換気血流シンチグラフィ

🧠 全体像：換気血流シンチグラフィ ventilation-perfusion (V/Q) scintigraphy 換気血流シンチグラフィ（ventilation-perfusion (V/Q) scintigraphy） ventilation-perfusion (V/Q) scintigraphy（換気血流シンチグラフィ） が答えるのは「肺のどの区域が、換気は保たれているのに血流だけ来ていないか」というミスマッチmismatch (base-pair mismatch)ミスマッチ（mismatch (base-pair mismatch)）mismatch (base-pair mismatch)（ミスマッチ）の有無である。この所見が肺動脈の閉塞を意味する一方、換気・血流がそろって低下していれば肺実質そのものの病気（COPDCOPD（chronic obstructive pulmonary disease）など）を示唆する——この2種類の欠損を区別することが読影 image interpretation 読影（image interpretation） image interpretation（読影） の核心になる。とくに慢性血栓塞栓性肺高血圧症chronic thromboembolic pulmonary hypertension 慢性血栓塞栓性肺高血圧症（chronic thromboembolic pulmonary hypertension）chronic thromboembolic pulmonary hypertension（慢性血栓塞栓性肺高血圧症） （CTEPH）のスクリーニングでは、CTCT（computed tomography）肺動脈造影 pulmonary angiography 肺動脈造影（pulmonary angiography） pulmonary angiography（肺動脈造影） （CTPA）が陰性でもCTEPHを除外できないため、感度で優る換気血流シンチグラフィ ventilation-perfusion (V/Q) scintigraphy 換気血流シンチグラフィ（ventilation-perfusion (V/Q) scintigraphy） ventilation-perfusion (V/Q) scintigraphy（換気血流シンチグラフィ） を除外診断 diagnosis of exclusion 除外診断（diagnosis of exclusion） diagnosis of exclusion（除外診断） の主役に据える¹。

何を評価する検査か

放射性エアロゾル aerosol エアロゾル（aerosol） aerosol（エアロゾル） またはガス（換気相）と静脈内投与 IV dosing 静脈内投与（IV dosing） IV dosing（静脈内投与） した放射性微粒子（灌流相）の2種類の画像を撮り、両者を重ね合わせて対比する。換気は保たれているのに灌流だけが欠損する部位（換気血流ミスマッチ mismatch (base-pair mismatch)ミスマッチ（mismatch (base-pair mismatch)） mismatch (base-pair mismatch)（ミスマッチ））は、その区域の肺動脈が閉塞していることを示す。プラナー像に加えてSPECT/CTSPECT/CT（SPECT/CT）を組み合わせる撮像が標準になりつつあり、平面画像では他の構造と重なって隠れてしまう欠損まで検出できる²。

欠損の定義と判定基準

CTEPHスクリーニングでは2.5区域以上の区域性 segmental 区域性（segmental） segmental（区域性） ミスマッチ mismatch (base-pair mismatch) ミスマッチ（mismatch (base-pair mismatch)） mismatch (base-pair mismatch)（ミスマッチ） 欠損を陽性の閾値とすると感度100%・特異度94.7%が得られ、換気情報を含めずに灌流欠損 perfusion defect 灌流欠損（perfusion defect） perfusion defect（灌流欠損） だけで判定すると特異度が81.8%まで低下する——換気相を省略しないことが精度を左右する³。

CTPAとの対比

⚠️ CTPAが陰性というだけで「肺塞栓・CTEPHは無い」と判断しない。 CTPAは中枢〜区域レベルの血栓を描出する解剖学的評価に優れる一方、末梢の器質化血栓 organized thrombus 器質化血栓（organized thrombus） organized thrombus（器質化血栓） や慢性期の血管壁変化は写りにくく感度が劣る。CTEPHを除外したいときは換気血流シンチグラフィ ventilation-perfusion (V/Q) scintigraphy 換気血流シンチグラフィ（ventilation-perfusion (V/Q) scintigraphy） ventilation-perfusion (V/Q) scintigraphy（換気血流シンチグラフィ） を行う¹。

評価の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute pulmonary thromboembolism'>急性肺血栓塞栓症</span>後の症状遷延、または原因不明の肺高血圧"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ventilation-perfusion (V/Q) scintigraphy'>換気血流シンチグラフィ</span>を施行"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='segmental'>区域性</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='mismatch (base-pair mismatch)'>ミスマッチ</span>欠損は<br>2.5区域以上か"}
    C -->|"なし（正常〜低確率）"| D["CTEPHをほぼ除外（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='negative predictive value, NPV'>陰性的中率</span>100%）"]
    C -->|"あり"| E["CTEPHを疑い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='right heart catheterization'>右心カテーテル検査</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulmonary angiography'>肺動脈造影</span>へ"]
    E --> F["過去のCTPA所見と照合し手術適応を評価"]

紛らわしいもの

• マッチした欠損。 COPD・気管支喘息bronchial asthma気管支喘息（bronchial asthma）bronchial asthma（気管支喘息）・肺炎・胸水など肺実質・気道の病気では換気・血流がそろって低下し、肺動脈閉塞を示すミスマッチ mismatch (base-pair mismatch) ミスマッチ（mismatch (base-pair mismatch)） mismatch (base-pair mismatch)（ミスマッチ） とは区別する。
• 亜区域subsegmental (e.g. subsegmental pulmonary embolism) 亜区域（subsegmental (e.g. subsegmental pulmonary embolism)）subsegmental (e.g. subsegmental pulmonary embolism)（亜区域） レベルの軽微な欠損。 75%未満の欠損は判定の再現性が低く、区域性segmental 区域性（segmental）segmental（区域性） ミスマッチ mismatch (base-pair mismatch) ミスマッチ（mismatch (base-pair mismatch)） mismatch (base-pair mismatch)（ミスマッチ） ほど強い根拠にならない³。
• CTPAが陰性であることの過信。 CTPAの感度は約50%にとどまり、陰性所見だけでCTEPHを除外した気になると、除外に強い換気血流シンチグラフィ ventilation-perfusion (V/Q) scintigraphy 換気血流シンチグラフィ（ventilation-perfusion (V/Q) scintigraphy） ventilation-perfusion (V/Q) scintigraphy（換気血流シンチグラフィ） を省略してしまう²。
• 平面画像だけでの判定。 構造が重なって欠損が隠れる“shine-through masking”が起こりうるため、疑わしい所見はSPECT/CTで確認する²。

まとめ

• 換気血流シンチグラフィventilation-perfusion (V/Q) scintigraphy 換気血流シンチグラフィ（ventilation-perfusion (V/Q) scintigraphy）ventilation-perfusion (V/Q) scintigraphy（換気血流シンチグラフィ） は、換気は保たれ灌流だけが欠損する「ミスマッチmismatch (base-pair mismatch)ミスマッチ（mismatch (base-pair mismatch)）mismatch (base-pair mismatch)（ミスマッチ）」の有無を評価し、肺動脈閉塞と肺実質疾患を区別する。
• CTEPHのスクリーニングでは感度90〜100%・特異度94〜100%とCTPA（感度約50%）を上回り、正常なら信頼性 reliability 信頼性（reliability） reliability（信頼性） 高くCTEPHを除外できる。
• 2.5区域以上の区域性 segmental 区域性（segmental） segmental（区域性） ミスマッチ mismatch (base-pair mismatch) ミスマッチ（mismatch (base-pair mismatch)） mismatch (base-pair mismatch)（ミスマッチ） 欠損を陽性の閾値とし、換気情報を省略すると特異度が下がる。
• CTPAが陰性というだけでCTEPHを除外せず、除外診断diagnosis of exclusion 除外診断（diagnosis of exclusion）diagnosis of exclusion（除外診断） には換気血流シンチグラフィ ventilation-perfusion (V/Q) scintigraphy 換気血流シンチグラフィ（ventilation-perfusion (V/Q) scintigraphy） ventilation-perfusion (V/Q) scintigraphy（換気血流シンチグラフィ） を用いる。