating）abdominal bloating（腹部膨満感）

潰瘍の合併症

⚠️ 限局性または汎発性 generalized (diffuse) 汎発性（generalized (diffuse)） generalized (diffuse)（汎発性） の腹膜炎が確認できるのは、穿孔例の3分の2程度にとどまる。 とくに被包化 walled-off (encapsulated)被包化（walled-off (encapsulated)） walled-off (encapsulated)（被包化）・自然閉鎖spontaneous closure 自然閉鎖（spontaneous closure）spontaneous closure（自然閉鎖） した穿孔では所見が乏しく、身体所見だけで否定できない。血液検査も非特異的で、白血球増多leukocytosis白血球増多（leukocytosis）leukocytosis（白血球増多）・代謝性アシドーシス・血清アミラーゼ amylase アミラーゼ（amylase） amylase（アミラーゼ） 上昇がしばしば伴う程度である。¹

4. 診断

• H. pylori検査： 尿素呼気試験urea breath test (UBT)尿素呼気試験（urea breath test (UBT)）urea breath test (UBT)（尿素呼気試験）、生検ウレアーゼ試験rapid urease test生検ウレアーゼ試験（rapid urease test）rapid urease test（生検ウレアーゼ試験）、H. pylori便中抗原試験 stool antigen test 便中抗原試験（stool antigen test） stool antigen test（便中抗原試験） ——感染の検出に用いる
• 内視鏡： 粘膜の直接観察により潰瘍の位置・深さ・出血点・狭窄を評価し、生検・止血・ポリープ切除polypectomyポリープ切除（polypectomy）polypectomy（ポリープ切除）・狭窄拡張も担う。胃潰瘍gastric ulcer 胃潰瘍（gastric ulcer）gastric ulcer（胃潰瘍） では悪性病変 Malignant Lesions 悪性病変（Malignant Lesions） Malignant Lesions（悪性病変） を除外する組織診 histology 組織診（histology） histology（組織診） と治癒の確認が重要で、見た目だけで良性と決めない。¹
• 画像・検体検査： 造影CTは穿孔・腫瘤・壁外進展・膿瘍・閉塞原因の評価に、上部消化管造影Upper GI series 上部消化管造影（Upper GI series）Upper GI series（上部消化管造影） は内視鏡で把握 grasp 把握（grasp） grasp（把握） しにくい通過・形態の補助に用いる。血液検査では血算・鉄・肝腎機能を確認し、Zollinger-Ellison症候群Zollinger-Ellison syndrome Zollinger-Ellison症候群（Zollinger-Ellison syndrome）Zollinger-Ellison syndrome（Zollinger-Ellison症候群） を疑う難治性・多発潰瘍では適切な条件で空腹時ガストリン gastrin ガストリン（gastrin） gastrin（ガストリン） を測定する。

症状が消えただけでは除菌成功を判定できない。血清抗体は過去の感染でも残り、除菌判定test of cure 除菌判定（test of cure）test of cure（除菌判定） には適さない。

💡 尿素呼気試験urea breath test (UBT) 尿素呼気試験（urea breath test (UBT)）urea breath test (UBT)（尿素呼気試験） は病因の機序をそのまま検査にしたものである。 ¹³Cまたは¹⁴Cで標識した尿素を飲ませると、菌がいればウレアーゼがこれを標識CO₂とNH₃に分解する。標識CO₂は胃粘膜 gastric mucosa 胃粘膜（gastric mucosa） gastric mucosa（胃粘膜） から血中へ吸収され、肺から呼気へ出てくるので、呼気を集めて標識CO₂を測れば活動性の感染が分かる。病因の節で見た「ウレアーゼで尿素をNH₃に変える」という生存戦略が、そのまま診断の原理になっている。

穿孔を疑ったときの画像検査

出典はいずれも世界緊急外科学会（WSES）の2020年ガイドラインである。¹

5. 治療

出血性ショックhemorrhagic shock 出血性ショック（hemorrhagic shock）hemorrhagic shock（出血性ショック） の評価、止血手技、輸血の閾値はG/12: 出血・止血・輸血を参照。

内科的治療

• 酸分泌抑制薬acid-suppressing medication酸分泌抑制薬（acid-suppressing medication）acid-suppressing medication（酸分泌抑制薬）（（エス）オメプラゾール(es)omeprazole（エス）オメプラゾール（(es)omeprazole）(es)omeprazole（（エス）オメプラゾール）など）と制酸薬 antacids 制酸薬（antacids） antacids（制酸薬） （中和薬reversal agent中和薬（reversal agent）reversal agent（中和薬））
• 細胞保護薬cytoprotective agent細胞保護薬（cytoprotective agent）cytoprotective agent（細胞保護薬）（消化管粘膜保護 mucosal protection粘膜保護（mucosal protection） mucosal protection（粘膜保護）、例：スクラルファートsucralfateスクラルファート（sucralfate）sucralfate（スクラルファート）、ミソプロストールmisoprostol, PGE1ミソプロストール（misoprostol, PGE1）misoprostol, PGE1（ミソプロストール））
• H. pylori除菌療法 eradication therapy除菌療法（eradication therapy） eradication therapy（除菌療法）：具体的レジメンは地域の耐性菌状況と現行ガイドラインに従う¹
• 非薬物療法Non-pharmacological 非薬物療法（Non-pharmacological）Non-pharmacological（非薬物療法） ： アルコール/喫煙/カフェインcaffeine カフェイン（caffeine）caffeine（カフェイン） の制限、ストレス回避、NSAIDs中止、就寝前の食事回避

⚠️ 除菌レジメンは地域の耐性と感受性で選ぶ。 「PPI＋抗菌薬2剤」を固定処方しない。2020年WSESの低耐性地域における標準三剤療法 standard triple therapy 標準三剤療法（standard triple therapy） standard triple therapy（標準三剤療法） は、古い地域条件付きの推奨である。米国のACG 2024は、未治療例で抗菌薬感受性が不明なら14日間のビスマス四剤療法 bismuth quadruple therapyビスマス四剤療法（bismuth quadruple therapy） bismuth quadruple therapy（ビスマス四剤療法）（構成はPPI・ビスマスbismuthビスマス（bismuth）bismuth（ビスマス）・テトラサイクリン・メトロニダゾール）を推奨レジメンとし、ペニシリンアレルギーのない例では14日間のリファブチンrifabutinリファブチン（rifabutin）rifabutin（リファブチン）三剤療法triplet therapy (three-drug combination) 三剤療法（triplet therapy (three-drug combination)）triplet therapy (three-drug combination)（三剤療法） またはカリウムイオン競合型アシッドブロッカー potassium-competitive acid blocker (P-CAB) カリウムイオン競合型アシッドブロッカー（potassium-competitive acid blocker (P-CAB)） potassium-competitive acid blocker (P-CAB)（カリウムイオン競合型アシッドブロッカー） 二剤療法を経験的な代替に挙げ、既治療の持続感染 persistent infection 持続感染（persistent infection） persistent infection（持続感染） 例では最適化ビスマス四剤療法 optimized bismuth quadruple therapy 最適化ビスマス四剤療法（optimized bismuth quadruple therapy） optimized bismuth quadruple therapy（最適化ビスマス四剤療法） 14日間を優先する⁵⁴⁷。欧州のMaastricht VI/Florence合意（2022）は、H. pylori感染をICD-11で感染症として正式に位置づけ原則として感染者全員を治療対象とし、個別の感受性検査 susceptibility test 感受性検査（susceptibility test） susceptibility test（感受性検査） が利用できない場合、クラリスロマイシン耐性clarithromycin resistance クラリスロマイシン耐性（clarithromycin resistance）clarithromycin resistance（クラリスロマイシン耐性） 率が高い（15%超）か不明の地域の一次治療をビスマス四剤療法 bismuth quadruple therapyビスマス四剤療法（bismuth quadruple therapy） bismuth quadruple therapy（ビスマス四剤療法）（それも使えなければビスマス bismuth ビスマス（bismuth） bismuth（ビスマス） 非含有の併用四剤療法 concomitant quadruple therapy併用四剤療法（concomitant quadruple therapy） concomitant quadruple therapy（併用四剤療法））とし、クラリスロマイシン三剤療法clarithromycin triple therapy クラリスロマイシン三剤療法（clarithromycin triple therapy）clarithromycin triple therapy（クラリスロマイシン三剤療法） （PPI＋クラリスロマイシンclarithromycinクラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン）＋アモキシシリン）は局所で有効性が示されているか感受性が判明している場合に限るとしている⁷。韓国の2025年版ガイドライン解説も、耐性率が15%を超える地域では感受性検査 susceptibility test 感受性検査（susceptibility test） susceptibility test（感受性検査） なしの三剤療法 triplet therapy (three-drug combination) 三剤療法（triplet therapy (three-drug combination)） triplet therapy (three-drug combination)（三剤療法） を一次治療とせず、14日間のクラリスロマイシン clarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin） clarithromycin（クラリスロマイシン） 含有三剤療法 triplet therapy (three-drug combination) 三剤療法（triplet therapy (three-drug combination)） triplet therapy (three-drug combination)（三剤療法） は低リスク例か感受性が確認された例に限るとしている⁸。なお、ACGがクラリスロマイシン clarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin） clarithromycin（クラリスロマイシン） やレボフロキサシン levofloxacin レボフロキサシン（levofloxacin） levofloxacin（レボフロキサシン） を「感受性が確認された場合にのみ」としているのは救済レジメン salvage regimen (rescue regimen) 救済レジメン（salvage regimen (rescue regimen)） salvage regimen (rescue regimen)（救済レジメン） についてであり、一次治療から三剤療法 triplet therapy (three-drug combination) 三剤療法（triplet therapy (three-drug combination)） triplet therapy (three-drug combination)（三剤療法） が外れる根拠は耐性率の側にある⁵。

⚠️ ただし日本では今も三剤療法 triplet therapy (three-drug combination) 三剤療法（triplet therapy (three-drug combination)） triplet therapy (three-drug combination)（三剤療法） が一次除菌の標準である。 日本ではビスマス製剤 bismuth preparation ビスマス製剤（bismuth preparation） bismuth preparation（ビスマス製剤） が使用できないため四剤療法が選択される機会は限られており、日本ヘリコバクター学会2024年版は感受性検査susceptibility test 感受性検査（susceptibility test）susceptibility test（感受性検査） を行わない一次除菌に「ボノプラザンvonoprazan ボノプラザン（vonoprazan）vonoprazan（ボノプラザン） ＋アモキシシリン＋クラリスロマイシン clarithromycinクラリスロマイシン（clarithromycin） clarithromycin（クラリスロマイシン）」または「PPI＋アモキシシリン＋メトロニダゾール」を強く推奨している（合意率90.5%、エビデンスの確実性A）⁹。日本のクラリスロマイシン耐性 clarithromycin resistance クラリスロマイシン耐性（clarithromycin resistance） clarithromycin resistance（クラリスロマイシン耐性） 率は30%以上でどの地域でも15%以上だが、メトロニダゾール耐性率が低いという地域特性がこの推奨を支えている⁹。「三剤療法triplet therapy (three-drug combination) 三剤療法（triplet therapy (three-drug combination)）triplet therapy (three-drug combination)（三剤療法） は退場した」は地域を限定せずに言える主張ではない。地域ごとの現行レジメンはH. pyloriを参照する。

出血性潰瘍bleeding peptic ulcer 出血性潰瘍（bleeding peptic ulcer）bleeding peptic ulcer（出血性潰瘍） でも、感染陽性なら除菌し、成功を確認する。開始時期は止血・経口摂取・全身状態に合わせ、「全員がPPI静注72〜96時間後に開始する」という固定手順にはしない。

💡 GERDと消化性潰瘍は、酸が関係しても病因が同じではない。 GERDの中心は逆流防止機構の破綻であり、H. pylori感染や酸分泌 acid secretion 酸分泌（acid secretion） acid secretion（酸分泌） 過剰を全例の主要因とはしない。

外科的治療

手術適応：

• 内科・内視鏡・IVRで制御困難な難治例
• 悪性腫瘍の疑い
• 出血：まず内視鏡的止血 endoscopic hemostasis 内視鏡的止血（endoscopic hemostasis） endoscopic hemostasis（内視鏡的止血） を行い、制御不能例や再出血例でIVRまたは手術を考慮する。手術になった場合の術式は潰瘍の縫縮 plication (surgical tightening) 縫縮（plication (surgical tightening)） plication (surgical tightening)（縫縮） （出血血管の結紮 ligation結紮（ligation） ligation（結紮））または切除である¹
• 穿孔：小さな穿孔は単純閉鎖（縫合）を基本とし、2 cmを超える穿孔では部位に応じて切除を含む術式を選ぶ¹
• 胃出口閉塞gastric outlet obstruction 胃出口閉塞（gastric outlet obstruction）gastric outlet obstruction（胃出口閉塞） ：悪性を除外したうえで内視鏡的バルーン拡張 endoscopic balloon dilation 内視鏡的バルーン拡張（endoscopic balloon dilation） endoscopic balloon dilation（内視鏡的バルーン拡張） を検討し、H. pylori陽性なら除菌する。無効例では幽門形成術pyloroplasty 幽門形成術（pyloroplasty）pyloroplasty（幽門形成術） や胃空腸吻合 gastrojejunostomy 胃空腸吻合（gastrojejunostomy） gastrojejunostomy（胃空腸吻合） （バイパス）などの外科治療 surgery 外科治療（surgery） surgery（外科治療） を考慮する²

出血性潰瘍——内視鏡所見が次の一手を決める

内視鏡は診断と止血を兼ねる。蘇生を先行し、通常は来院後24時間以内に行う。十分な蘇生後も循環不安定なら、緊急の止血を急ぐ。以下はESGE 2026の所見別方針である。³

アドレナリン注入単独は用いない。 注入する場合は熱凝固 thermal coagulation熱凝固（thermal coagulation） thermal coagulation（熱凝固）・機械的止血mechanical hemostasis 機械的止血（mechanical hemostasis）mechanical hemostasis（機械的止血） を組み合わせる。露出血管visible vessel 露出血管（visible vessel）visible vessel（露出血管） に対する熱凝固 thermal coagulation 熱凝固（thermal coagulation） thermal coagulation（熱凝固） やクリップなどの単独治療、活動性出血に対する外付け型クリップ over-the-scope clip 外付け型クリップ（over-the-scope clip） over-the-scope clip（外付け型クリップ） 単独も選択肢で、「全例2種類併用」ではない。ドプラによる血流評価の定型的使用 routine use 定型的使用（routine use） routine use（定型的使用） には、2026年版でも合意が得られていない。³

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bleeding peptic ulcer'>出血性潰瘍</span>：蘇生と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endoscopic hemostasis'>内視鏡的止血</span>"] --> B{"初回止血の結果"}
  B -->|"成功"| C["高用量PPIを72時間<br>持続静注・間欠静注・内服から選択"]
  B -->|"持続出血"| D["追加の内視鏡的救済を検討<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='over-the-scope clip'>外付け型クリップ</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='local hemostasis'>局所止血</span>剤など"]
  C --> E{"再出血"}
  E -->|"あり"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='repeat endoscopy'>再内視鏡</span>による止血"]
  D --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endoscopic hemostasis'>内視鏡的止血</span>が不成功ならTAEを検討"]
  F -->|"不成功"| G
  G -->|"実施不能・不成功"| H["外科的止血"]

循環不安定時は、可能な止血を迅速に選び、手順の回数を満たすために治療を遅らせない。再出血の徴候がなければ、確認だけを目的とする定型的 routine 定型的（routine） routine（定型的） な再内視鏡 repeat endoscopy 再内視鏡（repeat endoscopy） repeat endoscopy（再内視鏡） は行わない。³

⚠️ 胃潰瘍gastric ulcer 胃潰瘍（gastric ulcer）gastric ulcer（胃潰瘍） からの出血で手術になったら、切除するか、少なくとも生検する。 腫瘍の可能性があるためで、WSESは即時または待機的 elective 待機的（elective） elective（待機的） な生検を推奨している（2C）。術式は潰瘍の部位・広がりと出血血管の性状で選ぶ（2C）。持続出血で手術を要する十二指腸潰瘍 duodenal ulcer 十二指腸潰瘍（duodenal ulcer） duodenal ulcer（十二指腸潰瘍） は、後壁の大きな病変で胃十二指腸動脈 gastroduodenal artery 胃十二指腸動脈（gastroduodenal artery） gastroduodenal artery（胃十二指腸動脈） からの出血であることが多い。¹

薬物療法と抗血栓薬 antithrombotic agent 抗血栓薬（antithrombotic agent） antithrombotic agent（抗血栓薬） の位置づけ： PPIを開始しても必要な内視鏡を遅らせない。高リスク病変の止血後は高用量PPIを72時間投与し、投与経路route of administration 投与経路（route of administration）route of administration（投与経路） は状態に合わせる。その後の治癒療法・長期予防は潰瘍の病因とNSAIDs・抗血栓薬antithrombotic agent 抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬） の継続などで決める。³ NSAIDsは原則中止し、心血管疾患の二次予防 secondary prevention 二次予防（secondary prevention） secondary prevention（二次予防） に必要なアスピリンは止血後早期に再開する。抗凝固薬・抗血小板薬antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬） は出血重症度と血栓リスク thrombotic risk 血栓リスク（thrombotic risk） thrombotic risk（血栓リスク） を同時に評価し、拮抗・中断・早期再開を個別化する。

穿孔性潰瘍——アプローチと術式

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。小さな穿孔の単純縫合 herniorrhaphy 単純縫合（herniorrhaphy） herniorrhaphy（単純縫合） を示し、大網被覆omental patch 大網被覆（omental patch）omental patch（大網被覆） は描いていない。

💡 大網被覆omental patch 大網被覆（omental patch）omental patch（大網被覆） はルーチンの手技ではない。 複数の研究で単純縫合 herniorrhaphy 単純縫合（herniorrhaphy） herniorrhaphy（単純縫合） 閉鎖と成績が変わらず、手術時間が延び高度な腹腔鏡技術を要するため、WSESはルーチンの適用を提案していない。縁が脆く縫合糸が切れ込みそうな大きな潰瘍など、選択された症例での選択肢と位置づけられる。¹

⚠️ 大きな胃潰瘍 gastric ulcer 胃潰瘍（gastric ulcer） gastric ulcer（胃潰瘍） の穿孔では必ず悪性を疑う。 胃癌が自然穿孔するのは胃癌患者の約1%とまれだが、胃穿孔全体の10〜16%は胃癌が原因と報告されている。¹

胃出口閉塞

潰瘍による良性胃出口閉塞 gastric outlet obstruction 胃出口閉塞（gastric outlet obstruction） gastric outlet obstruction（胃出口閉塞） では、減圧・輸液・電解質補正electrolyte correction電解質補正（electrolyte correction）electrolyte correction（電解質補正）、酸抑制、NSAIDsの見直しを行い、H. pylori陽性なら除菌する。選択例で段階的な内視鏡的バルーン拡張 endoscopic balloon dilation 内視鏡的バルーン拡張（endoscopic balloon dilation） endoscopic balloon dilation（内視鏡的バルーン拡張） を検討する。2010年の総説は到達径15 mmと、それを超えたときの穿孔リスク増加を述べるが、すべての狭窄に適用する固定径ではない。²

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。幽門側の狭窄を胃空腸吻合 gastrojejunostomy 胃空腸吻合（gastrojejunostomy） gastrojejunostomy（胃空腸吻合） で迂回する場合の食物の通り道を示す。

迷走神経切離術vagotomy 迷走神経切離術（vagotomy）vagotomy（迷走神経切離術） ：

胃への副交感神経刺激を減らす歴史的な減酸手術である。左迷走神経left vagus nerve 左迷走神経（left vagus nerve）left vagus nerve（左迷走神経） は主に前幹、右は主に後幹となり、胃枝のほか肝枝・腹腔枝がある。

幽門形成術pyloroplasty 幽門形成術（pyloroplasty）pyloroplasty（幽門形成術） は狭い幽門を縦に開いて横に閉じ、通過径を広げる。胃空腸吻合gastrojejunostomy 胃空腸吻合（gastrojejunostomy）gastrojejunostomy（胃空腸吻合） は狭窄部を別経路で迂回する。

• PPIとH. pylori除菌の普及により、現在の適応は限定的¹¹
• 合併症：胃内容排出遅延 delayed gastric emptying胃内容排出遅延（delayed gastric emptying） delayed gastric emptying（胃内容排出遅延）、迷走神経切離後下痢postvagotomy diarrhea迷走神経切離後下痢（postvagotomy diarrhea）postvagotomy diarrhea（迷走神経切離後下痢）、高ガストリン血症hypergastrinemia高ガストリン血症（hypergastrinemia）hypergastrinemia（高ガストリン血症）

幽門洞切除術antrectomy 幽門洞切除術（antrectomy）antrectomy（幽門洞切除術） ： 幽門洞antrum 幽門洞（antrum）antrum（幽門洞） からのガストリン gastrin ガストリン（gastrin） gastrin（ガストリン） 分泌源を除去する切除術であり、Billroth IまたはIIは切除後の再建法である。¹²

部分胃切除術

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='partial gastrectomy'>部分胃切除</span>術（Billroth法）"]
  A --> B["Billroth I<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='antrectomy'>幽門洞切除</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gastroduodenostomy'>胃十二指腸吻合</span>"]
  A --> C["Billroth II<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='partial gastrectomy'>部分胃切除</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gastrojejunostomy'>胃空腸吻合</span>"]
  B --> B1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gastric antrum'>胃前庭部</span>・幽門を切除"]
  B1 --> B2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='duodenal C-loop'>十二指腸C字部</span>を周囲組織から<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mobilization (surgical)'>授動</span>し<br>緊張のない<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gastroduodenostomy'>胃十二指腸吻合</span>を可能にする"]
  B2 --> B3["十二指腸断端と胃断端を吻合"]
  C --> C1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='remnant stomach'>残胃</span>と空腸を吻合<br>十二指腸断端は閉鎖"]
  C --> C2["必要に応じて<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Braun enteroenterostomy'>Braun吻合</span>を追加<br>胆汁逆流を減らす"]

出典：Park JYほか（2021）「Impact of the different biliopancreatic limb length on diabetes and incretin hormone secretion following distal gastrectomy in gastric cancer patients」Fig. 1a,b（CC BY 4.0）。Fig. 1からa・bを切り出し、WebPに変換。IIの緑は胆汁・膵液を運ぶ輸入脚 afferent loop輸入脚（afferent loop） afferent loop（輸入脚）、青は食物が進む輸出脚 efferent loop 輸出脚（efferent loop） efferent loop（輸出脚） で、130 cmという長さはこの研究の術式固有の設定。図には追加手技のBraun吻合 Braun enteroenterostomy Braun吻合（Braun enteroenterostomy） Braun enteroenterostomy（Braun吻合） を含まない。

⚠️ 輸入脚afferent loop輸入脚（afferent loop）afferent loop（輸入脚）・輸出脚efferent loop 輸出脚（efferent loop）efferent loop（輸出脚） の側側吻合 side-to-side anastomosis 側側吻合（side-to-side anastomosis） side-to-side anastomosis（側側吻合） はBillroth IIの定義そのものではない。 Billroth IIは「部分胃切除partial gastrectomy 部分胃切除（partial gastrectomy）partial gastrectomy（部分胃切除） ＋胃空腸吻合 gastrojejunostomy胃空腸吻合（gastrojejunostomy） gastrojejunostomy（胃空腸吻合）」までが本体で、この腸管どうしの吻合（Braun吻合Braun enteroenterostomyBraun吻合（Braun enteroenterostomy）Braun enteroenterostomy（Braun吻合））は胆汁逆流を減らす目的で必要に応じて加える手技である。試験で「Billroth IIの再建は何か」と問われたら答えは胃空腸吻合 gastrojejunostomy 胃空腸吻合（gastrojejunostomy） gastrojejunostomy（胃空腸吻合） であり、側側吻合side-to-side anastomosis 側側吻合（side-to-side anastomosis）side-to-side anastomosis（側側吻合） は追加手技として区別して覚える。

⭐ 切除する範囲と再建する経路を別々に考える。 幽門洞切除antrectomy 幽門洞切除（antrectomy）antrectomy（幽門洞切除） はガストリン gastrin ガストリン（gastrin） gastrin（ガストリン） 分泌源を減らし、再建は食物と胆膵液 biliopancreatic juice 胆膵液（biliopancreatic juice） biliopancreatic juice（胆膵液） を再び合流させる。Billroth Iは十二指腸を食物が通り、IIは食物が十二指腸を迂回する。Roux-en-Y再建Roux-en-Y reconstruction Roux-en-Y再建（Roux-en-Y reconstruction）Roux-en-Y reconstruction（Roux-en-Y再建） は空腸を離断 transection 離断（transection） transection（離断） して食物脚を作り、胆膵液biliopancreatic juice 胆膵液（biliopancreatic juice）biliopancreatic juice（胆膵液） を下流で合流させる方法で、単純なループ吻合のIIと区別する。詳しい通過路は胃切除後Post-gastrectomy 胃切除後（Post-gastrectomy）Post-gastrectomy（胃切除後） の再建を参照。

6. 胃のその他の良性病変

7. 胃手術の補足：代謝・肥満外科

目的は体重だけでなく代謝疾患の改善である。旧来の「BMI 40以上、または35以上かつ併存症」という基準から適応は拡大している。ASMBS/IFSO 2022ではBMI 35以上は併存症を問わず推奨し、30〜34.9でも代謝疾患や非手術治療 non-operative management, NOM 非手術治療（non-operative management, NOM） non-operative management, NOM（非手術治療） の不十分な効果により検討する。アジア人集団では低い閾値を用い、27.5以上で手術を提示する。地域の制度・基準も確認する。¹⁴

SADI-Sでは幽門を残し、十二指腸と遠位回腸 distal ileum 遠位回腸（distal ileum） distal ileum（遠位回腸） を一か所で吻合する。食物は細い胃から十二指腸を経て吻合部 anastomosis 吻合部（anastomosis） anastomosis（吻合部） へ進み、上流の小腸を迂回する。

出典：Sánchez-Pernauteほか（2022）「Long-Term Results of Single-Anastomosis Duodeno-ileal Bypass with Sleeve Gastrectomy (SADI-S)」Fig. 1（CC BY 4.0）。JPEGからWebPへ変換、内容変更なし。

多職種で栄養、食行動eating behavior食行動（eating behavior）eating behavior（食行動）、心理、併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）、麻酔リスクを評価し、術後も長期に追跡する。一律の極端な低熱量食ではなく、栄養状態Malnutrition or obesity 栄養状態（Malnutrition or obesity）Malnutrition or obesity（栄養状態） と支援体制 body plan 体制（body plan） body plan（体制） に合わせて準備する。¹⁴ 詳細は代謝・肥満外科metabolic and bariatric surgery 代謝・肥満外科（metabolic and bariatric surgery）metabolic and bariatric surgery（代謝・肥満外科） 手術へつなげる。

まとめ

• 消化性潰瘍は粘膜筋板 Muscularis mucosae 粘膜筋板（Muscularis mucosae） Muscularis mucosae（粘膜筋板） を越える粘膜欠損 mucosal defect 粘膜欠損（mucosal defect） mucosal defect（粘膜欠損） で、胃潰瘍gastric ulcer 胃潰瘍（gastric ulcer）gastric ulcer（胃潰瘍） は小弯 lesser curvature (of the stomach) 小弯（lesser curvature (of the stomach)） lesser curvature (of the stomach)（小弯） の胃体部 gastric body 胃体部（gastric body） gastric body（胃体部） -前庭部移行部、十二指腸潰瘍duodenal ulcer 十二指腸潰瘍（duodenal ulcer）duodenal ulcer（十二指腸潰瘍） は十二指腸球部 duodenal bulb 十二指腸球部（duodenal bulb） duodenal bulb（十二指腸球部） に好発する。
• 2大病因はH. pylori感染（ウレアーゼによる酸環境の中和＋細胞毒 cytotoxin 細胞毒（cytotoxin） cytotoxin（細胞毒） 素による粘膜バリア mucosal barrier 粘膜バリア（mucosal barrier） mucosal barrier（粘膜バリア） 破壊）とNSAIDs使用（COX阻害cyclooxygenase inhibition COX阻害（cyclooxygenase inhibition）cyclooxygenase inhibition（COX阻害） によるプロスタグランジン低下）。¹
• 合併症（出血・穿孔・瘻孔・胃出口閉塞gastric outlet obstruction胃出口閉塞（gastric outlet obstruction）gastric outlet obstruction（胃出口閉塞））が手術適応の中心。
• 内科的治療は酸分泌抑制薬 acid-suppressing medication酸分泌抑制薬（acid-suppressing medication） acid-suppressing medication（酸分泌抑制薬）・細胞保護薬cytoprotective agent細胞保護薬（cytoprotective agent）cytoprotective agent（細胞保護薬）・H. pylori除菌療法 eradication therapy 除菌療法（eradication therapy） eradication therapy（除菌療法） が柱。除菌レジメンは地域のクラリスロマイシン耐性 clarithromycin resistance クラリスロマイシン耐性（clarithromycin resistance） clarithromycin resistance（クラリスロマイシン耐性） 率で変わるので、単一の「世界標準レジメン」として覚えない。¹
• 出血性潰瘍bleeding peptic ulcer 出血性潰瘍（bleeding peptic ulcer）bleeding peptic ulcer（出血性潰瘍） はForrest分類 Forrest classification Forrest分類（Forrest classification） Forrest classification（Forrest分類） で方針を選ぶ。アドレナリン単独は避け、内視鏡的止血endoscopic hemostasis 内視鏡的止血（endoscopic hemostasis）endoscopic hemostasis（内視鏡的止血） が不成功ならTAE・手術へ進む。持続出血と、一度止血した後の再出血を区別する。³
• 穿孔は速やかな手術が原則で、安定例は腹腔鏡・不安定例は開腹。小穿孔は単純閉鎖（大網被覆omental patch 大網被覆（omental patch）omental patch（大網被覆） はルーチンではない）、2 cm超は部位別に個別化し、大きな胃潰瘍 gastric ulcer 胃潰瘍（gastric ulcer） gastric ulcer（胃潰瘍） では悪性を疑う。¹
• 外科治療surgery 外科治療（surgery）surgery（外科治療） は合併症や非手術的 surgical 手術的（surgical） surgical（手術的） 治療不成功 treatment failure 治療不成功（treatment failure） treatment failure（治療不成功） 例に限られ、迷走神経切離術vagotomy 迷走神経切離術（vagotomy）vagotomy（迷走神経切離術） の現代的適応は限定的である。胃切除時の再建にはBillroth IまたはIIなどを用いる。¹¹¹¹²

食道クラスター cluster クラスター（cluster） cluster（クラスター） に続く上部消化管腫瘍として、O/10: 胃腫瘍gastric tumors胃腫瘍（gastric tumors）gastric tumors（胃腫瘍）では同じ胃粘膜 gastric mucosa 胃粘膜（gastric mucosa） gastric mucosa（胃粘膜） を舞台にした腫瘍性病変を扱う。