原発性・続発性肺高血圧症

🧠 全体像：肺高血圧症 pulmonary hypertension, PH 肺高血圧症（pulmonary hypertension, PH） pulmonary hypertension, PH（肺高血圧症） は右心カテーテル検査 right heart catheterization 右心カテーテル検査（right heart catheterization） right heart catheterization（右心カテーテル検査） で平均肺動脈圧 mean pulmonary arterial pressure 平均肺動脈圧（mean pulmonary arterial pressure） mean pulmonary arterial pressure（平均肺動脈圧） （mPAP）>20 mmHgと定義する。肺動脈性肺高血圧症pulmonary arterial hypertension (PAH) 肺動脈性肺高血圧症（pulmonary arterial hypertension (PAH)）pulmonary arterial hypertension (PAH)（肺動脈性肺高血圧症） （PAH）だけでなく、左心疾患、肺疾患・低酸素、慢性血栓塞栓、複合機序を5群に分類し、原因群に合わないPAH治療薬を安易に使わない。

血行動態定義

PVR = (mPAP − PAWP) / 心拍出量 で求める。mPAP ≥25 mmHgという閾値は旧定義で、ESCESC（European Society of Cardiology）/ERSERS（European Respiratory Society） 2022 が >20 mmHg に引き下げた。同時にPVRの閾値も >3 Wood単位Wood unit Wood単位（Wood unit）Wood unit（Wood単位） から >2 Wood単位Wood unit Wood単位（Wood unit）Wood unit（Wood単位） へ下がっている¹。⚠️ 旧基準は試験で問われることがあるので、mPAP ≥25 mmHg・PVR >3 WU が「以前の定義」であることまで含めて覚える。

💡 運動誘発性肺高血圧が定義に戻った。 安静時のmPAPが20 mmHg以下でも、運動負荷右心カテーテル right heart catheterization 右心カテーテル（right heart catheterization） right heart catheterization（右心カテーテル） で安静時から運動時にかけてのmPAP/心拍出量スロープが3 mmHg/L/min超なら運動誘発性PHとする。かつて用いられた「運動時mPAP >30 mmHg」という基準は根拠不十分として一度定義から外されており、2022年に指標を変えて再導入された枠組みである¹。

WHO臨床分類

病態と症状

PAHでは小肺動脈の中膜肥厚、内膜増殖、叢状病変plexiform lesion 叢状病変（plexiform lesion）plexiform lesion（叢状病変） によりPVRが上昇する。右室は初め肥大で代償するが、やがて拡大、三尖弁逆流tricuspid regurgitation三尖弁逆流（tricuspid regurgitation）tricuspid regurgitation（三尖弁逆流）、右心不全へ進む。

初期は労作時呼吸困難 effort dyspnea労作時呼吸困難（effort dyspnea） effort dyspnea（労作時呼吸困難）、易疲労感fatigability易疲労感（fatigability）fatigability（易疲労感）、胸痛、失神で、進行すると頸静脈怒張 jugular venous distension頸静脈怒張（jugular venous distension） jugular venous distension（頸静脈怒張）、右室性III音、肝腫大hepatomegaly肝腫大（hepatomegaly）hepatomegaly（肝腫大）、腹水、末梢浮腫peripheral edema 末梢浮腫（peripheral edema）peripheral edema（末梢浮腫） を認める。

診断経路

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='effort dyspnea'>労作時呼吸困難</span>・失神・右心不全"] --> B["ECG・胸部画像・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='B-type natriuretic peptide'>BNP</span>・肺機能・心エコー"]
    B --> C{"PHの可能性"}
    C -->|"低い"| D["他原因を検索"]
    C -->|"中〜高"| E["左心・肺疾患を評価＋V/Q スキャン"]
    E --> F["専門施設で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='right heart catheterization'>右心カテーテル検査</span>"]
    F --> G["mPAP・PAWP・PVRで分類"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='World Health Organization'>WHO</span>群とリスクに応じ治療"]

心エコーはPHの確率推定と右心評価に使うが、確定・血行動態分類は右心カテーテル right heart catheterization 右心カテーテル（right heart catheterization） right heart catheterization（右心カテーテル） で行う。CTEPHのスクリーニングには換気血流シンチグラフィ ventilation-perfusion (V/Q) scintigraphy 換気血流シンチグラフィ（ventilation-perfusion (V/Q) scintigraphy） ventilation-perfusion (V/Q) scintigraphy（換気血流シンチグラフィ） （ventilation/perfusion scan：V/Q scan）が重要で、正常ならCTEPHをほぼ除外できる。

群別治療

1群：PAH

• 専門施設でWHOWHO（World Health Organization）機能分類 functional classification機能分類（functional classification） functional classification（機能分類）、運動能、BNPBNP（B-type natriuretic peptide）、右室機能、血行動態から死亡リスクを反復評価する。
• 多くの低〜中リスク medium risk 中リスク（medium risk） medium risk（中リスク） 例はエンドセリン受容体拮抗薬 endothelin receptor antagonists エンドセリン受容体拮抗薬（endothelin receptor antagonists） endothelin receptor antagonists（エンドセリン受容体拮抗薬） （ERA）＋PDE5PDE5（phosphodiesterase type 5）阻害薬などの初期併用療法 initial combination therapy 初期併用療法（initial combination therapy） initial combination therapy（初期併用療法） を用いる¹。根拠はAMBITION試験で、未治療のWHO機能分類 functional classification 機能分類（functional classification） functional classification（機能分類） II〜III度のPAHにおいてアンブリセンタン ambrisentan アンブリセンタン（ambrisentan） ambrisentan（アンブリセンタン） ＋タダラフィル tadalafil タダラフィル（tadalafil） tadalafil（タダラフィル） の初期併用は臨床的失敗を18%に抑え、単剤統合群の31%に対しハザード比 hazard ratio ハザード比（hazard ratio） hazard ratio（ハザード比） 0.50（95%CI 0.35〜0.72）だった²。
• 高リスク例では静注エポプロステノール intravenous epoprostenol 静注エポプロステノール（intravenous epoprostenol） intravenous epoprostenol（静注エポプロステノール） を含む非経口プロスタサイクリン経路 prostacyclin pathway プロスタサイクリン経路（prostacyclin pathway） prostacyclin pathway（プロスタサイクリン経路） 治療を組み込む。
• Ca拮抗薬は、特発性・遺伝性・薬剤誘発性PAHのうち、右心カテーテルright heart catheterization 右心カテーテル（right heart catheterization）right heart catheterization（右心カテーテル） で急性肺血管反応性試験 acute pulmonary vasoreactivity testing 急性肺血管反応性試験（acute pulmonary vasoreactivity testing） acute pulmonary vasoreactivity testing（急性肺血管反応性試験） が陽性の少数例だけに使う¹。⚠️ 急性血管反応性試験 vasoreactivity testing 血管反応性試験（vasoreactivity testing） vasoreactivity testing（血管反応性試験） そのものが1群の一部にしか適応がない。 膠原病connective tissue disease (collagen vascular disease) 膠原病（connective tissue disease (collagen vascular disease)）connective tissue disease (collagen vascular disease)（膠原病） 関連・先天性心疾患congenital heart disease (CHD) 先天性心疾患（congenital heart disease (CHD)）congenital heart disease (CHD)（先天性心疾患） 関連などその他のPAH、まして2〜5群では、反応性が陽性に見えてもCa拮抗薬の適応判定には用いない。

持続静注エポプロステノール epoprostenol エポプロステノール（epoprostenol） epoprostenol（エポプロステノール） ではトンネル型中心静脈カテーテル tunneled central venous catheterトンネル型中心静脈カテーテル（tunneled central venous catheter） tunneled central venous catheter（トンネル型中心静脈カテーテル）、ポンプ、混注管理が必要である。急な中断は反跳性 rebound 反跳性（rebound） rebound（反跳性） PH、右心不全、死亡を招くため、ライン感染line infection ライン感染（line infection）line infection（ライン感染） やポンプ故障を緊急事態として扱う。

2〜5群

[!警告 warnings警告（warnings） warnings（警告）] IPFIPF（idiopathic pulmonary fibrosis）とアンブリセンタン ambrisentanアンブリセンタン（ambrisentan） ambrisentan（アンブリセンタン） 「IPFにアンブリセンタン ambrisentan アンブリセンタン（ambrisentan） ambrisentan（アンブリセンタン） を使用する」という旧来の記述は現在の実践と逆である。アンブリセンタンambrisentan アンブリセンタン（ambrisentan）ambrisentan（アンブリセンタン） はIPFで病勢 disease activity (course) 病勢（disease activity (course)） disease activity (course)（病勢） 悪化・入院増加が示され、使用しない。ARTEMIS-IPF試験は疾患進行のリスクがプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） より高く中間解析 interim analysis 中間解析（interim analysis） interim analysis（中間解析） で早期中止された⁴。

まとめ

• 現在のPH定義は右心カテーテル right heart catheterization 右心カテーテル（right heart catheterization） right heart catheterization（右心カテーテル） でmPAP >20 mmHgである（旧定義は ≥25 mmHg）¹。
• PAWPとPVRを用いて前毛細血管性 precapillary前毛細血管性（precapillary） precapillary（前毛細血管性）／後毛細血管性postcapillary 後毛細血管性（postcapillary）postcapillary（後毛細血管性） を分ける。PVRの閾値も >3 WU から >2 WU へ下がった¹。
• 心エコーは推定、右心カテーテルright heart catheterization 右心カテーテル（right heart catheterization）right heart catheterization（右心カテーテル） は確定、V/Q スキャンはCTEPH検索に重要である。
• PAH薬は1群を中心に専門施設で使い、2・3群へ一律転用しない。
• CTEPHは抗凝固だけで終わらず、内膜摘除術・BPA・リオシグアトriociguat リオシグアト（riociguat）riociguat（リオシグアト） の適応を評価する。