慢性血栓塞栓性肺高血圧症

🧠 全体像：CTEPHは肺高血圧症pulmonary hypertension, PH肺高血圧症（pulmonary hypertension, PH）pulmonary hypertension, PH（肺高血圧症）のWHO第4群であり、急性肺血栓塞栓症pulmonary embolism, PE肺血栓塞栓症（pulmonary embolism, PE）pulmonary embolism, PE（肺血栓塞栓症）の後に血栓が完全に溶け切らず、器質化した線維性物質として肺動脈内腔に残存・狭窄することで発症する。診断の要はCT単独で除外しないこと——CT肺動脈造影CT pulmonary angiographyCT肺動脈造影（CT pulmonary angiography）CT pulmonary angiography（CT肺動脈造影）が陰性でもCTEPHは否定できず、除外には感度の高い換気血流（V/Q）シンチグラフィscintigraphyシンチグラフィ（scintigraphy）scintigraphy（シンチグラフィ）を用いる。そして治療の要は、CTEPHが肺高血圧症pulmonary hypertension, PH肺高血圧症（pulmonary hypertension, PH）pulmonary hypertension, PH（肺高血圧症）の中で唯一、外科手術（肺動脈内膜摘除術pulmonary endarterectomy肺動脈内膜摘除術（pulmonary endarterectomy）pulmonary endarterectomy（肺動脈内膜摘除術））により治癒しうる病型だという点にある。

病態：急性PEから残存する器質化血栓

CTEPHは、急性肺血栓塞栓症pulmonary embolism, PE肺血栓塞栓症（pulmonary embolism, PE）pulmonary embolism, PE（肺血栓塞栓症）後に血栓が線溶系fibrinolytic system線溶系（fibrinolytic system）fibrinolytic system（線溶系）によって完全に溶解・吸収されず、器質化した線維性の物質として肺動脈壁に取り込まれ、内腔を慢性的chronic慢性的（chronic）chronic（慢性的）に狭窄・閉塞することで生じる¹。狭窄を免れた肺血管床vascular bed血管床（vascular bed）vascular bed（血管床）には血流が再分配されて過剰な血流にさらされ、細動脈レベルでは急性PEとは無関係indifference無関係（indifference）indifference（無関係）な二次性の血管リモデリングvascular remodeling血管リモデリング（vascular remodeling）vascular remodeling（血管リモデリング）（小血管動脈症）も進行し、肺血管抵抗pulmonary vascular resistance肺血管抵抗（pulmonary vascular resistance）pulmonary vascular resistance（肺血管抵抗）をさらに押し上げる。

flowchart TD
    A["急性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulmonary embolism, PE'>肺血栓塞栓症</span>"] --> B["血栓が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fibrinolytic system'>線溶系</span>で完全に溶解・吸収されない"]
    B --> C["器質化した線維性物質が肺動脈壁に取り込まれる"]
    C --> D["中枢〜区域レベルの肺動脈内腔が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic'>慢性的</span>に狭窄・閉塞"]
    D --> E["非閉塞域への血流再分配"]
    E --> F["非閉塞域の細動脈で二次性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular remodeling'>血管リモデリング</span>"]
    D --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulmonary vascular resistance'>肺血管抵抗</span>の上昇"]
    F --> G
    G --> H["右室<span class='jp-term jp-term-diagram' title='afterload'>後負荷</span>の増大"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='right ventricular hypertrophy'>右室肥大</span>・拡張"]
    I --> J["右心不全"]

臨床像

• 初期は労作時呼吸困難effort dyspnea労作時呼吸困難（effort dyspnea）effort dyspnea（労作時呼吸困難）・倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感など非特異的な症状にとどまり、急性PE後の回復期recovery phase回復期（recovery phase）recovery phase（回復期）の症状と区別しにくく見逃されやすい。
• 進行すると右室後負荷afterload後負荷（afterload）afterload（後負荷）の増大が右心不全（頸静脈怒張jugular venous distension頸静脈怒張（jugular venous distension）jugular venous distension（頸静脈怒張）、下腿浮腫leg edema下腿浮腫（leg edema）leg edema（下腿浮腫）、肝腫大hepatomegaly肝腫大（hepatomegaly）hepatomegaly（肝腫大））として顕在化し、労作時失神を来すこともある。
• 急性PE後に3か月を超えて呼吸困難・運動制限が残る例では、慢性血栓塞栓性肺疾患chronic thromboembolic pulmonary disease慢性血栓塞栓性肺疾患（chronic thromboembolic pulmonary disease）chronic thromboembolic pulmonary disease（慢性血栓塞栓性肺疾患）・CTEPHの評価対象とする。

急性PE・DVTとの関係

CTEPHの多くは、深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症）に由来する急性肺血栓塞栓症pulmonary embolism, PE肺血栓塞栓症（pulmonary embolism, PE）pulmonary embolism, PE（肺血栓塞栓症）の遠隔期合併症として発症する。ただし急性PEの既往が確認できない例もあり、初回の血栓塞栓イベントが無症候だった、または見逃されていた可能性を示唆する。急性PEの診断・治療を受けた患者すべてがCTEPHへ進行するわけではなく、多くは治療により血栓が十分に溶解・吸収される。CTEPHは、あくまで一部の患者で血栓の溶解が不完全に終わった結果として生じる別個の慢性病態であり、遷延する症状を「治療中の急性PEの回復過程」とだけ捉えずに評価する。

診断：CT単独で否定しない

CTEPHを疑う契機は、急性PE後の症状遷延や、原因不明の肺高血圧の精査である。診断の核心は、除外に用いるべき検査を取り違えないことにある。

⚠️ CTだけを根拠に「肺塞栓は無い・CTEPHは否定的」と判断しない。V/Qシンチグラフィscintigraphyシンチグラフィ（scintigraphy）scintigraphy（シンチグラフィ）で多区域の灌流欠損を認めなければCTEPHはほぼ除外できるが、CT肺動脈造影CT pulmonary angiographyCT肺動脈造影（CT pulmonary angiography）CT pulmonary angiography（CT肺動脈造影）が陰性というだけではこの除外はできない¹。

flowchart TD
    A["急性PE後の症状遷延、または原因不明の肺高血圧"] --> B["心エコーで肺高血圧の可能性を推定"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ventilation-perfusion (V/Q) scintigraphy'>換気血流シンチグラフィ</span>でスクリーニング"]
    C --> D{"多区域の灌流欠損があるか"}
    D -->|"なし（正常）"| E["CTEPHをほぼ除外"]
    D -->|"あり"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='right heart catheterization'>右心カテーテル検査</span>＋肺動脈造影"]
    F --> G["前毛細血管性肺高血圧を確認し手術適応を評価"]
    G --> H["CTEPHチームで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='treatment strategy'>治療方針</span>を決定"]

治療

生涯抗凝固

確定診断後は直ちに生涯抗凝固を開始する¹。標準治療は国際標準化比INR国際標準化比（INR）INR（国際標準化比）2〜3を目標とするワルファリンであり、肺動脈局所での血栓形成thrombus formation血栓形成（thrombus formation）thrombus formation（血栓形成）の進展とさらなる血栓塞栓の再発を防ぐ。

肺動脈内膜摘除術（PEA）：唯一治癒しうる肺高血圧

すべてのCTEPH患者はCTEPHチームによる集学的multidisciplinary集学的（multidisciplinary）multidisciplinary（集学的）評価の対象となる²。中枢〜区域レベルに血栓が到達し外科的に到達可能であれば、肺動脈内膜摘除術PEA肺動脈内膜摘除術（PEA）PEA（肺動脈内膜摘除術）による外科的根治を検討する。CTEPHは、WHO各群の肺高血圧症pulmonary hypertension, PH肺高血圧症（pulmonary hypertension, PH）pulmonary hypertension, PH（肺高血圧症）の中で唯一、治癒しうる病型である¹。

手術不能・残存例の治療

手術不能例、または術後に肺高血圧が残存・再発した例では、バルーン肺動脈形成術BPAバルーン肺動脈形成術（BPA）BPA（バルーン肺動脈形成術）と薬物治療を組み合わせる。BPAと薬物治療の併用は、治療体系の中での位置づけが引き上げられている²。薬物治療では、可溶性グアニル酸シクラーゼ刺激薬soluble guanylate cyclase stimulator可溶性グアニル酸シクラーゼ刺激薬（soluble guanylate cyclase stimulator）soluble guanylate cyclase stimulator（可溶性グアニル酸シクラーゼ刺激薬）リオシグアトriociguatリオシグアト（riociguat）riociguat（リオシグアト）と、選択的IP受容体作動薬セレキシパグselexipagセレキシパグ（selexipag）selexipag（セレキシパグ）がいずれも外科的治療endovascular/surgical intervention外科的治療（endovascular/surgical intervention）endovascular/surgical intervention（外科的治療）不適応・術後残存/再発のCTEPHに承認されている。

まとめ

• CTEPHは肺高血圧症pulmonary hypertension, PH肺高血圧症（pulmonary hypertension, PH）pulmonary hypertension, PH（肺高血圧症）のWHO第4群で、急性肺血栓塞栓症pulmonary embolism, PE肺血栓塞栓症（pulmonary embolism, PE）pulmonary embolism, PE（肺血栓塞栓症）後に器質化血栓が肺動脈内腔に残存・狭窄することで発症する。
• 除外診断diagnosis of exclusion除外診断（diagnosis of exclusion）diagnosis of exclusion（除外診断）には換気血流シンチグラフィventilation-perfusion (V/Q) scintigraphy換気血流シンチグラフィ（ventilation-perfusion (V/Q) scintigraphy）ventilation-perfusion (V/Q) scintigraphy（換気血流シンチグラフィ）を用いる。感度・特異度がともに高く、正常なら信頼性reliability信頼性（reliability）reliability（信頼性）高くCTEPHを除外できる。CT肺動脈造影CT pulmonary angiographyCT肺動脈造影（CT pulmonary angiography）CT pulmonary angiography（CT肺動脈造影）の陰性所見だけでは除外できない。
• 生涯抗凝固（ワルファリンが標準）を治療の土台とし、CTEPHチームで肺動脈内膜摘除術PEA肺動脈内膜摘除術（PEA）PEA（肺動脈内膜摘除術）による根治可能性を必ず評価する。
• CTEPHは肺高血圧症pulmonary hypertension, PH肺高血圧症（pulmonary hypertension, PH）pulmonary hypertension, PH（肺高血圧症）の中で唯一、外科的に治癒しうる病型である。
• 手術不能・残存例ではバルーン肺動脈形成術balloon pulmonary angioplastyバルーン肺動脈形成術（balloon pulmonary angioplasty）balloon pulmonary angioplasty（バルーン肺動脈形成術）と、リオシグアトriociguatリオシグアト（riociguat）riociguat（リオシグアト）・セレキシパグselexipagセレキシパグ（selexipag）selexipag（セレキシパグ）などの薬物治療を組み合わせる。